Kinetoterapie - kinetoterapia in cadrul tratamentului complex al infirmitatii motorii cerebrale – forma hemiplegie spastica

 

 

KINETOTERAPIA IN CADRUL TRATAMENTULUI COMPLEX AL INFIRMITATII MOTORII CEREBRALE – FORMA HEMIPLEGIE SPASTICA

CAPITOLUL 1

Importanta temei

Hemiplegiile spastice afecteaza aproximativ 2,5% din totalul copiilor nascuti vii. Acest lucru implica pe langa costuri economice foarte mari (tari precum Franta, Suedia, Germania, etc. au facut calcule economice estimative asupra tratamentului acestor copii in vederea recuperarii acestora) si existenta unor centre specializate dotate corespunzator precum si a unei echipe complexe implicate in tratament si recuperare.

Se afirma astazi ca prin aplicarea corecta a cunostintelor si posibilitatilor actuale, I. M. C. (infirmitate motorie cerebrala) ar putea fi prevenita in cel putin 40% din cazuri. Incepand cu sfatul genetic, continuand cu controlul periodic medical facut intr-un mod riguros, asistenta atenta a nou-nascutului si a sugarului, fara a neglija rolul educatiei sanitare al populatiei, s-ar putea reduce semnificativ incidenta acestei afectiuni si la nivelul populatiei tarii noastre.

Daca accidentul cerebral s-a produs in timpul sarcinii, nasterii sau in perioada post-natala, depistarea precoce a tulburarilor motorii este esentiala din ratiuni terapeutice. Astfel, se vor urmari de catre pediatru mai ales prematurul sau nou-nascutul in antecedentele caruia exista suferinte ale mamei in cursul sarcinii, travaliu prelungit, expulzie dificila, scor APGAR mic, icter neo-natal prelungit. Una dintre probleme o reprezinta frecventa disparitie a semnelor aparent anormale. Din 90% copii suspectati la varsta de 6 saptamani ca ar avea microleziuni cerebrale, la 10 luni, jumatate din acestia nu mai prezinta semnele specifice. Din acest motiv, Anne Dargassis a introdus conceptul „diagnosticului de suspiciune ce creste progresiv”. Aceasta considera ca IMC este o boala in care semnele evocatoare patologice sunt intricate cu cele de evolutie motorie fiziologica. Este clar ca in cazul intreruperii cailor motorii prin leziuni ischemice ale substantei albe, va rezulta o diferenta motorie mai mult sau mai putin ampla, dar prin tratament se incearca limitarea pe cat posibil a acestor sechele. Reducerea morbiditatii si mortalitatii infantile este un obiectiv central al oricarui program de asistenta de medicala. Medicina ultimelor decenii readuce in actualitate, mai mult ca oricand, nu numai perspectiva triumfului omului asupra unor boli de gravitate extrema, dar limitele sale, nesigurantele sale, incertitudinea diagnosticului in anumite situatii. In neonatologie este cunoscut faptul ca in ultimele decenii s-au inregistrat progrese mari, spectaculoase chiar, care au permis salvarea vietii unor copii prematuri cu greutatea la nastere din ce in ce mai mica. Aceasta crestere a numarului de supravietuitori proveniti din marii prematuri a avut ca efect cresterea numarului de cazuri de paralizii cerebrale. Aceasta patologie este de fapt o problema care nu a putut inca fi eliminata in ciuda marilor progrese realizate de medicina moderna. Existenta acestor copii face necesara crearea unor structuri extrem de complexe si costisitoare, structuri de recuperare desigur, rezultatele individuale ramanand insa departe de a fi satisfacatoare. Acesti copii au nevoie de acceptare, de apreciere, au nevoie sa creasca si sa se dezvolte.

Din acest motiv, recuperarea neuro-motorie a unui copil cu infirmitate motorie cerebrala include nu numai aplicarea unor metode specifice handicapului existent, cat si implicarea parintilor, a intregii familii in general in aceasta munca desfasurata de o intreaga echipa de specialisti.

Din punct de vedere anatomic, sisteml nervos este cel mai complex si mai diversificat aparat, cel mai evoluat, care conduce marea majoritate a functiilor organismului uman asigurand un echilibru armonic. Posibilitatea de reactivitate la excitatiile mediului inconjurator caracteristica „fiintelor vii”, este exercitata de sistemul nervos central care transmite apoi comenzi celorlalte organe si sisteme.

Transmiterea nervoasa este asigurata de celulele nervoase si prelungirile lor, formand neuronii – structuri celulare cu particularitati biologice speciale (excitabilitate, conductibilitate, reactivitate).

Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului nu prin numarul de celule, care nu se mareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului il constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, care se produce pe regiuni, in ordinea aparitiei lor filogenetice. Astfel. In cea mai mare parte a scoartei cerebrale, acest proces incepe in prima luna de viata extrauterina (in circumvolutia precentrala el incepe in luna a-IV-a, iar in regiunea temporala in luna a-VI-a). In acelasi timp are loc si perfectionarea functiilor corticale.

Faptele care caracterizeaza procesul de dezvoltare a miscarilor la copii permit adoptarea unei concluzii enuntata de Scelvanov: „cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in rolul miscarilor este mai amre, cu atat mai prelungita este perioada de dezvoltare a lor si cu atat mai important este rezultatul final, adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor”.

Ceva mai mult, insasi dezvoltarea scoartei cerebrale este dependenta de experienta motorie, care organizeaza scoarta cerebrala, mareste viteza conexiunilor temporare, faciliteaza un raspuns precis si complex. Paraliziile spastice cerebrale infantile sunt o entitate nosologica cunoscuta de mult timp, iar aspectul clinic al formei predominant spastica a fost descris de Little, inca din secolul XIX, sub numele bolii care ii poarta numele.

Bobath defineste acest grup de afectiuni ca fiind mai degraba „expresia unor modalitati anormale de postura si miscare” decat o lipsa de functionare a unei activitati neuro-musculare.

Pentru a o deosebi de grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau macar suficient, ceea ce creeaza alte posibilitati de reeducare si mai tarziu de inserare sociala, TARDIEU a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala (I.M.C.). Profesorul D. Vereanu si colaboratorii sai au folosit definitia „tulburare persistenta, fara sa fie fixa, a motricitatii si posturii aparuta de la nastere sau in primii ani de viata si legata de o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului, survenindin cursul dezvoltarii sale normale, inainte, in timpul sau dupa nastere”.

Dar leziunea cerebrala nu are efecte numai asupra motricitatii; ea afecteaza in mod frecvent si inteligenta, expresia caracteriala, aspectul senzorial, la care se pot adauga si tulburari vegetative: disfunctia algoritmurilor, disfunctii respiratorii, tulburari ale ritmului cardiac, deficiente de termoreglare, dificultati de deglutitie, mictiune, defecatie, etc.

In concluzie, hemiplegia spastica cerebrala infantila este o entitate clinica care din punct de vedere motor este o tulburare posturala si de miscare care tine de leziunea sistemului nervos central, neevolutiva si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare ale creierului.

In Romania, din datele furnizate de Centrul de Statistica si Documentare Medicala al Ministerului Sanatatii rezulta ca 1,5-6‰ din copiii nascuti vii sunt afectati.

Lucrarea de fata se doreste (alaturi de atatea altele) o pledoarie in plus pentru largirea sferei de interes pentru copiii cu acest tip de probleme, deoarece copilul cu infirmitate motorie cerebrala are nevoie in primul rand de ingrijirea si afectiunea familiei, alaturi de care actioneaza o echipa complexa formata din medici, psihologi, logopezi si nu in ultimul rand kinetoterapeuti. De aceea Robanescu afirma ca „evolutia unui copil deficient recuperabil sau partial recuperabil depinde, in mare masura de cadrul familial in care acesta creste si se dezvolta. Armonia vietii de familie, modul in care parintii inteleg ca acest copil trebuie ajutat, indrumat si incurajat in permanenta vor reprezenta pilonii pe care se va cladi educatia copilului cu infirmitate motorie cerebrala” (Robanescu N. – Readaptarea copilului handicapat fizic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976).

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICA

2.1. I. M. C. – definitie si etiologie

I. M. C. sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultand din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avand o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia deplina.

Cauzele prenatale (primare) – reprezinta 10 – 40% din cauzele hemiplegiei spastice:

• Factori genetici:

- boli genetice care au in componenta lor interesarea cerebrala sub forma unor manifestari piramidale sau alte exprimari motorii – erori innascute de metabolism (enzimopatii)

- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

- malformatii congenitale

• Boli ale sarcinii: - sarcina toxica, disgravidia, metroragia, oligoamniosul (19,61% din cazuri)

• Boli infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infectia urliana, alte viroze suferite de mama in primele luni de sarcina (5% din cazuri)

• Afectiuni ale mamei: cardiopatii, afectiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienta suprarenala), nevroze, traumatisme (16,6%).

• Carente nutritionale (alimentare), vitaminice si mai ales proteice

• Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotina, oxid de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamide, hipoglicemiante, chinina, medicatia psihotropa)

• Incompatibilitatea Rh-ului

• Tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fatului:

- anemii marcate, cardiopatii, dezlipire prematura

de placenta, hematom retroplacentar

- hipertonie sau hipotonie uterina, hipertensiune arteriala materna.

Cauze perinatale (intrapartum) – reprezinta 33% din etiologia hemiplegiei spastice si actioneaza de la inceputul travaliului pana la nasterea fatului viu. Aici pot interveni doua categorii de cauze:

1. Traumatismul obstetrical (cauza mecanica), in care partile cele mai expuse sunt craniul si S.N.C. al fatului. Acesta se realizeaza prin urmatoarele mecanisme:

• Presiunea mecanica care este de 2 feluri:

- endogena: exercitata de miometru, bazin osos, cervix,

perineu

- exogena: interventii obstetricale nereusite in care mana

operatorului sau instrumentul (forceps, ventuza) pot traumatiza S.N. al fatului

Aceasta presiune poate actiona direct, determinand deformari

ale craniului si emisferelor cerebrale, rupturi ale creierului si vaselor, si indirect prin cresterea presiunii intracraniene.

• Tractiunea exagerata poate determina elongatia bulbului

rahidian, leziuni ale maduvei cervicale cu hemoragii

consecutive.

• Decomprimarea prezentatiei prin diferenta dintrepresiunea

intrauterina si cea atmosferica care exercita un efect de suctiune cu un aflux de sange la nivelul creierului.

2. Traumatismul chimic (travaliu prelungit, circulara de cordon) prin care creierul nou-nascutului poate fi privat de oxigen prin doua mecanisme:

• Hipoxemia – diminuarea cantitatii de oxigen in fluxul sanguin cerebral;

Ischemia – diminuarea fluxului sanguin ce iriga S.N.C.

Leziunea cerebrala determinanta a hemiplegiei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori a unui sindrom neuro-vascular produs in timpul sau dupa angajarea capului in colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul ca anoxia si efectele apar dupa expulzie, alti autori considera aceste leziuni postnatale. Tot mai mult este insa demonstrata ideea ca leziunea cerebrala nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci unfapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) – reprezinta 15% din cazurile de hemiplegii spastice, fie imediat dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil, inainte ca sistemul nervos sa atinga maturitatea.

Cele mai importante cauze sunt: icterele cu hiperbilirubinemie libera (encefalopatie bilirubinemica), encefalite acute primitive, tromboze si tromboflebite cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, edemul cerebral acut, si mai rar intervin evenimente precum intoxicatiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent se remarca asocierea posibila a mai multor cauze, uneori exista insa un istoric familial de boli neurologice, dar si o boala infectioasa in primele luni de sarcina, o nastere anormala si ulterior boli postnatale severe. In aceste situatii este posibil ca paralizia cerebrala sa fie rezultatul actiunii mai multor factori. Rolul dominant in proucerea paraliziilor cerebrale il joaca hipoxia perinatala si patologia perinatala. Trebuie de asemenea subliniat ca hipoxia la nastere nu este inevitabil urmata de hemiplegie cerebrala.

2.2. Notiuni de fiziopatologie a bolii

Hemiplegiile cerebrale sunt determinate de modificari organice cerebrale, reprezentate fie de tulburari de dezvoltare si diferentiere, fie de leziuni cstigate ale sistemului nervos.

Astfel, in cadrrul modificarilor organice determinate prenatal, se disting:

tulburari de dezvoltare ale S.N.C.: microcefalie, macrocefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie (circumvolutiile cerebrale pot avea aspect de pangirie - circumvolutii voluminoase, microgirie - foarte subtiri sau agirie – imprecis conturate).

displazii neuroectodermale: neurofibromatoza, scleroza tuberoasa, angiomatoza encefalo-trigeminala.

tulburari metabolice, lipodoze, aminoacidopatii.

In cadrul modificarilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinta hipoxemiei si ischemiei. Hipoxemia determina la acest nivel necroze neuronale si starea marmorata a nucleilor bazali si talamusului. Ischemia determina infarcte cerebrale cu dispozitie perticulara si leucomalacie periventriculara.

In cazul leziunilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze cerebrale mici si difuze, hidrocefalie interna, atrofie cerebrala difuza. Hipoxia genereaza suferinta celulei nervoase, care in atare situatie se necrozeaza si moare. Consecutiv, apare acidoza (creste concentratia de CO2), fapt care, printr-un cerc vicios contribuie la cresterea stazei venoase, dilatarea capilara, posibilitatea rupturilor si implicit a intoxicatiilor celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge in zona lezata, instalandu-se ischemia. Apare tromboza vaselor capilare, pana la infarct, afectand o zona mai mica sau mai intinsa, de obicei cu caracter difuz cu tendinta la confluenta. Topografic se constata leziuni localizate la o zona a nevraxului sau la o structura cerebrala, existand a relatie stransa intre leziunea anatomo-patologica si expresia clinica a acestora:

sindroame hipertonice – leziunea cailor piramidale

sindroame atetozice – leziuni extrapiramidale si ganglioni bazali

sindroame ataxice – leziuni cerebeloase sau cai cerebeloase

sindroame multiple – mai multe zone afectate (forme combinate).

Aceste sindroame si exprimarea lor se explica daca se tine cont de elementele SNC.

Neuronul motor central are pericarionul situat in stratul V al neocortexului motor, axonul sau facand sinapsa cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primara este reprezentarea motorie principala corticala, putand fi considerata ca originea fasciculului piramidal. Este situata in circumvolutiunea frontala ascendenta si in lobul paracentral. In aria motorie corticala primara s-au putut evidentia la om prin metoda excitarii ca si prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenta cu segmentele corporale. In fiecare emisfera se proiecteaza predominant jumatatea opusa a corpului si membrele controlate, extremitatea cefalica are insa si o importanta proiectie homolaterala.

Nu exista o proportionalitate intre suprafata proiectiei corticale si volumul muschilor corespunzatori, reprezentarea corticala fiind cu atat mai importanta cu cat functia motorie este mai fina, mai diferentiata. Fasciculul piramidal este singura cale fara etaj subcortical intre scoarta motorie primara si neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioara a bulbului unde 75% din fibre se incruciseaza trecand in partea opusa in cordonul lateral al maduvei (fasciculul piramidal incrucisat), 10% trecand in cordonul piramidal direct din cordonul anterior medular. Existenta si importanta proiectiei fibrelor neincrucisate, de aceeasi parte, explica pana la un punct recuperarea unor miscari in leziunile unui singur hemisfer. Totusi, importanta acestor fibre este mica, leziunea maduvei provocand intotdeauna la om deficitul piramidal de aceeasi parte, in timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cresterea brusca a tonicitatii la intinderea brusca a muschiului). Cel care influenteaza tonusul muscular este neuronul motor din coarnele aterioare ale maduvei. Activitatea tonica a acestuioa este influentata – a tivata sau inhibata – de:

impulsuri aferente din periferie

impulsuri descendente din structurile superioare.

Impulsurile aferente provin de la proprioceptori musculari – corpusculii Golgi din tendoane si terminatiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar si din proprioceptori periarticulari si extraceptorii cutanati.

Neuronii motori din coarnele anterioare poseda un mecanism retroactiv (feed-back), de inhibitie recurenta, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul spasticitatii de origine cerebrala acest mecanism inhibitor este absent.

Exista, se pare, doua tipuru de reactii a fusurilor musculare:

gama static: intensifica reactia sttica a terminatiilor primare si secundare

gama dinamic: intensifica reactia dinamica a fibrelor dinamice.

In ceea ce priveste influenta subcorticala, aceste cai realizeaza un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenusii al nucleilor trunchiului cerebral si al asistemului vestibular al cerebelului. Aceste cai nu coboara din nucleii piramidali, ele fiind incluse in caile extrapiramidale. Acest sistem serveste coordonarii posturii si miscarii in activitatea voluntara si involuntara. Releurile principale ale caii extrapiramidale (neuronul secundar) se gasesc in reteaua reticulata.

Stimularea experimentala a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determina deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono si polisinaptice precum si a miscarilor induse prin exercitii corticale. Leziunile acestor structuri sunt cele care vor induce fenomenele de hipertonie posturala si spasticitate si vor facilita reflexele motorii fazice polineuronale ca si miscarile induse prin excitatie neuronala. In schim, stimulare structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator va determina o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono si polisianptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala.

Activarea mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al maduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri exitatorii si inhibitorii activate de cortex, sistem subcortical si cerebral, se elaboreaza raspunsul de modulare asupra impulsurilor trimise la motoneuronii medulari, deci actioneaza asupra tonicitatii. Intre aceste influente, factorii psihici au o deosebita importanta, deoarece controlul cerebral care intervine in mod evident in stari hipertone, mai ales patologice induce o hipertonie in conditii de hiperactivitate a functiilor psihice. Leziunile scoartei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influente stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate, caz in care vor domina impulsurile stimulatoare peirferice, producand flexia membrelor inferioare.

In mod practic, cunostintele despre fiziologia tonusului muscular, conduc la cateva concluzii practice prin care se poate inhiba spasticitatea:

scaderea informatiei aferente, a excitatiei proprio si exteroceptive din piele si organe - articulatii mai ales (cu alcool 45s - met. Tardieu)

activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice

inhibarea aferentelor intramedulare excitante

inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie

diminuarea influentelor nocive ale reflexelor tonice primitive

organizarea miscarilor in cadrul unor posturi alementare (Bobath)

miscarea reciproca (Phelps).

O alta functie importantaa creierului (a sistemului nervos) este aceea de a controla functia posturala, care are un deosebit rol in mobilitatea animalelor evoluate si este localizata in trunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate actiunii unui grup de reflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principala. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postura sunt provocate de catre stimuli de diverse origini. Centrii reflecsi primesc informatii de la: labirint, proprioceptorii musculaturii gatului, proprioceptorii din muschii trunchiului si ai membrelor, exteroceptorii cutanati, receptorii vizuali.

Dupa natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

reactii statice locale, provocate de stimuli gravitationali

reactii statice segmentare cu originea in efectele unei miscari asupra extremitatii opuse

reactii statice generale, care determina pozitia capului si a trunchiului in spatiu.

Reactia statica locala reprezinta un mecanism de mentinere a ortostatismului ca raspuns miotatic de intindere la fortele gravitationale. Reflexul este provocat de initial de un stimul exteroceptor. Stimului care declanseaza aparitia acestui reflex este desfacerea degetelor piciorului; de aici prin intinderea muschilor interososi pleaca un stimul proprioceptiv care declanseaza reactia statica de intindere. La bolnavul spastic, aceasta reactie este fundamentala, formand baza expresiei rigiditatii in extensie a membrului de sprijin si este caracteristica modului in care acesti bolnavi se ridica si se aseaza pe scaun, sau cum coboara o scara.

Reactiile statice segmentare – se impart in:

Reflexele de extensie incrucisata: reprezinta cresterea reactiei de sustinere de o parte, atunci cand membrul homolateral este obligat sa se flecteze, ca raspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceasta reactie se manifesta atat prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educata in momentul sprijinului pe membrul inferior sanatos, cat si prin faptul ca sprijinul se face in extensia membrului inferior bolnav dezechilibrand mersul si obligand pacientul sa se incline de partea lezata.

Reflexul de „deplasare”: la bolnavul spastic, reactia poate avea loc, dar cand ea se produce se realizeaza cu o forta de extensie atat de puternica incat nun are functie protectoare.

Reactii statice generale – au la baza stimuli plecati din musculatura cefei si de la nivelul labirintului; la randul lor se impart in doua grupe:

Reflexele tonice ale cefei – din care fac parte:

a. reflexele rotatorii – sunt asimetrice; rotatiile capului intr-o parte face sa creasca reflexele miotatice de intindere in membrele de aceeasi parte si relaxeaza musculatura in memebrele de partea opusa rotatiei.

b. reflexele tonice simetrice ale gatului (reflexe tonice cervicale – RTC) – sunt produse de flexia si extensia capului (extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relaxarea celor inferioare, flexia capului produce flexia membrelor superioare si extensia rigida a celor inferioare.

2. Reflexele tonice labirintice (RTL) – nu pot fi deosebite, la copilul spastic de RTC; modificarile de tonus pe care le rpoduc afecteaza grev miscarile copilului bolnav.

a. reactiile asociate – sunt manifestarile timice aparute in muschii memebrelor. La hemiplegic, miscarea voluntara a membrului sanatos se insoteste de cresterea spasticitatii membrului afectat si asta cu atat mai tare cu cat efortul este mai mare; pot fi produse si de alti stimuli precum strangerea maxilarelor, deschiderea gurii, etc. Combinarea acestor reflexe si reactii provoaca la bolnavul spastic miscari si posturi neasteptate, care ii impiedica activitatea normala.

b. reactiile de postura (reflexele de redresare) – intervin cand reflexele statice sunt depasite; au punct de plecare in tegument, articulatii, labirint si printr-un joc continuu de contractii musculare, se opun fortelor dezechilibrante (presiuni, tractiuni), mentinand astfel aliniamentul ortostatic.

Aceste reactii produc miscari bruste ale membrelor, care pot fi utilizate in reeducarea functionala.

Redresarea se realizeaza prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive si cutanate (reflexe de redresare labirintica, reflexe de redresare corp-cap, reflexe de redresare corp-corp).

Reflexele statokinetice – sunt mai rapide decat precedentele si constau din adaptarinale tonusului muscular, secundare informatiilor primite de la diversi receptori mai ales de la cei vestibulari. Acestea au ca scop mentinerea pozitiei corpului si segmentelor, in timpul deplasarii liniare, unghiulare, active sau pasive. Asigura stabilitatea organismului in miscare, adaptand tonusul muscular si pozitia membrelor. Reflexele statokinetice includ:

1. Reflexele de acceleratie si deceleratie liniara (apar in deplasarea in vehicule care accelereaza/franeaza brusc)

2. Reflexele de acceleratie si deceleratie unghiulara

3. Reactia liftului (flexia membrelor inferioare la coborare)

4. Reactia de aterizare (reactia pregatitoare a unei sarituri)

Hemiplegia spastica infantila face parte din sindroamele spastice, avand leziunea neuronului motor central (letiune unilaterala a caior piramidale) avand drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unui hemicorp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica este datorat coafectarii componentelor sistemului piramidal si uneori asociat si cel extrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor doua sisteme la toate nivelele (cortex, capsula interna, peduncul cerebral, substanta alba cerebrala), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice, sa afecteze concomitent elemente ale celor doua sisteme, generand sindroame clinice mixte, piramidale – extrapiramidale. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele doua sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos.

Lezarea distructiva a neuronilor sistemului piramidal determina deficite ale actelor motorii reflex conditionate. Foarte afectata este miscarea reflex conditionata voluntara, in special daca reclama grad mare de complexitate si finete, cum este cazul utilizarii mainii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflex conditionate, ci si unele ativitati motorii reflex innascute. Astfel, reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt afectate pana la abolire in cazul leziunilor piramidale.

In ceea ce priveste sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase formatiuni cenusii telencefalice, diencefalice si tronculare intre care exista numeroase conexiuni si care realizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca in cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaza diferite formatiuni cenusii sau fasciculele descendente extrapiramidale sa determine aparitia unor variate tablouri clinice. Tulburarile produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaza in doua categorii: cele care intereseaza tonusul muscular reflex postural si cele care intereseaza executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitate motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el reprezinta mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.

Spasticitatea este definita ca „exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitate osteo-tendinoasa”. Se poate spune ca prin spasticitate intelegem diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

pierderea miscarilor de finete

accentuarea reflexelor de flexie

cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului

scaderea fortei de contractie voluntara

cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul unor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

1. Scaderea fortei de contractie musculara, in special in grupele musculare antagoniste muschilor spastici

2. Pierderea miscarilor de finete dobandite in cursul autogenezei

3. Exagerarea reflexului medular de intindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior si extensoare ale membrului inferior

4. Exagerarea reflectivitatii osteo-tendinoase, clonusul mainii si al piciorului:

- predominanta activitatii musculare sincinetice

- modificarea caracterelor morfo-functionale ale efectorilor (os, articulatii, aparat capsulo-ligamenter, muschi, tendoane)

- labilitatea emotionala si psihica de gravitate variabila

- alte modificari ce caracterizeaza leziunea organica a creierului (afazie, apraxie, etc.).

La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent.

La randul ei, contractura musculara poate fi o faza premergatoare si o cauza care poate duce la aparitia retractiilor musculare. Retractarea musculara este acea scurtare a muschiuluicare este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila.

In cazul hemiparezei spastice, muschii cei mai sensibili la retractura musculara sunt:

1. la membrul superior:

- marele dorsal

- rotundul mare

- pectoralul

- bicepsul brahial

- brahialul anterior

- brahioradialul

- rotundul pronator

- patratul pronator

- flexorul radial al carpului

- palmarul lung

- flexorul ulnar al carpului

2. la membrul inferior:

- adductorii coapsei – mare, lung si scurt

- pectineul

- dreptul intern

- ischiogambierii – semitendinosul, semimembranosul, bicepsul

femural

- tricepsul sural – gemenii si solearul.

Retractarea musculara poate constitui si punctul de plecare al unor modificari la nivelul articulatiilor membrului paretic, cea mai des intalnita fiind redoarea articulara.

La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Prin staza venoasa, in special la extremitatea distala a membrului paretic, creste presiunea hidrostatica, apare edemul interstitial care se organizeaza si creeaza aderente intre palnurile de alunecare periarticulare si capsulare. Mai rar, dar posibil, articulatia poate fi invadata de un tesut fibro-grasos care se transforma in tesut fibros si va bloca articulatia.

Miscarea voluntara – este aleasa de subiect si se adapteaza unui scop precis. Pentru aceasta, muschii trebuie sa actioneze ca: agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori.

Agonistii – muschi care initiaza si produc miscarea.

Antagonistii – se opun miscarii produse de agonisti, au deci rol

frenator

Muschii agonisti actioneaza totdeauna simultan, insa rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezulta o miscare precisa.

Sinergistii – muschi prin a caror contractie, actiunea agonistilor

devine mai puternica si ei confera precizie miscarii,

prevenind aparitia „miscarilor aditionale, secundare, pe

care agonistii au tendinta sa la produca, simultan cu

actiunile lor principale.

Fixatorii - actioneaza tot involuntar si au rolul de a fixa actiunea

agonistilor, antagonistilor si sinergistilor; au rol dinamic.

Muschii pot lucra cu sau fara producerea miscarii, realizandu-se contractii izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contractiile izotonice se realizeaza atunci cand muschiul deplaseaza segmentele pe care se gasesc punctele sale de intersectie. Contractiile izometrice rezulta din scurtarea fibrelor contractile, pe ansamblu lungimea muschiului ramanand constanta, modificarile se produc la nivelul tensiunii musculare care creste. Contractiile auxotonice sunt combinatii ale contractiilor izotonice si izometrice. Reprezinta cea mai frecventa forma de contractii in activitatea sportiva.

Sistemul efector al miscarii (muschii scheletici) este inervat de un numar variabil de motoneuroni. Fiecare muschi contine un numar variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de automatism al muschiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cat mai curand cu putinta pentru interventia terapeutica precoce, vizand readaptarea bolnavilor.

Readaptarea este un complex de masuri medicale, educationale si sociale, cu ajutorul carora handicaparea este redusa la minim din punct de vedere fizic si social in asa fel incat handicapatul este redat unei vieti potrivite posibilitatilor sale si utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesita munca unei echipe complete de specialisti (medici, kinetoterapeuti, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). in cadrul readaptarii, recuperarea functionala este o parte a acesteia.

2.3. Tablou clinic

Aceste boli, denumite cand paralizii cerebrale infantile, cand scleroze cerebrale infantile,cand infirmitate motorie cerebrala, au in comun trei elemente:

tulburari ale motricitatii

alterari mentale

fenomene comitiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculara sau traumatica, cu o localizare topografica diversa, care apar inainte, in timpul sau dupa nastere si nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeste cinci grupe in functie de predominanta spasticitatii, a rigiditatii, atetozei, tremuraturii sau ataxiei. Handicapul motor este azi sistematizat in trei grupe esentiale corespunzatoare tulburarilor fiziopatologice:

a. Spasticitatea – sindrom piramidal caracterizat prin exegerarea reflexului de intindere (miotatic) in muschi

b. Diskinezia – sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate: atetoze, tremor, distonie, rigiditate,etc

c. Ataxia – sindrom cerebelos prinn leziunea cerebelului sau a legaturilor sale si acarcterizat prin tulburari ale coordonarii si posturii.

In perioada neonatala copilul poate fi hipoton, somnolent si cu tulburari de alimentatie. Urmeaza o perioada libera, de aproximativ 6 – 12 saptamani, dupa care se pot sesiza tulburari distonice, miscari involuntare cu accentuarea progresiva a tonusului muscular, cand copilul este suspendat in pozitie verticala se sesizeaza extensia membrelor inferioare si tendinta la incrucisare distala, explicata prin hipertonia adductorilor. Contractura este spastica de tip piramidal si este predominanta la membreleinferioare. Contractura musculara intereseaza in special muschiul triceps sural, adductorii coapsei, dar si ischiogambierii si iliopsoasul.

Membrele inferioare prezinta coapsele in flexie pe abdomen datorita contracturii muschiului ilio-psoas, lipite una de alta datorita spasmului muschilor adductori, genunchii vor fi incrucisati in foarfeca si rotati intern si in semiflexie. Picioarele pot fi in varus equin si se mentin pe sol prin sprijin pe varful degetelor (digitigrad). In timpul evolutiei se produe piciorul plano-valg (alungirea tendonului Achilean, modificari articulare la nivel tarsian).

In primele luni de viata copilul prezinta si dizabilitati la nivelul membrelor superioare: apuca mai greu, tine pumnii stransi si reflexul „gata pentru saritura” apare mai tarziu. Dupa varsta de 2-3 ani raman deficitare miscarile fine ale membrelor superioare: dificulate la apucarea obiectelor mici, deseneaza, insurubeaza cu greutate, tulburari de scris.

La nivelul trunchiului apare o cifoza lombara datorita contracturii muschilor ischio-gambieri. Mai tarziu cand copilul incepe sa mearga apare contractura pe psoasul iliac si copilul are o postura lordotica. Cu timpul apar o serie de tulburari trofice: hipotrofii musculare, extremitati reci, cianotice cu transpiratii abundente, frecvent strabism. Dezvoltarea psihica este buna si in special au o memorie buna si uneori chiar si performante psihice foarte bune.

2.4. Forme clinice; Hemiplegia spastica

Formele clinice ale I.M.C. sunt urmatoarele:

1. Sindromul piramidal:

- Hemiplagie spastica infantila

- Diplegie spastica

- Paraplagia spastica

- Tetraplegie spastica

2. Sindroame diskinetice

- Atetoza

- Sindrom piramido-extrapiramidal

- Sindromul rigiditatii cerebrale

3. Sindroame ataxice

- Ataxia cerebeloasa congenitala

- Diplegia ataxica

4. Forme hipotone

Hemiplegia spastica (cerebrala infantila din I.M.C.).

Hemiplegia din I.M.C. este caracterizata de interesarea spastica a memebrului superior si inferior de aceeasi parte (homolateral).

Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii – extensia genunchiului si piciorului de o parte, cand copilul, tinut in picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie locala de sprijin,semn descris de Voyta). Dupa varsta de 8 luni de poate pune in evidenta inegalitatea de producere a reflexului „pregatirea pentru saritura”.

Mai tarziu si mai ales dqaca coplul nu a fost tratat kinetic, se instaleaza o contractura caracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul este semiflectat in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare greutate reuseste sa se desclesteze.

Se intalneste deseori o deviere cubitala a mainii, relifandu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat cand mana se afla in puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se paoate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternica la nivelul flexorului superficial decat a celui profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median. Influenta reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitatii membrului inferior se mentine foarte mult timp.

Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul im abductie si in rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin.

Este frecventa tulburarea trofica privind atat membrul inferior, cat si cel superior (mai rar atrofie si ami frecvent in diferente de crestere in lungimea oaselor).

Pentru membrul inferior se pot inregistra scurtari de 1-3 cm, care au cracteristic faptul ca nu se amplifica, diferenta devine mai mare, dupa varsta de 3-4 ani.

Hemiplegia spastica infantila este un sindrom pur piramidal, adr exista czuri in care se interfereaza elemente extrapiramidale, dismetrie importanta si mai ales cresterea deosebita a spasticitatii in conditii de emotivitate. Sunt prezente in majoritatea cazurilor si sincineziile globale, de imitatie si coordonare, afectand uneori si membrul superior indemn.

In hemiplegia infantila, tulburarile mentale sunt frecvente,mergand de la debilitate mentala la idiotenie. Epilepsia se inregistreaza im 40-50% din cazuri, iar tulburarile de comportament, mergand pana la accese de furie, sunt destul de frecvente.

In cazurile in care hemiplegia se asociaza dementei apileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrala.

Hemiplegia infantila are grade diverse de exprimare. In functie de aceste grade se poate spune prognosticul si tratamentul bolii.

2.5. Evaluarea copilului hemiplegic

Examenul neurologic defineste semnele piramidale in formele spastice ale insuficientei motorii cerebrale. Reflexele osteotendinoase, polikinetice, reflexul Babinski prezent. Este obisnuit sa se intalneasca reflexe arhaice la o varsta la care acestea ar fi trebuit sa dispara (de ex. reflexul R. Mora). Formele extrapiarmidale sunt de obicei simetrice si semnul „rotii dintate” este adesea pus in evidenta.

1. Examinarea clinica

Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrala se desfasoara cu multa dificultate deoarece acesti copii au un comportament special, sunt anxiosi, destul de greu de abordat. Examinarea clinica va cuprinde:

a. Anamneza – date despre nastere, despre evolutia sarcinii, boli gestationale, intoxicatii, carente nutritionale, suferinte fetale la nastere;

b. Examinarea neurologica

- ex. posturii: - importanta pentru examinarea posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in care mobilizam capul sau unul din membre; astfel, cotul este semiflectat in diferite grade, membrul superior in adductie (uneori in rotatie interna), antebrat in pronatie, pumnul strans in flexie. In ceea ce priveste membrul inferior acesta este contractat de obicei in extensie,soldul in adductie si uneori rotatie interna, genunchi extins, picior in equin (uneori scurtare de membru cu 1-3 cm fata de cel neafectat).

- ex. miscarii pasive: mobilizarea pasiva evidentiaza hipertonia musculara, starea de spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere; la miscare pasiva, efectuata cu blandete, in stare de relativa eliminare a factorului bazal si emotional, se constata o descrestere progresiva a rezistentei intampinate prin spasmul muscular al antagonismului miscarii.

- ex. retractiei musculare: uneori miscarea pasiva este imposibila, acesta fiind oprita la un anumit nivel, ceea ce determina a scurtare a muschiului. Aceasta scurtare se produce prin spasm foarte puternic al grupului muscular (nu poate invinge contractura agonistilor, mentine pozitie vicioasa timp indelungat) sau prin defet de crestere intre muschi si os.

- ex. reflexelor

- reflexele osteotendinoase – sunt exagerate, uneori apare si clonus.

- reflex Babinski- imoprtant in determinarea leziunii piramidale

- reflexele de postura sunt greu de evidentiat

- reflexele primitive uneori persista si dupa varsta la care ar fi trabuit sa dispara

- reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frevent absente la copilul mic (absenta lor este un semn pozitiv)

- ex. reflexelor tranzitorii:

- reflexele alimentare: - de ficare pentru supt, de supt, de deglutitie; persistenta acestora dupa 1 an indica a disfunctie corticala.

- reflexe posturale: - controleaza orientarea copilului in miscare si repaus; se testeaza reflexul de pasire, de suspendare, etc.

- reflexul Moro – Frendenberg: - un stimul brusc determina o miscare de abductie si de extensie a celor patru membre, urmata adesea de o miscare inversa mai lenta; dispare fiziologic in jur de 4 luni.

- reflexul Landau- este util in detectarea hipo- sau hipertoniilor.

- reflexe tonice cervicale sau labirintice – sunt prezente la nastere, mei nete la , membrele superioare decat la cele inferioare, uneori sunt schitate si dispar in cel de-al 2-lea sau al 3-lea an de viata.

- raspunsurile mainii – dezvoltarea complexitatii miscarilor mainii in primul an de viata reflecta maturatia sistemului nervos.

- ex. miscarilor active: acest tip de examinare se poate efectua numai la copii mari, capabili sa inteleaga si sa execute dupa ce i se comanda a anumita miscare. Aceasta nu se poate efectua deoarece muschiul este neexersat pentru a executa miscarea, exista a contractie putarnica a agonistilor in spasm sau in contractie sau adtorita diformitatilor osoase sau retractiei musculo-tendinoase; de asemenea mai poate fi afectata de tulburari de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selectie (paratonie) sau de maturatie (sincinezie). Practic se poate folosi proba marionetelor, pianotajul interdigital Ozeretski,etc.

Examinarea pe segmente

a. Piciorul:

Piciorul equin – manifestarea cea mai acracteristica a I.M.C.

Piciorul plat - consecinta a piciorului equin (tricepsul sural retractat ridica extremitatea posterioara a calcaneului, iar aceasta basculeaza cu extremitatea anterioar in jos prabusind bolta plantara).

Piciorul varus scobit – in formele grave de I.M.C.; este mai ales un factor bazal exacerbat de emotii si insotit de contorsiunile intregului corp.

b. Genunchiul:

- Genu flexum spastic – hipertonia msculaturii ischiogambiere (in decubit dorsal se poate obtine relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului) la care se adauga insuficienta de contractie a cvadricepsului;

- poate fi static – datorita scurtarii muschiului cvadriceps si alungirii tendonului rotulian, copilul nefiind capabil saa extinda genunchiul si dinamic – prin flexia fixata a soldului si piciorului equin.

- Genu valgum – la varste mai mari (distanta de 6 cm intre maleolele interne este considerata acceptabila).

- Genu recurvatum – forma clinica mai rara, foarte greu suportata de copilul spastic.

- Retractia dreptului anterior – este specifica paraliziilor spastice infantile; este vizibila in mers, in sensul ca este imposibila flexia genunchiului, cand soldul este extins: copilul este obligat sa duca piciorul inspate, in afara, „cosit” si sa se inalte pe varful celuilalt picior. Coborarea alternativa a scarilor este imposibila. Examinarea se face in decubit ventral cu soldul extins si anularea lordozei –copilul nu poate flecta activ sau pasiv genunchiul, doar daca soldul se flecteaza normal.

c. Soldul:

Soldul flectat – postura alungitaa soldurilor in flexie induce o insuficienta de contractie a fesierilor; gravitate deosebita o are situatia in acre aceste manifestari sunt inegale la cele doua solduri si in care se produce o denivelare de bazin;

- Adductia coapselor – este cel mai constant semn al leziunii piramidale; forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un handicap in posibilatatea de deplasare bipeda. Daca hipertonia nu este simetric egala, al abductia coapselor cu soldurile in flexie, se observa ca la unul dintre membrele inferioare abductia este mai redusa.

- Rotatia interna a coapselor – acompaniaza aproape intotdeauna adductia coapselor datorita hipertoniei adductorilor coapsei.

- Rotatia externa a coapselor – se manifesta printr-o abductie a membrelor inferioare si o rotatie externa.

- Coxa vara – rar intalnita.

- Coxa valga – este mult mai frecventa.

- Luxatia de sold – la copilul mic cu I.M.C. diagnosticul prezentei luxatiei la sold este greu de stabilit; copilul trebuie examinat dupa relaxare utilizand reflexele tonice cervicale asimetrice si abia apoi examenul radiologic.

d. Membrul superior:

- Retractia umarului – umerii prezinta o contractura in adductie si rotatie interna.

- Flexia cotului – gradul in care poate executa extensia pasiva sau activa reprezinta gradul de afectare.

- Pronatia – se poate face jumatate, un sfert sau nu se poate executa total nici in mod pasiv.

- Flexia articulatiei pumnului si degetelor – se datoreaza contracturii apoi retractiei flexorilor degetelor.

- Adductia policelui – acest aspect al policelui addus, fara posibilitatea de opozitie, uneori flectat, este foarte des intalnita in hemiplegie. In diverse situatii se poate observa si hiperextensia falangei I, pana la subluxatia metacarpo-falangiana sau subluxatie in extensia falangei II.

- Prehensiunea deficitara – este datorata contracturilor expuse pana acum. Retractiile, fixarile, pot ipiedica anumite miscari.

e. Coloana vertebrala:

- Diformitatile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteductia umerilor asociata lipsei de tonus cervical, pozitia flectata a capului, determina o cifoza dorsala. Cifoza poate fi si totala sau predominant lombara prin retractia ischio-gambierilor. Limitand flexia soldului, retractia ischio-gambierilor trebuie suplinita prin curbarea dorsala a coloanei lombare pentru a obtine pozitia sezand. Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor soldurilor, dar este si acela al unei retractii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorata inegalitatii membrelor inferioare, dar si contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

f. Mersul:

- In hemiplegie mersul este de obicei cosit,extensia genunchiului, ca si la piciorul equin, obliga copilul sa paseasca ducand membrul inferior prin abductie, in circumductie.

2. Examinarea paraclinica

Examenele paraclinice sunt necesare pentru calrificarea unor aspecte si entitati patologice:

radiografie craniana

radiografia bazinului

electroencefalograma

electromiograma

pneumoencefalografia

tomografia computarizata

2.6. Tratamentul complex

Tratamentul Hemiplegiei spastice este complex si presupune cooperarea unei intregi echipe de specialisti, care oricum nu ar puatea obtine rezultate fara deplinul concurs al familiei.

Tratamentul I.M.C. trebuie sa fie:

precoce – presupunand diagnosticarea la varste cat mai mici si a deficitului motor si este bine daca se depisteaza inainte de varsta de 10 -12 luni.

adecvat cazului – adica relizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective.

perseverent – executat zilnic macar 1-2 ori pe zi.

complex – necesita colaborare multidisciplinara

progresiv – adica dozarea si gradarea efortului sunt obligatorii si decisive in actul recuperator.

principii psihopedagogice – sunt obligatorii;

2.6.1. Tratamentul profilactic

Se afirma astazi ca, daca toate cunostinsele si posibilitatile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C. ar putea fi prevenit in proportie de 40% din cazuri.

a. Controlul prenatal al gravidei

- factor important in prevenire

b. Sfatul genetic

- anamneza gravidei trebuie sa fie hotaratoare; se vor lua in considerare varsta parintilor, antecedentele, existenta altor copii cu deficit, avorturile spontane sau chirurgicale din antecedente.

c. Patologia gravidei

- bolile mamei, mai ales cardiopatiile, diabetul, afectiunile endocrine, nevroza astenica, traumatismele, care pot fi incriminate ca un factor secundar; un rol deosebit il au anemiile,afctor esential pentru fat.

d. Asistenta la nastere

- adeseori traumatismul obstetrical este numai efectul unor nasteri prelungite pe leziuni preexistente ale fatului si in nasterile premeture el nu reprezinta cauza principala; este necesara o asistenta obstetricala calificata si echipament pentru prevenirea anoxiei.

2.6.2. Tratamentul kinetic

Obiectivele tratamentului kinetic:

prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari

inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular

schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa in pozitii oarecum comode

reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitante,astfel incat miscarea sa se faca fara un efort deosebit

reeducarea sensibilitatii si a proprioceptiei

facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa dezvoltarii lor adecvat,urmata de un progres in activitatile elementare; tratamentul se bazeaza deci pe reeducarea „modalitatilor de miscare”

dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie

reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile; schema de tratament trebuie sa urmareasca trecerea de la un grup de activitati la un altul mai complex conform legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale

invatarea miscarilor obisnuite im viata de toate zilele.

Terapia kinetica in hemiplegia spastica din I.M.C. include:

metode de reeducare neuromotorie (Bobath, Vojta, Le Metayer)

tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)

tehnici de relaxare

exercitii pentru stimularea echilibrului

reeducarea mersului

a. Tehnici de relaxare

Copilul va fi invatat sa se relaxeze; pentru copilul mic , spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a corpului, de altfel, este deosebit de importanta, deoarece copilul cu I.M.C. are tendinta la ghemuire. Relaxarea se face incercand sa se provoace extensia extremitatilor. Astfel se imprima o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale extremitatilor se vor face mai usor.

O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul in jos si leganarea sa de cateva ori, aceasta manevra diminuand spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. In aceasta pozitie miscarea devine libera, cu spasticitatea mult diminuata; pozitia trebuie mentinuta cat mai mult timp (intr-un pat moale, hamac sau in brate).

Le Metayer – propune o tehnica de ralaxare a membrului superior afectat. In primul timp, umarul purtat in adductie si rotatie interna, cu cotul in extensie. In acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat.

Urmeaza extensia pumnului,cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus in abductie,mentinand extensia mainii. In aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. Daca muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului,mana este complet extinsa. Apoi, culcat, cu umarul in adductie si rotatie externa, se face extensia maxima a pumnului si a degetelor si apoi extensia, cu supinatie si rotatie externa, flexia cu abductia umarului, apoi relaxare, cu umarul in rotatie interna, adductia si flexia pumnului.

b. Exercitii pentru stimularea echilibrului

Educarea echilibrului incepe inca de la postura papusii. Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, in sens lateral si antero-posterior, alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitia corecta. Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei, cu aceleasi impingeri blande. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex. Astfel, in momentul in care impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexiunea capului.

Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in ortostatism.

c. Reeducarea mersului

Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele mai sus descrise.

Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind in spatele lui si ii va imprima miscari de rotatie ale bazinului.

d. Metode de reeducare neuro-motorie

d.1. Metoda Bobath

Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatiile motorii ale unui grup de pacienti care au urmat un tratament prelungit.

Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii:

inhibarea sau suprimarea actvitatii tonice-reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular

facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de dezvoltare adecvata,urmata de un progres in activitatile elementare.

Inhibarea activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru pacient a unor pozitii reflex-inhibitorii, in care fluxul impulsurilor nervoase in canalele stabilite vicios este blocat, in timp ce se deschid noi cai pentru o activitate aferenta normala.

Pozitiile reflex-inhibitorii sunt total sau partial opuse posturii initiale anormale pacientului si sunt variabile in functie de pacient, de forma spasticitatii lui si de varsta.

Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului,controlat intr-o postura reflex-inhibitorie. Aceste miscari de raspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetitie.

Tehnica de obtinere a miscarilor de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un nivel superior.extensia membrelor superioare este facilitata in cadrul reflexului „pregatirea pentru saritura”,dupa ce acesta a aparut. Se vor stimula prin toate mijloacele, reactiile de echilibru ale corpului provocandu-le si intarindu-le prin repetare. In pozitia de patrupedie, in genunchi si in picioare, aceasta stimulare se realizeaza prin impingeri usoare ale corpului. Astfel, in sezand, se vor aplica mici si scurte presiuni pe umarul pacientului,impingandu-l cand intr-o parte, cand in alta sau in fata si inapoi. De asemenea,pacientul va fi invatat sa reactioneze si prin ridicarea bratuluide partea inspre care este impins, reflex care lipseste de obicei in caz de paralizie spastica a mebrului respectiv.

Aceste stimulari invata pacientul sa execute miscari ajutatoare unui gest sau activitati.

Este important cain ortostatism, al aceste stimulari ale echilibrului, bolnavul sa invete sa reactioneze si cu membrul inferior. Astfel, impins usor din spate, sa invete sa duca inainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reactie normala, indispensabila mersului normal.

d.2. Metoda Vojta

Autorul isi fundamenteaza metoda pe baza rolului pe care il au primele miscari din evolutia neuro-motorie: rostogolirea si tararea. Aceste miscari pot fi stimulate prin excitarea unor „puncte cheie” principale si/sau „puncte auxiliare” (secundare), localizate la nivelul membrelor superioare si inferioare. Se lucreaza cu copilul in decubit ventral, se actioneaza asupra acestor „puncte” impulsionand miscarile de tarare si rostogolire.

Membrul superior:

- puncte cheie de stimulare: - condil humeral intern

- apofiza stiloida radius

- puncte auxuliare de stimulare: - extremitatea anterioara acromion

- marginea mediala omoplat

Membrul inferior:

- puncte cheie de stimulare: - condil feural intern

- calcaneu

- puncte auxiliare de stimulare: - cap femural in plica inghinala

- margine posterioara trohanter

mare

e. Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (Kabat)

Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt:

rezistenta maxima

intinderea muschiului

schemele globale de miscare

reflexoterapia

Componentele princpale ale schemei de miscare sunt: flexie sau extensie, abductie sau adducsie, rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata de: umar, pentru membrul superior si sold pentru membrul inferior.im articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare.

Intr-o articulatie sau schema de miscare componentele sunt specifice.

Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare , notate D1 si D2 sunt:

Diagonalele se realizeaza pe cate doua directii: de jos in sus si invers.

Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza,cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si cele inferioare este aceea de decubit dorsal.

2.6.3. Tratamentul medical

Mediactia are un rol secundar si efectele sale se observa mai ales in formele usoare. Aceasta medicatie este legata de evolutia bolii si de aparitia unor complicatii.

Medicatia anticonvulsivanta – obligatorie daca din tabloul clinic al bolii fac parte convulsiile; obisnuit se administreaza fenobarbital.

Medicatia tranchilizanta – adeseori necesara; diazepamul este cel mai folosit, deoarece nu este hipnotic. Alaturi de acest efect induce relaxare la nivelul spasmului si totodata are si efect anticonvulsivant. Se administreaza al copii aniosi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcata. Dozele vor respecta varsta, greutatea si gravitatea cazului. Din aceeasi clasa se mai pot administra Napotonul cu calitati anxiolitice si sedative. Uneori acestea doua se pot asocia.

Medicatia neuroleptica – se apeleaza la aceasta pentru eliminarea simptomelor psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalica. Se recomanda clordelazinul, levopromazina, lyogen-ul.

Medicatia decontracturanta - la copii peste 3 ani se pot lua in calcul si Mydocalmul si Clorpromazina pentru a accentua relaxarea musculara.

Medicatie neurotrofica – vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic

Medicatie trofica generala – vitamine (D, A, E, C), preparate din calciu, Decanofort.

2.6.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical

a. Tratamentul ortopedic

Consta din utilzarea de orteze (aparate gipsate, aparate ortopedice), care sunt adecvate cazului, si se recomanda mai ales pentru afectiunile insotitoare ale I.M.C.: luxatia de sold, scolioza, etc. De asemena se mai pot utiliza aparate ortopedice pentru piciorul equin, pentru genu recurvatum, pentru membrele superioare pentru a mentine extensia pumnului.

De asemenea se pot folosi mijloace de locomotie adaptate varstei (carucioare, triciclete speciale, fotoliul rulant, adaptari de mobilier).

b. Tratamentul chirurgical

Acesta se adreseaza unor afectiuni precum:

Piciorul equin – alungirea tendonului achilean devine necesara cand spasmul tricipital nu mai poate fi controlat prin kinetoterapie.

Genu flexum – atunci cand retractia reala a ischiogambierilor este mai mare de 30s

Soldul – adductia soldului se trateaza chirurgical atunci cand contractura adductorilor are un efect negativ asupra achizitiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare

Membrul superior – chirurgia este rar indicata

2.6.5. Fizioterapia

Mijloacele fizice sunt clasificate in doua categorii:

mijloace care se adreseaza troficitatii generale, proceselor de crestere si de aparare (climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia – de preferat zonele cu climat sedtiv, de coline, de zone impadurite)

mijloace specifice.

Factorii balneari utilizati sunt apele actratoterme slab radioactive, cele sarate slab concentrate si apele sulfuroase sub forma de bai calde. Baile calde reprezinta un mijloc controversat – copii manifesta o relaxare psihosomatica apreciabila, procedurile pasive sunt acceptate mai usor, iar copilul raspunde mai bine la solicitari pentru actiuni voluntare, obositoare. Baia peste 35s este suportata greu de copilul spastic, care prezinta sub influenta ei, fenomene de oboseala rapida si o stare de neliniste.

Dintre mijloacele specifice se utilizeza:

- Ionizarile transcerebrale – folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplica un pol pe frunte si unul in regiunea cervico-occipitala, se foloseste un curnt de 0,5-2 mA

timp de 6 – 10 min. Contraidicatiile sunt reprezentate de comitialitate, sechele recente de encefalita sau meningo-encefalita, factor E puternic exprimat.

- Ionizarea longitudinala – se aplica la membre si are indicatia pentru prevenirea atrofiei.

- Galvanizarea decontracturanta – se foloseste pentru decontracturarea ischiogambierilor, relaxarea flexorilor soldului, adductorilor coapsei; se recomanda electrozi plati mici, de 3-4 mA, 6 – 10 min.

- Faradizarea – sau terapia cu impulsuri excitatorii – curent de 50 Hz, de forma triunghiulara, 4-6 mA, 8 – 10 min, cu frecventa de 6 -8 impulsuri pe minut. se utilizeaza pentru marirea capacitatii de contractie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor si pumnului.

CAPITOLUL III

PROIECTUL DE CERCETARE

3.1. Ipoteza, sarcinile si scopul lucrarii

Aceasta lucrare isi propune sa verifice daca mijloacele kinetice pot contribui la recuperarea hemiplegiei la copilul cu infirmitate motorie cerebrala. Obiectivele propuse sunt:

reducerea spasticitatii

cresterea amplitudinii de miscare la nivel articular

imbunatatirea controlului postural, a coordonarii miscarilor si a echilibrului general

formarea capacitatii de adoptare a pozitiilor reflex inhibitorii (de relaxare).

Sarcinile:

Sarcinile care au facut obiectul lucrarii de fata au fost reprezentate de:

studiul bibliografic de specialitate privind etiopatogenia si recuperarea I.M.C.

aspecte moderne de diagnostic precoce si tratament

alcatuirea unor programe de recuperare pe baza datelor din literatura de specialitate, la care se adauga contributia personala

alcatuirea lotului inclus in studiu, dupa obtinerea acceptului parintilor de a permite participarea copiilor la cercetarea de fata, cu conditia confidentialitatii datelor de identitate

Elaborarea concluziilor generale

Argumentarea criteriilor de confirmare/infirmare a ipotezei de lucru.

Scopul:

Verificarea ipotezei enuntate anterior precum si selectarea si adaptarea mijloacelor specifice kinetoterapiei care sa concure la recuperarea mai rapida si mai eficienta a copiilor cu hemiplegie spastica.

3.2. Organizarea cercetarii

3.2.1. Locul cercetarii si prezentarea subiectilor

Studiul s-a desfasurat in cadrul salii de kinetoterapie a Spitalului Marie Curie, sectia de recuperare functionala neuromotorie, impreuna cu personalul specializat care isi desfatoara activitatea in aceasta sectie. Experimentul a durat timp de 6 luni, in perioada mai 2007– mai 2008. Testarile pacientilor au fost realizate de catre o echipa de specialisti formata din medicul recuperator, pediatru, neurolog si kinetoterapeut.

Pentru realizarea obiectivelor din lucrarea de fata a fost constituit un lot experimental format din 10 copii de ambele sexe, cu varste cuprinse intre 1 an si 6 luni si 7 ani, toti avand diagnosticul de I.M.C. Hemiplegie spastica

Lotul experimental a fost format din 10 subiecti (vezi tabelul 1) care au fost supusi unui program complex de recuperare.

Fig. 1. Subiectii cuprinsi in experiment

din punct de vedere al sexului 5 sunt fete si 5 sunt baieti

hemiplegia spastica este prezenta la un numar de 5 cazuri pe dreapta si la un numar de 5 cazuri pe stanga

momentul depistarii afectiunii la acesti copii a fost realizat in primul an de viata

toti subiectii au urmat tratamente de recuperare atat in sectii specializate cat si acasa

toti subiectii sunt din cadrul familial

nici unul din cazuri nu prezinta afectiuni psihice, avand o dezvoltare mentala corespunzatoare varstei

nici unul din cazuri nu prezinta pareza faciala

din punct de vedere al asocierii de semne ale unor atingeri neurologice prezente (atetoza.ataxie, dismetrie), in grupul studiat nu sunt cazuri

pe timpul inernarii, copii din acest grup au fost supusi unui numar de trei teste, care au constat din evaluarea nivelului functional motor.

3.3 Metodologia cercetarii

3.3.1. Metode de cercetare utilizate

a. Documentarea teoretica

Pentru realizarea lucrarii a fost necesara respectarea unui plan de lucru stabilit in prealabil, avand in vedere studierea literaturii de specialitate pentru reamintirea si sistematizarea datelor teoretice generale si a metodologiei de lucru cu pacientii. Dupa parcurgerea materialului bibliografic, am trecut la aplicarea metodelor de cercetare stiintifica.

b. Metoda observatiei

Observatia reprezinta contemplarea intentionala a unui obiect, proces sau fenomen, ea fiind conditionata de prelucrarea prin ratiune a datelor obtinute.

Scopul observatiei este culegerea de date concrete, a caror analiza va permite stabilirea elementelor esentiale, a relatiilor dintre ele, precum si cauzelor si efectelor care le-au conditionat.

In cadrul studiului efectuat am utilizat metoda observatiei pentru a urmari desfasurarea programului kinetic. In acest mod, in urma observatiilor culese am putut sa sesizez reactiile copiilor in timpul executarii exercitiilor si sa realizez corectiile necesare in situatiile in care exercitiile fizice se realizau incorect.

Am folosit in permanenta atat observatia directa (naturala) cat si obsevatia experimantala (provocata).

Concomitent cu metoda observatiei am foloit in lucrare ca metoda de prelucrare si interpretare, metoda evaluarii.

Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii motrice voluntare. Au rezultat doua evaluari: evaluarea initiala si finala a nivelului functional motor (pe baza fiselor speciale). Pentru evidentierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a nivelului functional motor al membrului superior si inferior. Reprezentarea grafica a fost facuta pe baza rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare, prezente tot in fisele de observatie clinica – individuale.

Astfel fiecare subiect a fost testat de mai multe ori,ultimele trei, care corespund peioadei mai 2007 – mai 2008 fiind realizate de mine.

In functie de rezultatele obtinute (de evolutia copilului) s-au aplicat programe de kinetoterapie diferentiate din punct de vedere al complexitatii sau dozarea a fost modificata.

3.4. Programul de recuperare utilizat

In functie de situatia particulara si nivelul de evolutie al copilului s-a aplicat programul de kinetoterapie diferentiat din punct de vedere al complexitatii sau dozarea a fost modificata.

Kinetoterapia a cuprins metoda Bobath, elemente din matoda Vojta si Le Metayer plus tehnici de relaxare, exercitii de stimulare a echilibrului si reeducare a mersului.

Metodologia programului kinetic

Exercitiile sa fie usor de inteles sau sa se explice pe intelesul copilului si sa fie usor de executat

Exercitiile se vor executa initial din pozitii cu baza mare de sustinere si ulterior baza se va micsora treptat

Exercitiile vor fi adaptate i functie de fiecare caz in parte (forma clinica, nivelul de gravitate al bolii, boli asociate)

Sa fie variate pentru a evita monotonia

Sa solicite efort progresiv: ritmul si intensitatea activitatilor sa creasca,iar perioadele de repaos sa se scurteze

Sa se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregatite tehnic si cu remarcabile calitati pedagogice

Programul kinetic standard va avea o anumita ordine

Fiecare exercitiu propus se va executa intr-o serie de 5 – 10 executii in functie de fiecare caz in parte

Programul de kinetoterapie a cuprins programul standard:

Exercitii de decontracturare la inceputul sedintei – aprox. 10 – 15 minute

Exercitii pentru dezvoltarea miscarilor importante – aprox. 10 minute

Exercitii pentru membre si trunchi - aprox. 15 minute

Exercitii de echilibru - aprox. 15 minute

O data pe saptamana o sedinta de recuperare va cuprinde etodele de facilitare neuro-proprioceptive.

Programul propus va contine:

Exercitii de decontracturare 10 – 15 min

Exercitiile pentru miscari importante 5 – 10 min

Exercitii pentru membre si trunchi 12 min

Exercitii de echilibru 5 min

5. Terapie ocupationala 15 min

O data pe saptamana o sedinta de recperare va cuprinde metodelede facilitare neuro-proprioceptiva;

Programul de exercitii executat acasa va dura intre 10 – 15 min.

Practic am urmarit scaderea spasticitatii prin aplicarea metodei si exercitiilor speciale descrise la capitolele anterioare: BOBATH, LE METAYER pentru membrul superior, posturi reflex inhibitorii, KABAT, miscari active promovate dupa inhibarea modelelor anormale de miscare, exercitii facilitatorii (echilibru, tarare, mers).

A. PROGRAMUL KINETIC PENTRU DECONTRACTURARE

Reducerea spasticitatii care este frecventa la copii cu I.M.C. este foarte importanta pentru ca miscarea sa se faca fara efort fizic deosebit.

I. Pozitii reflex-inhibitoare

1. pentru membrul superior si trunchi

Extensia cefei si trunchiului

Rotatia externa a umarului

Extensia completa a cotului cu antebratul in supinatie

Pumnul si degetele in extensie cu policele in abductie maxima

2. pentru membrul inferior

Soldul in flexie, abductie si rotatie externa

Genunchiul in flexie; eficienta posturii creste prin flexia piciorului si abductia halucelui

II. Diagonalele Kabat

a. Diagonala 1 – miscarea de jos in sus (pt membrul superior: flexia-adductia-rot. ext.)

pozitia initiala:

. umar extensie, usoara abductie, rotatie interna

. antebrat – pronatie maxima

. mana – extensie, adductie

. degete – extensie; police – extensie,abductie

miscarea consta din:

. degete – flexie; police – flexie, adductie

. mana - flexie, abductie

. antebrat – supinatie

. umar – adductie, flexie, rotatie externa

b. Diagonala 1 – miscarea de sus in jos (pt. membrul superior: extensia – abductia – rotatia interna)

pozitia initiala:

. umar – flexie, adductie, rotatie interna

. antebrat – supinatie

. mana – flexie, abductie

. degete – flexie; police – flexie, adductie

miscarea consta din:

. degete – extensie; police – extensie, abductie

. mana – extensie, adductie

. antebrat – pronatie

. umar – extensie, abductie, rotatie interna

. scapula – adductie

c. Diagonala 2 – miscare de jos in sus (pt. membrul superior) – flexia – abductia – rotatia externa

pozitia initiala:

. umar - extensie, adductie, rotatie interna

. mana - extensie, adductie

. antebrat – pronatie

. degete – flexie; police – flexie, abductie

miscarea consta din:

. degete – extensie; police – extensie

. mana – extensie, abductie

. antebrat – supinatie

. umar – flexie, abductie, rotatie externa

. omoplat – adductie

d. Diagonala 2: miscarea de sus in jos (pt. membrul superior – extensie - adductie - rotatie interna)

pozitia initiala:

. umar - flexie, abductie, rotatie externa

. antebrat – supinatie

. mana – extensie

. degete – extensie; police – extensie

miscarea:

.degete – flexie; police- abductie

.mana – flexie, adductie

. antebrat – pronatie

. umar – extensie, adductie, rotatie interna

. omoplat – abductie

e. Diagonala 1 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia – adductia- rotatia externa)

pozitia initiala:

. coapsa – extensie, abductie, rotatia interna

. genunchi – extensie

. picior – extensie, pronatie

. degete – flexie

miscarea:

. degete – extensie

.picior – flexie, supunatie

.genunchi – extensie

. coapsa- flexie, adductie, rotatie externa

f. Diagonala 1 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: extensie – abductie – rotatie interna)

pozitia initiala:

. coapsa- flexie, adducsie, rotatie externa

. genunchi – extensie

. picior – flexie, supinatie

. degete – extensie

miscarea:

. degete – flexie

. picior – extensie, pronatie

. genunchi – extensie

. coapsa – extensie, abductie, rotatie interna

g. Diagonala 2 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia – abductia – rotatia interna)

pozitia initiala:

. coapsa – extnsie, adductie, rotatie externa

. genunchi – extensie

. picior – extensie,supinatie

. degete – flexie

miscarea:

.degete – extensie

. picior – flexie si pronatie

. genunchi – extensie

. coapsa – flexie, abductie, rotatie externa

h. Diagonala 2 – miscarea de sus in jos (pentru membrul inferior: extensie – adductie – rotatie externa)

pozitie initiala:

. coapsa – flexie, abductie, rotatie interna

. genunchi – extensie

. picior – flexie si pronatie

. degete – extensie

miscarea:

. degete – flexie

. picior – extensie si supinatie

. genunchi – extensie

. coapsa – extensie, adductie, rotatie externa.

i. Scheme pentru cap si gat –pacientul in decubit dorsal, cu capul in afara mesei

. extensia capului cu rotatie spre dreapta

. flexie cu rotatie spre stanga,pana cand barbia atinge clavicula si invers

j. Schemele pentru trunchi

. pacientul in decubit lateral – cu o mana pe frunte si cealalta pe genunchi se face flexia trunchiului

. in decubit lateral – cu o mana pe ceafa, antebratul pe coapse deasupra plicii poplitee, se executa miscarea: extensii ale capilui, trunchiului si membrelor inferioare

. asezat – cu priza pe umeri se opune flexiei trunchiului

. asezat – cu priza pe fata posterioara a umerilor se contreaza extensia trunchiului

III. Metoda Le Metayer

a. Pacientul in decubit dorsal cu membrul superior de decontracturat intins pe langa trunchi in usoara abductie

- miscarea: - extensia – pumnului

- flexia – antebrat pana la 90s

- se schimba prizele – flexia – brat

- palma se fixeaza pe suprafata de sprijin in apropierea articulatiei pumnului, degetele orientate caudal, se roteaza dgegtele prin exterior si se extinde membrul superior pe langa ureche apoi se revine la pozitia initiala.

b. Pacientul sezand in fata oglinzii:

- flexie – extensie pumn

- flexie – supinatie mana

- abductie brat

- se trece mana pe sub axila si se duce in plan posterior

- scuturari usoare ale mainii

- „mangaierea” suprafesei de sprijin cu fata dorsala si palmara

- membrul superior e adus prin lateral in plan anterior in pozitia initiala

- se schimba prizele

- se efectueaza un balans inainte – inapoi urmat de extinderea membrului superior pe verticala pe langa ureche si apoi in lateral

c. decontracturarea membrului inferior la copilul mic

- copilul sezand turceste – se executa o inclinare laterala ampla de partea opusa simultan cu intinderea membrului inferior de decontracturat si usoara abductie a acestuia

- revine la pozitia initiala dupa care se executa miscarea de partea opusa

d. decontracturarea membrului inferior la copilul mare

- copilul sezand departat – se inclina trunchiul lateral de partea opusa simultan cu tripla flexie sim rotatie externa.extensie si adductie a membrului inferior

- se fixeaza membrul si se executa miscarea de partea opusa

IV. Leganarea

din pozitie fetala

leganarea copilului cu capul in jos

leganarea pe plansa, balansoare, etc.

V. Miscari pasive executate lent atat la nivelul membrelor inferioare cat si superioare cu mentinerea pozitiei finale cateva secunde (8 – 10 sec).

VI. Pozitionari

pe rulou calare

pe banca de gimnastica

VII. Exercitii de stretching

durata 8 – 10 sec urmate de relaxare 10 – 15 sec.

IX. Scuturari ale extremitatilor

X. Tehnici de facilitare neuro – proprioceptiva

- „rotatia ritmica” – se executa rotatii pasive ale fiecarui membru in axul lui: cand se simte ca bolnavul are segmentul destul de relaxat,se executa miscari pasive ale fiecarui segment pe intreaga cursa de amplitudine a miscarii normale

- „initiere ritmica” – se foloseste in continuarea tehnicii precedente; se executa tot pasiv si atunci cand segmentul este relaxat, este miscar pasiv amplu intr-o directie, apoi in cea contrara.

B. PROGRAMKINETIC PENTRU DEZVOLTAREA MISCARILOR IMPORTANTE

Are la baza metoda Bobath avansati.

I. Controlul capului

1. din deubit ventral, copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l mentina cateva secunde

2. din decubit ventral copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l roteasca lateral stanga – dreapta

3. din decubit dorsal copilul este stimulat sa flecteze capul si sa-l mentina

4. acelasi exercitiu cu rotatie laterala a capului stanga – dreapta

II. Intoarcere de pe o parte pe alta

1. din decubit dorsal se extinde membrul superior p langa ureche, se flecteaza membrul inferior opus si e stimulat pentru a face rostogolirea.

2. acelasi exercitiu din decubit ventral

III. Tararea

1. se aseaza copilul in decubit ventral se extinde mb. sup. Pe langa ureche se flecteaza mb. inf. Opus si se stimuleaza pacientul pentru a ridica capul si a extinde mb. sup. Ce se afla pe langa corp, concomitent cu flexia membrului sup ce era extins si flexia mb. inf concomitent cu extensia mb. inf. Ce era afectat.

IV. Sederea

1. din decubit dorsal se stimuleaza copilul prin ridicarea sa in sezand (printr-o rotatie laterala in momentul ridicarii) si se sprijina pasiv pentru mentinerea pozitiei

2. mentinerea pozitiei intre perne

3. mentinerea pozitiei cu sprijin pemantebrat

4. mentinerea pozitiei cu sprijin pe mana

V. Patrupedie

1. din decubit dorsal se flecteaza mainile la nivelul pieptului si un membru inferior, iar apoi prin transfer de greutate se stabilizeaza in pozitia de patrupedie concomitent cu flexiamembrului inferior opus (ce nu a fost flectat)

2. se mentine activ pozitia de patrupedie cu numaratoare

3. pentru stabilizarea pozitiei se fac dezechilibrari laterale si anterior – posterior.

VI. Ingenuncherea

1. din patrupedie se pozitioneaza pacientul si se consolideaza pozitia

2. din pozitia pe genunchi prin transfer de greutate pacientul va adopta pozitia „cavalerului”.

VII. Postura bipeda si mersul

1. din „cavaler” pacientul va fi ridicat in ortostatism unde se fac exercitii de echilibru pentru mentinerea posturii cu numaratoare

2. pozitionare in verticalizator

3. pentru mers se face transfer de greutate unipodal; rotarea bazinului de partea membrului inferior care realizeaza pasul; pas inainte cu membrul inferior; transfer de greutate anterior pe membrul inferior care a afectuat pasul

4. exercitii de mers intre bare paralele, cu cadrul, sustinut de o parte.

C. PROGRAM KINETIC PENTRU MEMBRELE INFERIOARE

1. Din decubit dorsal:

a. flexii – extensii din sold

b. rotatii externe din sold

c. flexii – extensii dinn genunchi

d. cu mb inf extins isi imagineaza ca deseneaza cu ajutorul degetelor de la picior diverse figuri geometrice

e. abductii si adductii alemembrului inferior

f. flexia genunchiului ti abductia membrului inferior

2. Din decubit ventral

a. extensii ale membrelor inferioare din sold

b. flexii ale genunchiului

c. flexii ale plantei

d. extensia din sold cu genunchiul flectat

3. Din stand

a. extensii ale membrului inferior si flexii din told

b. abductii – adductii ale membrului inferior din sold

c. extensii- flexii din genunchi

d. rotatii externe din sold

e. ridicare pe varfuri si coborare pe toata planta

f. stand pe calcaie cu mainile la ceafa

g. sarituri pe ambele picioare petoata planta

4. La spalier

a. repetarea pozitiei de „cavaler”

b. cu fata spre spalier un mb. inf. este urcat treapta cu treapta laun nivel propus

b. idem, mainile apuca una din bare la nivelul pieptului, un mb. este suit pe treapta a II-a si aluneca pelungimea ei in abductie

c. cu fata la spalier, mainile apuca bara la nivelul pieptului, ambele picioare pe a II-a treapta a spalierului, se lasa greutatea corpului posterior, calcaiele se indreapta spre sol

d. cu spatele la spalier, mainile deasupra capului abductii si adductii

5. Intre bare paralele

a. exercitii de mers pe toata planta cu un obstacol ce imparte planul in doua jumatati

b. exercitii de mers pe calcaie

c. exercitii de mers cu pasire peste obstacole

d. exercitii de mers cu spatele.

6. La masa de gimnastica

a. decubit ventral, picioarele atarna liber in afara mesei, ridicarea fiecarui membru

b. idem, cu ridicare simultana

c. idem, cu ridicare alternativa

7. Exercitii cu alte aparate si obiecte

a. exercitii de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie cu saculeti denisip prinsi de membre

b. exercitii de pedalare la bicicleta verticala, ergometrica

c. exercitii la stepper

d. exercitii la scripete

D. PROGRAM KINETIC PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE

1. flexii – extensii din umar

2. abductii – adductii din umar

3. rotatii interne – rotatii externe din umar

4. flexii – extensii din copt

5. flexii – extensii din pumn

6. flexii- extensii din degete

7. abductii – adductii degete

8. exercitii de pedalare manuala lla icicleta verticala

9. la spalier prinde fiecare treapta si urca treptatn cu mana

10.rotatii din pumn

11. ridicari simultane ale membrelor superioare

12. ridicari alternative ale membrelor superioare

13. scuturari ale membrelor superiare

14. idem, cu obicte ajutatoare

E. PROGRAM KINETIC PENTRU TRUNCHI

1. din decubit ventral extensii ale trunchiului

2. din patrupedie ridicarea unui membru superior concomitent cu membrul inferior opus

3. exercitii pentru tonifierea musculaturii paravertebrale

4. exercitii pentru corectarea – cifozei, scoliozei, lordozei – cu sau fara obiecte ajutatoare

5. exercitii pentru abdomen

F. PROGRAM KINETIC PENTRU ECHILIBRU

1. mentinerea pozitiei stand

2. dezechilibrari in pozitia stand

3. exercitii pe placa de echilibru

4. mers cu mainile la spate

5. mers pe varfuri

6. mers pe calcaie

7. mers pe o linie dreapta

8. mentinerea pozitiei unipodale

9. mers pe plan inclinat

10. mers cu spatele

11. mers lateral

Toate aceste exercitii vor fi adaptate in functie dr nivelul functional, de capacitatea de intelegere i de varsta fiecarui pacient.

Practic am urmarit scaderea spasticitatii prin aplicarea metodei si exercitiilor speciale descrise. Pentru scaderea spasticitatii acestea au fost executate astfel:

1- lent, acordand timp „inhibitiei” intre miscari

2-componentele spastice de miscare sunt franate pentru a nu permite manifestarea acestora in „modelul corect de mioscare”

3-excitatia si incordarea vor fi mentinute la minimum urmarind in permanenta influenta lor asupra miscarilor.

Prin scaderea spasticitatii programele kinetice aplicate si-au propus:

controlul postural necesar activitatilor de miscare functionale, voluntarexecutate

promovarea tonusului postural cat mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului muscular afectat de spasticitate

stimularea actiunilor musculare reciproce

imbunatatirea modelelor de miscare anormale (spastice) si promovarea celor normale.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA SI DISCUTAREA

REZULTATELOR

4.1. Prezentarea rezultatelor

Cercetarea care a facu obiectul studiului de fata s-a realizat pemun lot experimental de 10 subiecti (5 baieti si 5 fete)de varste diferite, cu diagnosticul de hemiplegie spastica infantila (I.M.C.), internati in perioada mai 2007 – mai 2008 la Spitalul Marie Curie.

Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii motrice voluntare. A rezultat evaluarea nivelului functional motor, pe baza fiselor speciale. Pentru evidensierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a nivelului functional motor al membrului inferior (M.I.) si a embrului superior (M.S.). reprezentarea grafica a fost facuta pe baza rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare.

Astfel repartizarea pe sexe este urmatoarea:

Fig. 1. Repartizarea pe sexe a cazurilor

Nume: C.V.

Diagnostic: Hemiplegie spastica dreapta

Varsta: 2 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 1

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: S. S.

Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga

Varsta: 1,6 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 2

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: C. A.

Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga

Varsta: 2 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 3

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: C. F.

Diagnostic: Hemiplegie spastica dreapta

Varsta: 2 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 4

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: T. N.

Diagnostic: Hemiplegie spastica dreapta

Varsta: 3 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 5

Scala: + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: S. C.

Diagnostic: Hemiplegie spastica dreapta

Varsta: 4 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 6

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: A. S.

Diagnostic: Hemiplegie spastica dreapta

Varsta: 5 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 7

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: M. C.

Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga

Varsta: 6 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 8

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: M. M.

Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga

Varsta: 6 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR. 9

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

Nume: Z. G.

Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga

Varsta: 7 ani

FISA CENTRALIZATOARE NR.10

Scala:  + = nu mentine

++ = mentine cu dificultate

+++ = mentine cu usurinta

4.2. Discutarea rezultatelor

Analizand datele obtinute se poate afirma:

♦ toti subiectii urmariti au inregistrat progrese in recuperare indiferent de nivelul da la care au plecat, varsta, sex,etc.

♦ comparand recuperarea deficitului motor de la nivelul membrului superior cu cel al membrului inferior constatam un progres mai mare al celui din urma.

Din fisele centralizatoare se poate deduce dupa prima evaluare ca:

- toti copiii isi mentin capul si se rostogolesc

- 8 copii din 10 se pot tara

- 2 copii din 10 nu pot sta in patru labe si nu pot merge in patru alabe

- 3 copii din 10 nu pot sta pe genunchi

- 4 copii din 10 nu pot merge pe genunchi sau merg cu dificultate

- 2 copii din 10 nu pot sta in pcioare nici sprijiniti iar 1 copil sta in picioare sprijinit

- 2 copii din 10 stau cu dificultate in picioare fara sprijin iar 1 copil nu poate sta deloc

- 2 copii nu pot merge fara ajutor iar 1 copil nu merge deloc

- 4 copii din 10 pot face cativa pasi singuri cu dificultate, iar 2 nu pot pasi deloc

- 5 copii din 10 nu pot merge, nu se pot opri si nu pot pleca singuri in timp ce ceilalti 5 o pot face cu dificultate

- 6 copii din 10 nu pot cobora scara si nu o pot urca nici cu ajutor, in timp ce 4 au nevoie de ajutor sau o fac cu dificultate

- 8 copii din 10 nu pot cobora sau urca scara alternativ fara ajutor in timp ce 2 o pot face cu dificultate

- nici un copil nu poate alerga fara sa cada asa cum nu poate sta pe un picior sau pe calalat peste 8 secunde.

Dupa aproximativ 1 an de tratament, la ultima evaluare, rezulatele au fost:

- 6 copii din 10 se pot tara, pot sta in patru labe, potmerge in patru labe si pot sta pe genunchi cu usurinta

- 4 copii din 10 pot merge pe genunchi cu dificultate

- toti 10 copiii pot sta cu usurinta in picioare cu/fara sprijin asa cum pot merge cu ajutor

- 2 copii din 10 au dificultati in a merge singuri, a se opri si a pleca din nou

- 3 copii din 10 pot cobora cu dificultate scara fara ajutor, asa cum au dificultati in a urca, iar 1 copil nu o poate face deloc

- 4 copii din 10 nu pot in continuare cobora sau urca alternativ, fara ajutor, nu pot sta pe un picior si celalalt si nu pot alerga fara sa cada, in timp ce 2 copii pot cobora/urca scara alternativ cu dificultate

- 4 copii reusesc sa stea pe un picior si celalalt peste 8 sec insa cu dificultate

- 5 copii pot alerga fara sa cada cu mare dificultate.

Pe parcursul tratamentului kinetic am observat ca acei copii care au fost depistati din timp si care au inceput un tratament recuperator precoce au facut progrese in ceea ce priveste achizitiile motorii spre deosebire de acei copii care au fost depistati tarziu si cu care s-a inceput tratamentul tardiv. De asemenea am constatat o evolutie mai buna la copii cu care am lucrat zilnic spre deosebire decei cu s-a efectuat tratamentul de 2-3 ori pe saptamana.

CAPITOLUL V

CONCLUZII SI PROPUNERI

5.1. Concluzii generale

Se confirma ca mijloacele kinetice isi aduc o contributie importanta la recuperarea hemiplegiei spastice in cazurile copiilor cu infirmitate motorie cerebrala, acestea fiind nelipsite din planul de tratament al subiectilor urmariti.

Aplicarea mijloacelor kinetice de recuperare, in combinatie cu electroterapia, ergoterapia precum si tratamentul medicamentos combinat si uneori si cel chirurgical, favorizeaza recuperarea si grabesc procesul in dezvoltarea neuromotorie a copiilor cu I.M.C.

In cadrul copiilor cu infirmitate motorie cerebrala, cei cu hemiplegie spastica sunt mai usor de recuperat si cu un procentaj mai mare decat cei cu alte afectiuni.

Cu toate acestea, perioada de timp in care se face recuperarea la acesti copii este foarte mare, de ordinul anilor si nu se realizeaza in totalitate.

5.3. Concluzii experimentale

Rezultatele cele mai bune se obtin acolo unde s-a inceput cat mai precoce tratamentul kinetic, iunde se lucreaza si in afara internarilor si unde numarul internarilor este mai mare.

Castigurile recuperatorii sunt importante in timpul tratamentului, dar se pierd usor odata cu incetarea acestuia, ceea ce recomanda continuarea la domiciliu.

Este foarte important ca acolo unde este posibil, pacientul sa fie constientizat de efortul si dozarea exercitiilor.

Lucrul pe fond de oboseala duce la aparitia sincineziilor si a clonusului si are efect daunator asupra coordonarii miscarilor fine.

S-a obtinut o scadere evidenta a spasticitatii atat la membrul superior cat si la cel inferior. Urmare a acestor scaderi spastice s-a reglat tonusul, postura, amplitudinea de miscare s-a imbunatatit.

Copii, mai ales cei mari, au reusit sa dobandeasca capacitati de adaptare a unor pozitii reflex-inhibitorii.

Metoda „Le Metayer” intarzie intarzie aparitia instalarii contracturii totale a membrului superior favorizand imbogatirea bagajului motric prin celelalte metode, parintii declarand ca relaxarea cea mai puternica se observa in dimineata zilei urmatoare celei in care s-aaplicat metoda „Le Metayer” pentru membrul superior.

Perfectionarea mersului (reducerea equinului) s-a obtinut mai ales atunci cand intre metodele decontracturante a fost introdusa si metoda Kabat.

Se poate afirma ca mijloacele kinetice de diminuare a spasticitatii, pe langa efectul direct de scadere aintensitatii de manifestare a acesteia, au avut influenta pozitiva si in:

- cresterea amplitudinii de miscare la nivel articular

- imbunatatirea controlului postural, a coordonarii miscarilor si a echilibrului general

- formarea capacitatii de adaptare a pozitiilor reflex-inhibitorii (de relaxare).

5.3. Propuneri

Se pot sistematiza in:

1. Tratamentul kinetic sa se inceapa cat mai curand de la punerea diagnosticului care este vital sa se puna cat mai precoce.

2. Testarile sa fie periodice.

3. Asigurarea unei succesiuni a exercitiilor in cadrul programului, astfel incat sa se interconditioneze sau sa favorizeze anumite miscari ce urmeaza a fi executate.

4. Internari ritmice.

5. Toate programele sa aiba obiectiv distinct scaderea spasticitatii.

6. Folosirea ergoterapiei sub forma de jocuri si activitati de grup sau individuale.

7. Recomandarea unor posturi facilitatoare in timpul desfasurarii unor activitati, precum si a unor sporturi sau activitati recreative, care sa respecte obiectivele recuperarii.

Bibliografie

Albu A., Albu C., Asistenta psihopedagogica medicala a copilului deficient fizic, Editura Polirom, Iasi, 2000

Arseni, C., Tratat de neurologie, Editura Medicala, Bucuresti, 1980

Bobath, B., Bobath, K., Die motorische entwicklung bei zerebral paresen,

Georg thieme verlag Stuttgard – New York, 5 auflage, 1998

Bota C., Fiziologia educatiei fizice si sportului – ergofiziologie, Editura

Antim Ivireanu, Ramnicu Valcea, 1997

Bota C. Fiziologie, Editura Globus, Bucuresti, 2000

Buzescu A., Scurtu A.L., Lucrari practice anatomie, A.N.E.F.S., 1996

Chiru, F., Neurologie, ghid practic, Editura Cison, Bucuresti, 1998

Ciofu E.P., Ciofu C. (editori), Pediatria. Tratat, editia I, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

Cordun M., Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti, 1999

Cretu A., Afectiuni reumatice care beneficiaza de kinetoterapie, Editura Romfel, Bucuresti – 1996

Dragnea A., Antrenamentul sportiv, Editura didactica si pedagogica,

Bucuresti, 1996

Horghidan, V., Curs de psihomotricitate, A.N.E.F.S., Bucuresti, 1993

Ionel, C., Compendiu de neurologie, Editura 100+1 Gramar, Bucuresti

Iordachescu, F. Pediatrie, vol.I, Editura National, Bucuresti, 1998

Ispas C., Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Editura Art Design, 1998

Maiorescu M. (sub red.)., Tratat de pediatrie, vol. V, Editura Medicala, Bucuresti, 1986

Miroiu R., Fozza C., Curs de kinetoterapie in afectiunile neurologice, A.N.E.F.S, 2001

Niculescu M., Metodologia cercetarii stiintifice in educatie fizica si sport, A.N.E.F.S., 2001

Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 1992

Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti, 1996