SUICIDUL - Semnificatia si natura fenomenului suicidar, Clasificarea comportamentului suicidar, Motivatia comportamentului suicidar, Riscul suicidar, Suicidul - semnificatii bioetice in studiul comportamentului uman

SUICIDUL

1. Semnificatia si natura fenomenului suicidar

Considerat ca "singura problema filosofica serioasa" in opinia lui Camus, suicidul constituie cea mai impresionanta enigma a psihopatologiei ale carei implicatii, in primul rand medicale, sociologice si juridice, vizeaza ansamblul stiintelor antropologice. Cunoscut in intreaga istorie umana si in toate civilizatiile, suicidul isi ilustreaza astazi incidenta pe masura cresterii morbiditatii psihiatrice, a alienarii sociale si a slabirii legaturilor interpersonale.

Prezent in toate epocile, in toate culturile, in toate paturile sociale si la toate varstele, suicidul este, in societatea moderna, a patra cauza de deces raportata de OMS, dupa bolile cardiovasculare, neoplazice si accidentele rutiere. La intervalul de varsta 15-19 ani, insa, suicidul se situeaza pe locul al doilea, primul loc fiind ocupat de accidentele rutiere. Acest fapt a determinat o crestere a interesului specialistilor din diverse domenii (psihiatrie, psihologie sociologie) pentru studierea fenomenului suicidar.

La nivelul perceptiei comune, sinuciderea reprezinta, adesea, un gest paradoxal si de neinteles. Sinuciderea este o decizie umana deliberata. Un act care reuneste constiinta de sine cu vointa de a sfarsi propria sa viata. Din acest motiv, in sfera analizei suicidului isi dau intalnire psihiatria, morala, religia, filosofia, literatura, psihologia, sociologia pentru care constituie o tema permanenta de reflectie. Studiile efectuate (C.Enachescu, E.Durkheim, D.Lester s.a.) au pus in evidenta faptul ca numai 15 - 20% din totalul cazurilor care comit acte suicidare, au o cauza absolut patologica, pe cand la restul de 80 - 85% din cazuri nu se poate pune in evidenta nici un fel de cauza patologica, ci conflicte psihologice, morale, sociale, probleme de constiinta, decizii raportate la propria sa viata etc.

2. Clasificarea comportamentului suicidar

Acest comportament autodistructiv presupune o serie de motivatii ce pot contribui la aparitia sa, astfel ca primul criteriu major de clasificare a suicidului trebuie sa fie intre suicidul realizat, tentativa de suicid si gestul suicidar.

Desi exista o intentionalitate comuna, in suicid si in tentativa de suicid, dar cu grade diferite de finalizare, exista si deosebiri intre cele doua comportamente.

Suicidul este atent planuit si disimulat, este realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatala evidenta, de catre persoane cu tulburari psihice certe (de obicei barbati), in timp ce, tentativa de suicid, este comisa impulsiv intr-o maniera care predispune la o facila deconspirare a intentiei, prin mijloace cu redusa virtualitate fatala, de catre persoane aflate in situatii reactive, fara tulburari psihice patente (de obicei femei).

Gestul suicidar (ca idee si amenintare) sau suicidul fals, este atunci cand o persoana prezinta un comportament de neinteles, dar nu fatal, cand plange pentru ajutor sau pentru a primi atentie; este realizat cu scopul de a impresiona prin dramatismul incercarii. Sub acelasi aspect fenomenologic se incadreaza si suicidul accidental, din eroare, confuzional.

In functie de continutul lor, semnificatiile suicidului pot fi inscrise pe o axa morala, la ai carei poli intalnim suicidul altruist (ce poarta marca sacrificiului de sine, realizat in virtutea unor convingeri morale ferme, a unui ideal inalt) si suicidul egoist, a carui intentie si semnificatie nu corespund scopurilor grupului social, ci se manifesta in detrimentul acestora, sau in opozitie cu ele. La aceasta extrema se inscrie si suicidul anomic, descris de Durkheim in 1897, pe care prof. Ionescu il denumeste sociogenetic, realizat ca urmare a pierderii statutului, ori a schimbarii rolului social.

Deshaies considera un suicid legitim (atunci cand exista concordanta intre motivatie si rezultat) si suicid ilegitim (apare o disproportie de diferite grade intre motivatie si finalitate).

Alti cercetatori fac inca de la inceput o distinctie intre suicidul omului sanatos si suicidul patologic (ca forma de debut sau terminala a unei boli psihice).

Dupa scopul actului autoagresiv, suicidul poate fi:

de santaj (cand se lasa sansa esecului);

agresiv (de razbunare);

oblativ (de sacrificiu pentru o valoare);

ordalic (ca proba a inocentei).

Trebuie facuta o distinctie si intre suicid si parasucid sau suicidul cronic.

Starile de parasuicid, reprezinta acte ce evoca probabilitatea mortii premature, fiind denumite si "suicid lent", motivatia lor fiind, de regula constienta. Parasuicidul poate fi intalnit de exemplu: ca apanaj al toxicomaniei si etilismului cronice, al grevei foamei, al neglijarii unei boli; sub forma automutilarii ca atare sau in cadrul transsexualismului; interventii chirurgicale repetate si nejustificate etc.

Farberow face distinctia intre suicidul direct (constient, rapid si definitiv) si indirect (inconstient, cronic, cu speranta supravietuirii).

O clasificare cuprinzatoare a formelor de suicid ar putea fi:

- suicidul activ (voluntar, imediat, finalizat):

suicidul egoist, ofensiv ;

suicidul anomic ;

- suicidul pasiv (suicid incercat, echivoc sau cronic):

- parasuicidul (automutilare, toxicomanie, alcoolism cronic, transsexual) ;

- suicidul mixt (activ si pasiv).

Pirozynski ofera distinge un suicid rational, altul etic, eutanasic si unul situational.

Atunci cand presiunea interioara devine insuportabila si suicidul apare ca o optiune viabila se instaleaza criza suicidara.

Se cunosc patru tipuri principale de crize suicidare:

- comportamentul suicidar impulsiv: caracterizeaza o persoana plina de manie, dezamagita sau frustrata ; chiar daca poate fi doar o criza emotionala temporara, trebuie recunoscuta ca fiind periculoasa.

- sentimentul ca viata nu mai merita traita : o persoana poate simti (dupa o perioada de timp) ca viata nu mai are nici un inteles, sau ea apare sub forma unor dificultati insuportabile. Daca aceste sentimente sunt severe si persistente timp indelungat, pot semnala o conditie psihologica serioasa, numita depresie. Individul poate avea dificultati in a crede ca asemenea sentimente vor disparea si de a mai crede ca viata mai merita traita.

- prezenta unor boli foarte grave : cineva care are o durere constanta sau crede ca are o boala incurabila, poate vedea suicidul ca pe o scapare de suferinta. Uneori autopsierea acestor persoane care comit suicid si care aveau credinta ca sufera de o anumita boala incurabila, poate arata ca nu exista nici un semn care sa ateste prezenta bolii.

- "comunicarea" prin gestul suicidar : adevaratul motiv aflat in umbra gestului suicidar poate fi comunicarea unui mesaj catre o anume persoana sau incercarea de a modifica comportamentul acelei persoane ; poate fi o modalitate de a forta o persoana sa comita o actiune nedorita (de ex. renuntarea la divort, reimpacare).

Astfel, in psihodinamica comportamentului suicidar retinem la inceput :

(a)    aparitia ideilor de suicid (care daca sunt persistente devin patologice);

(b)    ideile exprimate sub forma de amenintare ;

(c)     tentativa de suicid ca si

(d)    suicidul realizat trec printr-o faza de stupoare cu siderarea mecanismelor de aparare (a instinctului de aparare), constientizand ca o unica solutie pentru iesirea din acest impas existential, actul suicidar.

Toate aceste criterii de clasificare a comportamentului suicidar atesta ca personalitatea suicidantului este o personalitate de tip border-line, anomica, limitrofa intre conditia de sanatate si boala psihica si nu o personalitate suicidara specifica, reprezentand de fapt un epifenomen al intersectiei unor cauze mezologice conflictuale cu o personalitate fragila. In orice situatie insa,  suicidul este o devianta.

3. Motivatia comportamentului suicidar

In ceea ce priveste motivatia conduitei suicidare, studiile realizate pana in prezent privind releva faptul ca "suicidul este ca un aisberg", majoritatea motivatiilor ramanand necunoscute, si ca deseori pulsiunea suicidara depaseste motivatia.

Motivele pentru care un individ recurge la suicid pot fi impartite in:

motive de ordin social (inadaptare sociala cu repercusiuni grave asupra subiectului, lipsa de comunicare sau chiar incapacitate de comunicare, lipsa afectivitatii - familie sau relatii intime cu alte persoane, familie dezorganizata etc.),

motive de ordin economic sau profesional (faliment, nerealizare profesionala, pierderea statutului profesional si social etc.),

motive de ordin psihologic sau psihopatologic (aici fiind inclusa tentativa - santaj, anxietatea, frustrarea, boala incurabila, suferinta indelungata, depresia, nevroza, schizofrenia etc.).

4. Riscul suicidar

Comportamentul suicidar poate avea moduri variate de manifestare,iar fiecare dintre acestea se impun prin riscul vital si dificultatea preventiei, necesitand o asistenta complexa medicala si comunitara.

Evaluarea statistica a tentativelor de suicid poate fi uneori foarte dificila, unele persoane cu tentative suicidare in antecedente le neaga datorita sentimentului de rusine si vinovatie, constituindu-se in timp potentiali sinucigasi. Atitudinea medicala care urmeaza este cea de interventie terapeutica si instaurarea unui regim de supraveghere permanenta, in vederea evitarii unor noi tentative de suicid.

Aprecierea riscului suicidar este destul de greu de facut si se bazeaza pe anamneza atent si corect facuta si pe investigarea somato-psihica completa a pacientului.

Pentru stabilirea criteriilor privind seriozitatea actului suicidar trebuie avute in vedere si urmatoarele aspecte:

gradul in care este pusa in pericol integritatea corporala;

amenintarea functiilor vitale;

gradul intentiei suicidare;

constelatia psiho-sociala in momentul tentativei;

implicarea anturajului si suportul acordat pentru indepartarea riscului suicidar.

Criteriologia evaluarii riscului suicidar implica luarea in considerare a urmatoarelor aspecte (188):

motivatia si natura actului suicidar: grava, minora, impulsiva, iterativa;

antecedente personale: orice boala psihica pasagera sau stabila, afectiuni somato-psihice (boli cronice, afectiuni incurabile grave, depresii), tentative de suicid in antecedente, sinucideri in familie (193);

istoricul familial: de suicid, de pierdere parentala precoce, tulburare afectiva, familie dezorganizata;

tipul de personalitate;

datele examenului psihopatologic;

stari reactive dupa stresori majori si recenti (pierderea unei persoane foarte apropiate, divortul);

semne psihice psihotice: halucinatii imperative cu continut autolitic, depreciativ; idei de autoacuzare sau suicidare, cu continut depresiv si caracter vital, prin care pacientul evalueaza eficienta unei metode sau alteia prin care poate realiza suicidul;

alcoolismul, toxicomaniile asociate, varsta, sexul, situatiile existentiale de doliu, de esec sau abandon etc..

5. Prognostic si preventie

Practicianul este confruntat cu o urgenta somatica, in care prognosticul depinde de gravitatea actului suicidar, de precocitatea descoperirii sale si a instituirii tratamentului prin transportarea de urgenta la cel mai apropiat spital.

Spitalizarea bolnavului este necesar a fi mentinuta timp suficient pentru a se evita recidiva. Dupa acordarea masurilor terapeutice de indepartare a riscului vital, conduita de asistenta se poate orienta catre spitalul de psihiatrie. De la inceput, medicul psihiatru va elabora demersul terapeutic, in paralel cu aprecierea riscului suicidar. De asemenea, in orice conditii, spitalizarea tentativei de suicid trebuie facuta in mod obligatoriu, pentru o analiza minutioasa a trasaturilor psihosomatice ale subiectului si relatiile sale impersonale, cu informarea anturajului, in vederea realizarii unui mediu ambiental cat mai optimist.

Predictia suicidului, are ca scop limitarea unui flagel, si trebuie realizata printr-o evaluare stiintifica a factorilor de risc si a manierii in care acestia devin cauzali.

Predictibilitatea pericolului suicidar, a riscului recidivei cat si preventia generala a suicidului este laborioasa si incerta. Atentia acordata tentativei si factorilor de risc suiciduri fac predictia si preventia eficace. Prin elaborarea unor programe educationale, care au la baza sanatatea familiei (controale medicale periodice, spitalizarea si instituirea precoce a tratamentului in cazul aparitiei primelor semne de boala mintala, mai ales in familiile cu risc crescut pentru comiterea de suicid) si educatia copiilor (cresterea auto-stimei in scoli, reducerea accesului la mijloacele de suicid), numarul cade ex. in SUA rata suicidului a scazut cu 12 %oooo pe an.

Asistenta suicidului trebuie sa favorizeze nu numai conduita terapeutica, in suicid, urgenta nefiind atat subiectul cat situatia. Predictia riscului suicidar este intim legata de eficacitatea preventiei, care poate fi generala - adresata populatiei (mediatizarea si explicarea factorilor de risc pentru suicid, evitarea abuzului sexual si psihic asupra copiilor, ce ar putea creste riscul de suicid ulterior) - si particulara (adresata prevenirii tentativei de suicid si a recidivei acesteia) (11).

Profilaxia suicidului se circumscrie profilaxiei medicale generale, motiv pentru care putem vorbi de o profilaxie primara (asigurarea sanatatii mintale si sociale, prin asanarea factorilor sociali si de personalitate negativi) si una secundara, care vizeaza preventia si interventia eficace in criza, si presupune parcurgerea urmatoarelor etape:

contactul sustinut cu bolnavul;

identificarea si aflarea informatiilor referitoare la conflictualitatile sale;

evaluarea potentialului suicidar;

evaluarea mobilizarii resurselor psihologice ale subiectului in sens preventiv;

gandirea si elaborarea unui plan terapeutic;

si profilaxia tertiara, care vizeaza postventia (custodia persoanei).

In acelasi sens au fost emise si indicatiile O.M.S. privind preventia riscului suicidar, care se refera la:

prevenirea primei tentative de suicid;

prevenirea recidivei actului suicidar;

prevenirea ideatiei suicidare;

identificarea si asistenta subiectilor cu risc crescut.

Un rol deosebit de important in profilaxia suicidului il au si: aparitia societatilor de binefacere, instruite adecvat, centrele de dezintoxicare, asociatia alcoolicilor anonimi, linii telefonice pentru persoanele singure sau care raspund la apelurile disperate a celor pentru care viata nu mai are rost, nu mai au pentru ce trai.

6. Suicidul - semnificatii bioetice in studiul comportamentului uman

Importanta abordarii laturii etice in activitatea psihiatrica, se suprapune in mare masura problematicei generale a eticii medicale. Conceptul medical bio-psiho-social si conceptul modern al eticii medicale se armonizeaza si se finalizeaza in conceptul de calitate a vietii, care se concretizeaza in capacitatea si libertatea persoanei de a atinge standardele unei vieti normale intr-o functionalitate normala. Societatea care confera mijloace pentru calitatea vietii trebuie sa garanteze libertatea persoanei, egalitatea persoanelor cu handicap, astfel incat handicapatii si non-handicapatii sa aiba o viata egala si o calitate egala a vietii.

Bioetica reprezinta un studiu sistematic al comportamentului uman in sfera stiintelor vietii, dar si in lumina principiilor morale. Regulile morale ce pot fi aplicate in situatii particulare, speciale ale activitatii medicale, constituie sfera de interes a eticii medicale, parte componenta a bioeticii.

Comportamentul specialistilor fata de pacientul suicidar trebuie sa se supuna unor principii etice generale:

- principiul autonomiei, care se refera la respectul pentru dreptul la autodeterminare al pacientului,

- principiul beneficiului, conform caruia specialistul are obligatia de a face tot ce ii sta in putinta pentru binele pacientului,

- principiul de a nu face rau, este de fapt ilustrarea principiului socratic "Primum non nocere!",

- principiul echitatii, care se refera la accesul egal la ingrijire pentru toti bolnavii.

In functie de gradul de implicare al clinicianului, putem face distinctie intre doua categorii de suicid :

Suicidul neasistat - se refera la situatia in care pacientul a recurs la actul suicidar inaintea sau la ceva timp dupa vizita la specialist. Astfel clinicianul nu a stiut despre intentia sa.

Suicidul asistat - se refera la implicarea voita a clinicianului, care a luat cunostinta despre dorinta pacientului si despre faptul ca acesta consimte in mod rational si constient la acest act.

De fapt, suicidul asistat este motivul pentru care atitudinea fata de suicid naste discutii aprinse intre specialisti, unii afirmand ca suferinta, oricat de grea ar fi ea, are valori pozitive.

Exista insa si o a treia categorie, denumita suicid facilitat. Este situatia in care pacientul comite suicidul aflandu-se inca in terapie. Specialistul ar fi trebuit sa cunoasca riscul suicidar si sa foloseasca mijloace de preventie si interventie adecvate.

Pentru medic, suicidul nu trebuie judecat ci inteles. Sub acest aspect, suicidul poate antrena responsabilitatea medicului, nu inainte de a fi un esec al vocatiei medicale privind conservarea vietii, el amenintand in mod direct aceasta vocatie. Responsabilitatea medicului poate fi antrenata prin: neinternarea unui pacient cu risc crescut pentru suicid, externarea lui intempestiva si inoportuna, lipsa / sau o proasta evaluare a riscului suicidar cu subestimarea unui pericol real, neaplicarea unei terapii adecvate, publicizarea cazurilor de suicid si prezentarea modalitatilor autolitice, neinformarea adecvata a familiei ca si pentru lipsa de profilaxie a suicidului.

Un alt aspect care trebuie luat in considerare in dezbaterea suicidului, este impactul pe care acesta il are asupra supravietuitorilor, prin aceasta referindu-ne la familie, prieteni, cei care au venit frecvent in contact cu subiectul. Impactul asupra acestor persoane, poate fi uneori devastator, acestia simtindu-se vinovati si autoacuzandu-se ca nu au putut preveni actul suicidar, ceea ce duce la instalarea unei depresii severe, cei din anturaj ajungand chiar sa comita acte suicidare.

De asemenea, suicidul trebuie privit sub aspectul efectului asupra societatii. Orice act suicidar este un exemplu negativ pentru societate, avand influente nefaste asupra persoanelor mai derutate si instabile psiho-social, nelasand la o parte si punerea in pericol a celor care intervin pentru a salva persoana suicidara.

In concluzie, putem afirma ca ideile religioase, politice si judiciare, par a avea putina priza asupra constiintelor. Tratatele teologice si morale, legislatiile si chiar sanctiunile penale nu au influentat rata sinuciderilor care a fost in crestere de-a lungul anilor. In ciuda diverselor masuri represive care au existat de-a lungul timpului impotriva celor care aveau de gand sa recurga la acte suicidare, a condamnarilor, a damnarilor vesnice din partea bisericii, oamenii au continuat sa-si ia viata. Suicidul a aparut odata cu societatea si nu va disparea decat atunci cand factorii declansatori  sau favorizanti vor disparea sau societatea insasi. Stiintele umane si medicina au incercat si incearca sa explice comportamentul suicidar, care deruteaza si intriga in acelasi timp. Suicidul provoaca spaima, ramanand in acelasi timp solutia suprema, insa la indemana tuturor, pe care nici o lege si nici o putere din lume nu poate sa-l interzica.