Studiu de caz - Psihopedagogia copiilor cu CES

Universitatea "Al.I.Cuza"

Facultatea de Psihologie si Stiinte ale Educatiei

Studiu de caz

Psihopedagogia copiilor cu CES

Studiu de caz

I. Identificarea cazului

DATE BIOGRAFICE SI SOCIALE SEMNIFICATIVE:

• Nume si prenume: P. R.

• Data si locul nasterii: 17.06.1994, judetul Botosani

• Varsta: 15 ani

• Sex: feminin

• Clasa: eleva in clasa a IX-a

• Date semnificative despre componenta familiei: R. este singura la parinti. Mama, P.C., 39 de ani, este casnica si fara venituri. Tatal, P. M., 41 de ani, a fost postas timp de 9 ani, iar acum este muncitor in constructii, in Spania.

• Climatul familial relatiile interfamiliale sunt armonioase, organizate, bazate pe dragoste si intelegere, sunt favorabile cresterii si dezvoltarii echilibrate a copilului, exista o atmosfera destinsa si o preocupare deosebita a parintilor pentru dezvoltarea copilului din toate punctele de vedere, motiv pentru care tatal munceste in Spania cu acopul de a-i asigura unicului sau copil conditii bune de trai. Parintii sunt interesati in mod deosebit de instruirea si educarea copilului. Descoperim si persoane influente din afara familiei: bunicii din partea mamei care locuiesc foarte aproape de familie si fata de care R. este foarte atasata.

• Atitudinea familiei fata de copil: parinti protectivi; copilul este atent ingrijit si ocrotit.

• Conditii socioeconomice si culturale in familie conditiile materiale si igienico-sanitare sunt normale; bugetul familiei este unul mediu, conditiile de locuit fiind foarte bune (casa cu noua camere si curte exterioara larga). Parintii au absolvit doisprezece clase. Mama se ocupa de educatia copilului, iar tata munceste in Spania, in domeniul constructiilor. Parintii sunt interesati in mod deosebit de instruirea si educarea copilului, prin urmare R. are la dispozitie mijloace de invatare cat si de recreere moderne (laptop cu acces la internet, televizor, etc.).

• Evenimente importante din biografia subiectului: a aparut o schimbare semnificativa a comportamentului copilului dupa plecarea tatalui la munca in strainatate. Acesta din urma este plecat in Spania, unde lucreaza in domeniul constructiilor. Inainte de plecarea sa, R. avea prieteni in randul colegilor de clasa si a vecinilor din sat. Dupa plecarea tatalui insa situatia s-a schimbat. R. a devenit o fire mai retrasa, nu se mai implica in activitati extrascolare si isi petrecea timpul liber mai mult cu mama in curtea casei sau avand grija de animale. De asemenea, R. a avut o prietena care urmarea doar avantajele oferite de relatia lor si anume: R. o ajuta la teme fiind printre cele mai bune eleve din clasa, o invata sa foloseasca internetul si sa beneficieze de avantajele acestuia s.a.m.d. R. a descoperit ca nu ii este o adevarata prietena si ca o vorbeste de rau fata de alti colegi. Plecarea tatalui si dezamagirea suferita in urma ruperii relatiei cu prietena sa a facut-o pe R. sa se interiorizeze si sa nu mai poata avea incredere decat in mama sa.   

DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE:

• Evolutia din timpul sarcinii, nasterea sarcina a evoluat normal; nasterea a fost la termen si fara complicatii.

• Bolile din timpul copilariei R. nu este in evidenta cu afectiuni clinice, starea sa de sanatate fiind in general foarte buna. R. este bine dezvoltata din punct de vedere fizic, greutatea si inaltimea fiind in limitele normale ale varstei.
• Stare actuala de sanatate: R. a suferit in urma cu doua luni un accident de circulatie in urma caruia si-a fracturat un picior, iar celalalt i-a fost amputat. Subiectul a petrecut mai mult de o luna in spital in vederea recuperarii. In prezent vine o data pe luna la control, la Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii 'Sf Maria', Iasi unde a fost internata in urma accidentului. Avand in vedere ca piciorul fracturat nu s-a recuperat complet, inca nu se poate sprijini pe el, fapt ce o determina sa stea la pat. Am constatat o lipsa acuta a poftei de mancare a subiectului, instalata in urma accidentului. De asemenea, R. sufera de insomnie. In cazul in care reuseste sa adoarma, imediat dupa miezul noptii, ora la care a avut loc accidentul, pacienta se trezeste agitata. R. si-a pierdut entuziasmul si pofta de viata, considerand ca "nimic nu va mai fi la fel" ca inainte de accident.

3. DATE PSIHOLOGICE SEMNIFICATIVE:

• Temperament: R. are un temperament predominant flegmatic cu unele accente melancolice. Este o fire calma, controlata, retinuta, lenta, uneori nepasatoare, mai greu adaptabila, rezistenta la solicitari repetitive, interiorizata.

• Coeficient de inteligenta: R. prezinta un nivel mediu de inteligenta.

• Procese si fenomene psihice Subiectul prezinta o perceptie complexa (spirit de observatie), o memorie buna, avand o capacitate buna de stocare a informatiilor. Poate sa se concentreze si sa fie atenta pentru un timp mai indelungat. In ceea ce priveste limbajul, subiectul are un vocabular bogat, o exprimare frumoasa si corecta. Are o motivatie mai mult extrinseca decat intrinseca. Prin aprecieri si unele recompense se poate motiva pentru executarea unor sarcini care nu-i prea sunt pe plac (a mers la olimpiada de matematica pentru ca a rugat-o profesorul, desi ei nu-i place foarte mult aceasta disciplina).

• Aptitudini: R. are imaginatie pentru activitati literar artistice (ii place foarte mult sa scrie si sa citeasca). A participat la olimpiada de limba si lieratura romana, la cea de matematica si istorie. Obtine diploma la olimpiada de limba si litaratura romana. De asemenea, a obtinut locul III la campionatul de cross. Ii place si sa deseneze atunci cand nu are teme de facut.

• Comportament: R. este un copil in general echilibrat. Este putin rezistenta la frustrari, dar nu se manifesta impulsiv. Trece relativ usor de la o stare la alta. De asemenea, R. este un copil retras in ultimul timp, preferand sa-si petreaca timpul mai mult singura. Se constata o lipsa acuta de motivatie in toate domeniile, datorata accidentului si pierderii piciorului. Se plictiseste destul de repede si in majoritatea timpului, devenind agitata la sfarsitul sarcinilor.

• Imagine de sine: R. are o atitudine retrasa in urma accidentului si si-aa dezvoltat o imagine de sine negativa. In urma accidentului, s-a conturat o usoara frica existentiala datorata faptului ca nu va mai putea merge.

• Comunicare si relationare cu cei din jur: R. este o fire introvertita, putin comunicativa si sociabila; raspunde la intrebari mai mult monosilabic, atat timp cat subiectul de discutie nu prezinta interes. Prefera sa-i asculte pe cei din jur decat sa vorbeasca despre ea. La capitolul afectivitate, emotiile subiectului sunt profunde si indelungate; manifesta sentimente de iubire fata de cei apropiati (parinti, alti membri ai familiei), insa nu si-a gasit prieteni adevarati pana in prezent. Nu are incredere in colegi, vecini de varsta ei, fiind dezamagita de ultima sa prietena. Petrece mai mult timp singura sau in compania mamei. De asemenea, comunicarea dintre R. si mama sa s-a deteriorat putin in ultima perioada, avand in vedere faptul ca mama sa a fost cea care a insistat sa mearga la discoteca, in noaptea accidentului, desi R. nu dorea acest lucru. Mama isi dorea ca R. sa-si faca prieteni, avand in vedere ca nu avea cu cine sa-si petreaca timpul liber.

• Interesele si aspiratiile subiectului: R. prefera activitatile in cadrul scolii. A participat la campionatul de cross, unde a obtinut si premii. Este interesata de scoala, dorind sa invete cat mai bine. Printre preocuparile din timpul liber, putem enumera ingrijirea animalelor (catel, porumbei, pisica) si ajutorul oferit mamei la treburi casnice. R. isi doreste sa devina o scriitoare cunoscuta, talentata si sa castige bine. De asemenea, ii plac foarte mult masinile. Citeste reviste de specialitate despre masini si diferite componente ale acestora; si-ar fi dorit sa-si ia carnetul de conducere si sa conduca o masina de teren.

4. DATE PEDAGOGICE SEMNIFICATIVE:

Ruta scolara: R. a dovedit de la inceput interes pentru invatatura si aptitudini deosebite pentru desen si lectura, obtinand rezultate foarte bune si la celelalte materii inca din primul an de scoala. Acorda foarte multa atentie temelor, isi indeplineste sarcinile scolare cu mare interes si isi valorifica aptitudinile: scrie si deseneaza (i-ar placea foarte mult sa devina o mare scriitoare, insa nu are indeajuns de multa incredere in sine inca pentru a incepe sa scrie o carte).

Rezultate scolare: R. obtine rezultate scolare foarte bune, participand chiar si la olimpiade (la limba si literatura romana, unde obtine diploma, la istorie si la matematica).

Discipline preferate: R. participa activ la ore, manifestand interes la majoritatea disciplinelor mai putin la matematica si muzica.

Activitati extrascolare activitatile sportive, cum ar fi cross-ul (a ocupat locul 3 la campionatul de cross).

II. Particularitatile cazului

PARTICULARITATILE DE VARSTA ALE SUBIECTULUI:

• Modul de manifestare al subiectului in activitatea cotidiana: R. provine dintr-o familie organizata, functionala. Datorita conditiilor de lucru al tatalui, R. isi petrece majoritatea timpului in compania mamei. Datorita pregatirii modeste a acesteia, ea nu se implica activ in demersul educativ al fiicei, dar colaboreaza cu cadrele didactice ori de cate ori este solicitata de acestia, fiind alaturi de R. si incurajand-o sa participe la evenimente scolare si extrascolare. In ceea ce priveste conduita in grup si integrarea sociala a elevului, R. nu participa la viata de grup, este mai mult retrasa, rezervata, izolata, putin comunicativa, participa numai daca este solicitata; este melancolica, are o fire linistita, introspectiva si calculata; de asemenea, nu are incredere in colegi, vecini, stabilind mai greu relatii cu ceilalti copii. Comportamentul sau s-a accentuat in directia aceasta in special de cand tatal sau a plecat la munca in Spania. Se observa o tendinta de izolare a fetei (R. nu are prieteni la scoala, iar acasa e apropiata numai de mama, tata fiind plecat la munca in Spania). Manifesta tendinte de afirmare doar cu cei pe care ii considera apropiati. A dezvoltat o relatie de incredere cu parintele parohiei spitalului, care o viziteaza in mod constant. Centrul afectivitatii ei il reprezinta mama, tata fiind plecat pe perioade indelungate la munca in Spania. Activitatea din timp liber o constituie jocul pe calculator si ingrijirea animalelor din curte. Copilul petrece foarte mult timp cu mama sa si nu interactioneaza decat cu colegii de clasa, neavand prieteni apropiati.

• Aspecte particulare ale cazului R. a suferit o interventie chirurgicala in urma unui accident rutier. Datorita impactului puternic, subiectul a suferit numeroase fracturi, leziuni si i-a fost amputat piciorul drept din dreptul genunchiului. De asemenea, piciorul stang i-a fost pus in ghips, suferind numeroase fracturi. Dupa ce i-a fost indepartat ghipsul de la piciorul drept a dezvoltat o ciuperca ce ii manca tesutul, prin urmare a fost operata din nou si a primit antibiotice adecvate. Subiectul insista sa ia calmante si astazi, la doua luni dupa accident, acuzand durere grave in membrul amputat. I-a fost administrat placebo pentru a vedea daca durerea este reala. Pastila, o simpla vitamina C a determinat durerea sa se opreasca. Astfel, am constatat ca durerea este doar la nivel psihologic, R. inca fiind "in doliu" pentru piciorul ei si neobisnuindu-se cu noua sa schema corporala, ii care ii lipseste piciorul drept. Datorita faptului ca i-au fost administrate doze mari de calmante pe o perioada indelungata, a devenit dependenta de acestea. Discursul pacientei ulterior accidentului indica o viata interioara ancorata in trecut. Se contureaza frica de realitate, nesiguranta in ceea ce priveste viitorul ei; de asemenea, isi fac prezenta simptomele complexului de inferioritate si o stare depresiva cauzata de pierderea piciorului si a trei vecine care o insoteau la discoteca in noaptea accidentului si care au decedat in urma impactului. Mai mult, se remarca tendinte accentuate de interiorizare a trairilor si sentimentelor, o izolare fata de lume, un refugiu in sine.   

III. Identificarea si sublinierea nevoilor cazului prezentat

1. STABILIREA NEVOILOR SPECIFICE ALE SUBIECTULUI IN CAUZA

Nevoi psihopedagogice

v         Nevoia de a gasi intelegere din partea celor din jurul sau, rabdare si indulgenta;

v         Nevoia de a-si constientiza resursele personale, in ciuda deficientei sale fizice;

v         Nevoia de a-si forma o atitudine pozitiva legata de viitorul sau;

v         Nevoie de consiliere psihologica si reintegrare in sistemul scolar;

v         Nevoia de a f ascultata, de a-si exterioriza trairile si sentimentele;

v         Nevoia de a-si imbunatati imaginea de sine, de a-si invinge retinerea de orice activitate, de a capata incredere in fortele proprii si a participa, astfel, activ la activitati realizate in familie si scoala, in limita posibilitatilor sale.

Nevoi sociale

v         Nevoia de integrare in grupuri formale cat si informale, de a fi privita la fel ca si ceilalti copii, de a nu fi considerata "altfel";

v         Nevoia de comunicare si afectiune din partea celor din jur;

v         Nevoia de a capata incredere in ceilalti;

v         Nevoia de acomodare in cadrul noului grup de colegi de scola;

v         Nevoia de a stabili relatii de prietenie adevarate;

v         Nevoia de socializare, de integrare intr-un grup pentru a stabili relatii de prietenie cu ceilalti copii;

v         Nevoia implicarii in activitati sociale diverse si noi cu scopul de a-si creste posibilitatea de interactiune sociala;

v         Nevoia de toleranta din partea societatii si de respect fata de diferentele interpersonale.

Nevoi educationale

v         Nevoia de a-si continua studiile, de a primi sprijin si sustinere din partea sistemului educativ;

v         Nevoia de a beneficia de cursuri la domiciliu, prin deplasarea profesorilor la subiect acasa, o data sau de doua ori pe saptamana;

v         Nevoia intensificarii colaborarii scolii cu familia astfel incat R. sa tina pasul cu ceilalti colegi, sa se poata adapta in noul mediu educational;

v         Nevoia de eliminare a decalajului dintre cunostintele elevului si cele dobandite de colectivul clasei, conform programelor de studiu; 

v         Nevoia unei atitudini suportive din partea profesorilor, incurajarea R. si intarirea comportamentelor asteptate prin recompense de tip scolar, determinand astfel motivatia ei de a-si continua studiile si de a evita astfel abandonul scolar;

v         Nevoia de a fi inclusa in diverse activitati extrascolare potrivite starii fizice a R., in cadrul carora isi poate pune in valoare aptitudile.

Nevoi economice

v         Nevoia de resurse materiale importante pentru a-si putea asigura protezele pe parcursul dezvoltarii sale fizice;

v         Este nevoie de un loc de munca stabil, sigur, atat pentru mama cat si pentru tata.

Nevoi medicale

v         Nevoia de examinari medicale amanuntite, pe parcursul recuperarii sale fizice;

v         Nevoia unui personal medical specializat si in orasul sau de provenienta pentru a nu mai parcurge drumul pana la Iasi pentru fiecare consultatie in parte;

v         Nevoia de a-si recapata pofta de mancare si de a-si forma un stil de viata sanatos, mai ales din punctul de vedere al nutritiei.

Nevoi familiale

v         Nevoia sprijinului afectiv oferit copilului in familie;

v         Nevoia de mentinere a unei relatii stranse si a unei comunicari permanente cu tatal prin intermediul diferitelor surse existente astazi: telefon, e-mail, camera web;

v         Nevoia de afectiune; copilul are nevoie sa fie iubit, in ciuda deficientei sale fizice.

2. MODALITATI DE A RASPUNDE ACESTOR NEVOI SPECIFICE:

     Interventie psihologica

3. PROGRAME DE INTERVENTIE DEJA APLICATE:

Consiliere pastorala (realizata de preotul parohiei spitalului)

Consiliere suportiva (realizata de psihologul din spital)

PROGNOSTICUL MEU ASUPRA CAZULUI:

o     favorabil: recuperarea/ reabilitarea treptata a pacientei

Protocolul de evaluare complexa a cazului

Precizeaz urmatoarele metoda, procedee si instrumente folosite in investigarea si evaluarea cazului:

• fisa medicala a subiectului
• fisa psihopedagogica realizata de psihopedagogul responsabil de scoala din spital
• genograma
• fisa psihologica realizata de psihologul din spital
• rezultatele la teste si raspunsurile la chestionarele completate de subiect (matricile progresive Raven, Scala de evaluare a depresiei Hamilton, Testul asociativ verbal, Test de temperament Woodworth - Mathews)
• interviuri cu mama, tatal, verisoara, matusa pacientei
• am obtinut informatii si din declaratiile parintelui parohiei spitalului ce o viziteaza pe pacienta de cateva ori pe saptamana
• observatia directa a pacientei, in timpul asistarii la consilierea acesteia si de asemenea, in timpul hipnozei (tehnici de relaxare, terapie pe linia timpului)
• declaratiile asistentelor ce o ingrijesc pe pacienta
• in urma stabilirii unei relatiei de incredere cu pacienta, am avut acces direct la marturiile acesteia si la comportamentul ei pe toata perioada sederii sale in spital
• in timpul terapiei prin joc am obtinut detalii semnificative despre subiect
• am avut acces si la cateva declaratii din partea medicului psihiatru al spitalului, care de asemenea a avut-o in vedere pe pacienta intreaga perioada cat a fost internata.
• am obtinut informatii si prin comunicarea online cu subiectul, in urma externarii sale. Astfel sunt la curent cu starea subiectului in continuare.

Program de interventie personalizat/individualizat (PIP)

I. EVALUAREA INITIALA

Numele si prenumele beneficiarului P. R.

Data si locul nasterii 17.06.1994, judetul Botosani

Domiciliul judetul Botosani

Institutia unde se desfasoara interventia: Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii 'Sf Maria', Iasi

Perioada: octombrie-decembrie 2009

Realizatorul proiectului: stagiar Loredana Matran

Parteneri implicati (echipa de lucru): psiholog principal Mihaela Ghircoias, psihopedagog Ursu Oana, psihiatru Ion Arsene, parintele parohiei spitalului, asistentele si doctorii pacientei.    

Problemele cu care se confrunta copilul (rezultatele evaluarii complexe): conversatia cu parintele parohiei spitalului si convorbirea cu psihologul, care au pregatit terapia propriu-zisa, a scos in evidenta urmatoarele manifestari:

• Conduita de evitare: prefera sa ocoleasca situatiile sociale, sa evite anturajul, sa faca totul singura. Toate acestea pot conduce la o izolare totala.
• Conduita de autoagresivitate: neincrederea in sine, ideea ca nu se va mai casatori niciodata, ca nimeni nu o va vrea in preajma sa, neincrederea in puterea de a reusi sa depaseasca starea in care se afla (deprimare, lipsa optimismului, durere fizica, psihica, renuntare, stress, delasare).
• Conduita meditativa, interiorizarea: in situatiile sociale create subiectul are numeroase momente de asa-zisa "cadere pe ganduri", dincolo de care se poate observa un gol afectiv deosebit. Totusi afirma ca "nu se gandeste la nimic".
• Starea depresiva (pacienta manifesta un nivel ridicat de pesimism si lipsa sperantei in ceea ce o priveste).
• Cognitii negative precum ideea ca va fi nevoita sa abandoneze scoala
• Lipsa unui venit sigur in familie (mama este casnica iar tatal lucreaza in Spania).
• Durerea fantoma cu care se confrunta pacienta in urma amputarii membrului.
• Dificultati de acomodare cu noua schema corporala.

II. IDETIFICAREA RESURSELOR

Resurse umane: psihologul, stagiara psihologului, psihopedagogul, preotul, asistentele, medicii, parintii si rudele pacientei, pacienta.

Resurse materiale: testele psihologice, cartile imprumutate pacientei pe perioada sederii acesteia in spital, dvd-urile cu materiale legate de "membrul fantoma".

Resurse documentare: cartile procurate din biblioteca si articolele on-line ce tratau subiectul "membrului fantoma" si suferinta psihologica pe care o cauzeaza aceasta lipsa a membrului.

Resurse de timp: 20-60 minute alocate aproximativ in fiecare zi sedintei de terapie. La inceputul psihoterapiei, psihologul viziteaza pacienta in fiecare zi avand in vedere situatia de criza in care se afla aceasta, insa pe parcurs sedintele de terapei se raresc ajungand la una, maxim doua pe saptamana.

III. STABILIREA OBIECTIVELOR

Obiectivul 1 ameliorarea depresiei

Continuturi: pacienta necesita constientizarea resurselor personale, formarea unei atitudini pozitive in ceea ce priveste viitorul sau.

Metode si mijloace de realizare metode ca retrairea, rationalizarea conduc la reducerea gradului de suferinta fata de evenimentele negative traite initial. Alte metode utilizate: evaluarea situatiei problematice, convorbirea, scala de depresie, lectura unor povesti-metafore (regasirea intr-unul din personaje, identificarea cu un erou care a reusit sa depaseasca necazurile si sa fie fericit). Stimularea comportamentul pozitiv al copilului (pofta de mancare, un suras, optimismul in ceea ce o priveste) prin laude, aprecieri, felicitari, sentimente de mandrie.

Perioada de interventie prima luna

Criterii minimale de apreciere a progreselor scaderea scorului obtinut la scala de depresie

Metode si instrumente de evaluare Scala de evaluare a depresiei Hamilton, Testul asociativ verbal.

Obiectivul 2 Autocunoastere, intercunoastere (sa-si cunoasca punctele tari si slabe).

Continuturi Psihologul ii recomanda R. sa comunice cu colegii sai, sa ii cunoasca mai bine, pentru a le putea acorda incredere. O incurajeaza sa-si expuna propriile opinii cu curaj, fara teama ca ceilalti o vor judeca sau o vor evita mai tarziu. II explica cat de important este sa-ti impartasesti lucrurile care-ti fac placere ca in felul acesta sa descoperi si alte persoane care au aceleasi pasiuni, hobby-uri si astfel sa ajunga sa formeze un grup de prieteni. Intrucat pacienta petrece foarte mult timp cu mama si nu are grupuri extrafamiliale, psihologul ii recomanda ca odata intoarsa acasa, sa petreaca mai mult timp in compania colegilor sau a unor persoane de apropiate ca varsta.

Metode si mijloace de realizare matricile progresive Raven, Test de temperament Woodworth - Mathews, metoda biografica, chestionarul, convorbirea, joc de rol, prescriptii comportamentale, observarea sistematica, problematizarea.

Perioada de interventie primele sedinte (autocunoasterea), sedintele urmatoare (intercunoasterea).

Criterii minimale de apreciere a progreselor initierea discutiilor, gasirea unor activitati placute in limita posibilitatilor sale fizice

Metode si instrumente de evaluare observatia sistematica, capacitatea de a numi ce ii place si ce ii displace, de a sti cum s-ar comporta intr-o situatie ipotetica data (jocuri de rol, problematizarea), comportamentul direct al pacientei, interactiunea cu psihologul, preotul si restul personalului spitalului.

Obiectivul 3 reintegrarea in sistemul scolar, imbunatatirea relationarii cu ceilalti copii integrandu-se mai bine in mediul social.

Continuturi Discutii ale psihoterapeutului cu ceilalti copii internati pentru a-i face sa o inteleaga pe R. si sa nu o evite; sa comunice cu toti cei din jurul sau. Discutii cu copiii din saloanele alaturate pentru a avea un comportament apropiat fata de R., sa vorbeasca cu ea, sa o inveseleasca si sa o incurajeze, , fara a-i crea disconfort afectiv. Printre activitatile specifice se numara discutiile libere cu orice subiect care o intereseaza pe R., jocuri exercitiu: "Daca as fi", etc. desfasurate in cadrul intalnirilor cu psihologul, discutii cu R. si cu familia sa, povestind ceea ce a facut in zilele anterioare, activitati in care psihologul o incurajeaza sa povesteasca, sa comunice cu cei din jur (asistentele, alti copii internati, preot, doctori).

Metode si mijloace de realizare convorbirea, dezbaterea, discutiile libere, jocuri-exercitiu, prescriptii comportamentale.

Perioada de interventie luna a doua

Criterii minimale de apreciere a progreselor comportamentul social al pacientei dovedeste mai multa deschidere si relationare cu ceilalti, interactiunea cu ceilalti copii internati in spital (initierea contactului) creste.

Metode si instrumente de evaluare observatia sistematica, interviul, testul asociativ verbal.

Obiectivul 4 sa manifeste incredere in fortele proprii si in cei din jur (familie, asistente, doctori, psiholog, preot), realizand ca este iubita si ca nu este vina ei pentru accidentul petrecut;

Continuturi Discutii ale psihologului cu pacienta pentru a o convinge sa se exprime liber, sa se manifeste firesc si sa fie increzatoare in sine; Convorbiri cu R. pentru a o convinge sa nu-i fie frica sa vorbeasca si sa comunice ce doreste, sa ceara ajutorul atunci cand are nevoie si sa aiba incredere in personalul spitalului; Discutii cu familia pentru a le controla stresul, supararea, pentru a-i incuraja sa manifeste speranta si optimism de fata cu fiica lor; parintii R. trebuie sa manifeste incredere in capacitatile R. pentru a o putea ajuta si pentru a-i da incredere in sine. De asemenea, parintii trebuie invatati sa acorde neconditionat afectiune, indiferent de ce face copilul, mai ales in aceasta perioada dificila. Acestia trebuie sa inteleaga reactiile pacientei (refuzul de a manca, plansul continuu, depresia, lipsa de vitalitate, energie, lipsa de motivatie in orice si oricand) si si cum fac fata acestora.

Metode si mijloace de realizare joc de rol, reflectie, invatare prin cooperare, convorbirea, evaluarea situatiei problematice, interviul.

Perioada de interventie prima luna.

Criterii minimale de apreciere a progreselor: R. se deschide fata de personalul spitalului, reuseste sa aiba incredere in cei ce o trateaza si cere ajutorul in diferite situatii.

Metode si instrumente de evaluare: interviuri cu asistentele, parintele parohiei spitalului, doctorii, observatia sistematica.

IV. PLANIFICAREA INTERVENTIEI

1. Anamneza. Stabilirea obiectivelor (sedinta impreuna cu mama);

2. Realizarea unei genograme.

3. Evaluarea situatiei problematice. Identificarea cauzelor problemelor prezente.

4. aplicarea unor teste si chestionare precum matricile progresive Raven, Scala de evaluare a depresiei Hamilton, Testul asociativ verbal, Test de temperament Woodworth - Mathews

5. Activitate cu mama pentru constientizarea importantei tatalui pentru pacienta si importanta pe care o are incurajarea R. de catre parintii sai (sedinta doar cu mama).

6. Discutii cu mama pentru a intari ideea urmarii unui curs de calificare profesionala si a integrarii in forta de munca cu scopul de a acoperi cheltuielile necesare pentru protezele fiicei sale.

7. Transa hipnotica. Metode de relaxare.

8. Transa hipnotica. Metafora terapeutica.

9. Lectura de povesti-metafore. Schimbarea gandiri negative a copilului. Diminuarea nivelului de depresie.

10. Evaluarea rezultatelor partiale (sedinta impreuna cu pacienta si mama ei);

11. Discutarea planurilor de viitor, posibilitatilor pacientei (sedinta cu mama). Formarea unei atitudini pozitive in ceea ce priveste viitorul sau.

12. Transa hipnotica. Ancorarea in resurse.

13. Exercitii de sugestionare cu "bagheta magica".

14. Transa hipnotica. Povestea-metafora a unei vulpite curajoase care si-a prins piciorul intr-o capcana.

Mecanismul de alinare a durerii fantoma cu ajutorul oglinzii.

16. Discutii libere pe teme initiate de pacienta.

17. Jocul-exercitiu: "Daca as fi"

18. Jocuri de rol.

19. Discutii libere pe teme initiate de pacienta.

20. Finalizarea terapiei (sedinta impreuna cu pacienta si mama ei).

V. CONTRACTUL CU BENEFICIARUL

Pacienta va fi consiliata psihologic pe termen de minim un an, pana cand psihologul va considera ca R. s-a reintegrat in mediul social, scolar si nu mai prezinta semne de depresie. In paralel, va urma tratamentul medical impus si va trebui sa frecventeze cursuri de socializare, pentru a se asigura ca nu va repeta comportamentul suicidal.

VI. REALIZAREA INTERVENTIEI

Avand in vedere situatia in care se afla, R. este mutata inapoi la scoala pe care a urmat-o pana in prezent deoarece conditia ei fizica nu-i mai permite deplasarea la liceul din oras unde intrase in urma admiterii la liceu.

Pacienta va urma in primul rand tratametul medical impus si sedintele de consiliere necesare. Se va incerca sa se amelioreze depresia pacientei aparute in urma constietizarii pierderii piciorului. Pentru a a-i putea sigura pacientei protezele necesare ar fi bine ca mama pacnetei sa urmeze o serie de cursuri de integrare profesionala. Astfel, i se va intocmi un dosar ce va fi depus la Agentia Nationala Pentru Ocuparea Fortei de Munca si va urma un curs de integrare profesionala.

Datorita nivelului intelectual superior si avand in vedere caracteristicile personalitatii sale, se elaboreaza o metodologie psihoterapeutica cognitiv-comportamentala. Se mobilizeaza atat pentru efortul cogntiv, de intelegere a propriei conditii si stari de depresie, dezamagire, cat si pentru cel comportamental, de depasire a blocajului interrelational si de continuare a vietii intr-un mod optimist. Data fiind situatia in care se afla pacienta, consider ca cea mai buna teorie care poate fi aplicata momentan de catre psihologul spitalului este interventia in stare de criza. Aceasta teorie este de scurta durata si are ca scop ajutarea clientului de a depasi momentul crizei, rolul psihologului fiind activ. Acesta se implica mai mult inca de la inceputul interventei tocmai pentru a reda pacientei siguranta si increderea ca va depasi acest moment. Primul suport acordat pacientei este cel emotional, deoarece suportul moral acordat in momentul crizei duce la linistirea pacientei. Criza are trei stadii: stadiul de impact, adica socul propriu - zis momentul in care R. sufera accidentul in urma caruia isi pierde piciorul, stadiul de retragere, atunci cand pacienta foloseste metode neconventionale pentru a depasi criza - aici e vorba de tentativa de abandon scolar, de retragere in sine si in cele din urma faza de ajustare si retragere, momentul in care se poate discuta pragmatic cu pacienta, acesta fiind capabila sa asimileze informatiile si sa depaseasca momentul crizei intr-o mainera rationala.

Interventia va debuta prin stabilirea unei relatii intre pacienta si psiholog, bazata pe incredere si respect; apoi este evaluata criza si perceptia pacientei asupra crizei, urmand identificarea problemelor sau evenimentelor majore si a metodelor obisnuite care au dat gres. Apoi urmeaza analiza sentimentelor si oferirea de suport prin ascultare activa, dupa care se exploreaza alternativele posibile, urmate de formularea unui plan de actiune prin care se restaureaza functia cognitiva si se intareste dorinta de a face fata problemelor, iar in final asigurarea disponibilitatii de a lucra si in alte situatii de criza in viitor. Aceasta interventie se realizeaza cat mai rapid posibil, interventia fiind limitata de timp intrucat R. urmeaza sa fie externata. Asadar, R. se va intoarce acasa, iar comunicarea cu psihologu se va putea realiza doar telefonic sau prin e-mail. Psihologul se va implica activ scopul principal fiind reducerea simptomelor care au dus la situatia de criza, in cazul nostru, schimbarea mentalitatii Dianei, conform careia amputarea piciorului i-a distrus intreaga viata. Psihologul va trebuia sa incurajeze experimentarea sentimentelor, sa analizeze capacitatea de a face fata situatiei.

Dupa ce s-au aflat cauzele crizei, urmeaza reabilitarea pacientei. Aceasta trebuie incurajata sa revina la viata cotidiana si in acelasi timp sa ii dezvolte capacitatile de a face fata unei alte posibile crize. In cazul de fata R. rebuie educata cu privire la continuarea studiilor si de asemenea ca poate avea o viata normala in continuare.

Frica de viitor, un viitor incert si frica de abandon sunt sentimente care o marcheaza. Relaxarea are loc mai ales in prezenta psihologului, datorita utilizarii tehnicilor de relaxare, hipnoza. Pacientul reuseste sa uite de durere mentinandu-si calmul si uitand pentru cateva momente de durere. Accidentul a avut un efect frustrant extrem de puternic, incrucat i-a "distrus viitorul", dupa cum marturiseste R. De asemenea, complexul de vinovatie al mamei, ce considera ca este responsabila pentru iesirea R. la discoteca in noaptea in care s-a produs accidentul, o determina pe mama sa fie hiperprotectiva si ocrotitoare cu R. Subiectul se simte izolat in salonul de spital, dependent de mama si tata, fara posibilitatea de intimitate. Metode ca retrairea, rationalizarea conduc la reducerea gradului de suferinta fata de evenimentele negative traite initial. Astfel, subiectul reuseste sa-si exteriorizeze trairile si sa vorbeasca despre accident si despre schimbarile pe care le-a produs el in viata pacientei.

Pacienta are dureri in piciorul amputat, mancarimi desi acest membru nu mai este. Durerea fantoma nu este o durere inchipuita, ci este cat se poate de fizica si reala, si ea este probabil datorata unei functionari incorecte a creierului. Durerea fantoma este foarte mare, iar medicamentele nu par sa fie foarte eficiente in cazul pacientei. Pentru a elimina durerea membrului amputat, acest membru este introdus intr-o cutie care are un perete de oglinda, iar piciorul intreag este adus in fata oglinzii. Datorita imaginii reflectate, pacienta are iluzia ca piciorul amputat este intreag, iluzie care ii alina putin durerea.

Psihologul este foarte expresiv, ii zambeste R., privind-o calm. Ii vorbeste cu o tonalitate clara. De asemenea, foloseste un ton bland, cald, care sa o determine pe R. sa capete incredere si sa doreasca sa comunice. Mai mult decat atat, ii adreseaza intrebari ajutatoare, este rabdatoare si dornica sa o asculte. R. nu manifesta la inceput dorinta de interactiune cu psihologul, dorinta de a-i impartasi sentimente si ganduri sau lucruri precum ce a facut in ziua respectiva, ce s-a mai intamplat nou de la ultima sedinta, ce fac bunicii, cine a mai vizitat-o etc. Pe parcurs insa, dand dovada de multa rabdare si provocand-o la discutie, R. este mai dispusa sa raspunda la provocarile psihologului sau atunci cand observa curiozitatea psihologului in legatura cu ceea ce i se intampla. Astfel, R. ii impartaseste acesteia unele din preferintele sale, ce anume ii place sa faca, care sunt visele si dorintele ei. Principala ei dorinta manifestata cel mai adesea este ca "sa-si recupereze piciorul". De asemenea, doreste ca tatal sa se reintoarca in tara definitiv.

Psihologul o incurajeaza pe R. sa vorbeasca cat mai des posibil cu tatal ei la telefon sau la microfon prin intermediul internetului si al messengerului. Astfel, R. l-ar simti putin mai aproape pe tatal ei, avand cu cine sa comunice, cel putin atunci cand ar avea si tatal posibilitatea sa o faca. R. are nevoie de atentia si sprijinul ambilor parinti. La sfarsitul sedinselor psihologul se arata optimist, o lauda pe R. mereu pentru progresele facute, asigurand-o ca se vor vedea curand.

Psihologul reuseste sa o convinga prin terapia cognitiva ca refuzul de a mai invata nu o avantajeaza si ca exista metode prin care isi poate continua studiile; ii explica faptul ca profesorii sunt obligati sa vina acasa la ea si sa tina ore pentru ca ea sa tina pasul cu ceilalti colegi. De asemenea, R. are posibilitatea de a urma liceul si chiar facultatea on-line, prin intermediul Internetului. Psihologul ii face cunoscute nenumaratele variante de a-si continua studiile, astfel trasformand lipsa de motivatie grava a elevei de a mai face ceva intr-o dorinta de a lupta pentru viata si viitorul ei. Si dificultatile de adaptare sociala sunt reduse prin intermediul terapiei.

De asemenea, terapia psihanalitica descopera un sentiment de frustrare afectiva, un conflict interrelational (tradarea unei colege, pe care o considera prietena ei, dar care de fapt profita de pe urma R. care o ajuta la teme si ii dadea voie sa se joace la calculator). R. a generalizat acest comportament, refuzand sa mai acorde incredere altei persoane in afara mamei si a tatalui. Psihologul aplica tehnici de deconditionare si cognitiv-comportamentale pentru a-l ajuta pe subiect sa se integreze si sa fie mai sociabil. Retragerea in sine este in timp, inlocuita cu autodezvaluirea si cu dorinta de a comunica si a stabili relatii de incredere cu cei din jur.

Dupa accident, s-a instalat si o teama de a fi privita, evaluata, o hipersensibilitate. Psihologul a creat cateva exercitii care sa contracareze atat mintal cat si comportamental aceste ganduri false. De exemplu, teama de privirea celorlalti a fost contracarata prin exercitii de initiativa, in jocul privirii (privea ea mai intai). Teama de evaluare de asemenea a fost redusa prin autosugestia de incredere in sine si in fortele proprii.

Sistemul emotional este supus unei terapii de relaxare, retraire, comunicare emotionala cu parintele parohiei spitalului, psihoterapeutul, parintii si chiar alti copii din saloanele apropiate ce o puteau vizita.

In timp se constata o imbunatatire a imaginii de sine si comunicarii verbale (doreste sa se afirme, este entuziasta atunci cand primeste vizite din partea familiei si a prietenilor din alte saloane, face cu acestia joculete de intercunoastere). In urma sedintelor de consiliere si orientare, pacienta este hotarata sa urmeze un profil filologic, cu scopul de a deveni scriitoare.

IX. EVALUAREA REZULTATELOR

Scopul terapiei a fost de a o determina pe R. sa se simta bine in pielea ei si sa scape de starea de depresie. Evaluarea realizarii lui s-a constat prin atmosfera destinsa dintre pacienta si psihoterapeut, prin rezultatele imbunatatite obtinute la scala de depresie, prin deschiderea pacientei catre exercitiile propuse de psihoterapeut, inclusiv cele de hipnoza. La evaluarea rezultatelor de etapa se constata o imbunatatire a comunicarii (pacienta initiaza conversatii, asreseaza intrebari etc.). R. a urmat programul psihoterapeutic in mod regulat, cu multa bunavointa, in ciuda dificultatilor legate de imposibilitatea de a se deplasa din salonul de spital pana la cabinetul psihologic, astfel incat sa beneficieze de linistea si intimitatea necesara. Daca la inceputul terapiei parea indiferenta daca vine sau nu psihologul sa o viziteze, considerand ca nu are cum sa-i reduca durerea, pe parcursul sedintelor de consiliere, pacienta capata incredere in psiholog, dorindu-i din ce in ce mai mult prezenta. Asadar, apare dezinhibarea si chiar deschiderea pacientei in fata psihologului.

Pe parcursul psihoterapiei atat pacienta cat si mama sa au fost receptive si dispuse sa colaboreze. In ce priveste sedintele cu pacienta, aceasta a luat terapia in serios, dorindu-si de fiecare data sa intre in profunzimea metodelor folosite de psiholog. Cu imaginatie, pacienta a primit deschis sugestiile la propriul corp. R. si-a imaginat cum durerea dispare incet incet din piciorul lipsa prin indepartarea ei cu o bagheta magica. Cu acest obiect a lucrat in toate sedintele care aveau acest scop. In scenariul de ancorare in resurse, a indentificat ca resursa puterea. A descoperit cand a avut aceasta calitate si care sunt ancorele care o sustin. A declarat ca a simtit cel mai intens puterea cand juca cross in echipa de la scoala generala.

Mama pacientei si-a incurajat fiica, a sustinut-o si a alinat-o pe tot parcursul sederii in spital. A acceptat ca fiica sa are nevoie de sprijinul moral si afectiv al tatalui si a intreprins demersuri pentru ca acesta sa se intoarca cat mai curand in tara.

Dupa 2 luni de la initierea terapiei, se constata o integrare socio-afectiva superioara (sta de vorba cu ceilalti pacienti de varsta ei, empatizeaza in special cu fetita din salonul alaturat care de altfel si-a pierdut un picior si a suferit nenumarate operatii pentru a-l salva pe celalalt). Este capabila sa zambeasca, sa asculte bancuri si sa surada, si-a recapatat pofta de mancare, a rarit calmantele deoarece a inteles ca poate deveni dependenta de ele in timp. Comportamentul ei arata ca R. si-a acceptat starea si ca isi doreste sa lupte pentru a avea o viata frumoasa in ciuda deficientei sale fizice.

Intre psihoterapeut si pacient se creeaza treptat un transfer pozitiv puternic care se mentine chiar si dupa incheierea sedintelor de psihoterapie. Anticiparea si autosugestia negative, de genul "Nu voi avea niciodata prieteni", "Nimeni nu ma va iubi asa cum sunt", "Mi-a distrus viata", sunt inlocuite treptat cu anticiparea si autosugestia pozitive: "Vreau sa-mi fac prieteni adevarati", "Vreau sa cred in mine si in viitorul meu", "Vreau sa am o viata normala". La finalul sedintelor de consiliere, pacienta ajunge sa-si accepte noua conditie, sa priveasca viitorul cu mai mult optimism, sa fie capabila sa se bucure din nou de viata si de cei dragi. Subiectul, diagnosticat cu depresie, fiind dezintegrat, interiorizat si lipsit de speranta, cu un accentuat complex de inferioritate, datorat amputarii piciorului, caracterizat prin teama de a fi respins, isi imbunatateste semnificativ starea de spirit.

X. MONITORIZAREA POSTINTERVENTIE

Treptat, starea de depresie accentuata scade, R. devenind o persoana mai deschisa spre comunicare si impartasirea sentimentelor cu ceilalti. R. este in continuarea in atentia psihoterapeutului, pastrans legatura telefonic si prin e-mail. Pacienta va continua sa fie consiliata pe o perioada de minim un an, de consilierul scolar din liceul pe care il urmeaza.

XI. INCHEIEREA CAZULUI

R. urmeaza in prezent sedinte de consiliere cu psihologul scolar din liceul pe care il frecventeaza. Starea ei s-a imbunatatit considerabil.