DEPRESIA LA ALCOOLICI

EVALUARE PSIHOPATOLOGICA

Introducere

In ultimele decenii, conform datelor statistice, s-a concluzionat ca alcoolismul cu formele sale clinice precum si cu complicatiile sale medicale, neurologice si psihiatrice constituie o problema prioritara de sanatate publica.

O sinteza a acestor date motiveaza pe deplin aprecierea mentionata mai sus. Studiile efectuate in tarile europene si in Statele Unite ale Americii au aratat implicatiile medicale si sociale ale consumului abuziv de alcool.

1. Aproximativ 25-30% din internarile anuale din spitalele de psihiatrie au drept cauza alcoolismul.

2. Alcoolismul ocupa unul din primele locuri in solicitarile de asistenta psihiatrica.

3. Aproximativ o treime din cazurile de suicid sunt alcoolici.

4. Aproximativ jumatate dintre decesele survenite accidental (accidente de circulatie, de munca) sunt legate de consumul de alcool.

5. Aproximativ jumatate dintre omucideri si alte comportamente delicvente (violuri, abuzuri sexuale) sunt legate de consumul de alcool.

6. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere semnificativa a consumului de alcool in majoritatea tarilor.

Asocierea dependentei de substante psihoactive si in particular a alcoolismului cu alte afectiuni psihiatrice a fost remarcata de mai multe decenii. Un studiu efectuat in spitale de psihiatrie din USA a evaluat ca intre 40% si 75% din pacientii diagnosticati cu diverse tulburari mentale prezinta si consum abuziv de alcool sau alte substante psihoactive, fapt care complica abordarea terapeutica si prognosticul afectiunii mentale. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration a estimat ca mai mult de 50% din 1,5 - 2 milioane de americani diagnosticati cu boli mentale grave prezinta si un consum abuziv de alcool sau substante ilicite. Aceleasi rezultate au fost evidentiate si de alte studii.

Relatiile dintre alcoolism si depresie sunt de o complexitate particulara, nuantatele raporturi ale acestor conditii situindu-se pe o pozitie singulara in psihopatologia clinica. J. C. Archambault afirma ca "depresia si alcoolismul interactioneaza si se intaresc reciproc", asertiune sintetica care se impune insa analizei clinice, analiza necesara in vederea unei corecte abordari terapeutice.

Cercetari fundamentate stiintific au demonstrat existenta unei relatii multidimensionale intre cele doua entitati nosologice, relatie care include aspecte genetice, biochimice si psihologice - factori ce tin de personalitate. Astfel, atat in cazul consumului cronic abuziv de alcool cat si in depresie s-au determinat modificari in parte similare ale unor neurotransmitatori: serotonina, noradrenalina si dopamina. Pe de alta parte, desi nu s-a putut stabili un tip de personalitate specific nici in cazul alcoolismului si nici al depresiei, numerosi autori au precizat ca pentru fiecare dintre aceste afectiuni exista anumite trasaturi de personalitate cu valoare cel putin predispozanta. Analiza acestora a relevat ca o parte dintre ele sunt comune.

In plus, printre cauzele enumerate in etiologia fiecareia dintre aceste doua afectiuni se numara si evenimentele de viata. Cercetarile referitoare la etiologia tulburarilor afective au demonstrat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului unui episod depresiv, fie el de intensitate nevrotica, fie psihotica. De asemenea, s-a constatat ca riscul de a dezvolta un episod depresiv este de 6 ori mai mare in cele 6 luni de dupa trairea unor evenimente de viata cu marcat caracter de periculozitate si amenintare. Printre cauzele comportamentului adictiv sunt mentionate situatiile psihotraumatizante traite in copilarie sau la varsta adulta, iar faptul ca familia dezorganizata sau disfunctionala favorizeaza recurgerea precoce la consumul abuziv de alcool este o realitate evidenta.

Nu in ultimul rand, anxietatea ca stare psihopatologica se regaseste asociata atat alcoolismului cat si depresiei. In alcoolism anxietatea poate sa apara atat in postura de cauza - determinand consumul abuziv de alcool ca urmare a efectului anxiolitic binecunoscut al alcoolului - cat si de efect - exemplul cel mai caracteristic il constituie anxietatea din starile de sevraj. Pe de alta parte, anxietatea - expresie a hipertimiei negative - se regaseste frecvent in unele stari depresive; termenul de mult consacrat de depresie anxioasa este inca larg utilizat, in ciuda faptului ca el nu mai apare ca atare in taxonomiile actuale.

PARTEA I - Partea generala

I.           ALCOOLISMUL

I.1. Definitie, terminologie.

Termenul de alcoolism cronic, desi inca frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura de specialitate, este de mai multi ani criticat ca fiind ambiguu si inadecvat. Din aceste motive el nu mai apare in nici una din taxonomiile actuale (ICD-10 sau DSM IV).

In clasificarea internationala a bolilor (ICD-10) apar doi termeni care se refera la consumul abuziv de alcool sau alte substante psihoactive: utilizarea nociva si sindromul de dependenta (25, 34)

Utilizarea nociva este definita ca un pattern de consum al unei substante psihoactive ce afecteaza sanatatea, fie la nivel somatic, fie la nivel mental. Cerinta diagnostica este ca actualul consum sa fie cauza potentiala de alterare a sanatatii mentale si/sau somatice a pacientului. Modalitatile nocive de utilizare sunt deseori criticate de ceilalti si sunt frecvent asociate cu diverse consecinte sociale negative. Cu toate acestea, faptul ca modul de utilizare a unei anumite substante este privit dezaprobator de o alta persoana sau de cadrul cultural al subiectului, sau existenta unor consecinte sociale negative (cum ar fi arestul sau conflictele maritale), nu constituie prin ele insele o dovada a utilizarii nocive. De asemenea, intoxicatia acuta sau "mahmureala" dupa o intoxicatie acuta nu sunt ele insele o dovada suficienta a afectarii sanatatii pentru a evalua caracterul de utilizare nociva a substantelor. Termenul (diagnosticul) de "Utilizare nociva" nu trebuie folosit daca exista o afectiune psihica secundara consumului abuziv de alcool clasificata in alta parte:

Sindrom de dependenta

Tulburare psihotica acuta si tranzitorie (de exemplu: T. p. predominant halucinatorie inclusiv halucinoza alcoolica, T. p. schizofrenia-like, T. p. predominant cu simptome afective, etc.)

Sindrom amnestic (Korsakov)

Tulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv (de exemplu: Flashback-uri - rememorari paroxistice, Tulburari de personalitate sau comportament, Tulburare afectiva reziduala, Dementa, etc.)

Tabelul de mai jos reprezinta succint cele mai frecvente afectari somatice secundare abuzului de alcool (28):

Sindromul de dependenta

Sindromul de dependenta reprezinta un grup de fenomene fiziologice, comportamentale si cognitive in care utilizarea unei substante devine o prioritate pentru individ in comparatie cu alte comportamente care erau inainte mai mult valorizate. O caracteristica descriptiva centrala a sindromului de dependenta este dorinta - deseori irezistibila - de a consuma o substanta. Exista dovezi ca revenirea la utilizarea substantei de catre un subiect dependent, dupa o perioada de abstinenta, duce la o mai rapida aparitie a caracteristicilor sindromului in comparatie cu aparitia acestora la indivizi anterior non-dependenti.

Caracteristicile care definesc sindromul de dependenta sunt:

a.       O dorinta puternica sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta;

b.      Dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consumul de substanta in ceea ce priveste: debutul, incetarea consumului si cantitatea consumata;

c.       Starea psihologica de sevraj - cand se reduce sau intrerupe consumul substantei - evidentiata prin sindromul de sevraj caracteristic pentru substanta sau utilizarea substantei in cauza pentru inlaturarea sau evitarea simptomelor de sevraj;

d.      Existenta tolerantei: doze crescute de substanta sunt necesare pentru a obtine efectele produse initial de doze mai mici;

e.       Neglijarea progresiva a placerilor sau intereselor datorita consumului de substanta, cresterea timpului necesar pentru obtinerea sau administrarea substantei sau pentru revenirea de pe urma efectelor acesteia;

f.        Persistenta in utilizarea substantei in ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive.

Restrangerea repertoriului modalitatilor de consum a substantei a fost descrisa si ea ca o caracteristica a sindromului de dependenta.

In DSM IV consumul patologic al substantelor psihoactive este divizat tot in doua categorii: abuz si dependenta (2, 42).

Abuzul de substante psihoactive este diagnosticat daca una din urmatoarele doua situatii sunt prezente pentru o perioada mai mare de o luna sau reapar intermitent de-a lungul unei perioade lungi de timp:

a.       Continuarea utilizarii substantei in ciuda cunoasterii consecintelor nocive ale acestui consum;

b.      Consumul substantei in contexte in care utilizarea este periculoasa sau determina scaderea performantelor specifice.

Dependenta de substante psihoactive prezinta urmatoarele caracteristici:

a.       Consumul substantei in cantitati mai mari sau pentru perioade de timp mai lungi decat doreste pacientul;

b.      Incapacitatea de control a consumului;

c.       Intoxicatie sau sevraj la locul de munca sau scoala, sau in timpul unor situatii care implica un grad crescut de responsabilitate (ex. ingrijirea unui copil) sau implica un grad crescut de periculozitate (ex. condus);

d.      Pierderea unei cantitati importante de timp pentru obtinerea, administrarea si revenirea dupa efectele substantei;

e.       Interferenta consumului substantei cu activitati importante;

f.        Continuarea administrarii substantei in ciuda cunoasterii efectelor negative: sociale, fizice si psihologice ale consumului;

g.       Dezvoltarea tolerantei;

h.       Aparitia simptomelor de sevraj in conditiile reducerii dozelor administrate sau intreruperii consumului;

i.         Folosirea substantei pentru a reduce sau preveni simptomele de sevraj.

Un termen frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura este cel de adictie. Acest termen descrie persoane caracterizate printr-o preocupare excesiva pentru procurarea si consumul unei substante psihoactive si o tendinta crescuta de a recadea dupa realizarea abstinentei, fie ele dependente sau nu de aceasta substanta. Caracteristica centrala a acestor persoane se refera la o perturbare semnificativa a comportamentului legat de consum (42).

In Marea Britanie s-a propus pentru practica generala utilizarea unei terminologii specifice care pune accentul pe problemele de sanatate cauzate de consumul abuziv de alcool. Pe langa termenul de "Sindrom de dependenta la alcool" definit printr-un ansamblu de caracterisitici partial superpozabile cu cele din ICD-10 si DSM IV, s-au mai propus urmatoarele categorii:

"problem drinker" - persoane care prezinta o afectare secundara consumului de alcool pe plan fizic, psihic sau social. Cea mai mare parte dintre acestia nu sunt dependenti la alcool.

"heavy drinker" - persoane care beau semnificativ mai mult decat media populatiei din punct de vedere al cantitatii si / sau frecventei. Doar o parte dintre acestia sunt inclusi in grupul celor cu probleme fizice, psihice sau sociale.

"binge drinkers" - persoane care consuma cantitati excesive de alcool in intervale relativ scurte de timp: 24 - 48 ore, intre acestea existand perioade de abstinenta de durate variabile - de ordinul saptamanilor, astfel incat media saptamanala de alcool consumat nu este semnificativ mai mare fata de medie. O parte din acestia sunt insa inclusi in grupul celor cu probleme (28).

I.2. Epidemiologia alcoolismului.

Conform DSM-IV, aproximativ 13% din populatia adulta americana, ceea ce reprezinta mai mult de 20 de milioane, prezinta dependenta alcoolica sau consuma alcool in mod abuziv, intr-o maniera continua sau intermitenta care poate conduce la adictie si, de cele mai multe ori genereaza probleme sociale si / sau medicale severe (2). Mai multe studii efectuate in SUA releva implicarea abuzului sau dependentei alcoolice in acte antisociale. Alcoolismul a fost gasit implicat in aproximativ jumatate din totalul accidentelor rutiere, al crimelor si al cazurilor de suicid care se inregistreaza in fiecare an, jucand de asemenea un rol important in cazurile de viol si abuz sexual (14). Alcoolismul a determinat in ultimii ani o rata ridicata de spitalizare si de absenteism la locul de munca (26). Alcoolismul ocupa locul al doilea in solicitarile de internare in spitalele de psihiatrie (dupa schizofrenie), reprezentand aproximativ 20% din totalul internarilor si ocupa locul al treilea pe lista globala a tuturor tipurilor de asistenta psihiatrica (dupa nevroze si schizofrenii) (4).

In Marea Britanie s-a estimat ca exista cel putin 300.000 de persoane cu probleme legate de consumul de alcool. Un studiu efectuat in urma cu zece ani a evidentiat ca in Anglia si Tara Galilor rata persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool este de 5% in cazul barbatilor si de 2% pentru femei. Riscul de deces pentru persoanele cu probleme majore legate de consumul de alcool a fost estimat ca fiind de doua sau chiar de trei ori mai mare decat cel al membrilor populatiei generale de acelasi sex si cu aceeasi varsta. Conform acestui studiu, aproximativ unul din cinci barbati internati de urgenta in servicii medicale prezinta afectiuni determinate direct sau indirect de consumul de alcool. In cazul victimelor accidentelor de circulatie s-au gasit alcoolemii peste limita legala admisa la 33% pana la 40% din cazuri. Dintre barbatii aparent sanatosi care efectueaza un control medical de rutina al starii de sanatate, la unul din cinci se gasesc modificari biochimice ce atesta un consum abuziv de alcool. Din media de 2000 de pacienti inscrisi pe lista unui medic generalist, aproximativ 100 consuma alcool in cantitati mari, 40 prezinta probleme medicale sau sociale legate de consumul de alcool, iar 10 sunt dependenti de alcool (28).

Datele statistice din Marea Britanie arata ca in ultimele decenii populatia adulta si-a dublat consumul mediu de alcool (de la 5,2 l alcool / cap de locuitor / an in 1950 la 9,9 l in 1983). Pentru aceeasi perioada, internarile in spitale de psihiatrie pentru tratarea alcoolismului au crescut mai mult de 25 de ori, rata cirozei hepatice s-a dublat, iar numarul delictelor in care au fost implicate persoane cu intoxicatie alcoolica acuta a crescut de la 60.000 la 100.000 / an (28).

In Europa raportul O.M.S. prezentat la conferinta de la Dubrovnik (1978) estima consumul de alcool variind de la 0,5 la 16 l alcool / cap de locuitor / an. De asemenea s-a aratat cresterea semnificativa a acestui consum in ultimele decenii si anume: daca in 1950 consumul de alcool depasea 10 l alcool / cap de locuitor / an in doar doua tari europene (Franta si Portugalia), in 1978 numarul tarilor care aveau un consum anual peste aceasta valoare era mai mare de zece. Cresteri semnificative ale consumului de alcool in ultimii ani s-au notat in mai multe tari europene dintre care in Olanda cu 276%, in Germania cu 182%, in Danemarca cu 133% si in Belgia cu 45% (38). O nota aparte o reprezinta Franta, in care s-a inregistrat in ultimii ani o usoara scadere a consumului de alcool. Studii efectuate in tari europene demonstreaza implicarea consumului de alcool in accidentele rutiere (aproximativ in 40% din accidentele rutiere mortale), in cresterea delicventei si a criminalitatii (in Franta aproximativ 45% dintre cei cu pedepse privative de libertate sunt bautori excesivi si peste 5.000 de decese anuale prin crime sau suicid sunt imputabile alcoolului), in incapacitatea temporara de munca (de 3-4 ori mai mare la consumatorii de alcool) si in accidentele de munca (20-30% din totalul accidentelor de munca sunt atribuite consumului de alcool). In ceea ce priveste durata spitalizarii s-a estimat ca internarile intr-un serviciu de medicina generala din Paris au o durata dubla la bautori fata de populatia generala. Din totalul bolnavilor internati in spitale de psihiatrie alcoolicii reprezinta 33% in Austria, 25-35% in Franta, Germania si Irlanda. In Suedia, in 1975, 0,23% din populatia generala a primit ingrijiri psihiatrice pentru probleme legate de consumul de alcool (38).

In Romania riscul general pentru alcoolism in populatia adulta a fost apreciat la 3-5% pentru barbati si 0,5-1% pentru femei. Un studiu epidemiologic efectuat pe un esantion de populatie urbana din Bucuresti a evidentiat faptul ca 5,55% din totalul patologiei psihiatrice in populatia generala este reprezentat de alcoolismul cronic si complicatiile lui psihice. Cercetarea efectuata de Grecu si colaboratorii (1973) apreciaza la 11,2% ponderea alcoolicilor printre bolnavii internati in sectii de psihiatrie (38). Studiul realizat de Randasu in Cluj-Napoca a aratat o crestere constanta a ratei internarii alcoolicilor din 1990 pana in 1993 (1990 - 371 cazuri, 1991 - 544 cazuri, 1992 - 735 cazuri si 1993 - 904 cazuri). Acelasi studiu arata ca la inceputul anilor '90 internarile pentru alcoolism si complicatiile lui psihiatrice in Clinica de Psihiatrie din Cluj-Napoca reprezentau 17 % in 1990 si 20 % in 1991, cu un raport de aproximativ 3 : 1 in favoarea sexului masculin (39). In tara noastra, in 1974, 10,8% dintre accidentele de circulatie se datorau ingestiei de alcool (38).

I.3. Cauzele consumului si dependentei de alcool.

Cercetarile asupra cauzelor alcoolismului au demonstrat implicarea unei multitudini de factori etiologici, majoritatea avand un rol predispozant.

Factorii genetici.

La o parte din bautorii excesivi anamneza familiala evidentiaza antecedente eredo-colaterale de consum abuziv de alcool. Acestia ajung la dependenta mai repede si intr-o forma mai severa in comparatie cu bautorii excesivi care nu au astfel de antecedente. Aceste constatari se refera in special la barbati, datele referitoare la femei fiind mai putin sigure (30).

Rezultatele studiilor efectuate pe gemeni mono si dizigoti proveniti din parinti alcoolici sustin mai degraba influenta mediului familial decat a factorilor genetici, rata de consum excesiv de alcool nefiind semnificativ mai crescuta la MZ decat la DZ (19). In favoarea explicatiei genetice pledeaza rezultatele studiilor efectuate pe copii adoptivi, raportandu-se aparitia problemelor legate de consumul de alcool semnificativ mai frecvent pentru copii adoptati de la parinti naturali alcoolici fata de cei adoptati de la parinti nealcoolici.

Analiza detaliata a rezultatelor acestor studii sugereaza doua tipuri de transmitere. Cazurile de alcoolism sever care trece de la tata la fiu, afectand rar sexul feminin, par a avea in etiologie o importanta componenta genetica, in timp ce cazurile cu probleme mai usoare legate de consumul de alcool, care afecteaza in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa.

Factorii biochimici.

O serie de cercetari efectuate in ultimii ani sustin interventia unor factori biochimici in etiologia alcoolismului.

Astfel, s-au sugerat ca jucand un astfel de rol existenta unor anomalii la nivelul alcooldehidrogenazei.

De asemenea s-au evidentiat unele modificari ale mecanismelor de neurotransmiere, interesand mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic si serotoninergic. Cercetarile privind neurotransmitatorii si alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produsilor de condensare, conform careia acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina care actioneaza ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei (38).

Unele date, deocamdata neconcludente, implica in etiologia alcoolismului receptorii de opiacee si liganzii lor endogeni - enkefalinele si endorfinele opioide. Studii efectuate pe animale de laborator au demonstrat ca cele cu un deficit al endorfinelor prefera alcoolul. Pornind de la aceasta constatare s-a afirmat ca deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de compensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de "comportament de cautare a drogurilor" ("drug seeking behavior") pentru a desemna expresia comportamentala a acestei nevoi.

Alti autori sustin ca toleranta la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora contraactiunii membranei neuronale la alterarea permeabilitatii sale determinata de alcool, implicand doua enzime dependente de membrana neuronala: Na K ATP-aza si adenilatciclaza. Deprimarea initiala a activitatii acestor enzime, urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizarii cronice par a fi unele dintre fenomenele implicate in neurochimia complexa a dependentei fizice (38).

Factorii de invatare.

S-a raportat ca la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor, precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incurajati sa bea mai mult decat fetele. La baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala - metainvatare - si invatarea implicita (8).

S-a sugerat ca procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui la dezvoltarea dependentei de alcool. Experienta repetata a simptomelor de intrerupere - resimtite suparator - si remiterea acestor simptome dupa ingestia de alcool poate juca rolul unor reintariri ale comportamentului de consum, avand ca efect perpetuarea acestuia.

Factorii de personalitate.

Personalitatea premorbida a alcoolicului a constituit obiectul a numeroase cercetari. In prezent se accepta ca nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentand in fapt o populatie destul de heterogena (17, 38). Cu toate acestea s-au identificat o serie de trasaturi de personalitate care reprezinta factori de risc pentru initierea si, respectiv, perpetuarea consumului excesiv de alcool.

Ca tip de personalitate, personalitatea de tip instabil, insuficient maturizata din punct de vedere afectiv-emotional pare a fi cea mai frecventa printre alcoolici. De asemenea, personalitatile histrionice si astenice dezvolta mai frecvent si mai precoce alcoolismul comparativ cu alte tipuri de personalitate. Dintre trasaturile mentionate in diverse studii instabilitatea emotionala asociata cu frecvente decompensari nevrotice reprezinta un factor de risc important pentru alcoolism (21). Trasaturile distimice, tendintele depresive latente sau manifeste sunt, de asemenea, mentionate de numerosi autori. Consumul abuziv de alcool se intalneste si la anxiosi, la cei cu trasaturi obsesive, la perfectionisti, unii autori considerand inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatii alcoolicilor.

Numeroase studii afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat prin caracteristicile lor afectiv-emotionale, cat prin reactiile comportamentale prin care acestea se manifesta.

Studiul variabilelor de personalitate a alcoolicilor corelate cu cercetari de psihiatrie biologica au ajuns la concluzia ca exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat in precizarea factorilor de risc, cat si in prognostic. Astfel subtipul caracterizat prin ostilitate, impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive (38).

Tulburarile psihice.

Tulburarile psihice asociate cauzal cu alcoolismul trebuie totdeauna avute in vedere, in primul rand din considerentul ca ele pot fi tratate. Unii pacienti cu tulburari depresive ajung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia. Cei cu stari de anxietate, inclusiv cu fobii sociale, sunt de asemenea supusi riscului. Dependenta de alcool apare uneori la pacienti cu boli cu afectare cerebrala importanta sau cu schizofrenie (17).

II.       DEPRESIA

II.1. Definitie, terminologie.

De la inceputul acestui capitol trebuie subliniata distinctia ce se impune a fi fac uta intre depresie ca simptom si sindromul, respectiv episodul depresiv.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihica dureroasa - bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simti intens afectiunea celor din jur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele, bolnavul "sufera pentru ca nu poate suferi" (20, 38).

Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prin modificari afective, cognitive si comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativa sinonima cu depresia ca simptom. Pe plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoarea ideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. Pe plan comportamental inhibitia marcata (implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice), alteori nelinistea anxioasa, fiecare dintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarile caracteristice (38).

Episodul depresiv

Sindromul depresiv clasic se regaseste in ambele taxonomii actuale (ICD-10, respectiv DSM IV) in identitatea episodului depresiv.

Conform ICD-10 simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in doua categorii: simptome tipice si simptome comune.

Simptomele tipice sunt reprezentate de:

a.       dispozitie depresiva;

b.      pierderea intereselor si bucuriilor;

c.       reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.

Simptomele comune constau in:

a.       reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;

b.      reducerea stimei si increderii in sine;

c.       idei de vinovatie si lipsa de valoare;

d.      viziune trista si pesimista asupra viitorului;

e.       idei sau acte de autovatamare sau suicid;

f.        somn perturbat;

g.       apetit alimentar diminuat (25, 34).

Conform DSM IV criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt:

dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti);

scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a activitatilor;

scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar;

insomnie sau hipersomnie;

neliniste sau lentoare psiho-motorie;

oboseala sau pierderea energiei;

sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;

capacitate scazuta de concentrare, indecizie;

ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa suicidara sau un plan specific de suicid.

Primelor doua simptome listate li se atribuie o pondere crescuta in stabilirea diagnosticului (2, 42).

II.2. Date generale privind etiologia starilor depresive.

Factorii genetici.

Cauzele genetice au fost studiate mai mult pe cazurile de depresie moderata si severa si in mai mica masura pe cele usoare (denumite si depresii nevrotice). Astfel, pentru depresia severa s-a evidentiat un risc de boala de 10-15% pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, fata de riscul de boala de1-2% in populatia generala. Etiologia genetica implicata in aceasta agregare familiala a depresiei este sustinuta de rezultatele studiilor efectuate pe gemeni si pe copii adoptati. In ceea ce priveste depresia nevrotica, in familiile acestor pacienti s-au gasit rate crescute, atat ale tulburarii depresive nevrotice, cat si ale altor tipuri de tulburari depresive. In aceste cazuri studiile pe gemeni au evidentiat rate similare la perechile de monozigoti si de dizigoti. Aceste constatari sugereaza ca principala cauza a agregarii familiale a depresiilor nevrotice este alta decat cea genetica (33). Despre modul de transmitere ereditara teoriile sunt contradictorii, nici un model genetic simplu nefiind adecvat ratelor familiale obtinute. Incercarile de a gasi markeri genetici pentru tulburarile depresive nu au avut deocamdata succes. Unele studii familiale au semnalat rate crescute ale altor tulburari psihice in familiile celor cu tulburare afectiva, constatare care a dus la concluzia ca aceste tulburari psihiatrice pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind alcoolismul si tulburarea de personalitate de tip antisocial. Pentru a exprima aceasta idee s-a propus termenul de "boala cu spectru depresiv" ("depressive spectrum disease").

Constitutia fizica si personalitatea

In ceea ce priveste constitutia fizica si personalitatea, conceptia actuala afirma ca nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare, tulburarea personalitatii de tip depresiv (mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din DSM IV) nereprezentand o predispozitie in acest sens. Experienta clinica sugereaza ca cele mai relevante trasaturi de personalitate sunt cele obsesionale si o usurinta particulara in a dezvolta anxietate, ele influentand modul in care indivizii raspund la evenimentele stresante (17).

Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante

Privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori) a fost considerata ca jucand un rol in etiologia tulburarilor depresive ale varstei adulte, insa aproape toate studiile efectuate in acest sens au defecte metodologice (17).

Observatia clinica arata ca tulburarile depresive urmeaza adeseori evenimentelor stresante. Mai multe studii au constatat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie. Multe boli somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai unele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie, de exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine (17).

Teorii psihologice

Mai multe teorii psihologice incearca sa precizeze mecanismul prin care experientele recente sau mai vechi pot duce la tulburari depresive. Trebuie insa mentionat ca cea mai mare parte a literaturii privind acest subiect nu face in mod evident distinctia intre depresie ca simptom si depresie ca sindrom al tulburarii afective. Dintre aceste teorii cele mai consacrate sunt teoria psihanalitica, teoriile comportamentale si teoriile cognitive.

Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr-o nevoie crescuta de dependenta. Aceasta nevoie s-ar datora unor conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Ca urmare a dependentei crescute, aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau daca pierd persoana iubita - persoana care le satisface nevoia de dependenta. Deoarece aceasta persoana iubita a fost incorporata in personalitate, ca o parte a identitatii personale, furia si resentimentele generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane. Astfel, sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria persoana (8).

Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. Ele incearca sa explice si mecanismele de accentuare si mentinere ale depresiei considerand ca pierderea unei astfel de surse (de exemplu a locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia secundara (in sens de simptom) determina o reducere a activitatilor placute - sursa si ele de recompense. Aceasta va accentua depresia si totodata, prin simpatia si atentia crescuta a celor din jur, determina mentinerea starii afective negative printr-un mecanism de reintarire (8).

Teoriile cognitive subliniaza faptul ca aceste reintariri nu reprezinta singurul mecanism implicat. O importanta deosebita ar avea-o modul personal de percepere si interpretare a propriei persoane, a spatiului in care functioneaza si a viitorului. Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. Astfel de cognitii gresite sunt de a se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie, sau focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, sau o generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste. Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei gandirii negative si a altor simptome ale depresiei. Astfel, el considera ca tulburarea primara o reprezinta aceste "cognitii depresive" (6).

Este o realitate faptul ca persoanele depresive prezinta o serie de cognitii eronate despre propria persoana sau modul lor de existenta in comparatie cu altii, insa semnificatia acestor ganduri nu este pe deplin lamurita (5). In primul rand, aceste cognitii pesimiste pot fi mai degraba un simptom al depresiei decat o cauza a acesteia. In al doilea rand, unele cercetari arata ca aceste cognitii negative ale persoanelor depresive pot uneori sa nu fie eronate, ci extrem de veridice (43, 45). In realitate gandurile lor pot fi mai acurate decat cele ale persoanelor nedepresive, situatie cunoscuta in literatura ca efectul "mai trist dar mai intelept" ("sadder-but-wiser" effect).

O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza conceptul de "neajutorare invatata". Unul dintre cele mai importante lucruri pe care oamenii il invata prin mecanismul conditionarii operante il reprezinta faptul ca, in majoritatea situatiilor, ei pot exercita un oarecare grad de control asupra mediului. Altfel spus oamenii invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Perturbarea sau lipsa acestei invatari determina neajutorarea invatata, aceasta constand in tendinta de a renunta la orice efort in a controla mediul. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale comportamentului lor devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si stresorilor poate juca un rol important in depresie.

Factori biochimici

In ultimii ani s-a pus mare accent pe cercetarea modificarilor biochimice care apar in depresie, formulandu-se mai multe ipoteze.

Ipoteza monoaminica

Acesta ipoteza porneste de la supozitia ca tulburarea depresiva se datoreaza unei anomalii a unui sistem neurotransmitator monoaminic intr-una sau mai multe regiuni din creier. Trei transmitatori monoaminici au fost implicati: serotonina, noradrenalina si dopamina. Ipoteza a fost verificata urmarindu-se trei aspecte: metabolismul neurotransmitatorilor la pacientii cu depresie, efectele precursorilor si ale antagonistilor aminici asupra indicilor masurabili ai functiei sistemelor monoaminice (de obicei indici neuroendocrini) si proprietatile farmacologice ale medicamentelor antidepresive (17).

In ceea ce priveste serotonina, probele din l.c.r. ale pacientilor depresivi dovedesc prezenta in cantitati scazute a acidului 5-hidroxiindolacetic, principalul metabolit al serotoninei. Pentru a putea exclude modificarile ce pot apare in transportul 5-HIAA in afara lcr, s-a recurs la administrarea unor doze mari de probenecid. Dozarea serotoninei in trunchiul cerebral al pacientilor depresivi decedati prin suicid a evidentiat concentratii scazute ale acesteia. Recent s-a comunicat ca receptorii S2 sunt crescuti in cortexul frontal al victimelor suicidului - o crestere a numarului receptorilor poate apare secundar reducerii cantitatii de neurotransmitator (32). Pentru aprecierea activitatii functionale a sistemelor serotoninergice din creier s-a apreciat un raspuns neuroendocrin controlat de serotonina, cel mai frecvent utilizat fiind eliberarea de prolactina, dupa administrarea intravenoasa de L-triptofan (precursorul serotoninei) sau dupa administrarea orala de fenfluramina (elibereaza serotonina si blocheaza recaptarea sa). Raspunsul prolactinei la acesti doi agenti este scazut la pacientii depresivi (11, 24), sugerand o reducere a functiei serotoninei. Totusi, principala constatare care sta la baza ipotezei privind rolul serotoninei drept cauza a tulburarilor depresive este faptul ca medicamentele antidepresive influenteaza nivelul serotoninei.

In ceea ce priveste functia noradrenergica, unele studii au demonstrat o cantitate scazuta de 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (metabolitul noradrenalinei) in lcr la pacientii depresivi. In creierul celor decedati masuratorile nu au relevat o modificare semnificativa a concentratiei noradrenalinei. Pentru aprecierea functiei noradrenergice a fost folosit testul neuroendocrin de raspuns al hormonului de crestere la clonidina. Cateva studii au aratat un raspuns diminuat la pacientii depresivi, sugerandu-se un defect la nivelul receptorilor noradrenergici postsinaptici (9). Atat medicamentele antidepresive cat si TEC determina o crestere a activitatii noradrenergice cerebrale.

Pentru modificarea functiei dopaminergice in tulburarea depresiva nu exista inca dovezi clare. Astfel, acidul homovanilic (principalul metabolit al dopaminei) nu s-a aratat a fi semnificativ scazut in lcr la pacientii depresivi si nu s-au comunicat modificari semnificative ale dopaminei in creier. Nici testarea neuroendocrina nu releva modificari importante care sa sugereze anomalii ale functiei dopaminergice. De asemenea este unanim acceptat ca precursorul L-DOPA nu are efecte antidepresive specifice (17).

Anomaliile endocrine

Anomaliile endocrine sunt si ele implicate in etiologia depresiei. Argumentele acestei ipoteze sunt rezultatul a trei linii principale de cercetare.

In primul rand s-a observat ca unele tulburari ale functiei endocrine sunt urmate frecvent de tulburari depresive, sugerand o relatie cauzala. Sindromul Cushing este uneori insotit de depresie sau euforie, iar boala Addison si hiperparatiroidismul de depresie. Tulburarile endocrine care apar premenstrual, in menopauza sau dupa nastere sunt posibil raspunzatoare de tulburarile depresive asociate acestor conditii.

In al doilea rand, in depresie s-au evidentiat modificari ale functiei endocrine. Cel mai intens studiate au fost anomaliile care apar in controlul secretiei de cortizol. La aproximativ jumatate din pacientii cu tulburare depresiva medie sau severa, cortizolul plasmatic este crescut, fara ca acestia sa prezinte aspecte clinice caracteristice hipercortizolemiei, probabil deoarece numarul locusurilor de pe receptorii glucocorticoidici este redus (50). O constatare mai importanta este aceea ca patternul diurn al secretiei de cortizol este modificat la pacientii depresivi, acesta ramanand la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii. Pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, nu prezinta supresia normala a secretiei de cortizol dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic - dexametazona. Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv) se intalneste in principal in tulburarile depresive cu simptome biologice (reprezentate de perturbarea somnului, variatia diurna a dispozitiei, pierderea apetitului alimentar, scadere in greutate, constipatie, pierderea libidoului si, la femei, amenoree - simptome considerate ca markeri clinici ai depresiei endogene), fara insa ca ea sa apara in toate aceste cazuri. Nu s-a reusit asocierea unui test pozitiv de supresie la dexametazona cu o unica trasatura clinica a depresiei (17, 27, 48).

In al treilea rand, modificarile endocrine care apar in depresie pot reflecta anomalii ale sistemelor monoaminice - mecanismele hipotalamice de reglare a secretiei endocrine fiind partial controlate de aceste sisteme. S-a observat ca la mai mult de jumatate din pacientii cu depresie raspunsurile prolactinei si a hormonului tireo-stimulant la hormonul tireotropin-stimulant sunt anormale (3).

Apa si electrolitii

Exista cateva lucrari care relateaza modificari ale apei si electrolitilor in tulburarile depresive. Astfel s-a comunicat ca sodiul intracelular este crescut in cazul pacientilor depresivi. Au fost observate si modificari ale ATP-azei Na K-dependente din membrana eritrocitara, transportul activ al Na si K crescand in perioada de remisie dupa un episod depresiv. Aceste constatari ar putea reflecta anomalii ale mecanismelor ce intervin in conducerea impulsului nervos.

III.     RELATIA ALCOOLISM - DEPRESIE

III.1. Relatii posibile intre depresie si alcoolism din perspectiva clinica:

Utilizarea termenilor de primar si secundar in contextul relatiei alcoolism - depresie presupune analiza acestei relatii atat din perspectiva depresiei cat si din cea a alcoolismului (38).

Intrucat alcoolismul ocupa unul din primele locuri atat in patologia din cadrul spitalelor de psihiatrie, cat si intre solicitarile de asistenta psihiatrica in general, se considera mai oportuna abordarea acestei relatii initial din prisma alcoolismului, situatie in care putem utiliza termenul de depresie secundara alcoolismului. Din perspectiva clinica, depresia poate apare pe fondul alcoolismului cronic ca o cauza a acestuia, prin mai multe mecanisme.

Depresia poate apare ca expresie a reactiei insului fata de propria-i degradare profesionala, socio-familiala si morala, printr-un mecanism psihogen. Aceasta situatie explica depresia la alcoolici invocand un mecanism "exogen".

Depresia secundara alcoolismului poate reprezenta exteriorizarea la nivel clinic a scaderii biodisponibilitatii aminelor cerebrale (mai ales a noradrenalinei, dopaminei si serotoninei) determinata de ingestia cronica de alcool. In aceasta situatie depresia secundara alcoolismului poate fi explicata printr-un mecanism "endogen".

Depresia de "sevraj" a fost considerata multa vreme ca singura interfata a celor doua conditii, fiind remarcata de mai multe decenii, probabil datorita manifestarilor suicidare care apar in acest context. Ea a fost interpretata si explicata in mod psihanalitic ca o pierdere de obiect si prin aparitia angoasei fata de iminenta confruntarii cu sine si cu ceilalti fara aceasta parte a sa, reprezentata de alcool. Interpretarea actuala mentionata in literatura este cea biochimica care sustine ca aceasta forma de depresie ar fi urmarea remanierilor umorale si enzimatice datorate sevrajului.

Depresia care apare dupa episodul dipsomanic a fost descrisa de mai multe decenii si este o realitate clinica si in prezent. Mecanismul de aparitie este psihogen, ea fiind urmarea remuscarilor bolnavului legate de comportamentul sau.

O mentiune aparte o merita betia patologica de tip depresiv, situatie in care consumul de alcool nu determina el insusi aparitia depresiei ci are doar rolul de a confirma sau releva tulburari ale dispozitiei preexistente. Prin reducerea inhibitiei, ingestia de alcool poate facilita comiterea actului suicidar.

Nu in ultimul rand, in practica clinica intalnim o depresie invocata ca masca a alcoolismului. Alcoolicul, ajuns in fata medicului, ii prezinta o simptomatologie depresiforma, disimuland sau minimalizand ingestia de alcool.

Privind relatia alcoolism - depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul secundar depresiei. O parte din pacientii depresivi, atat in cazul depresiilor reactive cat si a celor endogene, pentru a combate starea penibila psihica sau somatica, apeleaza la ingestia de alcool, situatie in care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fata de depresie. Uneori consumul poate constitui un semn premonitor al recaderii in cazul tulburarilor depresive recurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situatie mai frecvent intalnita in cazul barbatilor tineri.

In incercarea de a lega cauzal atat depresia de alcoolism cat si alcoolismul de depresie, nu trebuie sa omitem posibilitatea de coexistenta a celor doua afectiuni fara ca intre ele sa existe o interactiune cauzala, atat depresia cat si alcoolismul avand un caracter primar. In aceasta situatie trebuie insa subliniat faptul ca abuzul de alcool reprezinta un factor de prognostic nefavorabil in evolutia depresiei, favorizand mentinerea, respectiv agravarea acesteia sau aparitia recaderilor (38).

PARTEA A II-A - Contributii personale

I.        Ipoteza cercetarii

Din trecut s-a observat posibilitatea existentei concomitente a doua afectiuni psihice. Aceasta asociere poate avea la baza o relatie de tip cauza - efect sau, mai rar, ea poate fi intamplatoare.

Din patologia psihiatrica, alcoolismul este in prezent recunoscut ca jucand rolul unui factor predispozant pentru o serie de alte boli, atat psihice cat si somatice. Insa s-a observat ca in multe situatii relatia alcoolism - boala psihica este bidirectionala, cele doua afectiuni interconditionandu-se reciproc.

Un astfel de tip de relatie de interconditionare s-a observat ca exista si intre alcoolism si depresie (38). Asocierea acestor doua diagnostice psihiatrice este frecventa, fapt demonstrat initial de observatia clinica. Ulterior, desi s-au realizat pana in prezent relativ putine studii epidemiologice pentru a determina incidenta depresiei la cazurile de alcoolism, aceasta realitate clinica a fost demonstrata statistic. Studiile efectuate in aceasta directie au condus la rezultate relativ apropiate, cu observatia ca incidenta depresiei s-a dovedit constant ca fiind mai mare in randul femeilor alcoolice comparativ cu barbatii (7, 16, 23, 35, 49).

Dupa ce asocierea alcoolism - depresie a fost riguros dovedita, o serie de cercetari au incercat sa evidentieze si apoi sa explice cauzele care o determina. Intrucat alcoolismul in sine reprezinta pentru subiect o stare de degradare cel putin morala, s-a mentionat ca depresia poate avea la baza un mecanism reactiv. Pe de alta parte, alcoolicul isi creaza o gama larga de probleme obiective ca rezultat al comportamentului adictiv, probleme de natura materiala, familiala, profesionala si sociala. Rezultatul acestor probleme consta intr-o aglomerare a evenimentelor de viata, care, la randul ei, poate genera o depresie reactiva (1, 8, 40).

Odata cu evidentierea rolului factorilor ce tin de personalitate in etiopatogenia celor doua afectiuni, s-a observat ca anumite trasaturi predispozante pentru alcoolism sunt regasite intre cele predispozante pentru tulburari afective (38, 47). Pe de alta parte, trasaturi ale personalitatii alcoolicului stau la baza unei vulnerabilitati crescute la evenimente psihotraumatizante ca urmare a alterarii mecanismelor de coping (5, 8, 36, 37, 44).

In ultimii ani, mai multe cercetari au demonstrat ca relatia etiopatogenetica dintre alcoolism si depresie este mult mai complexa. Odata cu progresele inregistrate in cercetarea psihiatrica s-a dovedit existenta unei relatii genetice intre aceste doua afectiuni (18). Recent identificarea unei serii de modificari biologice comune celor doua stari patologice a aratat ca depresia si alcoolismul se interconditioneaza si printr-un mecanism endogen (10, 27, 29, 38, 46, 47).

Scopul acestei lucrari este de a determina incidenta depresiei la alcoolici in randul pacientilor care se adreseaza medicului psihiatru, dar mai ales de a determina factorii care stau la baza acestei asocieri.

S-a incercat sa se dovedeasca implicarea a doi factori in determinismul depresiei la alcoolici, si anume:

evenimentele de viata

trasaturile de personalitate

De asemenea, intrucat existenta diferentelor intre incidenta depresiei la cazurile de alcoolism pentru cele doua sexe a fost dovedita si este in prezent acceptata ca o realitate obiectiva, in aceasta lucrare s-a urmarit evidentierea unor particularitati clinice ale depresiei la alcoolici, particularitati caracteristice fiecarui sex.

II.           Material si metoda:

II.1. Descrierea lotului studiat

Studiul realizat se incadreaza in categoria studiilor prospective. Lotul de pacienti a constat intr-un numar de 150 cazuri selectate din randul bolnavilor internati in Clinica de Psihiatrie din municipiul Cluj-Napoca.

Criteriile de selectie ale lotului luat in studiu au fost:

diagnosticul de Sindrom de dependenta la alcool (F10.2) in conformitate cu criteriile de diagnostic din ICD-10,

absenta starii de sevraj cu convulsii (F10.31) sau a starii de sevraj cu delirium (F10.4),

absenta altor tulburari psihotice asociate alcoolismului si anume a Tulburarilor psihotice aparute in timpul sau imediat dupa consum (F10.5), a Sindromului amnezic (F10.6) si a Tulburarilor psihotice reziduale sau cu debut tardiv (F10.7).

Varsta cazurilor incluse in studiu a fost cuprinsa intre 21 si 59 ani. Din cazurile studiate N = 50 au fost de sex feminin iar N' = 100 de sex masculin. Totalul cazurilor evaluate repartizate pe grupe de varsta pentru fiecare sex este reprezentat in tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1: Repartitia lotului pe sexe si grupe de varsta.

Celelalte caracteristici demografice inregistrate constau in:

mediul (rural sau urban)

nationalitatea (romana sau maghiara)

starea civila (necasatorit, casatorit, divortat sau vaduv)

nivelul de scolarizare (scoala primara, gimnaziu, liceu sau scoala profesionala, studii superioare)

Aceste caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in studiu sunt reprezentate in tabelul nr. 2 atat pentru intregul lot cat si pentru fiecare din cele doua sexe.

Tabelul nr. 2: Caracteristici demografice ale cazurilor studiate:

II.2. Designul cercetarii

Pacientilor internati luati in studiu li s-au aplicat chestionare standardizate pentru evaluarea consumului de alcool (Michigan Alcoholic Screening Test - MAST - anexa I) si a depresiei (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS - anexa II si Beck Depression Inventory, varianta cu 21 de itemi - BDI-21 - anexa III). Vechimea consumului abuziv de alcool (in ani) s-a inregistrat dupa confruntarea raspunsurilor pacientilor la chestionarea directa cu datele heteroanamnestice, in cazul in care datele heteroanamnestice au fost accesibile.

De asemenea s-au evaluat nivelul anxietatii - ca stare (STAI-X1 - anexa IV) si nivelul evenimentelor de viata (Social Readjustment Rating Scale - SRRS - anexa V). Aceste chestionare s-au completat de catre pacienti prin auto-evaluare.

Intervievarea si aplicarea chestionarelor s-au realizat dupa depasirea sevrajului, care in urma instituirii terapiei a fost necomplicat. Inainte si in timpul evaluarii pacientii au primit tratament cu -blocante (Propranolol 30-60 mg/zi administrat per os), vitamine grup B (tiamina si piridoxina) si eventual sedative benzodiazepinice (Diazepam pana la 30 mg/zi, administrat i.m.) si/sau glucoza (fiole cu o concentratie de 33 % sau flacon 5 % sau 10 %, administrate parenteral).

Datele obtinute au fost inregistrate intr-o baza de date, creata cu ajutorul programului EpiInfo ver.6. S-au inregistrat urmatoarele variabile:

variabile demografice (sex, varsta, mediul de rezidenta, nationalitatea, starea civila si nivelul de scolarizare)

variabile psihopatologice (severitatea alcoolismului - scorul MAST, gradul depresiei - scorul HDRS respectiv scorul BDI, nivelul anxietatii - scorul STAI-X1, nivelul evenimentelor de viata din cele 3 luni anterioare evaluarii - scorul SRRS

Analiza datelor obtinute s-a realizat folosind initial statistica descriptiva. Prelucrarea statistica analitica s-a realizat prin metode de comparatie si studiul corelatiei dintre anumite variabile. Astfel, lotul de pacienti a fost impartit dupa doua criterii. In primul rand lotul a fost divizat in doua grupuri in functie de sex. Al doilea criteriu de impartire a lotului a fost reprezentat de prezenta sau absenta depresiei. Pentru evaluarea semnificatiei statistice a diferentelor dintre valorile medii ale variabilelor inregistrate corespunzatoare celor doua perechi de subgrupuri comparate s-a calculat criteriul t. Pentru stabilirea gradului de corelatie dintre variabilele inregistrate s-a calculat coeficientul de corelatie Pearson (r). Pentru fiecare rezultat obtinut al criteriului t sau coeficientului r s-au notat si pragurile de semnificatie corespunzatoare (p).

II.3. Metode de evaluare - scale clinice

Termenul de psihopatologie cantitativa a fost introdus de P. Pichot pentru a defini metoda "psihometrica" de abordare a fenomenului psihopatologic. Psihopatologia cantitativa este domeniul psihiatriei generale care studiaza instrumentele capabile sa obiectiveze si sa evalueze cantitativ aspecte ale unui fenomen psihopatologic in vederea analizei statistice a datelor obtinute.

Scopul acestui subcapitol consta in a prezenta cateva date teoretice referitoare la scalele clinice utilizate pentru evaluarea alcoolismului, depresiei, personalitatii si evenimentelor de viata la cazurile studiate.

Evaluarea alcoolismului - MAST

MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) este un chestionar elaborat de Selzer in vederea determinarii dependentei alcoolice. El cuprinde 25 de itemi relevanti pentru frecventa, patternul si consecintele consumului de alcool. Testul se aplica prin interviu direct, necesitand un antrenament minim pentru administrare. Punctajul final se calculeaza prin insumarea scorurilor fiecarui item, cu exceptia primului care nu se puncteaza. Obtinerea unui scor final de peste 5 puncte indica existenta unor probleme legate de consumul de alcool (47).

Selzer a validat MAST comparand scorurile inregistrate de alcoolici institutionalizati versus alcoolici neinstitutionalizati, respectiv versus non-alcoolici cu variabile demografice corespondente cu cele ale loturilor de alcoolici evaluate. Rezultatele au indicat faptul ca MAST este mai eficient in activitatea de screening a alcoolismului decat scalele clinice cu un numar mare de itemi care erau utilizate in institutiile de specialitate (anexate foilor de observatie clinica). Date ulterioare au aratat ca utilizarea MAST atat in forma sa initiala cat si variantele sale prescurtate, precum si aplicarea sa intr-o forma de autoevaluare reprezinta o metoda satisfacatoare de a diferentia alcoolicii de non-alcoolici.

Fidelitatea MAST evaluata prin determinarea consistentei interne (coeficientul α) a determinat valori peste 0,8 atat pentru grupurile de alcoolici (α = 0,83) cat si pentru cele de non-alcoolici (α = 0,87), in vreme ce evaluarea unui lot de subiecti incluzand atat alcoolici cat si non-alcoolici a condus la un coeficient α = 0,95. Din punctul de vedere al consistentei interne, acest test s-a dovedit ca fiind excelent.

Evaluarea validitatii MAST a determinat, in functie de metodele utilizate un coeficient de validitate r variind intre 0,72 - 0,88. Pentru a se determina masura in care tendinta de a nega aspectele negative legate de propria persoana - caracteristica alcoolicului - poate afecta validitatea MAST s-a studiat corelatia dintre scorurile MAST si cele inregistrate la subscala Deny-Bad din cadrul Crowne-Marlowe Social Desirability Scale. Valorile coeficientului de corelatie r obtinute variau intre 0,11 - 0,18, aratand ca efectul negarii asupra scorurilor MAST este neglijabil; altfel spus, tendinta de a nega caracteristici indezirabile nu modifica semnificativ validitatea MAST ca test de screening pentru alcoolism.

Evaluarea depresiei

De-a lungul anilor au fost elaborate o multitudine de scale de evaluare a depresiei. Dintre cele mai cunoscute si mai utilizate scale de autoevaluare sunt BDI (Beck Depression Inventory) si SDSZ (Self Assessment Depression Scale Zung). Exemplul caracteristic pentru scalele de heteroevaluare il constituie scala HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), de departe cea mai frecvent utilizata in lume, atat pentru evaluarea efectului antidepresivelor cat si ca scala de referinta pentru validarea altor scale de heteroevaluare (8, 12).

Hamilton Depression Rating Scale - HDRS

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) a fost initial conceputa ca indicator al calitatii antidepresive a unor preparate psihotrope (Hamilton 1960). Ulterior ea a devenit o scala de heteroevaluare a severitatii depresiei pentru un episod actual la un pacient diagnosticat ca depresiv. HDRS poate fi folosita in screening-ul populational care vizeaza un diagnostic de probabilitate verificat ulterior prin criterii operationale de diagnostic. HDRS este si scala standard pentru validarea altor scale de depresie prin compararea rezultatelor.

Desi au fost concepute multe scale de heteroevaluare a depresiei, HDRS ramane instrumentul cel mai frecvent utilizat. Actualitatea lui este sporita de raspandirea crescanda a teoriei cognitive a depresiei.

Scala cuprinde 21 de itemi gradati de la 0 la 4 sau de la 0 la 2, in functie de posibilitatea unei informari suficiente. Utilizatorul coteaza itemii pe baza unei informatii recoltate prin mijloace diverse: observatie clinica, interviu clinic nestructurat care permite schimb de intrebari si raspunsuri, adaugandu-se informatiile provenite din alte surse (personal medical, rude). J. Williams a elaborat un interviu structurat pentru o mai buna standardizare a instrumentului, care sa-i creasca fidelitatea prin scaderea variatiei informatiei. Acest interviu structurat - SIGH-D (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale) are ca avantaje cresterea eficientei scalei, interviul structurat necesitand un antrenament minim si avand o durata de 30 minute.

Printre principalele caracteristici psihometrice ale HDRS, fidelitatea scorului global este inalta, atat pentru fidelitatea inter-evaluatori, cat si pentru fidelitatea la retestare. Majoritatea itemilor individuali au o slaba fidelitate-item, o slaba concordanta intre ei sau cu scorul global. Itemii individuali sunt insa importanti pentru studiul efectului diferential al antidepresivelor asupra unor simptome specifice sau grupe de simptome.

In ceea ce priveste sensibilitatea, majoritatea autorilor o considera mai sensibila decat alte scale la schimbari clinice post-terapeutice. HDRS reflecta bine modificarile clinice atat in depresiile primare cat si in cele secundare (de exemplu alcoolism, schizofrenie).

Specificitatea este medie intrucat apar cazuri fals pozitive atat psihiatrice, pentru ca nu discrimineaza bine depresia de anxietate, cat si medicale, nepsihiatrice.

Exista studii care realizeaza o validare transculturala a HDRS pe o populatie normala. G. A. Fava si colaboratorii, comparand HDRS cu doua scale de autoevaluare, au gasit ca scala este valida si sensibila in a discrimina depresia de normalitatea psihica. Autorul recomanda totusi asocierea HDRS cu o scala de autoevaluare (41).

Beck Depression Inventory - BDI

Beck Depression Inventory este o scala de autoevaluare de tip inventar si, in acelasi timp chestionar. Ea a fost conceputa in 1961 de catre Beck. Contine 21 de itemi, fiecare cu gradatii de la 0 la 3 puncte, de intensitate progresiva: 0 insemnand absenta trasaturii depresive reprezentata de itemul respectiv. BDI este o scala care permite aprecierea severitatii depresiei. Ea se refera doar la starea prezenta. Cu ajutorul ei se poate surprinde bine schimbarea clinica sau chiar iminenta unei schimbari produse prin tratament. Scala poate fi repetata frecvent, deci poate fi utila in monitorizarea evolutiei depresiei si a terapiei, in scopul obiectivarii unei ameliorari clinice subiective. In proportie de 47,62 % scala se adreseaza trasaturilor verbal-cognitive (10 itemi: 2, 3, 5-9, 12-14), fata de numai 19,05 % cat reprezinta itemii pentru trasaturile afective ale depresiei (4 itemi: 1, 4, 10, si 11). Restul itemilor (reprezentand 33,33 %) obiectiveaza simptomele somatice caracteristice fenomenului depresiv (7 itemi: 15-21). Acestia din urma se suprapun in parte simptomelor somatice din ICD-10, ele fiind considerate drept markeri clinici pentru caracterul endogen al depresiei (17, 48).

BDI nu are criterii de excludere, nu discrimineaza depresia primara de cea secundara sau alte tipuri de depresie intre ele. Ea nu permite sesizarea formelor foarte severe si nici virajul maniacal. Pentru imbunatatirea sensibilitatii, Beck si Beck (1972) au propus o varianta prescurtata cu 13 itemi, dar aceasta nu a inlocuit forma clasica in practica uzuala.

Fiind in acord cu teoria cognitiva a depresiei a lui Beck, teorie larg raspandita in ultimele decenii, BDI a devenit scala de autoevaluare a depresiei cu cea mai frecventa utilizare.

Salkind (1961) a validat BDI la populatia generala (neclinica, neselectata) prin metoda test-retest. BDI coreleaza foarte bine cu toate scalele de autoevaluare, inclusiv cu SDS Zung sau Carroll (CRS-D - Carroll Rating Scale for Depression, elaborata in 1981 pornindu-se de la itemii HDRS) cu un coeficient de corelatie de peste 0,85. BDI are o corelatie satisfacatoare (r = 0,62) cu judecata clinica globala si MADRS (Montgomery-Asperg Depression Rating Scale, scala de heteroevaluare elaborata in 1979 recomandata pentru pacientii cu concomitente somatice sau reactii adverse la tratament), o corelatie buna cu subscala MEL a HDRS (propusa de Bech si obtinuta prin selectia unor itemi ai HDRS). BDI coreleaza slab (r = 0,41) cu DAS (Dysfunctional Attitude Scala elaborata de Weissman si Beck in 1978), demonstrand ca aceasta masoara altceva, si anume atitudinile cognitive depresogene - predispozitii permanente si nu simptome clinice ale unui episod depresiv actual.

O particularitate a BDI consta in faptul ca ea nu include itemi pentru anxietate, deosebindu-se astfel de cele mai multe scale de evaluare ale depresiei, inclusiv HDRS (12).

Evaluarea anxietatii - STAI-X1

State Trait Anxiety Inventory (STAI), elaborate de Spielberger in 1978, sunt doua scale de autoevaluare independente intre ele, care apreciaza starea de anxietate (STAI-X1 sau STAI-S) si anxietatea ca trasatura (STAI-X2 sau STAI-T). Ambele cuprind 20 de asertiuni care exprima prezenta sau absenta anxietatii. STAI-X1 solicita probantului sa-si caracterizeze starea momentana, exprimand intensitatea fenomenului si, in cazul reevaluarii, evolutia in timp. STAI-X2 pretinde definirea in general, testul relevand frecventa fenomenului. In 1983 forma initiala a suferit o revizuire care permite o diferentiere mai riguroasa fata de depresie. In varianta actuala, consistenta interna a ambelor scale este inalta (0,9).

Pentru ambele forme (X1 si X2) fiecare item este cotat cu un scor variind de la 1 la 4, in sens crescator al anxietatii - fie stare, fie trasatura. Scorul final se obtine prin insumarea punctajelor fiecarui item, scorul minim fiind de 20, iar cel maxim de 80 (8).

Evaluarea evenimentelor de viata - SRRS

O serie intreaga de eforturi s-au directionat pentru gasirea unei metode standard de evaluare a stresului in existenta unei persoane. Plecand de la ideea ca orice schimbare, pozitiva sau negativa, reprezinta un stresor, Thomas Holmes si Richard Rahe au propus in acest scop, in 1967, Social Readjustment Rating Scale (SRRS). Aceasta scala a fost obtinuta prin prelucrarea statistica a autoevaluarilor unui numar mare de subiecti. Ea include 43 de "schimbari", fiecareia corespunzandu-i un punctaj.

Exista psihologi care considera ca persoanele cu scoruri relativ mari la SRRS prezinta o vulnerabilitate semnificativ crescuta la tulburari psihice si chiar la boli somatice, de la simplele raceli pana la cancer (8).

Pana in prezent, un numar mare de cercetari concluzioneaza ca persoanele cu o cota ridicata la SRRS sau alte scale de acest tip apar ca fiind mai frecvent suferinde de o gama larga de afectiuni somatice, tulburari mintale sau alte probleme de sanatate (41). Spre exemplu, un astfel de studiu a aratat ca bolile somatice sunt asociate cu scoruri la SRRS mai mici de 200 puncte in proportie de 37%, in vreme ce pentru scoruri de peste 300 puncte proportia celor suferind de astfel de boli a fost de 79%.

Interpretarea scorurilor inregistrate la scale de tipul SRRS reprezinta subiectul a multe controverse. Cei care critica scalele cu evenimente de viata atrag in primul rand atentia asupra faptului ca dintre "schimbarile" mentionate o mare parte au o valoare negativa - sunt de nedorit - nefiind doar schimbari per se. In al doilea rand, majoritatea cercetarilor care incearca sa dovedeasca o legatura intre evenimentele negative de viata si starea de boala sunt studii retrospective. Metodologia cel mai frecvent intalnita consta in intervievarea mai multor persoane care erau deja diagnosticate cu tulburari mentale sau afectiuni somatice. Ele au fost chestionate pentru a evidentia existenta unuia sau a mai multor stresori majori anteriori, dar recenti imbolnavirii. Oricum, evidentierea unei relatii statistice intre scorurile SRRS si diverse forme de boala nu implica acceptarea evenimentelor de viata ca un factor de risc universal valabil. Astfel, nu se poate accepta posibilitatea unei predictii suficient de bune a unei stari patologice viitoare pe baza unui prezent incarcat cu evenimente de viata (15).

Trebuie deci sa acceptam ca legatura "stres - boala" observata este obligatoriu influentata de o serie de alti factori. Doua concluzii apar ca fiind rezonabile. In primul rand, putem crede ca boala in general poate sa fie legata nu atat de evenimentele de viata cat de modul in care acestea sunt percepute de subiecti, si anume aprecierea acestora ca negative si amenintatoare. In al doilea rand, putem crede ca la originea problemelor percepute de subiecti ca stresori majori o contributie importanta o are stresul cotidian (daily hassles) (13, 31).

III.      Rezultate si discutii:

III.1. Determinarea consumului de alcool la pacientii studiati.

Totalitatea cazurilor luate in studiu au inregistrat la chestionarul MAST scoruri peste 15 puncte, fapt care sugereaza un grad ridicat al consumului cronic abuziv de alcool. Scorul minim inregistrat de barbati a fost de 20 de puncte - mai mare decat cel inregistrat de femei (15 puncte). Media scorurilor obtinute la MAST pentru intregul lot studiat este de m = 27, 67 puncte, iar abaterea standard σ = 11,21 . Ca si in cazul scorului minim, scorul mediu MAST pentru cazurile de sex feminin (m = 23,06) este mai mic decat scorul mediu MAST al barbatilor (m = 30,75). Este insa interesant faptul ca scorurile MAST ale femeilor sunt mai omogen distribuite decat cele ale barbatilor: abaterea standard a scorurilor MAST pentru lotul de femei (σ = 5,58) este mai mica decat cea pentru scorurile MAST ale barbatilor (σ = 7,59). Acest lucru poate fi intuit si prin compararea intervalelor de variatie in care sunt cuprinse scorurile MAST pentru fiecare din cele doua sexe (femei - scor MAST I 15 - 34, barbati - scor MAST I 20 - 43). Ditributia scorurilor MAST pentru ambele sexe este redata in graficul nr. 1.1.

Urmarind curba descrisa de scorurile MAST pentru cazurile de sex masculin se poate observa ca ea prezinta in prima portiune un varf care se suprapune cu cel prezentat de curba scorurilor MAST a cazurilor de sex feminin. Fara a fi o dovada certa, acest fapt poate sugera ca la pacientii de sex masculin exista mai multe forme clinice de alcoolism diferite prin gravitatea acestora. In literatura de specialitate s-a mentionat existenta acestor forme pe baza prezentei sau absentei in etiopatogenie a unei componente genetice. S-a mentionat faptul ca alcoolismul masculin care are o componenta genetica, pe langa o gravitate crescuta, se caracterizeaza si printr-un debut mai timpuriu fata de cazurile fara componenta genetica. Diferentele prognostice pentru alcoolismul masculin au fost atribuite si unor trasaturi specifice ale personalitatii. Este interesant de observat faptul ca forma de alcoolism mai putin severa care afecteaza sexul masculin reprezinta o proportie semnificativ mai redusa din totalul cazurilor de alcoolism. Astfel apare ideea ca cea mai mare parte a cazurilor de alcoolism masculin se caracterizeaza printr-o gravitate crescuta si prezinta in etiopatogenie o componenta genetica (38).

In ceea ce priveste sexul feminin distributia scorurilor MAST descrie o curba cu distributie normala, fapt care sugereaza ca la cazurile de sex feminin alcoolismul are o expresie clinica relativ omogena.

Acceptiunea ca alcoolismul masculin poate prezenta doua forme clinice caracterizate prin gravitate si factori etiologici diferiti, in vreme ce pentru alcoolismul feminin nu s-a evidentiat aceasta situatie poate fi considerata ca o explicatie pentru diferenta dintre abaterile standard ale celor doua siruri de scoruri MAST corespunzatoare celor doua sexe.

Intrucat la toate cazurile evaluate motivul principal care a determinat internarea a fost consumul de alcool, intregul lot a fost punctat la itemul 20 ("Ati fost vreodata internat pentru consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 5 puncte). Cea mai mare parte au raspuns afirmativ si la itemul 21 ("Ati fost internat intr-o sectie de psihiatrie din motive diverse, tinandu-se cont insa si de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte). Acesti pacienti fiind internati intr-o sectie deschisa, consimtirea lor pentru internare si tratament a fost obligatorie, motiv pentru care aproape toti au fost punctati si la itemul 19 ("Ati apelat la ajutorul cuiva pentru consumul d-voastra de alcool ?" - raspuns afirmativ 5 puncte). O parte din cazuri (24 din 150 - reprezentand 16%), chiar daca au consimtit la internare, au atribuit-o gresit ca fiind datorata unei alte cauze, cel mai frecvent unei probleme emotionale. De remarcat ca aceasta atribuire gresita s-a inregistrat intr-o proportie ceva mai mare la femei (pentru femei 9 din 50 cazuri - reprezentand 18% iar pentru barbati 15 din 100 - reprezentand 15%). O cauza posibila a acestei atribuiri gresite poate fi reprezentata de sentimentele de rusine determinate de perceptia alcoolismului ca viciu, sentimente care sunt mai frecvente la cazurile de alcoolism feminin, avand ca si consecinta tendinta femeilor de a consuma alcool in conditii de izolare si tentativele de a masca consumul (38). Chiar daca o parte din subiecti au atribuit eronat internarea, toti acestia au raspuns negativ la itemul 1 ("Credeti ca folositi cantitati normale de alcool ?" - raspuns negativ 1 punct).

O parte importanta din cazurile evaluate au prezentat in antecedente simptome de sevraj care au permis diagnosticarea cu stare de sevraj cu delirium - F 10.4 (54 cazuri din totalul de 150 - reprezentand 32,66%). S-a observat ca prezenta si numarul acestor episoade a fost cu atat mai mare cu cat pacientii erau mai vechi consumatori si, intr-o oarecare masura, cu cat erau mai inaintati in varsta. Din aceasta cauza, ei fiind punctati la itemul 18 ("Ati avut vreodata o criza de delirium tremens: tremuraturi accentuate sau halucinatii vizuale sau auditive ?" - raspuns afirmativ 5 puncte x numarul episoadelor de DT), se explica faptul ca scorul mediu MAST al persoanelor in varsta (decada a VI-a) este mai mare decat cel al tinerilor (decada a III-a) (26,8 puncte, respectiv 21,3 puncte), fara a exista o corelatie semnificativa din punct de vedere statistic intre varsta si scorul MAST (r = 0,19; p > 0,1). Desi exista aceasta diferenta, faptul ca ea nu este semnificativa sugereaza o situatie care s-a remarcat in ultimii ani si anume faptul ca alcoolismul a crescut ingrijorator mai ales in randul persoanelor tinere. De mentionat ca barbatii au prezentat intr-o proportie mai mare comparativ cu femeile antecedente de sevraj cu delirium (pentru barbati 43 din 100 - reprezentand 43%, iar pentru femei 11 din 50 - reprezentand 22%).

Analiza consumului de alcool pentru cazurile care au prezentat depresie (categorizare dupa scorul HDRS) a aratat ca alcoolicii depresivi au inregistrat, in general, un scor mai mare la MAST in comparatie cu cei nedepresivi. S-a observat ca in cazurile de alcoolism cu depresie o parte dintre itemii MAST au fost punctati in proportie mult mai mare decat pentru cazurile fara depresie asociata. Astfel, la depresivi au fost punctati constant itemul 5 ("V-ati simtit vreodata vinovat datorita consumului de alcool ?" - raspuns afirmativ 1 punct ), 10 ("Ati avut vreodata conflicte cu sotul / sotia, unul din parinti sau cu alte rude din cauza consumului de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte), 15 ("V-ati neglijat vreodata obligatiile din familie sau de la serviciu pentru doua sau mai multe zile in urma unei certuri legata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte) si 22 ("V-ati adresat vreodata unui psihiatru, medic, asistent social sau preot solicitand ajutor pentru o problema emotionala a carei cauza putea fi reprezentata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte). Astfel, alcoolicii depresivi (scor HDRS > 7) au obtinut un scor mediu la MAST de 28,55 puncte, iar pentru cei fara depresie (scor HDRS < 8) scorul mediu MAST a fost de 21,45 puncte.

In ceea ce priveste vechimea consumului de alcool, pentru aprecierea sinceritatii pacientilor s-a calculat coeficientul de corelatie dintre datele anamnestice si cele heteroanamnestice - unde acestea au fost accesibile. Valoarea calculata a lui r (r = 0,31; p < 0,01) arata existenta unei corelatii statistice intre cele doua variabile, fara insa ca acestea sa corespunda cu exactitate. Oricum, raspunsurile pacientilor pot fi apreciate ca suficient de sincere pentru a nu influenta semnificativ rezultatele studiului.

III.2. Rezultate epidemiologice privind depresia la alcoolici.

Analiza scorurilor HDRS

Proportia cazurilor care au inregistrat scoruri de cel putin 8 puncte la HDRS - care prezentau depresie - este de peste 1/2 (81 cazuri - 54%), restul pacientilor neprezentand depresie (69 cazuri - 46%, absenta depresiei - scor HDRS = 0 - 7). Cea mai mare parte a pacientilor din lotul studiat (63 cazuri - 42%) au prezentat depresie minora (scor HDRS = 8 - 15 puncte). Depresie majora s-a inregistrat la mai putin de 1/8 din cazurile studiate (18 cazuri - 12%, depresie majora - scor HDRS > 15). In graficul nr. 2.1 este reprezentat gradul depresiei pentru intregul lot studiat.

Analizand proportia cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool pentru fiecare din cele doua sexe se observa ca depresia este mai frecventa si mai severa la grupul de sex feminin. Aceasta situatie este demonstrata in studiile epidemiologice realizate pe aceasta tema (16, 49).

Analiza statistica descriptiva a scorurilor HDRS pentru fiecare din cele doua sexe arata ca media scorurilor inregistrate la cazurile de sex feminin este m = 11,35, in vreme ce pentru cazurile de sex masculin media scorurilor inregistrate la HDRS este m' = 9,47. Numarul de cazuri care prezinta depresie si gradul acesteia (categorizare dupa scorul HDRS) este reprezentat in tabelul 2.1 si graficul 2.2 pentru fiecare sex in parte.

Tabelul 2.1: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata prin HDRS

Scorul mediu HDRS al cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool este de 14,18 (81 cazuri cu scor HDRS > 7), corespunzand unui scor mediu HDRS / item HDRS de 0,69. Pentru femeile depresive scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,75 (29 cazuri cu scor mediu HDRS = 15,72), iar pentru barbati scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,66 (62 cazuri cu scor mediu HDRS = 13,86).

Nu s-a evidentiat o corelatie directa semnificativa intre scorurile obtinute la MAST si cele obtinute la HDRS (r = 0,21; p > 0,1). Acest fapt demonstreaza ca nu exista o relatie directa intre prezenta si gradul depresiei si, respectiv, severitatea sindromului de dependenta la alcool, o data ce dependenta alcoolica este instalata. Astfel trebuie acceptat ca in determinismul depresiei aparute pe fondul sindromului de dependenta la alcool, pe langa consumul cronic de alcool sunt implicati o serie de alti factori. Relatia dintre alcoolism si depresie este, deci, mai complexa decat o simpla relatie liniara.

Comparatia dintre prezenta si gradul depresiei in functie de scala de evaluare a depresiei - HDRS, respectiv BDI - arata existenta unei corelatii directe stranse intre scorurile inregistrate la cele doua scale (r = 0,76; p < 0,01). Intrucat exista o concordanta buna intre scorurile inregistrate prin heteroevaluare la HDRS si cele inregistrate prin autoevaluare la BDI, se poate concluziona ca pacientii au fost onesti in completarea scalei de autoevaluare a depresiei - BDI - si, in principiu, in completarea tuturor scalelor administrate prin autoevaluare (MAST, SRRS, STAI-X1).

Analiza scorurilor BDI

Dupa scorurile BDI, depresia este prezenta la 48% din totalul cazurilor incluse in studiu (in vreme ce conform scorurilor HDRS 54% din cazuri prezinta depresie, fie minora sau majora). Din punct de vedere al severitatii depresiei, la nici unul din cazuri nu s-a inregistrat un scor BDI > 42 corespunzator unei depresii severe. Dupa BDI cea mai mare parte a cazurilor au prezentat depresie usoara (58 cazuri - 38% scor BDI = 11-25), restul prezentand depresie medie (15 cazuri - 10%, scor BDI = 26-42).

Se observa de la inceput ca interpretarea rezultatelor dupa scorurile BDI conduce la evidentierea unei proportii mai reduse a depresiei la cazurile cu sindrom de dependenta la alcool. Aceste diferente nu reprezinta o contradictie, ele se pot explica prin faptul ca scala HDRS contine doi itemi care evalueaza anxietatea (itemul 10 - anxietate psihica si itemul 11 - anxietate somatica) spre deosebire de BDI care nu prezinta itemi pentru anxietate (12). Intrucat scorurile STAI-X1 au aratat o corelatie semnificativa intre depresia aparuta pe fondul sindromului de dependenta la alcool si anxietatea ca stare, apare ca plauzibil sa se explice aceasta diferenta prin surplusul care il determina itemii 10 si 11 din HDRS, acestia negasindu-si corespondenti intre itemii BDI. In graficul nr. 2.3 sunt reprezentate comparativ proportia si severitatea depresiei corespunzatoare scorurilor inregistrate la cele doua scale.

La fel ca pentru scorurile HDRS si ca datele din literatura, se observa faptul ca proportia si severitatea depresiei evaluata conform scorurilor BDI a fost mai mare pentru lotul de femei (scor mediu BDI = 14,22) in comparatie cu cel de barbati (scor mediu BDI = 12,87). In tabelul nr. 2.2 sunt prezentate valorile absolute si procentuale corespunzatoare fiecarui sex pentru fiecare "plaja" a scorurilor BDI.

Tabelul 2.2: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata prin BDI

Analiza coroborata a scorurilor HDRS si BDI

In cazul in care scalele de evaluare ale depresiei se utilizeaza in scop de screening se recomanda asocierea unei scale de autoevaluare la HDRS (12). Din acest motiv s-a analizat in continuare incidenta depresiei prin coroborarea scorurilor inregistrate la ambele scale utilizate. Conform acestui criteriu se considera ca avand depresie acele cazuri care au inregistrat scoruri peste valorile limita atat la HDRS (scor limita = 7) cat si la BDI (scor limita = 10).

Din totalul de 150 de cazuri evaluate 68 au prezentat scoruri mai mari decat scorul limita atat la HDRS cat si la BDI. Astfel, evaluarea cea mai acurata a incidentei depresiei la pacientii cu sindrom de dependenta la alcool arata ca 45,33% dintre alcoolici dezvolta simptome depresive.

Mai relevante sunt procentele in care este prezenta depresia la fiecare din cele doua sexe, intrucat lotul total poate sa nu fie un lot reprezentativ statistic pentru populatia generala (in lotul inclus in studiu raportul femei alcoolice / barbati alcoolici este de 1 / 2, acesta putand sa nu fie perfect superpozabil raportului femei alcoolice / barbati alcoolici din populatia generala).

Din cele 50 de paciente alcoolice, 26 au prezentat scoruri corespunzatoare unei stari depresive la ambele scale utilizate, relevand o incidenta a depresiei de 52%.

Din cei 100 de pacienti cu dependenta alcoolica cronica, depresia (evaluata prin coroborarea scorurilor la ambele scale aplicate) s-a inregistrat la 42 cazuri corespunzand unui procent de 42%. Rezultatele sunt reprezentate in graficul nr. 2.4.

Analiza incidentei depresiei pentru fiecare decada de varsta atat la femei cat si la barbati arata ca depresia este mai frecventa odata cu inaintarea in varsta. Rezultatele sunt reprezentate in tabelul nr. 2.3:

Tabelul nr. 2.3: Incidenta depresiei pentru fiecare decada de varsta la cazurile de sex feminin, respectiv masculin

Pentru fiecare grupa de varsta incidenta depresiei s-a calculat raportand numarul de cazuri cu depresie evaluate prin coroborarea rezultatelor la ambele scale de evaluare a depresiei (rubrica "depresie") la numarul de cazuri corespunzator decadei respective (rubrica "total"). Pentru a putea fi analizate mai usor rezultatele inscrise in tabelul nr. 2.3 sunt reprezentate in graficul urmator (nr. 2.5).

Analizand modul de evolutie a incidentei depresiei odata cu inaintarea in varsta se observa ca, desi la ambele sexe se noteaza o crestere continua, la femei ritmul de crestere este "ondulant" panta maxima inregistrandu-se intre coloanele corespunzatoare decadelor IV si V, in vreme ce la barbati ritmul de crestere apare ca fiind relativ constant.

De asemenea se remarca faptul ca pentru primele trei decade de varsta reprezentate incidenta depresiei este mai mare in randul femeilor alcoolice, spre deosebire de decada 50 - 59 ani la care incidenta depresiei la ambele sexe este aproximativ egala, chiar cu ceva mai mare in randul pacientiilor alcoolici de sex masculin. (64% femei, 65% barbati).

Se poate concluziona ca, odata cu inaintarea in varsta, diferentele in ce priveste incidenta depresiei intre cele doua sexe tind sa se atenueze, poate chiar sa se inverseze.

Interesant este de comparat incidentele obtinute prin cele trei variante de apreciere a existentei sau absentei depresiei. Se remarca faptul ca incidenta depresiei evaluata pentru intregul lot prin rezultatele la ambele scale de evaluare a depresiei (46 %) este relativ apropiat de procentul obtinut prin analiza scorurilor BDI (48 %). Doar 4 cazuri au inregistrat scoruri peste 7 puncte la HDRS si scoruri de cel mult 10 la BDI sau, altfel spus, aveau depresie dupa scorul HDRS dar nu aveau depresie dupa scorul BDI. Aceeasi situatie este regasita si in cazul determinarii incidentei depresiei la lotul de femei, respectiv barbati cu sindrom de dependenta la alcool. Proportia de alcoolice cu depresie este de 56% conform scorurilor BDI, fata de 52% prin coroborarea scorurilor la ambele scale de evaluare a depresiei. In cazul barbatilor alcoolici depresia se inregistreaza la 44% din cazuri dupa scorurile BDI, fata de 42% din cazuri prin corelarea scorurilor la cele doua scale aplicate.

Se poate astfel concluziona ca aplicarea scalei HDRS la pacienti alcoolici a determinat o proportie de rezultate fals pozitive semnificativ mai mare decat proportia rezultatelor fals pozitive obtinute conform evaluarii prin BDI (8,66% reprezentand 13 cazuri pentru HDRS, respectiv 2,66% reprezentand 4 cazuri pentru BDI). O explicatie probabila a acestei situatii este reprezentata de faptul ca HDRS include itemi specifici pentru anxietate in vreme ce in BDI nu se regasesc astfel de itemi. Ca urmare, la scorul final HDRS poate contribui si anxietatea caracteristica starii de sevraj si nu doar cea datorata depresiei in sine.

Comparand incidentele depresiei raportate in literatura pentru pacientii cu sindrom de dependenta la alcool se observa ca rezultatele obtinute in acest studiu sunt cu ceva mai mari. Astfel, in SUA s-a raportat ca incidenta depresiei in randul alcoolicilor este de cel putin 27% (49). Bedi si Halikas au raportat intr-un studiu realizat pe un numar de 421 alcoolici o incidenta a depresiei de 43% pentru femei si 29% pentru barbati (7). O sinteza a studiilor publicate in aceasta directie raporteaza ca incidenta starilor depresive in randul alcoolicilor variaza intre 14% si 34%, insa pacientii alcoolici dezvolta de-a lungul vietii o stare depresiva in proportie de 35% pana la 65%.

Aceste diferente pot fi explicate in primul rand prin faptul ca studiile mentionate anterior sunt realizate pe un esantion al populatiei generale si nu pe subiecti alcoolici spitalizati precum in cazul prezentului studiu. Cu atat mai mult este relevant faptul ca pacientii inclusi in acest studiu sunt internati in sectii deschise, deci este de presupus ca decizia tratarii apartinea macar in parte si acestor pacienti, ca urmare a problemelor determinate de consum. In al doilea rand, evaluarea acestor cazuri s-a realizat dupa depasirea sevrajului, situatie in care la incidenta depresiei la alcoolicii care nu sunt institutionalizati si continua sa consume alcool se adauga cazurile reprezentate de depresia de sevraj. Intr-un studiu realizat in SUA de Hesselbrock pe un numar de 331 alcoolici institutionalizati in 5 centre de tratament incidenta depresiei in randul femeilor alcoolice a fost de 52% - rezultat identic cu cel al studiului de fata, in vreme ce dintre barbatii alcoolici 38% au prezentat depresie, rezultat care nu difera semnificativ de cel obtinut de noi - 42% (23).

Pentru medicul psihiatru are relevanta mai degraba probabilitatea ca un pacient alcoolic internat sa dezvolte depresie decat masura in care aceasta depresie este intalnita in randul alcoolicilor din populatia generala - cu care medicul psihiatru vine intr-o mult mai mica masura in contact.

Astfel, probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la cerere" este cu atat mai mare cu cat el este de sex feminin si mai inaintat in varsta.

III.3. Particularitati ale tabloului clinic al depresiei la alcoolici.

Pentru stabilirea unor particularitati clinice ale depresiei survenite la pacientii cu sindrom de dependenta la alcool s-au analizat scorurile medii inregistrate de fiecare item al BDI pentru pacientii depresivi (femei - 26 cazuri, barbati - 42 cazuri). S-a ales scala BDI deoarece aceasta nu contine itemi pentru anxietate; pentru evaluarea anxietatii aplicandu-se chestionarul STAI-X1. Scorul mediu / item BDI ne arata masura in care simptomul reflectat de itemul respectiv a fost mai intens sau mai redus exprimat la pacientii alcoolici cu depresie.

Itemii BDI pot fi clasificati in trei categorii: itemi care cuantifica simptomele somatice ("factorul somatic": 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21), itemi care cuantifica modificarile cognitive ("factorul cognitiv": 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14) si itemi pentru simptomele afective ("factorul afectiv": 1, 4, 10, 11) (12). Ca urmare a acestei clasificari apare ca fiind mai relevanta o analiza pe categorii de itemi in comparatie cu analiza pe fiecare item in parte.

Media scorurilor BDI pentru pacientii depresivi a fost de 25,4 pentru femei si 23,5 pentru barbati. Faptul ca scorul mediu este mai mare la femeile alcoolice cu depresie fata de cel al barbatilor alcoolici depresivi poate reflecta faptul ca depresia survenita la pacienti alcoolici de sex feminin este mai severa decat cea a barbatilor alcoolici. Pentru a verifica acest lucru s-a aplicat testul Student care evalueaza semnificatia statistica a diferentei dintre mediile aritmetice a doua siruri de numere. Calcularea criteriului t determina o valoare de 1,25, corespunzatoare unui prag p > 0,1; altfel spus diferentele intre cele doua medii nu sunt semnificative si, in consecinta, nu putem sustine cu certitudine ca depresia femeilor alcoolice are un grad de severitate mai accentuat decat cea a barbatilor alcoolici .

Mai interesanta apare comparatia dintre modul de punctare al itemilor BDI al barbatilor depresivi si cel al femeilor care prezentau depresie.

S-a observat existenta unor diferente intre cele doua sexe in ceea ce priveste simptomele evaluate de itemii scalei. Aceste diferente pot sugera anumite particularitati clinice ale depresiei aparute pe fondul dependentei alcoolice, atat in cazul femeilor cat si al barbatilor. In tabelul nr. 3.1 este redat punctajul mediu al fiecarui factor si scorul mediu / itemi corespunzator factorului respectiv atat pentru femei cat si pentru barbati.

Tabelul nr. 3.1: Subscorul mediu si scorul mediu / item corespunzatoare celor trei factori ai BDI pentru fiecare sex:

Analizand raspunsurile inregistrate la itemii BDI pentru femeile alcoolice cu depresie se observa ca cel mai putin au fost punctati itemii care descriu simptome somatice - considerati ca markeri clinici ai caracterului endogen al depresiei (scor mediu / item = 0,93) (48). Acest rezultat poate sugera faptul ca in determinismul depresiei care survine la femeile alcoolice mecanismul exogen este implicat intr-o mai mare masura decat cel endogen. Aceasta ipoteza nu poate fi insa sustinuta in absenta evaluarii cazurilor din punct de vedere biochimic.

Dintre itemii corespunzatori factorului somatic cel mai bine punctat a fost itemul 16 - tulburari de somn, situatie partial explicabila si prin faptul ca insomnia poate persista un timp mai indelungat la pacientii alcoolici, chiar dupa depasirea sevrajului. Probabil ca in realitate simptomele somatice ale depresiei ar inregistra un scor mediu / item mai mic decat cel mai sus mentionat, parte din scorul mediu / item fiind determinata de insomnia care se datoreaza perioadei de dupa sevrajul alcoolic.

Itemii referitori la modificarile cognitive din depresie au fost punctati la un nivel intermediar (scor mediu / item = 1,20). Dintre acestia cele mai inalte cote s-au inregistrat la itemii 7 - neplacere fata de sine si apoi, in ordine descrescatoare itemul 5 - vinovatie, itemul 8 - autoacuzare (strans corelat cu cel anterior), itemul 12 - retragere sociala si itemul 3 - sentimentul esecului. Dintre itemii corespunzatori factorului cognitiv scorurile medii / item cele mai mici s-au inregistrat la itemul 6 - sentimentul pedepsei.

Analizand cu atentie semnificatia modului de punctare al itemilor corespunzatori factorului cognitiv se regasesc unele dintre caracteristicile "alcoolismului feminin". Acesta este cel mai adesea solitar si secret, fiind controlat cu pudoare si antrenand un sentiment de culpabilitate (38). Aceasta maniera de punctare (scoruri mari la itemii 7, 5, 8 si 3 in paralel cu scoruri mici la itemul 6) arata ca femeile alcoolice cu depresie nu au tendinta de a atribui comportamentul lor sau rezultatele acestuia unor factori externi ci, dimpotriva, ele percep aproape de realitate ca propria persoana caracterizata prin acest viciu este raspunzatoare pentru situatia in care se afla.

Cel mai bine punctati au fost cei 4 itemi care descriu simptomele afective ale depresiei (scor mediu / item = 1,72), iar dintre acestia punctajul maxim l-a inregistrat itemul 4 care evalueaza nemultumirea (scor mediu / item = 2,3 corespunzand sentimentului ca "nu mai obtin o satisfactie reala din nimic" sau "sunt nemultumita si totul ma plictiseste"). Pe locul doi s-a situat itemul 11 - iritabilitate. De mentionat ca iritabilitatea poate fi in parte atribuita sevrajului alcoolic, alaturi de insomnie, si poate persista cateva saptamani dupa remiterea celorlalte simptome caracteristice, precum si starii de tensiune secundara anxietatii.

In cazul barbatilor situatia este oarecum diferita. Asa cum se observa din tabelul de mai sus, cel mai putin punctati au fost itemii corespunzatori factorului cognitiv (scor mediu / item = 0,87). Este interesant insa de remarcat ca itemul 6 - sentimentul pedepsei este printre cei mai bine punctati itemi cognitivi. Alti itemi care au inregistrat un scor mediu / item mai mare decat scorul mediu / item corespunzator factorului cognitiv sunt itemul 14 - modificari in imaginea despre sine si itemul 13 - nehotarare. Cu toate acestea cei mai multi percep viitorul intr-o maniera relativ optimista, cel mai putin punctat fiind itemul 2 - pesimism.

Avand in vedere modul in care au raspuns barbatii la itemii BDI corespunzatori factorului cognitiv se confirma faptul ca alcoolicii au tendinta de a atribui comportamentul lor sau rezultatele acestuia unor factori externi, factori care nu tin de esenta propriei persoane.

O alta deosebire fata de sexul feminin consta in faptul ca factorul somatic inregistreaza un scor mediu / item intermediar (1,10 fata de 0,93 - scor inregistrat de femei). Apare astfel posibilitatea ca depresia aparuta pe fondul dependentei alcoolice in cazul barbatilor sa aiba o componenta endogena mai importanta decat in cazul femeilor, insa acest lucru poate fi certificat doar dupa evaluarea biochimica comparativa a celor doua sexe.

Ca si in cazul sexului feminin, factorul afectiv a inregistrat si in cazul barbatilor scorurile cele mai mari (scor mediu / item = 1,61). Exista insa o diferenta si anume barbatii sunt mai degraba tristi - itemul 1 si iritabili - itemul 11 decat nemultumiti - itemul 4. Ramane valabila mentiunea de mai sus referitoare la persistenta iritabilitatii care poate fi in parte atribuita sevrajului alcoolic iar in parte starii de tensiune secundara unei anxietati de fond.

Sistematizand aceste rezultate, putem descrie tabloul clinic cel mai probabil al depresiei la cazurile cu dependenta alcoolica ca avand pe primul plan simptome afective, simptomele cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar.

Exista insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta, fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a rezultatelor comportamentului lor.

Sinteza acestor rezultate este reprezentata in graficul nr. 3.1.

O alta particularitate clinica a depresiei la pacientii cu dependenta alcoolica cronica ar putea fi reprezentata de anxietate. In continuare s-a analizat in ce masura anxietatea poate fi un simptom care se integreaza in tabloul clinic al depresiei la acesti pacienti.

Analiza pe grupuri de itemi a scorurilor BDI a aratat ca atat la femeile cat si la barbatii alcoolici simptomatologia depresiei este dominata de modificarile afective. Apare astfel justificata intrebarea in ce masura anxietatea, simptom incadrat in tulburarile afectivitatii, este sau nu o alta particularitate clinica a acestei depresii.

Diferentele dintre scorurile HDRS - care au determinat un procent mai mare de rezultate fals pozitive si scorurile BDI - care au evidentiat mai acurat prezenta depresiei la alcoolici au fost atribuite prezentei unei anxietati de fond a alcoolicilor, chiar dupa depasirea sevrajului.

Pentru a analiza relatia reala dintre anxietate si depresie s-au studiat scorurile STAI-X1, atat la pacientii fara depresie cat si la cei la care ambele scale de evaluare a depresiei au evidentiat prezenta acesteia.

Analiza statistica descriptiva a aratat ca exista diferente intre scorurile medii STAI-X1 intre pacientii fara depresie - m = 31,46 si cei cu depresie - m = 54,12. Asa cum era de asteptat, anxietatea la pacientii alcoolici depresivi este mai mare decat anxietatea la alcoolicii fara depresie. Plecand de la aceasta observatie putem presupune ca anxietatea este un simptom care caracterizeaza depresia la pacientii cu sindrom de dependenta la alcool.

Pe de alta parte, intrucat scorul mediu STAI-X1 al pacientilor alcoolici dar nedepresivi este relativ ridicat (m = 31,46) putem sa presupunem ca si acestia prezinta o anxietate de fond, aceasta persistand cel mai probabil si dupa depasirea sevrajului. Media scorurilor STAI-X1 inregistrata de alcoolicii nedepresivi reprezinta 39,32 % din scorul maxim posibil al STAI-X1 (scor obtinut daca la toti itemii s-ar acorda punctajul maxim). Aceasta valoare, reprezentand apoape 2/5 din scorul maxim posibil, nu poate fi neglijata. Pentru a aprecia insa semnificatia posibila a acestei valori medii trebuie sa avem in vedere si faptul ca scorul minim posibil al STAI-X1 (scorul obtinut in situatia in care toti itemii scalei sunt punctati la valoarea minima) este 20.

Pentru ca o valoare medie nu este suficient de definitorie pentru valorile izolate ale unui sir de numere (o medie mare poate rezulta dintr-un sir de numere din care mai mult de jumatate din valori sunt nule daca restul valorilor sunt mari), pentru a sustine afirmatia ca exista o anxietate de fond la pacientii alcoolici fara depresie trebuie analizate scorurile individuale inregistrate la STAI-X1 de catre acestia. In graficul 3.2 sunt reprezentate scorurile STAI-X1 ale pacientilor alcoolici fara depresie.

Analizand graficul de mai sus se observa ca scorurile STAI-X1 variaza de la 20 - valoare care reprezinta scorul minim posibil al STAI-X1 la 46. Scorul minim - absenta anxietatii a fost inregistrat de 3 pacienti din totalul de 82 de cazuri fara depresie. Cel mai mare scor STAI-X1 al pacientilor alcoolici fara depresie a fost 53.

Date suplimentare ne poate oferi calcularea abaterii standard, care arata cat de grupate sunt valoriile scorurilor individuale in jurul valorii corespunzatoare mediei. O abatere standard redusa arata ca cele mai multe scoruri individuale se gasesc aproape de medie, deci anxietatea a fost prezenta la o proportie insemnata de alcoolici chiar in absenta depresiei.

Calculand abaterea standard a scorurilor STAI-X1 ale pacientilor fara depresie se obtine valoarea = 6,82. Aceasta valoare este suficient de mica pentru a afirma ca cea mai importanta proportie a cazurilor de alcoolism fara depresie prezinta scoruri moderate la STAI-X1, cu atat mai mult cu cat, analizand graficul nr. 3.2 se observa ca valorile scorurilor individuale sunt mai departate de tendinta centrala a sirului in partea dreapta a graficului (corespunzand unor scoruri individuale mai mari).

Analizand scorurile STAI-X1 comparativ pentru femei, respectiv barbati nu se evidentiaza diferente notabile in ceea ce priveste anxietatea de fond la cele doua sexe. Astfel scorul STAI-X1 mediu pentru femei este 32,12 cu o abatere standard de = 6,93, in vreme ce pentru barbati este 30,98 iar = 6,78. Rezultatele analizei statistice descriptive sunt prezentate in tabelul nr. 3.2.

Tabelul 3.2: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor fara depresie:

Pentru evaluarea relatiei anxietate - depresie la cazurile cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool s-a ales metoda de studiu a corelatiei dintre cele doua variabile si anume dintre scorurile obtinute la BDI (scala care nu contine itemi pentru anxietate) si cele obtinute la STAI-X1. Calculul coeficientului de corelatie dintre aceste doua variabile a determinat valoarea r = 0.54, corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01.

In graficul nr. 3.3 este reprezentata relatia dintre anxietate si depresie pentru pacientii alcoolici cu depresie.

Se poate observa tendinta de grupare liniara a norului de puncte avand drept ordonata si coordonata scorurile STAI-X1, repectiv scorurile BDI. Aceasta distributie a norului de puncte arata existenta unei corelatii directe stranse intre cele doua variabile.

Existenta unei corelatii stranse intre depresie si anxietate permite sustinerea afirmatiei ca anxietatea este un simptom caracteristic depresiei survenite pe fondul dependentei alcoolice cronice.

Tot in graficul nr. 3.3 se poate observa ca dreapta care trece cel mai aproape de punctele care au drept coordonate scorurile STAI-X1 si BDI intersecteaza axa 0X - corespunzatoare scorurilor STAI-X1 in jurul valorii de 30. Se observa ca aceasta valoare este aproximativ egala cu media scorurilor STAI-X1 a pacientilor fara depresie (m = 31,46). Intrucat in punctul de intersectie cu axa 0X nivelul depresiei este nul (scor BDI = 0) aceasta valoare a scorului STAI-X1 poate fi considerata anxietatea de fond care este prezenta in absenta depresiei la acesti pacienti.

Observatia referitoare la absenta unor diferente semnificative intre cele doua sexe pentru cazurile fara depresie se valideaza si in cazul alcoolicilor depresivi. Indicii analizei statistice descriptive ale scorurilor STAI-X1 pentru toate cazurile cu depresie cat si pentru fiecare sex in parte sunt prezentati in tabelul nr. 3.3.

Tabelul nr. 3.3: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor depresivi:

Existenta unei corelatii directe stranse intre depresie - evaluata prin BDI si anxietate - evaluata prin STAI-X1 poate fi in parte anticipata analizand itemii scalei de evaluare a anxietatii. Astfel, se poate observa ca o parte dintre itemii acestei scale se regasesc in scala BDI avand chiar o formulare superpozabila.

Este de remarcat faptul ca aceste "coincidente" intereseaza in cea mai mare parte itemii care au fost cel mai bine punctati la BDI de catre alcoolicii care prezentau depresie - itemii inclusi in factorul afectiv. Astfel, trei dintre cei patru itemi corespunzatori factorului afectiv al scalei BDI (item 1 - tristete, item 4 - nemultumire, item 10 - plans si item 11 - iritabilitate) se regasesc si in chestionarul STAI-X1, anume: itemul 6 - sunt trist, itemul 16 - ma simt multumit, si respectiv itemul 14 - ma simt iritat.

Suprapunerea mentionata mai sus a oferit posibilitatea aprecierii onestitatii in completarea celor doua chestionare de auto-evaluare. In acest scop s-a studiat corelatia dintre suma punctajelor la itemii 1, 4 si 11 ai BDI, respectiv suma punctajelor itemilor corespondenti ai STAI-X1: 6, 16 si 14. Pentru lotul total de cazuri (150 de cazuri) s-a obtinut un coeficient de corelatie r = 0,76 valoare corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01.

O alta metoda de a verifica sinceritatea pacientilor in completarea STAI-X1 este reprezentata de studiul corelatiei intre scorul STAI-X1 si subscorul obtinut prin insumarea punctajelor la itemii HDRS care cuantifica anxietatea, reprezentati de itemul 10 - anxietate psihica si itemul 11 - anxietate somatica. Coeficientul de corelatie obtinut este si in acest caz semnificativ r = 0,65; p < 0,01.

Conform acestor rezultate apare ca justificat sa se considere ca raspunsurile inregistrate la cele doua chestionare de autoevaluare analizate mai sus (BDI si STAI-X1) sunt suficient de oneste. In consecinta putem considera ca erorile care ar putea fi determinate de raspunsurile nesincere sunt suficient de mici pentru a nu influenta semnificativ rezultatele obtinute.

Indirect, prin extrapolarea acestei observatii, se poate sustine sinceritatea pacientilor in momentul intervievarii precum si in completarea celorlalte chestionare de auto-evaluare utilizate.

Sistematizand rezultatele analizei scorurilor STAI-X1 putem sustine faptul ca, desi anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de dependenta la alcool, exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei. Aceasta anxietate de fond este cel mai probabil determinata de persistenta ei in timp si dupa ce sevrajul alcoolic a fost depasit. Atat la alcoolicii depresivi cat si la cei fara depresie nu exista diferente semnificative intre nivelurile de anxietate corespunzatoare celor doua sexe.

Rezultatele acestui capitol nu au intentia de a incadra depresia alcoolicului intr-un sablon psihopatologic. Caracteristicile identificate au doar o valoare de probabilitate: este mai probabil ca depresia survenita pe fondul dependentei alcoolice cronice sa intruneasca un numar cat mai mare dintre caracteristicile enumerate, fara a se putea exclude situatia ca, in unele cazuri, tabloul clinic sa fie complet diferit. Valoarea acestor date consta in faptul ca, in cazuri neconfirmate de alcoolism, un tablou clinic al unei depresii asemanator celui descris poate orienta clinicianul spre un tablou de depresie secundara care poate fi ulterior confirmat prin efectuarea unor teste biochimice capabile sa evidentieze abuzul de alcool. Pe de alta parte, anumite date din acest capitol pot sta la baza unor ipoteze care se impun a fi verificate prin mijloace specifice (de exemplu mecanismul exogen si/sau endogen al depresiei).

III.4. Rolul evenimentelor de viata in depresia la alcoolici.

Pentru evidentierea implicarii evenimentelor de viata in determinismul depresiei la pacientii cu dependenta alcoolica cronica s-a utilizat SRRS.

Analizand scorurile SRRS ale cazurilor care prezentau depresie s-a observat ca din cele 68 de cazuri 52, reprezentand 76,47 %, au prezentat in lunile anterioare internarii cel putin un eveniment psihotraumatizant. In ceea ce priveste cazurile de alcoolism fara depresie, din cele 82 de cazuri evaluate doar la 34, reprezentand 41,46 % s-a identificat in ultimele luni un eveniment psihotraumatizant. In graficul 4.1. se observa diferentele dintre proportia de cazuri cu evenimente de viata in ultimele luni corespunzatoare cazurilor de alcoolism cu respectiv fara depresie.

Este interesant sa se analizeze proportia de cazuri la care s-a identificat in perioada premergatoare internarii cel putin un eveniment de viata pentru fiecare sex. Astfel, dintre cele 52 de cazuri de alcoolici depresivi cu evenimente de viata in antecedente 21 de cazuri erau de sex feminin - reprezentand 80,76 %, restul de 31 fiind de sex masculin, reprezentand 59,61 %. In ceea ce priveste cele 34 de cazuri de alcoolici nedepresivi cu cel putin un eveniment de viata in antecedente 11, reprezentand 45,83 % erau femei iar restul de 23, reprezentand 39,65 % erau barbati. Rezultatele sunt reprezentate in graficul 4.2.

Analizand graficele de mai sus se observa ca la pacientii alcoolici depresivi proportia de cazuri la care s-au identificat in lunile premergatoare internarii evenimente de viata este mai mare decat la alcoolicii fara depresie. Este insa de remarcat ca diferenta dintre depresivi si nedepresivi este mai mare pentru cazurile de sex feminin.

O analiza descriptiva a rezultatelor la SRRS poate oferi date despre evenimentele de viata mai frecvent intalnite la cazurile de alcoolism evaluate. Este interesant de urmarit daca exista diferente intre evenimentele de viata mai frecvent constatate la cazurile cu respectiv fara depresie. De asemenea au fost cautate existenta unor diferente in modul de bifare al itemilor scalei intre cele doua sexe.

Analizand comparativ evenimentele de viata pentru cazurile cu (N = 52) respectiv fara depresie (N = 34), nu s-au remarcat diferente majore intre aceste doua categorii. Atat pentru alcoolicii depresivi cat si pentru cei fara depresie cei mai frecventi itemi ai SRRS intalniti au fost:

itemul 6 - ranire sau afectarea sanatatii personale (53 puncte),

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte)

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte).

Spre deosebire de alcoolicii nedepresivi, la cei care prezinta depresie s-au inregistrat intr-un procent mai mare asocierea a cel putin doua evenimente de viata. Astfel, in vreme ce din cei 34 alcoolici fara depresie la care scorul SRRS a fost mai mare decat 0 doar la 6 (reprezentand 17,65 %) s-a constatat o asociere de cel putin doua evenimente, la cei cu depresie s-au consemnat cel putin doua evenimente intr-o proportie de 50 % (26 de cazuri din 52). Aceste rezultate sunt reprezentate in graficul nr. 4.3.

Sistematizand rezultatele inregistrate se constata ca pe langa un procent mai mare de cazuri cu evenimente de viata in ultimele 3 luni, alcoolicii depresivi prezinta in aceasta perioda, in proportie mai mare o asociere de evenimente de viata. Ca urmare, se poate presupune ca nu atat anumite evenimente de viata specifice joaca un rol precipitant in determinismul depresiei la alcoolici ci un context in care se intrunesc aceste evenimente, determinand un punctaj mai mare.

Daca in cazul comparatiei dintre alcoolicii fara respectiv cu depresie nu se observa diferente in modul de bifare al itemilor SRRS, comparatia dintre femei si barbati evidentiaza existenta unor evenimente de viata cu valoare oarecum specifica pentru fiecare sex.

Astfel in randul femeilor au fost bifati mai frecvent urmatorii itemi SRRS:

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte),

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte),

itemul 36 - schimbarea implicarii in activitati sociale (18 puncte),

itemul 39 - reducerea frecventei intalnirilor cu rudele (15 puncte)

itemul 23 - separarea de unul dintre copii (29 puncte).

In cazul barbatilor s-au inregistrat proportii semnificative la urmatorii itemi:

itemul 6 - ranire sau afectarea sanatatii personale (53 puncte),

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte),

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte),

itemul 38 - schimbarea orarului de somn (16 puncte)

itemul 13 - dificultati sexuale (39 puncte).

Este de remarcat ca in ceea ce priveste particularitatile de selectare a itemilor SRRS, la femei se regasesc mai frecvent evenimente de viata apartinand sectorului social, in vreme ce la barbati mai frecvente sunt cele legate de o eventuala afectare somatica. Aceste diferente pot fi probabil in parte explicate prin faptul ca femeile obisnuiesc sa consume alcool in conditii de izolare, ca urmare apare o carenta a contactelor sociale, in vreme ce la barbati consumul are loc mai frecvent in grup. Pe de alta parte exista date care sustin ca la femei, in general, sursa recompenselor este reprezentata in principal de mediul extern in vreme ce la barbati sursa recompenselor este reprezentata mai degraba de mediul intern (8).

O alta metoda de a evidentia rolul evenimentelor de viata in determinismul depresiei la alcoolici consta in compararea scorurilor medii obtinute la SRRS de cazurile cu depresie fata de cele fara depresie.

Calculand pentru lotul total scorurile medii obtinute la SRRS de pacientii alcoolici care nu au prezentat depresie s-a obtinut o valoare aparent semnificativ mai mica decat cea inregistrata de pacientii alcoolici cu depresie (scor mediu SRRS = 29,76 pentru cazurile fara depresie, respectiv scor mediu SRRS = 49,51 pentru cazurile cu depresie). Si aceasta observatie sugereaza ca evenimentele de viata pot avea o influenta in determinismul depresiei la pacientii diagnosticati cu sindrom de dependenta la alcool.

Pentru a evalua aceasta influenta, totalul cazurilor luate in studiu au fost impartite in functie de nivelul evenimentelor de viata - evaluat prin SRRS - in doua grupuri. S-a ales aceasta maniera de impartire a cazurilor in functie de scorul inregistrat la SRRS (si nu dupa prezenta sau respectiv absenta depresiei) intrucat evaluarea gradului in care evenimentele de viata joaca un rol in aparitia depresiei la alcoolici presupune a demonstra existenta unei relatii intre depresie - considerata ca variabila dependenta - si nivelul evenimentelor de viata - care reprezinta in acest caz o variabila independenta.

Scorul limita obtinut la SRRS care a determinat impartirea lotului evaluat in cele doua grupuri comparate a fost considerat media aritmetica a tuturor punctajelor individuale inregistrate la SRRS. S-a ales aceasta valoare pentru ca in cazul unei distributii normale ea determina subampartirea lotului total in doua grupuri cu efective aproximativ egale. Calculat astfel, scorul limita (scor "limita" SRRS = 39,38) a determinat impartirea lotului total in doua grupuri: primul incluzand pacientii cu un nivel scazut al evenimentelor de viata (N = 74, avand scorul SRRS < 40), iar al doilea grup - cei cu un nivel ridicat al evenimentelor de viata (N' = 76, avand scorul SRRS > 39).

Si in acest caz pentru evaluarea depresiei a fost preferat scorul BDI (scala BDI s-a dovedit a determina un numar mai scazut de rezultate fals pozitive decat HDRS). Calcularea scorului mediu obtinut la BDI pentru cele doua subgrupe a determinat valori diferite (m = 12,63 si, respectiv, m' = 22,96).

Pentru a stabili gradul de semnificatie statistica a diferentei celor doua medii s-a aplicat testul t, obtinandu-se valoarea t = 3,24 corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01. Acest rezultat demonstreaza ca intre cele doua grupuri de pacienti (cu nivel scazut si, respectiv, cu nivel crescut al evenimentelor de viata) exista diferente semnificative statistic intre scorurile obtinute la BDI - scoruri care reflecta prezenta si gradul depresiei.

Din punct de vedere statistic, aceasta constatare pemite sa afirmam ca scorul BDI reprezinta o variabila dependenta de scorul SRRS considerat ca variabila independenta; altfel spus: prezenta si gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor pacienti.

In graficul nr. 4.4. sunt reprezentate comparativ scorurile obtinute la BDI pentru cele doua grupuri stabilite corespunzator scorurilor SRRS.

Analiza pe decade de varsta a implicarii evenimentelor de viata la cazurile cu dependenta alcoolica cronica a aratat ca rolul acestora este cu atat mai important in determinismul depresiei cu cat pacientii sunt mai in varsta. Lotul studiat a fost divizat in doua grupe de varsta: adulti tineri - cu varsta cuprinsa intre 20 si 39 de ani si, respectiv adulti - cu varsta cuprinsa intre 40 si 59 de ani. S-a ales aceasta impartire pentru ca fiecare grupa de varsta sa contina un numar suficient de mare de pacienti pentru a face posibila o prelucrare statistica. In cazul in care ar fi fost analizata separat fiecare decada de varsta, numarul de cazuri care urmau a fi comparate ar fi fost insuficient.

Compararea scorurilor BDI pentru cazurile cu scoruri scazute si respectiv crescute la SRRS s-a realizat calculand criteriul t. S-a aratat ca in cazul primei grupe de varsta (61 de cazuri cu varsta cuprinsa intre 20 si 39 ani) exista diferente la limita semnificatiei din punct de vedere statistic intre mediile scorurilor BDI ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut al evenimentelor de viata (t = 2,01; p = 0,05). In cazul pacientilor inclusi in a doua grupa de varsta (89 de cazuri cu varsta cuprinsa intre 40 si 59 ani), calculul criteriului t a aratat existenta unor diferente semnificative statistic intre mediile scorurilor BDI obtinute de cazurile cu scoruri scazute, respectiv crescute la SRRS (t = 3.13; p < 0,01). In graficul nr. 4.5. este reprezentata comparativ media scorurilor BDI ale cazurilor cu nivel scazut si respectiv crescut al evenimentelor de viata pentru fiecare decada de varsta.

Se poate observa ca diferenta maxima intre mediile scorurilor BDI obtinute de pacienti - grupati in functie de nivelul evenimentelor de viata - corespunde decadei a VI-a de varsta (50-59 ani). De asemenea, se observa ca pentru decada a III-a (20-29 ani), diferentele intre scorurile medii BDI ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut de evenimente de viata este minima.

Interpretarea rezultatelor calculului statistic si analiza reprezentarii grafice ne permite sa sustinem faptul ca evenimentele de viata joaca un rol cu atat mai important in determinismul depresiei la alcoolici cu cat acestia sunt mai in varsta.

In continuare s-a analizat daca exista diferente intre cele doua sexe legate de rolul evenimentelor de viata in favorizarea aparitiei simptomelor depresive la pacientii alcoolici.

Analiza statistica descriptiva si graficul nr. 4.2 sugereaza un rol mai important al acestor evenimente in determinismul depresiei la femeile alcoolice in comparatie cu barbatii alcoolici. La cazurile cu depresie s-au comparat scorurile medii SRRS corespunzatoare celor doua sexe. Astfel pentru femeile alcoolice depresive scorul mediu SRRS este 56,74, in vreme ce pentru barbatii alcoolici care prezentau depresie media scorurilor SRRS este 52,07. Se observa ca la femei exista un nivel mediu al evenimentelor de viata mai mare decat cel intalnit la barbati. Comparararea diferentei intre cele doua medii a scorurilor SRRS corespunzatoare fiecarui sex nu a condus insa la o valoare a criteriului t care sa ne permita sustinerea unei astfel de diferente (t = 1,64; p = 0,1). In graficul nr. 4.6. este reprezentata diferenta dintre scorurile medii SRRS pentru cazurile de alcoolism cu depresie corespunzatoare fiecarui sex.

Datele din literatura referitoare la etiologia depresiei in general arata ca exista o aglomerare de evenimente de viata in lunile premergatoare unui episod depresiv. Exista insa mai multe semne de intrebare referitoare la rezultatele acestor studii. In primul rand s-a mentionat ca legatura dintre evenimentele stresante si tulburarile depresive care le succed poate fi pur intamplatoare, accidentala. In al doilea rand s-a aratat ca legatura nu este specifica, evenimente stresante fiind prezente si in lunile premergatoare altor boli psihice si chiar somatice. Un ultim aspect este legat de faptul ca pacientul poate interpreta doar retrospectiv un anume eveniment ca fiind stresant, in incercarea de a gasi o explicatie plauzibila pentru starea sa. Cu toate aceste inconveniente este acceptat faptul ca aceste evenimente de viata au cel putin un rol predispozant in etiologia depresiei (17).

In ceea ce priveste depresia reactiva este unanim acceptat faptul ca rolul determinant il detin evenimentele de viata cu valenta psihotraumatizanta, in vreme ce factorii ce tin de subiect pot juca un rol favorizant prin gradul individual de vulnerabilitate si performantele individuale ale mecanismelor de coping. Literatura de specialitate a semnalat ca alcoolicii sunt persoane cu vulnerabilitate crescuta la stres, ca urmare a deteriorarii mecanismelor de coping (40). In vreme ce barbatii alcoolici sunt caracterizati printr-un locus de control extern - factor cu valoare patogenetica, in ceea ce le priveste pe femeile alcoolice nu s-a ajuns pana in prezent la un consens referitor la precizarea unor factori patogenetici specifici care sa medieze efectele psihologice ale consumului de alcool (8, 36, 37).

O alta dificultate a acestor tipuri de studii este datorata faptului ca in prezent evenimentele de viata in sine nu sunt superpozabile cu nivelul de stres cu care se confrunta fiecare subiect.

Inca din 1978 Brown si Harris au propus impartirea evenimentelor de viata in doua tipuri. Primul este reprezentat de circumstante stresante prelungite care pot fi ele insele cauza depresiei. Al doilea tip de circumstante nu creeaza ele insele depresia ci actioneaza doar amplificand efectele evenimentelor de viata pe termen scurt. Brown a denumit acest tip de circumstante ca factor de vulnerabilitate. In prezent se sustine ca deosebirea dintre cele doua tipuri de circumstante nu este ferm delimitata. Intentia este insa de a deosebi doua componente ale stresului: una cu un carcter acut iar alta cu un caracter cronic (17).

In ultimii ani s-a acceptat ideea ca stresul imbraca doua aspecte distincte. Primul este reprezentat de evenimente de viata. Acestea sunt percepute ca orice schimbare care survine in existenta unui subiect. Schimbarile incriminate pot fi pe de o parte negative dar pe de alta parte si pozitive, definitoriu fiind insa caracterul acut. Al doilea aspect este reprezentat de stresul cotidian sau cronic. Acesta include orice disconfort psihic determinat de o situatie de durata. Studiile recente care incearca sa clarifice relatia dinte stres si boala in general atribuie un rol tot mai important stresului cotidian.

S-a demonstrat ca asocierea la scalele clasice pentru evenimentele de viata (precum SRRS) a unor astfel de chestionare determina o predictie mai buna a rolului stresului in determinismul unor boli (15, 31).

In prezentul studiu nu s-a putut tine insa cont de un eventual stres cotidian, pacientii fiind internati. Pe de alta parte, avand in vedere ca mediul de spital este un mediu mai protejat, putem considera ca stresul cotidian influenteaza intr-o mai mica masura rezultatele (8, 40). Pentru a demonstra cu certitudine existenta unei relatii univoce intre evenimentele de viata, se impune studiul corelatiei dintre cele doua variabile. Coeficientul de corelatie dintre scorurile BDI si scorurile SRRS arata ca nu exista o corelatie directa intre aceste doua variabile (r = 0,24; p > 0.05).

Concluzia este ca desi evenimentele de viata joaca un rol predispozant in dezvoltarea depresiei la alcoolici, rol cu atat mai important cu cat acestia sunt mai in varsta, mecanismul de aparitie al depresiei la aceste cazuri este mult mai complex, implicand o serie de alti factori.

Din pacate nu am gasit studii care sa trateze printr-o metodologie corespunzatoare acest aspect. Observatia clinica poate fi considerata doar un inceput de drum in demonstrarea unor realitati clinice. Afirmatia ca alcoolicul face depresie pentru ca realizeaza in ce situatie a ajuns datorita acestui "viciu" ar pleda pentru un caracter reactiv al depresiei (38). Rezultatele acestui capitol arata ca situatia nu este atat de simpla. Ca urmare trebuie ca mecanismele ce intervin in determinismul depresiei la alcoolici sa fie studiate riguros si sa nu fie limitate la o explicatie pur intuitiva.

IV. Concluzii

Incidenta depresiei la cazurile internate pentru diagnosticul de Sindrom de dependenta la alcool este crescuta. Pentru cazurile de alcoolism de sex feminin s-a constatat o rata a depresiei de 52 %, in vreme ce pentru barbatii alcoolici rata depresiei este de 42 %. Probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la cerere" este cu atat mai mare cu cat el este mai inaintat in varsta.

Tabloul clinic cel mai probabil al depresiei la cazurile cu dependenta alcoolica este dominat de simptome afective, simptomele cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar. Exista insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta, fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a rezultatelor comportamentului lor.

Anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de dependenta la alcool, dar exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei, anxietate care persista si dupa depasirea sevrajului.

Prezenta si gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor pacienti. Aglomerarea evenimentelor de viata este insa doar unul din mecanismele implicate in aparitia depresiei la aceste cazuri. Evenimentele de viata joaca un rol cu atat mai important in determinismul depresiei cu cat pacientii alcoolici sunt mai in varsta. Desi la femei exista un nivel mediu al evenimentelor de viata mai mare decat cel intalnit la barbati, diferentele inregistrate nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.

PARTEA A III-A - Cazuri

Caz I

B.A. - sex feminine

Data nasterii: 22 XI 1978

Domiciliul: Cluj-Napoca

Ocupatie: studenta la Facultatea de Istorie si Filozofie

Diagnostic: Sindrom depresiv

Persoane apropiate: parintii, un frate, o colega (cea mai buna prietena)

Stare civila: necasatorita

Srudii: liceul

Conditii de viata si munca: locuieste intr-un apartament cu 3 camere    inpreuna cu parintii si fratele

Comportare fata de mediu: -fumeaza ocazional, bea 1-2 cafele/zi

-nu consuma bauturi alcoolice

Antecedente heredo-colaterale: APF P.M. = 14 ani, cicluri regulate

S = 0 AV = 0

APP -bolile copilariei, infectii urinare repetate

-stare depresiva in 1997 declansata in

urma unui conflict sentimental.

Motivele internarii: -teama nedefinita, incapacitate de concentrare

-stare depresiva cu pierderea interesului pentru lumea

inconjuratoare, lipsa de incredere de sine.

Istoricul bolli: In urma cu 4 ani pacienta incepe sa prezinte o teama

nedefinita o simptomatologie, lipsa de incredere in sine,

nevoia permanenta de a plange.

Se interneaza in clinica de Psihiatrie unde urmeaza un

tratament cu Haloperidol, Romparkin, Tioridazin, apoi datorita

evolutiei nefavorabile le inlocuieste cu Carbamazepin, Ludimil

Diazepam.

In present simptomatologia reapare, toate manifestarile

anterioare se accentueaza, motiv pentru care se reinterneaza

in clinica Psihiatrica.

CULEGERA DATELOR LA NIVELUL CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

BILANTUL INDEPENDENTA-DEPENDENTA

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pacienta prezinta miscari rspiratorii simetrice cu participarea muschilor intercostali si a diafragmului. Frecventa respiratorie este de 16/17 respiratii/min, respiratia are ritm regulat

Tegumentele pacientei sunt caldute si roz.

TA = 110/70 mmHg P = 70 pulsatii/min

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI A SE HIDRATA

Pacienta are dantura completa, dintii albi regulati. Mucoasa bucala si a limbii este umeda de culoare rozacee. Nu prezinta probleme de masticatie si deglutitie, mananca de trei ori pe zi, orar regulat, alimente consistente. Bea aproximativ 1.000-1500 ml/zi mai ales sucuri naturale.

3. NEVOIA DE A ELIMINA   

Pacienta prezinta mictiuni spontane, fiziologice in numar de 4-5/zi;

Diureza este de 700 - 1000 ml/zi, transpiratii fiziologice.

Este constipata, avand scaun la 3-4 zile spontan, sau uneori foloseste laxative.

Pacienta prezinta cicluri regulate, nedureroase, flux normal, 3-4 zile.

4.NEVOIA DE A SE MISCA, DE A AVEA O BUNA POSTURA

Sistemul osteoarticular al pacientei este aparent integru, mobil.

Pacienta nu prezinta proteze, are mers echilibrat.

Sistemul muscular normoton, normokinetic.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

pacienta prezinta somn linistit, odihnitor. Doarme 7-8 ore pe noapte. La trezire simte odihnita.

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA

Pacienta se imbraca si se dezbraca singura. Are o tinuta curate si ingrijita adecvata anotimpului.

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Valorile temperaturii se incadreaza in limitele normale: T = 36-36,8 grade C.

Tegumentele pacientei sunt caldute. Temperatura si umiditatea mediului ambient sunt adecvate

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT

Pielea, mucoasele pacientei sunt curate, ingrijite. Pacienta face dus la 2 zile si baie generala o data pe saptamana. Se spala pe dinti dimineata si seara dupa mancare.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientata temporo-spatial. Are analizatori integrii (fara tulburari de vedere, auz, simt).

Ii este teama nedefinita "ca I se va intampla ceva pe strada".

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Posibilitatile de comunicare a pacientei sunt nealterate, insa este tacuta si inchisa in sine. Vorbeste strictul necesar si raspunde la intrebari numa dupa ce acestea i-au fost adresate de mai multe ori.

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII.

Pacienta se angajeaza in diverse actiuni creative in cadrul facultatii.

Apartine religiei ortodoxe, merge uneori la biserica.

12. NEVOIA DE A FI UTIL OCUPAT IN VEDEREA REALIZARII.

Pacienta are dorinta sa-si reia activitatea cotidiana, sa se intoarca la facultate.

Nu are dorinta sa-si tina ordonat lucrurile, nu participa la luarea unor decizii.

Nu-si poate valorifica capacitatile personale.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Pacienta nu prezinta interes pentru efectuarea nici unei activitati recreative. Nu asculta muzica, nu citeste beletristica.

14. NEVOIA DE A INVATA.

Pacienta este interesata pentru recastigarea sanatatii. Nu poate invata, nu se poate concentra, nu este receptive.

Caz I

CAZ II

C.I. - sex feminine

Data nasterii: 9 XI 1954

Domiciliul: Moldovenesti, jud. Cluj

Ocupatie: pensionara

Diagnostic: Depresie acuta

Persoane apropiate: o nepoata

Stare civila: vaduva

Studii: 8 clase

Data internarii: .....

Conditii de viata si munca: -vaduva, locuiste singura la tara

Comportare fata de mediu: -nu consuma toxice

Antecedente herodo-colaterale: fara importanta

APP - mai multe internari in clinica de

Psihiatrica incepande de la 25 de ani

-2S, 2N, 2 copii decedati prin suferinta erediatar

neprecizata

menopauza

Medicatie anterioara: Amitriptilina 75 mg/zi, ocazional Diazepam

Motivele internarii: - stare de neliniste

tulburari de somn

vise terifiante

cefalee persistenta

scaderea elanului vital

inapetenta

Istoricul bolii: Bolnava de 65 de ani cu multiple internari anterioare pentru tulburare depresiva recurenta, revine pentru stare de neliniste, insomnii, cefalee

persistenta, inapetenta, lipsa interesului pentru or ice activitae,

dispozitie trista.

CULEGEREA DATELOR LA NIVELUL CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

BILANTUL INDEPENDENTA-DEPENDENTA

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pacienta prezinta cai respiratorii superiaore libere, torace normal conformat, murmur vesicular fiziologic

Are o respiratie ampla, ritmica, fara dificultate

F.R. = 17 respiratii/min

Este echilibrata din punct de vedere cardio-vascular

Pulsul periferic palpabil.

Ta = 130/80 mmHg P = 70 pulsatii/min

2. NEVOIA DE ASE ALIMENTA SI A SE HIDRATA

Pacienta prezinta inapetenta, dificultate in masticatie si deglutitie datorita dentitiei dificile

Pacienta consuma aproximativ 1000-1300 ml lichide/zi

Curba ponderala este usor descendenta T = 1,58 m G = 50 kg

3. NEVOIA DE A ELIMINA

Diureza pacientei este de 1400 ml/24 h, in 3-4 mictiuni spontane nedureroase

Tranzitul intestinel in limite fiziologice: 1 scaun la 2 zile

4. NEVOIA DE A SE MISCA, DE A AVEA O BUNA POSTURA

Sistemul osteoarticular al pacientei este apparent integru, mobil

Pacienta nu prezinta dificultati in efectuarea miscarilor si mentinerea unei bune posture

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Pacienta nu poate dormi noaptea, prezinta insomnii mixte, vise terifiante. Nu se poate odihni nici in timpul zilei

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA

Pacienta se imbraca si se dezbraca singura. Prezinta tinuta vestimentara corespunzatoare. Se imbraca predominat cu haine inchise la culoare

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Valorile temperaturii se incadreaza in limitele normale: T = 36-36,6 grade C

Tegumentele pacientei sunt calde, normal colorate, nu prezinta transpiratii

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE

Tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate, dar palide

Stare igienica corespunzatoare

9. NEVOIA DE A COMUNICA

Pacienta prezinta analizatori integri, fara tulburari senzoriale

Este trista, plange usor, are voce de intensitate redusa, dar prezinta atitudine cooperanta

10. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Este orientate tomporo-spatial auto si allopsihic

Pacienta este anxioasa, prezinta cefalee fronto-occipitala rebela la antialgice uzuale

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII

Pacienta este credincioasa, merge des la biserica, in timpul spitalizarii citeste carti religioase

Apartine religiei ortodoxe

12. NEVOIA DE A FI UTIL OCUPAT IN VEDERA REALIZARII

Pacienta este pensionara, locuieste singura la tara si doreste sa se reintoarca pantru a-si relua munca in gradina, dar ii este teama ca odata ajunsa acasa nu va avea din nou "putere" sa munceasca

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Pacienta nu prezinta interes pentru efectuarea nici unei activitati recreative

14. NEVOIA DE A INVATA

Desi detine unele notiuni despre evolutia si tratamentul bolii isi exprima un puternic sentiment de incurabilitate

CAZ II

ANEXE - Scale clinice

Anexa I - MAST

Pentru itemii marcati cu "*" se puncteaza raspunsul cu "Nu", in rest se puncteaza raspunsul "Da"

Pentru itemul 18 punctajul se inmulteste cu numarul episoadelor de DT

Pentru itemii 23 si 24 punctajul se inmulteste cu numarul amendarilor sau arestarilor

Anexa II - HDRS

Anexa III - BDI-21

Instructiuni: Va rugam sa cititi intregul grup de declaratii din fiecare categorie si apoi sa bifati in dreptul declaratiei care corespunde cel mai bine cu ceea ce simtiti azi.

Anexa IV - STAI- X1

Instructiuni: Din descrierile de mai jos, marcati-o pe aceea care corespunde cu felul in care va simtiti acum, in acest moment. Nu pierdeti prea mult timp cu vreo descriere si dati acel raspuns care pare sa infatiseze cel mai bine felul cum va simtiti in prezent.

Anexa V - SRRS

Instructiuni: Marcati din evenimentele de viata enumerate mai jos pe cele care le-ati trait in ultimele trei luni.

V. Bibliografie

Allen, J.P., Columbus, M. (1995) Assessing Alcohol Problems, NIAAA, Treatment Series Handbook Series 4, NIH Publication, Bethesda, 204-231.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders., 4^rd edition, Washington D.C.

Amsterdam, J.D., Winokur, A., Lucki, I., Caroff, S., Snyder, P., Rickels, K. (1983) A neuroendocrine test battery in bipolar patients and healthy subjects., Archives of General Psychiatry 40, 515-521.

Angheluta, V., Nica-Udangiu, S., Nica-Udangiu, L. (1986) Psihiatrie preventiva., Editura medicala, Bucuresti, 56-79.

Barnett, P.A., Gotlieb, I.H. (1988) Psychosocial functioning and depression: Distinguishing among antecedants, concomitants, and consequences., Psychological Bulletin 104, 97-126.

Beck, A.T. (1987) Cognitive model of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy 1, 2-27.

Bedi, A.R., Hlikas, J.A. (1985) Alcoholism and affective disorder. Alcoholism:Clinical and Experimental Research 9, no. 2, 134.

Bernstein, D.A., Roy, E.J., Srull, T.K., Wickens, C.D. (1991) Psychology., second edition, Houghton Mifflin Company, Boston, 429-622.

Checkley, S.A., Corn, T.H., Glass, I.B., Burton, S.W., Burke, C.A. (1986) The responsiveness of central alpha-2 adrenoceptors in depression., The biology of depression., Gaskell, London, 58-71.

Cornutiu, G. (1994) Patologia alcoolica psihiatrica. Editura "Mihai Eminescu", Oradea. 28-32.

Cowen, P.J., Anderson, I.M. (1986) 5HT neuroendocrinology: changes with depressive illness and antidepressant drug treatment., The biology of depression., Gaskell, London 121-134.

Deheleanu, P. (1994) Depresia: aspecte clinice si evaluare cantitativa., Editura Mirton, Timisoara, 41-60.

DeLongis, A., Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988) The impact of daily stress on health and mood: Psychological and social resources as mediators., Journal of Personality and Social Psychology 54, 486-495.

Department of Health and Human Services (1984) Alcohol and Health Report to the U.S. Congress., Rockville.

DePue, R.A., Monroe, S.M. (1986) Conceptualization and measurement of human disorder in life stress research: The problem of chronic disturbance., Psychological Bulletin 99, 36-51.

Dorus, W. (1987) Symptoms and diagnosis of depression in alcoholics. Alcohol: Clinical and Experimental Research 11, no. 2, 150-154.

Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. (1994) Tratat de psihiatrie Oxford., editia a-II-a, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania si Geneva Initiative Publishers, Bucuresti - Amsterdam, 173-213, 399-439.

Gerson, E.S. (1985) Affective disorders. Genetics., Comprehensive Textbook of Psychiatry., 4^th edition, Williams & Wilkins Co., Baltimore, 135-156.

Goodwin, D.W. (1985) Alcoholism and genetics., Archives of General Psychiatry 42, 171-174.

Grecu, G, Grecu-Gabos, I., Grecu-Gabos, M. (2000) Depresia: aspecte istorice, etiopatogenetice , clinice si terapeutico-profilactice. Editura Ardealul, Targu Mures, 139-150.

Hagnell, O., Lanke, J., Rorsman, B., Ohman, R. (1986) Predictors of alcoholism in the Lundby Study. Personality traits and risk factors for alcoholism., European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences 235, 192-196.

Helander, A., Beck, O., Jones, A.W. (1995) Distinguishing ingested ethanol from microbial formation by analysing of urinary 5 Hydroxytriptophol and 5 Hydroxyindoleacetic acid. Journal of Forensic Sci. 40 (1), 95-98.

Hesselbrock, M., Meyer, R., Keener, J. (1985) Psychopathology in hospitalized alcoholics. Archives of General Psychiatry 42, 1050-1055.

Hninger, G.R., Charney, D.S., Sternberg, D.E. (1984) Serotonergic function in depression: prolactin response to intravenous tryptophan in depressed patients and healthy subjects., Archives of General Psychiatry 41, 398-402.

Ionescu, G. (2000) Psihiatrie clinica standardizata si codificata. Editura Univers enciclopedic, Bucuresti, 37-45, 91-95

Julien, R.M. (1988) A primer of drug action., 5^th edition, W.H. Freeman, San Fancisco, 196-221.

Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1985) Comprehensive textbook of psychiatry, fifth edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 868-879

Kumar, P.J., Clark, M.L., Clare, A.W. (1987) Psychological medicine., Clinical medicine., Balliere Tindall, London, 314-345.

Laine, T.P., Ahonen, A., Rasanen, P., Tihonen, J. (1999) Dopamine transporter availability and depressive symptoms during alcohol withdrawal. Psychiat. Res. 30, 153-157.

Latchman, R.W. (1985) Familial alcoholism: evidence from 237 alcoholics., British Journal of Psychiatry 147, 54-57.

Lazarus, R.S. (1985) Puzzles in the study of daily hassles., Journal of Behavioral Medicine 7, 375-389.

Mann, J.J., Stanley, M., McBride, P.A., McEwen, B.S. (1986) Increased serotonin and and betha-adrenergic receptor binding in the frontal cortices of suicide victims., Archives of General Psychiatry 43, 954-959.

McGuffin, P., Katz, R. (1986) Nature, nuture and affective disorder., The biology of depression., Gaskell, London, 136-154.

O.M.S. (1989) International Classification of Diseases., 10^th edition, Geneva.

Overall, J. (1985) Persistence of depression in the detoxified alcoholic. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 9, no. 4, 331-333

Petrosky, M.J., Birkimer, J.C. (1991) The relationship among locus of control, coping styles, and psychological symptoms reporting. J. Clin. Psychology 47, 336-345.

Prasadarao, P.S., Mshra, H. (1992) Drinking related locus of control and treatment attrrition among alcoholics. Special series I: Alcohol and drug use. J. Pers. Clin. Stud. 8, 43-47

Predescu, V. (1998) Psihiatrie., vol.II, Editura medicala, Bucuresti, 155-159, 448-459.

Randasu, S. (1994) Az alkohol - mitosz es realitas hataran in Az alkoholizmus kozos gondja, Kiadja, Budapest, 17-23.

Rich, C.L. (1988) San Diego Suicide Study: III. Relationship between diagnoses and stressors. Archives of General Psychiatry 45, 589-592.

Rowlison, R.T., Felner, R.D. (1988) Major life events, hassles, and adaptation in adolescence: Confounding in the conceptualization and measurement of life stress and adjustment revisited., Journal of Personality and Social Psychology 55, 432-444.

Scully, J.H, Bechtold, D.W., Bell, J.a., Dubovski, S.L., Neligh, G.L., Petersen, J.L. (1989) Psychiatry., 2^nd edition, John Wiley & Sons, Inc. 69-88, 125-144.

Snyder, C.R., Higgins, R.L. (1988) Excuses: Their effective role in the negotiation of reality., American psychologist 144, 23-35.

Tarter, R.E., Moss, H., Laird, S.B. (1990) Biological markers for vulnerability to alcoholism in R.L. Collins, K.E. Leonard, J.S. Searles (Eds.) Researches and Clinical Prospectives on Alcohol and the Family, Guiford Press, New York.

Taylor, S.E., Brown, J.D. (1988) Illusion and well-being: A social psychological perspective on mental health., Psychological Bulletin 103, 193-210.

Tollefson, G.D. (1991) Anxiety and alcoholism: a serotonin link. Br. J. Psychiat. 159 (S 12), 34-39.

Vrasti, R. (2001) Alcoolismul.: detectie, diagnostic si evaluare. Editura Timpolis, Timisoara 185-187, 222-229.

Vrasti, R., Eisemann, M. (1996) Depresii - Noi perspective., Editura ALL, Bucuresti, 21-32.

Weissman, M. (1991) Affective disorders in Psychiatric Disorders in America: The e pidemiologic catchment area study (Eds.) L.N. Robins & D.A. Regier, The Free Press, New York, 53-80.

Whalley, L.J., Borthwick, N., Copolov, D., Dick, H., Christie, J.E., Fink, G. (1986) Corticosteroid receptors and depression., British Medical Journal 282, 859-861.