SANATATE SI BOALA; MODELE ETIOPATOGENETICE SI DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINICA

SANATATE SI BOALA; MODELE ETIOPATOGENETICE SI DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINICA

1. Abordarea biologica (modelul bio-medical).

Modelul biomedical. In cultura europeana are traditia cea mai mare, acoperind parghiile de putere. Bazandu-se pe descoperirile lui Pasteur si Koch, vizand relatia dintre diferite boli si factorii infectiosi, el are urmatoarele asumptii fundamentale:

Orice boala se explica printr-o cauza de natura fizica, infectioasa sau toxica. Cunoasterea acestor factori si rolul lor in instalarea, evolutia si terminarea bolilor constituie o stiinta care se numeste etiopatogeneza;

In orice boala avem doua categorii de manifestari: semne si simptome. Semnele se refera la totalitatea modificarilor fizice ce se datoreaza impactului cu factorul cauzal. Simptomele reprezinta latura subiectiva, adica modul in care subiectul isi traieste boala. Pentru practica medicala cea mai mare valoare o au semnele.

Datorita succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat si tulburarilor psihice si psihosomatice. Astfel, in orice tulburare psihica se cauta microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Valabilitatea acestui model pentru tulburari psihice si psihosomatice a fost insa aprig contestata. O directie de contestare s-a nascut chiar in randul psihiatrilor, generand curentul antipsihiatrie (reprezentanti Laing, Szase). Acestia afirma ca notiunea de boala mentala este un mit; boala mentala fie are substrat organic si atunci este de competenta neurologiei, fie nu are substrat organic si atunci nu tine de resortul medicinii. Mai mult, notiunea de boala mentala, afirma autorii, este o simpla eticheta care in loc sa tina de sfera juridica si sociala este incorporata in sfera medicinii. Desi afirmatia ca psihiatrii nu fac altceva decat sa se joace de-a medicii reprezinta o pozitie extremista, unele argumente serioase (precum cele vizand etiologia psihogena a unor afectiuni psihice) au pus sub semnul intrebarii aplicarea acestui "model infectios" in cazul tulburarilor psihice sau psihosomatice.

B Cuvinte cheie: curentul antipsihiatrie, semne si simptome.

Abordarea dinamic-psihanalitica.

Ca o paradigma ce a fost elaborata pornind in special de la observatii si intuitii clinice, psihanaliza a abordat preponderent impactul inconstientului asupra tulburarilor emotionale.

Asumptiile fundamentale ale acestei perspective sunt:

continutul refulat al Id-ului tinde sa se exprime plenar la nivelul Ego-ului;

constientizarea la nivelul Ego-ului a acestui continut refulat genereaza trairile emotionale negative;

odata generate trairile emotionale negative, Ego-ul apeleaza la mecanisme de aparare pentru a bloca constientizarea lor (ex. represia). Intregul demers este sintetizat sub forma asa-numitului "triunghi al conflictului" (vezi fig. 1).

A D

X

Fig. 1. Triunghiul conflictului.

Acesta are trei componente: X reprezinta conflictul propriu-zis inconstient, A-

anxietatea generata de constientizarea acestuia, iar D- mecanismele defensive la

care subiectul apeleaza in scopul reducerii anxietatii;

daca se blocheaza constientizarea trairii emotionale negative, emotia se exprima

la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizita pentru o noua stare emotionala, congruenta cu cea refulata (vezi tipul represor Weinberg, 1979 apud. David, 2000);

orice simptom apare datorita unui conflict actual care se reduce in fapt la un

conflict bazal din prima copilarie;

eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual,

realizata prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic); acest demers este sintetizat in fig. , unde T reprezinta relatia terapeutica, unde se manifesta nevroza de transfer, A este cadrul actual din viata pacientului unde se manifesta conflictul actual, iar C reprezinta prima copilarie unde se manifesta conflictul bazal.

T A

A D A D

X X

A D

X

C

Fig. Relatiile dinamice in cadrul terapiei analitice(triunghiul terapeutic)

Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel:

simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual;

conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria

pacientului, mai precis din prima copilarie;

pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal;

pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat;

conflictul bazal este reactualizat si trait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer;

pe baza materialului cules in cursul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei, se construieste explicatia dinamica; intai i se explica pacientului faptul ca, comportamentul sau fata de terapeut (nevroza de transfer), reprezinta o transpunere in prezent a unor capacitati, stari afective din trecutul sau; aceasta se realizeaza prin analiza materialului adunat in cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective si comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul sau. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers intareste credinta pacientului ca vechile conflicte pot influenta reactii actuale evidente (vezi cel din cadrul terapiei). Aceasta etapa poate genera reactii puternice in care pacientul retraieste conflicte trecute. Conflictele trecute care vor fi retraite in prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenta si prezenta acestuia, vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul ca pacientul, adult fiind, are o alta perspectiva, alte modalitati de interpretare fata de perioada cand era copil. Ulterior, prin acelasi procedeu, se arata cum conflictul bazal a determinat in fapt conflictul actual.

Cadrul general in care se realizeaza acest demers aplicativ este determinat de relatia terapeutica ai carei factori principali ii constituie transferul si contratransferul.

Transferul in sens larg se refera la totalitatea trairilor afective pe care le experientiaza pacientul fata de terapeut in cursul terapiei. In sens restrans, transferul se refera numai la acele trairi afective pe care le experienteaza pacientul fata de terapeut si care reprezinta o repetare a trairilor afective pe care acesta le-a avut fata de persoane semnificative din trecutul sau, mai ales din prima copilarie.

Contratransferul se refera, in sens larg, la totalitatea trairilor afective pe care le experientiaza terapeutul fata de pacient. In sens restrans, contratransferul se refera numai la acele trairi afective pe care terapeutul le experienteaza fata de pacient si care reprezinta o repetare a trairilor afective pe care terapeutul le-a avut fata de persoane semnificative in cursul istoriei sale de viata sau care reprezinta o reactie inconstienta la transferul pacientului. In general, se recomanda ca, pe cat posibil, contratransferul sa nu apara, acest lucru fiind posibil printr-o pregatire prealabila a terapeutilor, pregatire in cursul careia sa se rezolve propriile conflicte. Cu toate acestea, scopul este utopic. Mai intens sau mai putin intens, contratransferul se manifesta oricum in cadrul relatiei transferentiale. In acest caz, terapeutii sunt pregatiti sa recunoasca manifestarile contratransferului si sa le blocheze sau sa le utilizeze creativ in terapie.

Semne ale contratransferului:

reactii emotionale puternice, pozitive sau negative, nejustificate de situatia

terapeutica fata de pacient;

fantezii sexuale cu pacientul;

cresterea nejustificata terapeutic a frecventei intalnirilor etc.

Neconstientizarea contratransferului duce la ceea ce se numeste nevroza in doi. Transferul pacientului stimuleaza contratransferul iar contratransferul stimuleaza transferul pacientului, mentinandu-se astfel simptomatologia. Iesirea din cercul vicios se realizeaza prin constientizarea si spargerea mecanismului fie de catre terapeut (cel mai frecvent - datorita pregatirii sale), fie de catre pacient, stimuland astfel terapia (mai rar).

Odata constientizate, aceste manifestari ale contratransferului vor fi (1) blocate printr-o autoanaliza sau prin recurgerea la supervizare sau (2) vor fi utilizate creativ. Utilizarea creativa se refera la faptul ca ele pot fi folosite la amplificarea transferului pacientului si grabirea instalarii nevrozei de transfer, dinamizand astfel demersul terapeutic. Nevroza de transfer reprezinta o retraire a conflictelor pacientului din prima copilarie in cadrul terapiei, usurand astfel identificarea si rezolvarea lor.

Tehnici de constructie a relatiei transferentiale

(a)Tehnica psihanalitica clasica. Terapeutul este invatat sa adopte o neutralitate binevoitoare fata de pacient. Aceasta neutralitate binevoitoare implica o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele sale, retinere de la comentarii, critici sau incurajari adresate pacientului, nediscutarea unor aspecte personale din viata terapeutului. Prin tehnici nonintruzive (ex. asociatii libere - in care pacientului i se cere sa spuna tot ceea ce-i vine in minte legat de un anumit eveniment, fara nici o retinere sau constrangere, in ordinea in care ii vine, chiar daca uneori s-ar putea sa-si aminteasca lucruri intr-o ordine sau forma absurda), pacientul este ghidat spre reamintirea unor episoade din viata sa in special din prima copilarie. Tot acest cadru terapeutic duce la o "infantilizare" a pacientului in sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei, datorita dezechilibrului relatiei: pacientul "da totul", se dezvaluie, iar terapeutul ramane neutru, superior. Acest dezechilibru al relatiei aproximeaza in fapt relatia parinte/copil si ca urmare pacientul reactioneaza in cursul terapiei cu pattern-uri cognitive, comportamentale si emotionale amorsate prin investigarea trecutului sau sau prin tehnica asociatiilor libere, pattern-uri asemanatoare celor pe care le utiliza in copilarie fata de persoanele semnificative. Mecanismul determinant al transferului este cel al generalizarii stimulului cunoscut din psihologia behaviorista: un raspuns conditionat clasic sau operant la un stimul X tinde sa se produca si in prezenta altor stimuli Y asemanatori stimulului X. In cazul nostru, raspunsul conditionat (reactiile infantile ale pacientului) determinate de stimulul X (o persoana semnificativa din copilarie) se produce in cazul stimulului Y (terapeutul) datorita asemanarilor dintre X si Y. Explicatia psihanalitica clasica, depasita de studiile experimentale, sugera un mecanism "fantomatic", regresiuni in care pulsiunile sexuale si agresive ale pacientului se separa de obiectul primar (persoane semnificative din copilarie), fixandu-se asupra terapeutului. Desi in esenta fenomenul este acelasi, explicatia psihanalitica, angajand forte cu calitati antropomorfice greu de verificat experimental, a pierdut in fata explicatiei experimentale elegante a demersului behaviorist.

(b)Tehnici dinamice de scurta durata. In cazul acestor tehnici se incearca scurtarea timpului necesar generarii relatiei transferentiale si mecanismului de transfer prin:

o atitudine mai activa a terapeutului si o implicare mai directa (in locul neutralitatii binevoitoare) care avanseaza imaginea unui "parinte preocupat de a ghida prin incurajari si observatii critice dezvoltarea copilului sau";

intrebari si chestionare directe in locul asociatiilor libere cu privire la evenimente negate din trecutul si prezentul pacientului (ex.: tehnica podului - i se cere direct pacientului sa-si aminteasca un eveniment din trecut asociat cu conflictul actual). Mecanismul angajat este cel descris mai sus al generalizarii raspunsului.

Evolutia relatiei transferentiale

Relatia transferentiala incepe de obicei cu o atmosfera calda: "alianta de lucru " intre terapeut si pacient ca urmare a dorintei pacientului de a se vindeca, a se elibera de simptomatologie. In timp, ca urmare a comportamentului terapeutului, se amorseaza anumite pattern-uri emotionale de raspuns infantile care pot fi pozitive (transfer pozitiv) sau negative (transfer negativ).

Cand aceste pattern-uri de raspuns ating o anumita intensitate, se genereaza ceea ce se cheama nevroza de transfer, adica se reactiveaza nu doar starile afective infantile ci si mecanismele defensive asociate lor. Acum este momentul ca pe baza materialului adunat sa se faca interpretarea terapeutica in vederea eliminarii simptomatologiei prin eliminarea mai intai a nevrozei de transfer.

Sintetizand acest subcapitol, impactul inconstientului asupra tulburarilor emotionale si psihice are in cadrul demersului psihanalitic doua nivele:

continutul inconstient genereaza prin constientizare trairi emotionale negative;

conflictul inconstient bazal sustine conflictul inconstient actual care determina simptomatologia; altfel spus, exista o congruenta intre trairile emotionale trecute inconstiente (bazale) si trairile emotionale prezente (actuale).

Aceasta perspectiva psihanalitica este sustinuta de observatii clinice si studii de caz deja celebre precum si de diverse demersuri experimentale realizate in cadrul traditiei psihanalitice sau in afara ei.

Exemple (analize de caz; apud. David, 2000).

Intr-o analiza de caz clasica pentru demonstrarea amneziei organice, Claparede (1911/1951) a intepat o pacienta cu sindrom Korsakoff cu un ac pe care il avea ascuns in mana. Ulterior, pacienta a refuzat sa mai dea mana cu el, desi ea nu avea nici un fel de memorie explicita a acelui incident.

Doamna D., un caz raportat de Janet (1893, 1904), a dobandit un somnambulism isteric insotit de amnezie dupa ce cativa barbati au facut o gluma aducandu-l acasa pe sotul ei care era intr-o stare avansata de ebrietate, lasandu-l pe jos in fata usii si anuntand-o ca este mort. Ea nu avea nici un fel de amintire constienta in legatura cu acest eveniment, dar era "inghetata de groaza" de fiecare data cand trecea prin acea usa.

Bagby (1928) a raportat cazul unei femei care avea fobie fata de apa curgatoare. Ea nu isi amintea in ce fel de circumstante a dobandit aceasta tulburare, pana cand a fost vizitata de o ruda care i-a amorsat memoria din copilarie pentru un incident in care ea a fost prinsa sub o cascada.

Levinson (1967) a raportat cazul unei femei care dupa o interventie chirurgicala a devenit in mod inexplicabil deprimata. Spre surprinderea lui, sub hipnoza femeia a afirmat: "Chirurgul a spus ca poate fi cancer". Investigatiile ulterioare au dezvaluit faptul ca in timpul interventiei chirurgul a descoperit o tumora posibil maligna, discutand aceasta problema in timp ce pacienta era sub anestezie.

Exemple (studii experimentale; apud. David, 2000).

Blum (1967, 1979) si colaboratorii au cerut unor subiecti hipnotizati sa isi aminteasca o experienta din copilarie, experienta conflictuala, in care era amenintata propria persoana. Apoi s-au administrat sugestii de amnezie indreptate catre acel eveniment, lasand subiectii intr-o stare de arousal emotional. Experimentatorii au aratat ca arousalul, manipulat in acest fel, influenteaza performanta in cazul unor teste cognitive si de personalitate. In mod similar, Bower (1981) a utilizat o tehnica hipnotica de inducere a unor dispozitii afective care implica administrarea de sugestii pentru vizualizarea si experientierea unor evenimente cu valente emotionale si pentru experientierea unei anumite intensitati afective in cursul acestor reamintiri. Apoi se administra o sugestie posthipnotica ca nu isi vor aminti imaginile care au generat emotiile, dar ca vor raspunde la un stimul (ex. o bucata de hartie colorata) printr-o anumita stare emotionala, ceea ce s-a si intamplat.

Levitt si colaboratorii (ex. Levitt & Chapman, 1979; Levitt, Persky & Brady, 1964) au administrat sugestii directe pentru anxietate urmate de sugestii pentru amnezie. In ambele cazuri, subiectii au manifestat semne de arousal emotional ridicat atat la testele psihologice standard (ex. raspunsul la MMPI sau tehnici proiective) cat si la testul sarcinilor experimentale (ex. indici psihofiziologici, performanta la testul Stroop) comparativ cu lotul de control. Reyher (1967) si colaboratorii au mers si mai departe, aratand ca procedurile lor pot produce o varietate de simptome somatice, ca: greata, cefalee, transpiratii. Oricum, datorita amneziei, subiectii din aceste experimente nu sunt constienti de sursa starii lor emotionale.

Cu exceptia lucrarilor lui Bower (1981), toate celelalte studii experimentale prezentate mai sus au fost initiate si interpretate in traditie psihanalitica, in care amnezia posthipnotica este vazuta ca analoga a represiei. Astfel, experientierea unor emotii sau a altor semne de conflict in conditiile imposibilitatii reamintirii constiente a sursei acestor stari emotionale a fost considerata ca fiind analoga cu "reintoarcerea continutului reprimat" din teoria freudiana clasica.

Evaluarea modelului

Aspecte pozitive

orientarea interesului spre mecanisme etiopatogenetice de ordin psihologic (cauzalitate psihologica pentru simptomatologie psihica si somatica.

Stimuleaza dezvoltarea psihologiei

Psihanaliza este un element atacat de toate celelalte curenteÙ apar orientari alternative

Aspecte negative

a orientat focalizarea psihologiei pe probleme psihopatologice, ignorand subiectii normali

a devenit foarte influentaÙinstitutie si inertie la schimbare (opacitate la nou)

teoria psihanalitica nu e verificabila/falsificabila

B Cuvinte cheie: triunghiul conflictului, triunghiul terapeutic, conflict bazal, transfer si contratransfer, nevroza in doi, nevroza de transfer.

Abordarea umanist-experientiala

Asumptii de baza

nondeterminismul - vointa libera, dreptul de a lege

trairea subiectiva, ca fiind cel mai important lucru

subiectul uman trebuie studiat ca si intreg, nu pe parti (personalitatea este o unitate coerenta si nu o suma de sectiuni separate - vezi id, ego, superego)

fiecare subiect uman este unicÙnu exista legi generale despre functionarea fiintei umane

metoda de studiu a subiectului uman - fenomenologia (actul de a gandi, memora, nu obiectele ce declanseaza perceptia etc.)

nu hedonismul este forta principala, ci sensul (cautam sensul)-

faptul ca esti adaptat si stabil ca persoana poate fi bine (deoarece elimina durerea), dar poate fi si rau pentru ca iti blocheaza dezvoltarea ca persoana. Exista o constiinta interna (versus modelele preluate de la parinti, care pot fi negative) care iti spune daca ai facut bine sau rau - ea poate determina autopedepsire si nevroza, dar si indignare justificata si dorinta de a schimba lucrurileÙboala nu inseamna intotdeauna prezenta simptomului, ci si lipsa acestuia cand ar trebui sa existe (Maslow-"Toward a Psychology of Being").

Abordarea umanist-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza personalitatii noastre. Dintre aceste forte fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare etc. Pentru a debloca aceste forte pozitive si implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare neconditionata si congruenta.

Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, "ca si cum ar fi el", fara insa a se identifica cu pacientul. Odata intelese cele comunicate de pacient, ele trebuie comunicate acestuia inapoi intr-o forma empatica. In mod normal, cele comunicate de pacient in cursul terapiei cuprind referiri la situatii de viata sau situatii interne ale subiectului si la reactiile sale comportamentale si emotionale la situatiile respective. Reflectarea terapeutica empatica lasa sa se vada cele comunicate de pacient intr-o forma structurata (ex.: evenimentul X genereaza comportamentul X producand trairea subiectiva X), insistand asupra trairilor sale emotionale. Truax si Tausch au elaborat o scala (vezi mai jos) pentru a evalua gradul de empatie a reflectarilor terapeutice. De obicei, prototipul reflectarii empatice incepe cu: "din cele ce mi-ai spus." sau "inteleg ca." sau "din cele ce mi-ai povestit inteleg ca.", urmand apoi mesajul structurat ca mai sus.

Scala de empatie Truax-Tausch. Numarul maxim de puncte este 1 Cu cat scorul este mai mare cu atat terapeutul prezinta un grad de empatie mai mare.

Exemplu:

Pacientul: Prietena mea este extrem de sensibila si neajutorata. Totdeauna trebuie sa o sprijin, sa o ajut, chiar daca uneori am eu nevoie de sprijin si ajutor. Aceasta ma oboseste si ma enerveaza uneori atat de tare incat o urasc si as dori sa o vad moarta si sa ma lase in pace.

Reflectarile terapeutului:

0-2 puncte: Nu e bine sa doresti moartea prietenei tale; cel mai bun lucru ar fi sa te odihnesti, eventual sa-ti iei o vacanta si sa pleci undeva singur. Apoi ar trebui sa te aduni mai bine pentru a putea rezolva situatia.

2-4 puncte: Din cele ce imi spui, inteleg ca prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tau, ajutor pe care tu i-l oferi intotdeauna.

4-6 puncte: Inteleg ca prietena ta te solicita extrem de mult, iar acest lucru te oboseste.

6-8 puncte: Inteleg ca prietena ta te solicita extrem de mult, iar acest lucru te oboseste, simtind nevoia de putina liniste.

8-10 puncte: Din ce mi-ai spus am inteles ca prietena ta este foarte neajutorata si astfel te solicita extrem de mult, iar acest lucru te oboseste, simtind nevoia de putina liniste la care nu poti ajunge alaturi de ea, ceea ce te face sa-ti urasti prietena si sa-i doresti moartea uneori.

10-12 puncte: Te simti ca un sclav suprasolicitat.

Comunicarea empatica cu pacientul genereaza incredere reciproca, facilitand evolutia terapiei si eliminand reticentele pacientului prin oferirea unui cadru interpersonal cald, tolerant, intelegator.

Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne faptul ca suntem de acord cu ce face sau gandeste. Il acceptam ca persoana care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el sau a-l incuraja sa continue. Acest lucru este foarte important in terapie. Pacientul, vazand ca este acceptat neconditionat, incepe sa se accepte si el neconditionat, sa fie mai tolerant cu el, cu simptomele sale, reducandu-se astfel gradul de vinovatie si crescand stima de sine, cu implicatii pozitive pentru continuarea tratamentului si ameliorarea simptomatologiei.

Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si comportamentul interior. Orice discrepanta genereaza indoieli si neincredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evolutiei terapiei.

Congruenta presupune constientizarea din partea terapeutului a trairilor emotionale vizavi de pacient, atat a celor pozitive cat si a celor negative iar apoi comunicarea lor catre pacient. Sigur, ramane la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicarii astfel incat cele comunicate sa nu interfereze cu procesul terapeutic.

In cazul in care cele comunicate au un continut negativ, ele trebuie sa fie date in termenii "eu comunicare" si nu "tu comunicare" pentru a avea un impact favorabil asupra pacientului. "Eu comunicare" se refera la faptul ca se insista pe obiectii aduse comportamentului pacientului si nu lui ca persoana. Apare astfel posibilitatea ca el sa-si modifice comportamentul criticat; de asemenea se evidentiaza impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului si trairile pe care acesta le experientiaza, stimuland astfel schimbarea comportamentului in cazul unei relatii terapeutice adecvate. "Tu comunicare" se refera la faptul ca pacientul este criticat pentru comportamentul sau global; aceasta sugereaza ca nu ar fi nimeni care sa schimbe acest comportament deoarece insusi cel care il produce este vinovat.

Ex. Pacientul intarzie la sedinte. Odata ce terapeutul constientizeaza faptul ca acest lucru ii genereaza nervozitatea, urmeaza comunicarea:

tu comunicare: - "Esti neserios si imprastiat"

eu comunicare: - "Faptul ca intarzii la sedinte (focalizare pe comportament, pe eveniment, duce la posibilitatea ca eul sa faca schimbarea) ma pune in dilema (eu sunt in dilema): sa aman sedintele cu ceilalti pacienti sau sa lucrez mai putin cu tine".

Prin reflectarile empatice structurate pe care le face, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie si ajutat de terapeut, stie si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, in acest caz terapeutul ofera explicatia indirect, dand impresia pacientului ca a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicatiei de catre pacient.

Sugestii pentru formularea unor critici:

inainte de critica spui ceva pozitiv;

critici comportamentul, nu persoana;

evidentiezi consecintele negative fata de tine (emotionale si comportamentale);

sugerezi un comportament dezirabil;

anticipezi o pedeapsa pentru mentinerea comportamentului indezirabil.

Evaluarea modelului

Aspecte pozitive

accentul pe latura emotionala, ignorata pana atunci

ideea de nondeterminare (destinul ni-l facem noi)

este a treia forta in psihologie (evidentiaza alte aspecte, desi nu a reusit sa se impuna)

Aspecte negative

a pornit pompos, promitand mai mult decat a putut da (a criticat behaviorismul si psihanaliza, dar nu a oferit o tehnologie psihologica alternativa)

au impins psihologia spre o latura nestiintifica (negand existenta legilor generale

B Cuvinte cheie: empatie, acceptare neconditionata, congruenta, eu comunicare / tu comunicare.

4. Abordarea cognitiv-comportamentala.

Terapia cognitiv-comportamentala considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar sa modificam comportamentele dezadaptative si cognitiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamentala.

Watson a reusit sa creeze si sa rezolve experimental o nevroza anxioasa in cazul unui baietel de un an -cazul clasic al micutului Albert. In momentul in care copilul se juca cu un iepuras, Watson producea un zgomot extrem de puternic (stimul neconditionat) care declansa la copil o reactie de teama (reactie neconditionata). Dupa cateva astfel de asocieri s-a ajuns in situatia in care iepurasul (stimul conditionat) ii producea copilului o reactie de teama (reactie conditionata) creandu-se astfel o reactie nevrotica. In faza a doua a experimentului, prin tehnica de desensibilizare progresiva s-a trecut la eliminarea acestei reactii nevrotice. Acest experiment a fost reluat in diverse variante, rezultatele obtinute reusind sa fundamenteze nucleul tare al modelului cognitiv-comportamental:

Categoriile nosologice sunt simple etichete verbale care trebuie operationalizate comportamental;

Operationalizarea comportamentala se reduce la comportamente respondente (innascute) sau operante (invatate);

Eliminarea comportamentelor respondente si operante care constituie simptomatologia se realizeaza pe baza legilor invatarii stabilite experimental.

Acest model, desi scoate in evidenta rolul factorilor psihologici in mentinerea simptomatologiei psihice si psihosomatice, exagereaza reducand intreaga simptomatologie la factorii psihologici. Din interactiunea modelului bio-medical si a celui psihosocial s-a nascut modelul bio-psiho-social. El ia in calcul elementele valide ale celor doua modele, eliminand exagerarile fiecaruia.

Vom prezenta in cele ce urmeaza procedura terapiei cognitiv-comportamentale intr-un mod sintetic si didactic.

Faza I (aproximativ 2-5 sedinte)

- stabilirea unei relatii terapeutice caracterizate prin: empatie, congruenta, acceptare neconditionata si colaborare. Aceasta inseamna socializarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importantei realizarii sarcinilor date pentru acasa, ilustrarea pentru pacient a relatiei dintre cognitii si emotii;

- diagnosticul clinic (diagnosticul tulburarii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanti, declansanti si de mentinere, descrierea simptomelor etc.);

- stabilirea problemelor care trebuie rezolvate in decursul terapiei in functie de prioritati, avand in vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient si cele care pot fi cel mai rapid ameliorate.

Faza II (7-10 sedinte, in functie de numarul problemelor identificate)

- concentrarea asupra problemelor specifice formulate in termeni comportamentali:

Analiza functionala

1. Identificarea antecedentelor si a consecintelor comportamentului ce trebuie modificat.

Antecedente: - stimuli (loc, timp, evenimente),

- cognitii dezadaptative (ex. expectante nerealiste etc.),

- stare subiectiva (ex. negativa etc.),

- modificari biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ etc.).

Consecinte: - intariri pozitive sau negative,

- pedepse.

Modificarea antecedentelor si a consecintelor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice (vezi capitolul urmator).

3. Urmarirea.

4. Concentrarea asupra urmatoarei probleme etc.

Faza III (5-7 sedinte)

- concentrarea asupra factorilor generali si modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de viata dezadaptativ, predispozitii biologice etc.) care au predispus, au influentat, au declansat si au mentinut tulburarile clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asumptiilor dezadaptative).

Faza IV

- evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect) ,

- urmarire.

Evaluarea modelului:

Aspecte pozitive

Abordare eficienta si pragmatica (ofera o modalitate practica de interventie)

Abordare stiintifica (asumptii testate experimental)

Aplicabila in psihopatologie, dar si la subiectii sanatosi

Aspecte negative

Abordare usor mecanicista- accentuand prea putin trairile subiective, operationalizandu-le comportamental

Se bazeaza mult pe studii pe animale

Etologia arata ca exista o anumita pregatire genetica pentru anumite comportamente (preparedness).

B Cuvinte cheie: raspunsuri dezadaptative, cognitii disfunctionale.

Programarea neurolingvistica si abordarea ericksoniana.

Patologia psihica si psihosomatica are ca origine conform acestui model atat un deficit de comunicare, cat si sistemele de referinta pe care si le construieste subiectul la nivel inconstient. Deficitul de comunicare se refera nu doar la comunicarea subiectului cu alte persoane (amintim aici deficitul de comunicare deschisa intre parinte-copil, cu impact asupra etiopatogenezei schizofreniei) ci si la libera circulatie a mesajelor intre constient si inconstient, cu impact negativ asupra elaborarii unor sisteme de referinta noi si adaptative. Spre exemplu in cultura noastra rationala, subiectul este determinat sa mizeze pe factorul constient, voluntar si rational, intuitia si simbolistica imagistica fiind oarecum desconsiderate. Sistemele de referinta ne ajuta sa facem fata unor situatii noi. Uneori aceste sisteme de referinta nu sunt adaptative, ci rigide, astfel ca subiectul nu se poate adapta eficient. Spre exemplu, o femeie care a fost victima unui viol in copilarie va aprecia toate experiente ulterioare cu barbatii prin prisma acestui eveniment; acesta va avea consecinte negative in cadrul relatiilor interpersonale cu cei de sex opus.

Angajamentul teoretic al acestei perspective nu este bine conturat, el fiind exprimat mai mult prin mijloacele tehnice care il compun. Ca principii teoretice, pot fi totusi enumerate urmatoarele:

(a)    mecanismele etiopatogenetice psihologice sunt cel mai des de natura inconstienta;

(b)   inconstientul proceseaza diferit informatia fata de constient, astfel ca demersul psihanalitic de a transforma inconstientul in constient este sortit esecului;

(c)    demersul psihoterapeutic presupune ca subiectul sa lucreze constructiv asupra propriului inconstient; astfel inconstientul devine terapeutul subiectului cu probleme;

(d)   comunicarea cu inconstientul se face cel mai bine cu ajutorul hipnozei, astfel ca aceasta este tehnica cel mai des utilizata de aderentii la aceasta orientare.

Scopurile interventiei psihoterapeutice:

optimizarea comunicarii (interpersonale, precum si constient-inconstient)

flexibilizarea sistemelor de referinta

B Cuvinte cheie: deficit de comunicare, sisteme de referinta, inconstient, hipnoza.

Tendinte integrative: paradigma scientist-practitioner si modelul bio-psiho-social.

Aceasta paradigma incearca sa-i faca pe practicieni mai inclinati spre cercetare, iar pe oamenii de stiinta "mai practicieni". Pentru a-i face pe practicieni mai inclinati spre cercetare este necesar ca acestia sa abordeze, sa monitorizeze, sa evalueze si sa testeze continuu ipoteze la nivelul 'moment-to-moment' cu propriii pacienti. De asemenea, practicienii sunt stimulati - daca nu sa faca cercetare fundamentala - sa fie interesati de aceasta, punandu-se la curent cu cele mai noi descoperiri in stiinta. Pentru a-i face pe oamenii de stiinta mai practicieni, ei trebuie stimulati sa realizeze cercetare fundamentala mai ecologica, aceasta fiind mai aproape de nevoile si problemele practice.

Modelul bio-psiho-social. Modelul isi are originea in orientarea psihosomatica, culminand cu activitatea scolii de la Chicago a lui Alexander. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existenta unor corelatii intre comportament si vulnerabilitatea fata de diverse boli. Astfel, s-a demonstrat ca comportamentul de tip A creste riscul afectiunilor cardiovasculare. Modificarile importante din viata unui individ, fie ele pozitive sau negative, determina susceptibilitate crescuta la infectiile cailor respiratorii superioare. Exista o corelatie mare intre nivelul scazut al parametrilor imunitari si confruntarea cu pierderea fiintelor apropiate. In perioadele de examen scade concentratia de imunoglobulina secretorie care constituie prima linie de aparare impotriva infectiilor, mai ales pe tractul respirator. De asemenea, studiile prospective realizate pe esantioane mari de subiecti (peste 4 000) timp de 10-20 ani au aratat ca rata mortalitatii prin cancer era de doua ori mai mare la subiectii cu un scor mare al depresiei evaluata cu chestionarul MMPI decat la subiectii cu valori medii sau mici ale depresiei. Desi ultimul din punct de vedere al evolutiei istorice, acest model bio-psiho-social tinde sa se impuna in practica clinica, pledand pentru o abordare interdisciplinara a afectiunilor psihice, psihosomatice si chiar a celor numite clasic tulburari somatice.

Pe scurt, asumptiile acestui model se prezinta astfel:

Subiectul uman trebuie analizat la 4 nivele diferite, interactiunea dintre acestea putand produce si explica tulburarile mentale, fizice si psihosomatice, precum si starea normala.

Nivelul cognitiv se refera la procesarile informationale si la continutul acestora. Exista doua tipuri de procesari informationale: constiente si inconstiente. Procesarile informationale constiente se refera la constientizarea si verbalizarea continutului mental si a procesarilor informationale. Procesarile informationale inconstiente se refera la faptul ca nu putem verbaliza continutul mental si procesarile informationale si ca nu suntem constienti de existenta acestora. Prelucrarile informationale determina calitatea trairilor noastre.

Nivelul comportamental se refera la ceea ce in psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat in special de comportamentele motorii invatate aflate sub control voluntar.

Nivelul biologic se refera la toate modificarile ce au loc in organismul nostru la nivel fiziologic si anatomic. Modificarile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaza intensitatea starii noastre subiective.

Nivelul subiectiv se refera la descrierile pe care subiectul le face propriei stari: pozitiva, negativa sau neutra. Mai mult, acesta se refera la etichetele verbale ale starii emotionale (ex. 'ma simt anxios/dezamagit/rusinat' etc.).

Interpretarea simptomatologiei

de catre pacient

Simptomatologie

Reactiile

mediului social

Mecanisme etiopatogenetice

specifice

Fig 3. Mecanismele etiopatogenetice in simptomatologia tulburarilor psihice si psihosomatice

Odata generata prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburarilor psihice si psihosomatice este mentinuta si amplificata prin interventia unor factori extrem de complecsi si greu de controlat. Astfel, daca subiectul isi interpreteaza simptomatologia intr-un mod negativ si dezastruos, aceasta duce prin intermediul stresului si anxietatii generate de aceasta interpretare la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care isi interpreteaza simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse si incurabile, ca de neinteles, ca sfarsitul lui ca persoana normala, deci si sfarsitul carierei, familiei etc. genereaza stres si anxietate prin mecanismul discrepantei cognitive (ex.: "nu doresc sa fiu considerat nebun, dar uite ca sunt"; "vreau sa inteleg ce se intampla dar nu pot" etc.). Stresul si anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia care in unele cazuri, daca nu ar fi fost prelucrata de subiect in mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intensa sau remarcata, disparand odata cu trecerea timpului (ex.: modificari in ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit in cursul zilei).

Un al doilea factor extrem de important care amplifica simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reactiile mediului social la simptomatologie sau la performantele scazute ale pacientului determinate de simptome. Spre exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, lesin, anxietate etc.) grupul de prieteni si cunoscuti incepe sa evite pacientul, nu il mai antreneaza in activitati comune etc. In consecinta, prin mecanismul discrepantei cognitive (ex.: "vreau sa fiu cu ei dar nu pot, nu ma accepta", "vreau sa reusesc in ceea ce fac dar nu fac fata sarcinilor" etc.), stresul si anxietatea astfel generate amplifica simptomatologia. Acelasi lucru se intampla in cazul in care performantele se reduc ca urmare a simptomelor. In cazul unor simptome nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. In consecinta, performantele sale (la serviciu, spre exemplu) se reduc, antrenand critici si observatii din partea celorlalti (seful). Aceste noi conflicte amplifica in fapt si mentin simptomatologia deja existenta, putand adauga chiar elemente noi.

Pacientul nu este o "bila inerta". El incearca sa faca fata simptomatologiei elaborand o serie de mecanisme de coping. Daca acestea sunt adaptative (ex. renunta la unele sarcini reducand stresul etc.), totul este O.K., pacientul ameliorandu-si sau rezolvandu-si singur problemele. Daca apeleaza la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot sa-i mentina sau sa-i amplifice simptomatologia sau sa-i genereze simptome noi (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping in cazul anxietatii poate genera probleme noi in familie, la munca etc.). Apelul la asistenta de specialitate trebuie vazut ca un mecanism de coping la care apeleaza pacientul pentru a face fata distresului care insoteste simptomatologia.

B Cuvinte cheie: modelul bio-psiho-social, analiza cvadrinivelara, interpretarea simptomatologiei, reactiile mediului social, mecanisme de coping.

7. Sumar

Modelele etiopatogenetice si de tratament utilizate in psihologia clinica sunt: modelul bio-medical, modelul dinamic-psihanalitic, modelul umanist experiential, modelul cognitiv-comportamental, programarea neurolingvistica si abordarea ericksoniana si modelul bio-psiho-social.

Modelul bio-medical accentueaza importanta cauzelor de natura fizica, infectioasa in instalarea si mentinerea tulburarilor psihice. O directie de contestare s-a nascut chiar in randul psihiatrilor, generand curentul antipsihiatrie, care are la baza ideea ca boala mentala este un mit, existand doar boli neurologice cu substrat organic si boli cu etiologie psihogena, care nu tin de resortul medicinii.

Abordarea dinamic - psihanalitica se centreaza in special pe impactul inconstientului asupra tulburarilor emotionale si psihice. In cadrul demersului psihanalitic, acesta are doua nivele: (1) continutul inconstient genereaza prin constientizare trairi emotionale negative, (2) conflictul inconstient bazal sustine conflictul inconstient actual care determina simptomatologia; altfel spus, exista o congruenta intre trairile emotionale trecute inconstiente (bazale) si trairile emotionale prezente (actuale). Interventia psihoterapeutica se desfasoara in cadrul relatiei transferentiale, ai caror factori sunt transferul si contratransferul.

Abordarea umanist-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive, care stau la baza personalitatii noastre. Pentru a debloca aceste forte pozitive si implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare neconditionata si congruenta.

Modelul cognitiv-comportamental considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar sa modificam comportamentele dezadaptative si cognitiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamentala.

Patologia psihica si psihosomatica are ca origine, conform modelului ericksonian, atat un deficit de comunicare, cat si sistemele de referinta pe care si le construieste subiectul la nivel inconstient. Pentru a rezolva problemele psihologice, se va viza flexibilizarea sistemelor de referinta si optimizarea comunicarii (interpersonale si constient-inconstient), utilizand mai ales hipnoza.

Asumptiile de baza ale modelului bio-psiho-social se refera la faptul ca subiectul uman trebuie analizat la patru nivele (cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv); interactiunea dintre acestea poate produce si explica tulburarile mentale, fizice si psihosomatice, precum si starea normala. Odata generata prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburarilor psihice si psihosomatice este mentinuta si amplificata prin interventia unor factori ca: modul in care pacientul isi interpreteaza simptomatologia si reactiile mediului social. Incercand sa faca fata simptomatologiei, acesta elaboreaza o serie de mecanisme de coping adaptative si dezadaptative.

Exercitii si aplicatii:

Unul dintre cazurile celebre in literatura psihanalitica este cel al "Micului Hans". Hans era un baietel de patru ani care prezenta o teama intensa atunci cand vedea cai. Deoarece familia sa locuia in apropierea unui han unde stationau multe carute, Hans evita sa iasa afara din casa pe motiv ca-i este teama de zgomotul pe care l-ar face caii cazand (asistase in copilarie la prabusirea unui cal care transporta o caruta foarte incarcata).Interpretarea psihanalitica accentua ideea de teama de castrare legata de complexul Oedip (caii, mari si puternici ar fi imaginea simbolica a tatalui sau) . Gasiti explicatii umanist-experientiale si cognitiv-comportamentale la acest caz.

Oferiti explicatii psihanalitice, umanist experientiale si cognitiv-comportamentale pentru cazurile prezentate la paginile 12-13.

Gasiti cat mai multe asemanari si deosebiri intre relatia terapeutica de tip psihanalitic si cea umanist-experientiala.

Faceti reflectari empatice si evaluati-le pe scara Truax-Tausch:

Gasiti exemple din care sa rezulte cum reactiile mediului social pot amplifica simptomatologia in cazul unui pacient cu depresie.

Prezentati la cele patru nivele (cognitiv, comportamental, fiziologic, subiectiv) un caz de fobie sociala.