Etiologia deficientelor de vedere

Etiologia deficientelor de vedere

Cauzele cecitatii si ale ambliopiei nu pot fi studiate separat, aceleasi afectiuni oculare putand provoca leziuni si modificari de diferite grade ale analizatorului vizual.

Nu se poate vorbi in general despre cauzele deficientelor vizuale, in aceasta privinta existand diferente destul de pronuntate de la o epoca la alta, de la o regiune geografica a lumii la alta. in plus se poate discuta despre cauzele cecitatii si ale ambliopiei si in functie de perioada de varsta in care se manifesta cu preponderenta (cauze ale cecitatii congenitale dobandite in copilarie, tardiv sau numai la batranete).

in deceniile trecute au predominat alte cauze ale deficientei vizuale decat in prezent. La inceputul secolului nostru cauzele majore ale orbirii au fost: oftalmia blenoragica a nou-nascutilor, bolile infectioase, trahomul - afectiuni care in prezent au disparut in tarile civilizate.

Statisticile actuale din Europa indica afectiunile congenitale, glaucomul si traumatismele oculare ca fiind cele mai frecvente cauze ale handicapului vizual. in acelasi timp, trahomul si alte boli de ochi, eradicate in unele zone ale lumii, continua sa constituie o problema in alte zone ale lumii (Africa, Asia). Daca unele afectiuni oculare sunt considerate ca boli ale mizeriei, promiscuitatii si ignorantei (trahomul), au aparut alte cauze ale orbirii apreciate ca boli ale civilizatiei, ca de exemplu fibroplazia retrolenta, care este cauzata de supradozarea oxigenului in timpul ingrijirii cu mijloace tehnice moderne (incubatoare) a copiilor nascuti prematur. Dupa cum s-a aratat, unele boli de ochi constituie caracteristici ale orbirii de batranete (cataracta senila, glaucomul), iar altele se manifesta prin excelenta la copii (cataracta congenitala, gliomul retinian).

intr-o viziune structural-functionala, vom incerca sa urmarim complexitatea acestor factori la mai multe niveluri.

1. Afectiuni ale analizatorului vizual care produc deficienta de vaz

Aceste cauze ale deficientei vizuale partiale sau totale tin de leziunile si de disfunctiile diferitelor segmente ale organului vizual.

Acesti factori patogeni pot fi clasificati dupa diferite criterii. Un criteriu uzual il constituie localizarea organica, anatomica a afectiunii (patologia corneei, cristalinului, retinei etc). Afectiunile pot fi clasificate in raport cu efectele lor asupra capacitatii vizuale.

in spiritul abordarii sistemice vom prezenta o clasificare in raport cu subsistemele acestei functii, urmarind cauzele care afecteaza principalele subfunctii ale analizatorului vizual. Considerand functia vizuala ca pe o sinteza dinamica a mai multor subfunctii, putem spune ca tulburarea unei subfunctii lezeaza functia vizuala in intregul ei.

1.1. Tulburari ale subfunctiilor de formare a imaginii optice

Formarea imaginii optice care se proiecteaza pe retina este realizata prin actiunea dioptrului ocular, adica a elementelor refringente ale globului ocular: cornee, umoare apoasa, cristalin si corpul vitros.

Acest fenomen optic normal poate fi partial sau total impiedicat in manifestarea lui prin doua tipuri de disfunctii:

a. Tulburari de refractie (ametropiile)

Formarea corecta a imaginii optice pe retina (ochiul emetrop) poate fi impiedicata de existenta unor tulburari ale capacitatii de refractie a ochiului, numite in general ametropii. Ametropiile sunt cauzate de modificari ale refringentei mediilor optice, fie de modificari ale axului anteroposterior al globului ocular. Sunt cunoscute patru tipuri de ametropii:

Miopia

Miopia reprezinta un exces de refractie, care tulbura perceptia la distanta (nu vede bine la distanta). Imaginea optica a obiectului se formeaza nu pe ecranul retinian, ci inaintea lui, fiind neclara. Miopul tinde sa se apropie de obiect sau sa apropie obiectul de ochi ca sa-1 poata vedea mai clar. Cu cat obiectul este mai departat de ochiul miop, cu atat imaginea este mai difuza. in schimb, obiectele apropiate sunt corect percepute.

Corectia optica a acestui defect de refractie (cazul miopiei benigne) se face cu lentile divergente (-), menite sa readuca imaginea inapoi pe retina. Copilul cu aceasta deficienta de vedere nu are nevoie de scolarizare speciala, ci doar de respectarea unor conditii de igiena stricte. Doar in cazul miopiei maligne (de obicei de natura congenitala) este necesara scolarizarea speciala, pentru ca evolutia acestei tulburari este rapida si grava.

Hipermetropia

Cauzele acestei tulburari sunt dimensiunea redusa a axului anteroposterior al globului ocular, capacitatea refringenta scazuta a cristalinului sau alti factori care scad puterea de refractie. Este vorba deci de o refractie insuficienta, drept urmare imaginea obiectului este neclara si se formeaza in spatele retinei. Subiectul, asadar, are dificultati in a percepe obiectele din apropiere si pentru a le depasi tinde sa le indeparteze de ochi.

Corectia optica se face cu lentile convergente (+) si prin exercitii vizuale sistematice.

Hipermetropia nu trebuie confundata cu presbitia, manifestare fiziologica legata de varsta de 45-50 ani.

Astigmatismul

Acest viciu de refractie consta intr-o diferenta de refringenta a meridianelor dioptrului ocular, care duce la focalizarea imaginii optice, nu intr-un singur focar retinian, ci in doua sau mai multe focare. Astigmatismul are de obicei la baza o structura deficitara a corneei si se asociaza cu o ambliopie innascuta. Drept urmare se produce o imagine vizuala difuza, estompata, vederea fiind scazuta atat la apropiere, cat si la distanta. Astigmatismul poate fi corectat cu lentile cilindrice, care trebuie purtate cat mai de timpuriu, dupa 18 ani corectia fiind greu de suportat.

Anizometropia

Anizometropia consta intr-o diferenta de refractie intre cei doi ochi. Ea se produce atunci cand un ochi este emetrop iar celalalt sufera un viciu de refractie dintre cele mentionate mai sus. De asemenea, vorbim de anizometropie cand cei doi ochi sunt ametropi, dar de tipuri si grade diferite ale tulburarii refractiei. De obicei, aceasta anomalie este ereditara. Corectarea se face cu lentile diferite pentru fiecare ochi, in functie de gradul si de tipul de tulburare a fiecaruia.

b. Opacifierile mediilor refringente

O a doua categorie de cauze care pot impiedica subfunctia de formare a imaginii optice o constituie opacitatile aparute pe parcursul razelor de lumina in drumul lor spre retina.

Opacifierile corneei

Se refera la lipsa totala sau partiala de transparenta a corneei, ce poate fi provocata de diverse tipuri de afectiuni congenitale sau dobandite.

Keratitele

Sunt leziuni inflamatorii ale corneei. Cauzele keratitelor sunt exogene (traumatisme, stari patologice generale, sifilis, herpes, subnutritie etc.) si endogene (procese corneene degenerative si distrofice). Keratitele sunt insotite de simptome specifice: iritatie, lacrimare, pierderea luciului corneean, vascularizatie, modificari de forma ale corneei, durere etc.

Leucomul corneean

Leucomul este o cicatrice de culoare cenusie saturata sau intens alba (popular numita "albeata') care reduce complet transparenta corneei in campul sau. Poate fi partial sau total, in leucomul total cecitatea fiind completa.

Opacifierile cristalinului

Tulburarile partiale sau totale ale transparentei cristalinului sau ale capsulei sale se numesc cataracte. In general, cataractele cu care vin elevii deficienti vizual la cabinet sunt congenitale; dar ele pot fi si dobandite (traumatisme sau boli ale copilariei).0 alta cauza a deficientei vizuale este lipsa cristalinului - afachia. Ea poate fi compensata, sub aspectul refractiei, prin ochelari cu lentile convergente (+), care pot ajunge la 16-18 dioptrii.

Deplasarile cristalinului

Aceste afectiuni pot fi congenitale sau dobandite. Dintre cele congenitale trebuie amintit sindromul Marfan, care produce miopie si astigmatism, iar dintre cele dobandite, luxatiile si subluxatiile produse de obicei prin traumatisme fizice.

1.2. Tulburari ale subfunctiei de receptie retiniana a imaginii optice

Imaginea optica proiectata pe retina este receptata prin excitatia substantelor fotosensibile ale celulelor senzoriale retiniene.

Afectiuni vasculare ale retinei

Deficienta vizuala este provocata de periflebite retiniene, care se manifesta sub forma hemoragiilor recidivate in vitros, putand duce la dezlipirea de retina si la compromiterea definitiva a vederii.

Emboliile

Acestea sunt provocate de obstructii ale arterelor retiniene. Retina neirigata sufera in cateva minute leziuni ireversibile, care fac sa dispara sensibilitatea retiniana si vederea in zona respectiva.

Afectiunile degenerative ale retinei

Dintre acestea enumeram:

retinita pigmentara este o degenerescenta pigmentara a retinei, ce avanseaza de la periferie spre centru, avand astfel loc o stramtare concentrica a campului vizual, ducand la o vedere tubulara (copilul vede numai drept inainte);

boala Tay-Sachs (idiotie amaurotica) si boala Spielmayer sunt afectiuni degenerative ale retinei asociate cu epilepsie, paralizie, idiotie;

tumorile maligne ale retinei sau gliomul, care apar mai frecvent intre 2 si 4 ani;

albinismul este o depigmentare generala de natura ereditara;

dezlipirea de retina consta in separarea celor doua foite embrionare ale retinei, intre care se poate infiltra lichid intraocular.

1.3.Tulburari ale subfunctiei de transmitere a excitatiei nervoase

Fibrele nervoase ale retinei se inmanuncheaza in polul posterior al ochiului, in papila. De aici porneste nervul optic, care are functia de a transporta spre scoarta cerebrala (lobul occipital) impulsul nervos purtator de informatie, din care urmeaza a se construi senzatia vizuala.

Parcurgerea acestui traseu este insa impiedicata, in cazul deficientelor vizuale, de afectiunile care lezeaza nervul optic. Unele afectiuni care provoaca deficienta vizuala sunt localizate chiar la nivelul papilei:

a)        nevritele optice (papilitele) sunt inflamatii ale nervului optic de natura degenerativa, vasculara sau traumatica, cel mai adesea produse de boli infectioase, care au drept efect scaderea vederii centrale, alterarea simtului luminos si a sensibilitatii cromatice;

b)        staza papilara este un edem al papilei care la inceput nu afecteaza prea mult vederea, dar, in timp, poate duce la o ingustare a campului vizual pana la cecitate;

c)         atrofiile optice sunt afectiuni degenerative dintre cele mai grave care, in majoritatea cazurilor, duc la cecitate, dupa o scadere treptata, dar ireversibila a capacitatii vizuale;

d)        colobomul nervului optic este o malformatie de natura ereditara a nervului optic, cu un deficit irecuperabil al acuitatii vizuale;

e) hemianopsiile, manifestate prin lipsa unei jumatati din campul vizual la fiecare dintre cei doi ochi. Cauza este cel mai adesea de natura vasculara inflamatorie sau tumorala, dar poate fi si traumatica.

1.4. Tulburari ale subfunctiei de fuziune binoculara In aceasta categorie includem doua tipuri de cauze:

I. Cauze senzoriale

Caile de natura senzoriala sunt cele care impiedica fuziunea, prin faptul ca produc o inegalitate optica a imaginilor vizuale formate si receptate in cei doi ochi. Este vorba despre afectiunile care duc la o refractie inegala. Am mentionat mai sus anizometropia. Acum constatam ca ea insasi devine un factor cauzal.

Dar afectiunile nervului optic si leziunile retiniene sau afectiunile oculare cu efecte inegale in cei doi ochi pot impiedica realizarea legaturii functionale prin care se manifesta reflexul de fuziune.

in toate aceste cazuri, corespondenta retiniana (stimularea punctelor retiniene corespondente) nu se mai desfasoara normal si imaginile nu mai fuzioneaza corect. Imaginea mai slaba o tulbura pe cea mai clara, efectul fiind o percepere confuza, neclara sau chiar o dublare a imaginii (diplopie).

Drept urmare se produce fenomenul de adaptare cunoscut sub nu­mele de neutralizare, care are loc la nivelul scoartei occipitale, printr-un proces de inhibitie.

Ochiul nefolosit ajunge la o situatie de ambliopie din ce in ce mai grava, adica pierde capacitatea de a vedea. Ambliopia lui organica initial este agravata acum de o ambliopie suplimentara functionala, adica este cauzata de nefunctionare si de inhibitie. Recuperarea vederii binoculare devine din ce in ce mai putin posibila in acest caz.

II. Cauze motorii

Cauzele motorii ale disfunctiilor vederii binoculare sunt legate de diferite tipuri de dereglari ale motilitatii oculare, de afectiuni ale muschilor care asigura motilitatea globilor oculari. Pot fi implicati si nervii oculomotori, care inerveaza acesti muschi.

Tulburarile motilitatii oculare sunt cauzate de anomalii in lungimea muschilor si tendoanelor lor, in capacitatea lor functionala de a efectua miscarile oculare, in conjugarea actiunii muschilor celor doi ochi.

Tot de natura motorie este asa-numitul strabism paralitic, cauzat de paralizia partiala sau totala a unui muschi ocular.

Amintim aici si nistagmusul, o tulburare a motilitatii oculare caracterizata prin miscari oscilatorii involuntare ale ochiului, care sunt fie pendulare, fie ritmice. Ele dovedesc adesea o lipsa a capacitatii de fixatie normala. in cazul in care se pot restabili vederea binoculara si localizarea spatiala dispare si nistagmusul.

1.5. Disfunctii ale mecanismelor corticale ale vederii

Functia vizuala poate fi tulburata si de afectiuni de la nivel cortical. Exista o mare varietate de afectiuni cerebrale care pot deveni cauze ale unor deficiente vizuale. Ele pot afecta propagarea impulsului nervos in nucleul central al analizatorului vizual si in alte zone cerebrale; pot afecta de asemenea reglarea receptorului prin nervii muschilor oculari si prin fibrele aferente care se gasesc in structura nervilor optici.

Unele cercetari de psihopatologie au incercat sa stabileasca anumite relatii - insuficient demonstrate insa - intre aparitia strabismului si starile psihice de anxietate, frustrare, gelozie, sentimente de culpabi­litate ale individului etc.

Encefalopatiile pot duce la paralizia psihica a vederii, in care este afectat reflexul de fixatie. Tumorile cerebrale duc adesea la slabirea vederii, uneori si la false perceptii, greseli de identificare, reflectare denaturata a dimensiunilor si a distantelor.

Psihastenia, isteria, psihozele schizofrenice pot duce la asa-numita cecitate psihica, sindrom descris de J. M. Charcot de peste un veac. Este vorba despre o tulburare de perceptie, care face dificila sau chiar imposibila recunoasterea obiectelor, persoanelor, a imaginilor, culorilor.

Consecinte grave asupra functiei vizuale au adesea afectiunile vasculare si hemoragiile cerebrale, atrofiile cerebrale sau traumatismele cranio-cerebrale. Toate acestea pot fi cauze ale orbirii sau ale ambliopiei.

2. Afectiuni organice generale care determina deficienta vizuala 2.1. Factori de natura ereditara

Factorii ereditari, constitutionali pot fi considerati raspunzatori de multe dintre afectiunile oculare. Uneori ei actioneaza direct si implacabil, alteori insa au doar caracterul unor factori predispozanti sau ai unor factori de risc.

De natura ereditara sunt diferitele anomalii si malformatii ale aparatului ocular cum ar fi: anoftalmia, micrqfialmia, lipsa cristalinului sau a irisului, distrofia corneei, anomalia pozitiei globilor oculari, pupile asezate excentric. Albinismul este ereditar, iar glaucomul are si el factori-cauza ereditari. Unele tumori maligne, atrofii optice ale retinei, ale coroidei, ale nervului optic au si ele in mare parte o origine ereditara. Sunt ereditare si diferitele defecte de conformatie cu care se naste copilul: muschii globului ocular prea lungi sau prea scurti, anomaliile ligamen­telor lor etc.

Afectiuni contractate in perioada intrauterina (factori cauzali prenatali)

Printre factorii congenitali se afla adesea afectiunile transmise de mama fatului in timpul sarcinii, mai ales in etapele ei timpurii. Este vorba mai ales de bolile infectioase de care sufera mama in timpul sarcinii si ale caror toxine trec prin placenta la embrion, actionand si asupra tesutului ocular al acestuia. Astfel, rubeola, care pentru mama nu este daunatoare, ascunde un risc mare pentru fat.

Subliniem mai ales pericolul pe care-1 ascund bolile sexuale ale gravidei. Conjunctivita blenoragica a nou-nascutului are urmari directe asupra dezvoltarii functiei vizuale a fatului. Sifilisul, al carui microb traverseaza placenta si se transmite fatului, reprezinta cauza multor cazuri de glaucom, atrofie optica, keratita, iridociclita etc.

Nu putem neglija nici efectele nocive ale alcoolismului parintilor. Unele cazuri de nevrita retrobulbara si-au gasit explicatia in intoxicatia alcoolica. Factorii stresanti si oboseala excesiva a mamei isi joaca, de asemenea, rolul lor negativ.

2.3. Factori perinatali

Aici se pune mai ales problema traumatismelor obstetricale care pot cauza leziuni sau anomalii de dezvoltare anatomo-fiziologica a analizatorului vizual.

2.4. Factori patologici postnatali

Numeroase boli generale contractate in copilarie, in special in primii 3 ani de viata, pot avea urmari dramatice asupra functiei vizuale. Din nou se amintesc bolile infectioase (gripa, variola, rujeola, scarlatina, tusea convulsiva, herpesul etc), care explica afectiunile corneei, congestia conjuctivelor oculare, leziunile retinei. Cazurile de difterie pot duce la paralizia acomodatiei.

Dintre urmarile negative pe care le pot avea bolile reumatice amintim: tumefierea pleoapelor, congestia conjunctivelor, keratite, inflamatii ale irisului, cataracte. Exoftalmia se poate datora unei tulburari in functia glandei tiroide (boala Basedow). in general, afectiunile endocrine ascund riscul unor repercusiuni pe plan vizual.

De asemenea, bolile cardiovasculare aparute in ontogeneza timpurie actioneaza negativ asupra tensiunii intraoculare si pot duce la tromboze ale vaselor oculare si la dezlipiri de retina. Complicatii oculare apar si in unele boli digestive si in avitaminoza.

Mai multe afectiuni oculare ne indica prin chiar numele lor ca sunt provocate de diabet: retinopatie diabetica, cataracta diabetica irita diabetica. Nefritele si retinopatiile se asociaza in unele cazuri cu boli reumatice. Deficiente vizuale din ce in ce mai grave sunt provocate de meningite, encefalite si de trombo-flebite cerebrale.

2.2-3. Traumatismele oculare

Afectiunile oculare care produc deficienta vizuala pot fi provocate si de traumatisme oculare. Despre traumatismele oculare putem spune nu numai ca sunt statistic cauzele cele mai frecvente ale orbirii, dar si cauzele care ar putea fi de cele mai multe ori evitate.

Suntem interesati in mod special de accidentele oculare ale copiilor. Aceste accidente se petrec cel mai adesea in timpul jocurilor si,

intr-o oarecare masura, in activitatea scolara si in viata de familie, unde copiii pot ramane nesupravegheati.

Contuziile se produc prin lovirea globului ocular, dar fara o perforare a acestuia. O contuzie poate produce dezlipirea de retina imediat dupa accident. in zilele urmatoare contuziei, chiar daca durerea s-a potolit, poate avea loc un proces de opacifiere a corneei sau a cristalinului (cataracta traumatica).

Plagile perforate sunt produse de obiecte ascutite si taioase care ranesc ochiul, provocand de obicei o infectie. Jocurile cu pocnitori si artificii pot produce o explozie care sa raneasca ochii. Varful ascutit care patrunde in ochi poate distruge unele organe intraoculare care sunt foarte sensibile. Cu atat mai grava este situatia cand o parte din obiectul care a produs leziunea ramane in globul ocular. Aceste plagi penetrante devin o cauza a deficientei vizuale prin faptul ca distrug corneea, de la care infectia se intinde in tot globul ocular, lezeaza uneori irisul si cristalinul, produc hemoragii in vitros etc.

Arsurile oculare sunt produse mai rar de agenti fizici (flacari, lichide fierbinti, raze ultraviolete), dar foarte frecvent de agenti chimici (var, soda caustica, amoniacul, apa oxigenata, creionul chimic). Sunt lezate mai intai pleoapa si conjuctiva, iar corneea se opacifiaza din primele minute. Apar complicatii ca iridociclita toxica sau chiar glaucomul. Afectiuni grave se pot produce si prin actiunea unor medicamente oculare aplicate la o concentratie mai mare decat cea prevazuta prin prescriptie medicala.

Toate aceste cauze pot fi prevenite in mare masura, atat prin inlaturarea unor conditii negative de actiune patologica, cat si prin unele interventii medicale sau de ordin psihologic, corectiv-recuperative, de formare a atitudinilor de igienizare.