Managementul serviciilor sociale de sanatate

Managementul serviciilor sociale de sanatate

Consideratii generale privind serviciile sociale de sanatate

Sfarsitul secolului al-XX-lea poate fi considerat, cu optimism sau pesimism, ca un sfarsit de secol marcat de o evidenta dezordine care va fi cu greu stopata. Motivul acestei neputinte nu rezida numai in profunzimea si complexitatea crizei mondiale, ci si in inca-pacitatea aparenta a programelor vechi sau noi de a gira si a ameliora problemele umane.

Mai mult ca oricand omul este cauza, dar si solutia rezolvarii multor probleme. Pe plan international exista sansa de a ameliora viata locuitorilor Terrei, acum cand razboiul rece s-a terminat, iar pe viitor exista posibilitatea de a reorienta energiile in vederea gasirii unor solutii pragmatice pentru problemele presante (combaterea saraciei in lume, imbunatatirea pozitiei femeii in societate).

In realizarea sau nerealizarea acestor obiective nu sunt implicate numai inevitabilele defecte ale naturii umane, ci si controlul politic ce se poate exercita asupra acestei lumi dezorganizate. Explicatia rezida in faptul ca desi razboiul rece s-a terminat ii urmeaza alte doua: "razboiul contra saraciei si cel contra statului"

(ideologie neoliberala). Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea in fatadisperarii.

Speranta poate renaste numai daca sunt contrazise aceste ideologii de razboi impotriva saracilor si statului, lucru ce semnifica recunoasterea anumitor forte pentru gasirea unor solutii pragmatice. Renasterea societatii va avea ca rezultat imbunatatirea vietii locuitorilor ei si va constitui punctul de plecare la realizarea bunastarii sociale. Bunastarea, ca situatie optionala la care aspira individul, nu presupune agonisirea economica fara oprire si nu provoaca obligatoriu distantarea bogatsarac. Formularea conceptului "economia bunastarii" si elaborarea ulterioara a conceptului de "bunastare sociala" au contribuit la formarea termenului de "stat al bunastarii"; de aceea, trebuie retinut ca, treptat, s-a trecut de la functia de protectie statala exercitata asupra individului la functia de asistenta, avand loc o deplasare de la apararea drepturilor civile (viata, proprietate) la apararea drepturilor economice si sociale (dreptul la munca, asistenta sociala). In ultimii ani, Internationala Serviciilor Publice a recunoscut importanta

mai mare a serviciilor in acest context largit.

In 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale si de sanatate, care in 1991 decide sa integreze serviciile sociale in Programul de principii, iar Congresul adopta Rezolutia in acest sens:

* Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale si de sanatate;

* Serviciile Sociale si de Sanatate.

Aceste rezolutii recunosteau necesitatea stabilirii unei legaturi mai stranse intre serviciile sociale si cele de sanatate, avand scopul ca amandoua sa se axeze pe nevoile dominante si sa inteleaga importanta prevenirii, indepartandu-se de idea unui control social axat pe lupta impotriva mizeriei si saraciei. Trebuie sa se cunoasca, deci, faptul ca serviciile sociale si de sanatate nu sunt simple servicii de ingrijire a bolnavilor si a celor nevoiasi, ci si mijloace prin care pot fi atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea sanselor, securitatea financiara in perioada de boala, batranete, educatia copiilor etc. Ele

indeplinesc functia complexa de stabilire a retelelor in calitate de canal de comunicatie intre indivizi si diversele servicii de care au nevoie acestia la un moment dat.

1. Politica serviciilor sociale de sanatate

Sfaturile nu sunt aceleasi pentru toti, cresterea importantei serviciilor sociale si a influentei lor asupra societatii putand fi interpretata in mod diferit in functie de politica adoptata. In literatura de specialitate sunt prezentate mai multe puncte de vedere cu privire la politica serviciilor sociale de sanatate.

Punctul de vedere traditionalist

Evolutia dezvoltarii poate fi in mare masura pozitiva. Conform acestei teorii, sectorul de stat s-a extins, viata economica si sociala a devenit mai complexa, iar democratia se afla din ce in ce mai mult calea pe care trebuie sa o urmeze orice societate, anumite aspecte din activitatea economica, sociala si politica pot functiona sub egida autoritatilor publice.

Punctul de vedere "neoliberalist" este diametral opus si enunta idea conform careia angajamentul colectiv ar impiedica libertatea personala si ar frana cresterea economica.

Intreprinderile care incearca sa vada mai departe si sa mentina conditii de munca decente sunt dezavantajate pe termen scurt, iar tarile lumii industrializate tind sa se departeze de ortodoxia monetarista, aplicand masuri expansioniste sau generoase in materie de asistenta, ele riscand sa fie readuse la ordine prin "lipsa de incredere" manifestata vis-à-vis de alte masuri pe care acestea mizeaza pe pietele monetare mondiale.

Neoliberalismul a fost si ramane la originea prejudiciilor aduse economiei, el ridicand profitul speculativ pe termen scurt la rangul de obiectiv prioritar, dispretuind cresterile pe termen lung. Dogma monetarista a institutiilor economice internationale se opune ideii

de a lupta contra saraciei si somajului in lume, in ciuda faptului ca mai mult de un miliard de persoane traiesc intr-o saracie crunta si peste 120 de milioane se aflau in somaj in anul 1994. Concentrandu-se asupra performantelor personale, neoliberalismul punea accent pe faptul ca vina o purta individul, insistand pe faptul ca somerii erau responsabili de somaj si saracie. Astfel, neoliberalii minimalizeaza rolul statului si al organismelor care lucreaza in numele sau, serviciile sociale punand in evidenta modul cum statul a creat si perpetuat problemele sociale in loc sa le rezolve. Politicienii de dreapta s-au angajat sa restructureze si sa distruga serviciile sociale si sa reduca la minimum resursele alocate.

Al treilea aspect al repercusiunilor neoliberalismului asupra serviciilor sociale este simplul fapt ca serviciile sociale au fost chemate sa preia problemele victimelor somajului, saraciei, totul conducand la schimbari demografice, la restructurare.

Este necesar sa se inteleaga ca politicienii de dreapta au fost capabili sa incheie aliante cu oamenii de rand, pierzand din vedere anumite aspecte ale statului-providenta sau convinsi ca, in viitor, drumul ales va fi mai mult un progress individual decat colectiv.

Punctul de vedere radical, al statului. Strategiile traditionale de dezvoltare din tarile lumii a treia, fondate pe cresterea produselor de substitutie din importuri in vederea crearii unei piete nationale pentru productia interna si finantarea unui stat-providenta, a inregistrat cateva progrese incepand cu anii '70. Esecul lor a contribuit la fenomenul de indatorare. Este momentul cand ISP-ul (Internationala Serviciilor Publice) a intetit campania pentru apararea elementelor pozitive din trecut ale actiunii colective a statului, totul ducand catre o a treia viziune despre stat, acesta depasindu-si simultan traditionalismul si neoliberalismul fondate pe servicii sociale "radicale". Desi acest al treilea mod de abordare a subiectului se sprijina pe o noua reglare intre stat si societatea civila, el se opune total privatizarii si supunerii organizatiilor din sectorul comercial si tertiar regimului de stat-providenta. Acest mod de abordare se referea la ceea ce se cheama "comunalism", incitand statul la a-si abandona responsabilitatile comunitatii.

Perspectivele de succes ale aceste strategii sunt pe viitor mai mari ca niciodata. Insuccesul neoliberalismului este evident, daca se ia in considerare cortegiul de victime lezate si ostile pe care le-a lasat in urma, iar ISP poate, deci, sa joace un rol chiar in orientarea catre scopuri constructive, opunandu-se formelor mai putin placute ale nationalismului si ale urii interetnice, care, din nefericire, constituie reversul noii politici mondiale.

Programul mondial de servicii sociale si de sanatate elaborat de Internationala Serviciilor Publice

ISP-ul este una din cele mai vechi organizatii sindicale de lucru creata in l907 pentru dezvoltarea legaturilor de solidaritate intre lucratorii din serviciile publice din intreaga lume. La ora actuala, ISP-ul numara 20.000.000 de membri. Comitetul serviciilor sociale si de sanatate al ISP a lansat un program mondial care urmareste doua teme majore:

A) integrarea serviciilor sociale si de sanatate;

B) functionalitatea si calitatea serviciilor sociale si de sanatate.

A) Integrarea serviciilor sociale si de sanatate

Integrarea serviciilor sociale si de sanatate este una din conditiile prealabile, indispensabile elaborarii unui sistem ce va putea sa raspunda nevoilor efective ale lumii a treia si sa corecteze greselile tarilor industrializate. Serviciile sociale si de sanatate trebuie sa contribuie la apararea sanatatii publice pentru a pune capat mizeriei si altor handicapuri sociale si sa colaboreze cu serviciile administrative din alte sectoare.

Daca sanatatea este deja afectata, trebuie sa fie administrat un tratament pentru a vindeca afectiunile avute sau cel putin pentru a atenua efectele; in plus, un mod complex de a aborda problemele este singura modalitate de a garanta ca ajutorul orientat catre individ va putea fi extins pentru a putea raspunde nevoilor de grup ale societatii si cresterii populatiei, cu scopul de a elimina riscurile ce ameninta desfasurarea normala a vietii.

Toate persoanele angajate in sectorul serviciilor sociale si de sanatate trebuie sa beneficieze de un anumit tip de pregatire profesionala, furnizand sectorului capacitatea lor de a coopera, de a organiza si administra in cazul schimbarilor de procedura.

Conform rezolutiei numarul 22 adoptata la al XXIV-lea Congres Mondial se propunea: "Tot personalul utilizat in sectorul serviciilor sociale si de sanatate trebuie sa beneficieze de pregatirea profesionala ceruta pentru ca profesiunile medicale si sociale sa se completeze si sa poata colabora unele cu altele".

B) Functionalitatea si calitatea serviciilor sociale si de sanatate depind

intr-o mare masura de calificarea salariatilor si de conditiile lor de munca.Colaborarea intre diversele servicii si ajutorul acordat persoanelor particulare sau anumitor grupuri de persoane nu poate sa fie fructuoasa decat daca se are in vedere, in egala masura, nu numai tratare simptomelor, ci si cercetarea si eliminarea cauzelor raului.

Locurile de munca propuse angajatilor din cercetare in domeniul serviciilor sociale si de sanatate trebuie sa fie concepute in asa fel incat sa atraga un personal suficient format. Cursurile de pregatire axate pe domenii restranse de specializare sau pentru locuri de munca semicalificate nu furnizeaza o baza destul de larga pentru a acoperi gama variata de servicii ce trebuie indeplinite; in consecinta, nevoia de extindere a modurilor de pregatire profesionala impune ca pregatirea sa insufle salariatilor responsabilitatea si capacitatea de a munci in echipa si a-I pregati pentru o intreaga viata de ucenicie si evolutie profesionala. Motivul existentei serviciilor sociale si de sanatate este de a servi populatia si de a munci cu indivizii in cauza. Atunci cand este posibil, trebuie aplicat

principiul: "Ajuta-l pe individ, dar sa se ajute si singur".

* Salariatii vor resimti o motivatie reala daca sunt implicati in procesul de realizare a deciziilor. In consecinta, trebuie sa le fie acordate o autonomie suficienta in exercitiul de sarcini corespunzator nivelului de pregatire, ca si conditii de munca acceptabile, permitandu-le de a se achita de functii fara a fi expusi unui stres permanent.

Activitatea ISP-ului, prin cateva congrese care au avut loc de-a lungul timpului, s-a concretizat in conturarea catorva obiective majore. La al XXII-lea Congres Mondial al ISP, tinut la Singapore in 1981, s-a adoptat cu unanimitate rezolutia numarul 4 asupra serviciilor de sanatate care enunta exigentele de baza ale unui serviciu de sanatate structurat in functie de lucratori si nevoile populatiei.

Prezentul program a fost fondat pe revendicarile inscrise in aceasta rezolutie din 1981. El are ca scop crearea cadrului de actiune a diverselor organizatii afiliate pentru realizarea obiectivelor de mai jos:

a. a elabora, largi si garanta un serviciu de sanatate complet, gratuit, furnizat de stat si evident finantat din banii publici;

b. a-i asigura pe lucratori si pe familiile lor de asistenta si protectia materiala totala a statului contra riscurilor majore (boli, accidente etc.).

3. Promovarea sanatatii - obligatie majora a societatii

Sanatatea este indisolubil legata de demnitatea umana. Pentru individ, ea constituie esenta participarii la viata sociala si politica, dar, in aceeasi masura, este esentiala existentei insasi.

Puterea publica este singura in masura sa-si asume responsabilitatea garantarii si planificarii de servicii de sanatate adecvate, accesibile tuturor categoriilor sociale si bine repartizate intre diferite regiuni.

O conditie prealabila indispensabila oricarui serviciu de sanatate eficace trebuie sa fie crearea unui sistem de securitate sociala care sa protejeze toti cetatenii societatii de consecintele materiale si fizice datorate varstei, bolii, invaliditatii si greselilor de politica din sectorul public.

Promovarea sanatatii impune o serie de masuri, cum ar fi:

1) Functionarea si structurarea unui sistem integrat de sanatate

Functionarea si structurarea serviciilor de sanatate trebuie sa corespunda nevoilor populatiei. Ele trebuie sa tina cont de bolile existente si de eventualele riscuri ce ameninta sanatatea, specifice fiecarei regiuni.

Tratamentele furnizate de centrele spitalicesti bine echipate din marile aglomerari urbane nu sunt de mare utilitate pentru un locuitor dintr-o regiune atinsa de gripa. O campanie antitabac, dusa in cadrul luptei cu cancerul, nu va avea decat un succes limitat. Este necesar sa fie aplicata si promulgata o lege pentru protectia totala a mediului inconjurator. Poluarea neoprindu-se la frontiera, acordurile internationale trebuie sa fie ferme pentru a evita contaminarea prin surse externe a aerului si apei.

Pentru a imbunatati calitatea si eficienta serviciilor de sanatate, beneficiarii lor ar trebui sa ia parte la planificarea lor, precum si la punerea lor in aplicare. Mai mult, personalul din serviciile de sanatate trebuie sa fie indreptatit sa participe pe picior de egalitate la discutiile purtate asupra planificarii si crearii acestor servicii.

Una din caracteristicile negative ale serviciilor sociale si de sanatate de la sfarsitul anilor '80-'90 este nevoia evidenta de personal bine pregatit, la care se adauga cazurile tipice ale studentilor pregatiti pentru un loc de munca in serviciile sociale si de sanatate, care costa statul si care, in final, nu gasesc de lucru.

Un sistem de servicii publice de sanatate dezvoltat trebuie sa ofere un evantai de prestatii potrivit nevoilor pacientilor spitalizati si tratati ambulatoriu, acordand prioritate urmatoarelor domenii:

. Servicii de prevenire - planificare familiala, reducerea mortalitatii infantile etc.;

. Servicii comunitare si servicii acordate la nivel de spital in functie de nevoi;

. Convalescenta, cuprinzand reabilitarea, de exemplu, tratamentul si reintegrarea handicapatilor fizici si mentali.

2) Medicina preventiva la locul de munca

Din punct de vedere al castigurilor obtinute, sanatatea lucratorilor trebuie sa fie prioritara pentru anumite grupuri sau societati care furnizeaza sisteme de ingrijire medicala a sanatatii. Pentru a le reveni un grad inalt de igiena si securitate, lucratorii trebuie sa aiba dreptul sa participe pe picior de egalitate in intreprinderi si administratii la luarea tuturor deciziilor economice si social-politice. Guvernele ar trebui sa puna in opera o legislatie in ceea ce priveste igiena si securitatea care sa le asigure lucratorilor protectia contra accidentelor si bolilor la locul de munca, sa asigure o securitate financiara lucratorilor, victime ale accidentelor de munca etc.

3) Asistenta acordata persoanelor in varsta

Privatizarea ingrijirii medicale a persoanelor in varsta suscita vii intrebari in legatura cu proliferarea azilelor de batrani particulare, acolo unde proprietarii nu fac altceva decat sa-si fructifice la maxim investitiile lor.

In numeroase tari, reglementarile inadecvate si absenta controalelor in azilele de batrani au provocat mari scandaluri publice, iesind la iveala proasta calitate a ingrijirii medicale de care dispun, penuria de personal, lipsa igienei, subnutrutia, intoxicatiile alimentare.

3.1.Probleme actuale din domeniul serviciilor de sanatate

In timp ce in numeroase tari lipsesc fondurile, facilitatile si personalul necesare alinarii si vindecarii bolilor, in tarile industrializate acestea au o evolutie negativa. Este si motivul pentru care trebuie descoperite lacunele si inlocuite cu un sistem dezvoltat de servicii sociale si de sanatate orientat spre:

A) Imbunatatirea conditiilor de viata din tarile in curs de dezvoltare

Nivelul scazut al sperantei de viata este un indice semnificativ al starii proaste de sanatate a populatiei din tarile in curs de dezvoltare, influentata, in principal, de rata crescanda a mortalitatii infantile. Cifrele care figureaza in Raportul asupra dezvoltarii umane, publicat in fiecare an prin "Programul de dezvoltare al ONU", arata ca ratele mortalitatii infantile sunt mult mai ridicate in tarile cu un venit scazut pe cap de locuitor. Aceste cifre pun in evidenta raportul strans care exista intre situatia materiala si nivelul de sanatate al populatiei.

Dispozitiile care se vor da in viitor in materie de politici de sanatate trebuie sa vizeze stabilirea unei legaturi intre serviciile de sanatate din tarile industrializate si cele in curs de dezvoltare cu privire la calitatea serviciilor. Ajutorul pentru dezvoltare ar trebui sa fie orientat pentru a favoriza autosatisfacerea si trebuie acordat numai proiectelor care permit:

. un ajutor pentru tarile care nu sunt in masura sa-si acopere nevoile esentiale;

. o protectie globala a mediului inconjurator;

. lupta contra analfabetismului (mai ales la femei, caci ele sunt baza sanatatii familiei);

. punerea la dispozitie a unor locuinte decente;

. crearea de locuri de munca.

B) Probleme legate de interesele lucratorilor din serviciile sociale si de sanatate

Caracterul particular al sarcinilor care se realizeaza in cadrul serviciilor sociale si de sanatate explica faptul ca unele valori traditionale sunt inca profound inradacinate in mentalitatea a numerosi angajati. In sustinerea acestei atitudini este adeseori dificil pentru personal sa-si apere propriile interese, aderand la un sindicat. In schimb, oricine angajeaza in perioade de criza economica, exploateaza personalul, impunandu-i conditii de munca inacceptabile.

Calitatea serviciilor este determinata de conditiile de munca ale celor ce lucreaza in aceste servicii. Un personal nesatisfacut si surmenat nu este in masura sa dea clientilor ingrijirile medicale sau sprijinul de care au nevoie. Angajatii din serviciile sociale si de sanatate au dreptul la conditii umane de lucru si la libertatea alegerii locului de munca.

In aceste conditii este necesar ca acesti lucratori sa fie tratati la fel ca lucratorii din alte sectoare economice, in probleme ca:

. remuneratia si probleme de egalitate salariala;

. repaus saptamanal;

. concediu anual platit;

. concedii de maternitate;

. concedii medicale;

. securitate sociala.

C) Repercusiunile asupra lucratorilor

Cand masurile de prevenire au esuat, prima preocupare a unui serviciu de sanatate trebuie sa fie aceea de a se ocupa de cei bolnavi sau a caror sanatate este direct amenintata.

Aceasta obligatie este pusa frecvent pe planul doi pe motiv ca politica de sanatate se axeaza pe costuri.

Profesionalismul si specializarea crescuta a serviciilor de sanatate tind sa marginalizeze cunostintele de medicina empirica. Aceasta evolutie a intarit mai mult ca niciodata pozitia dominanta a medicinei. Alte profesiuni medicale (exercitate de femei) au fost inghitite devenind simple anexe ale medicilor, fara a avea autonomie sau responsabilitati proprii.

D) Evolutia noilor tehnologii

Utilizarea unei tehnologii medicale mai sofisticate a crescut calitatea ingrijirii medicale si a tratamentelor prescrise. Devine din ce in ce mai greu pentru personalul din domeniul sanatatii sa vada procesul de tratament medical in intregul lui. Satisfactia muncii este din ce in ce mai mica si procentajul erorilor creste. Pentru a pregati mai bine personalul, noile tehnologii si planuri de rationalizare trebuie sa fie evaluate inainte de a fi introduse. Prioritar, trebuie sa se asigure conditii de munca acceptabile si cele mai bune ingrijiri medicale posibile pentru pacienti, inaintea masurilor de rationalizare pe termen scurt in scopul reducerii costurilor.

E) Evolutia serviciilor de sanatate

Trebuie mentionat ca transformarile conditiilor de viata si de munca au dus la o schimbare a gamei de servicii furnizate, cum ar fi:

. dezvoltarea strategiilor de prevenire a bolilor si coordonarea serviciilor sociale si de sanatate ale municipalitatii si comunicatiilor;

. extinderea serviciilor pentru persoanele in varsta si bolnavii cronici;

. relansarea introducerii noii tehnologii in domeniul sanatatii;

. propagarea dramatica a sindromului SIDA subliniaza necesitatea

alocarii de resurse pentru educatia sanitara;

. schimbarile structurale aduse serviciilor de sanatate risca sa conduca la

concedierea angajatilor experimentati din spitale, ceea ce ar reprezenta o pierdere importanta de personal calificat.

Pentru a putea face fata acestei evolutii intr-o maniera satisfacatoare, pregatirea de baza si perfectionarea personalului din domeniul sanatatii trebuie sa se adapteze in mod constant.

F) Normele de pregatire calificata a celor verificati in domeniul ingrijirii

medicale

Pentru a face fata noilor exigente este nevoie de un personal indeaproape pregatit. In consecinta, in conformitate cu cerintele Internationalei Serviciilor Publice, ar fi necesar ca pregatirea de baza si perfectionarea profesionala din domeniul sanatatii sa corespunda urmatoarelor norme:

. pregatirea de baza pentru toate profesiunile din sectorul sanatatii trebuie sa fie mai bine coordonata;

. pregatirea personalului infirmier si paramedical trebuie sa acopere un evantai vast de domenii;

. suprimarea si inlocuirea cursurilor intensive cu o pregatire profesionala veritabila;

. posibilitati de acces si promovare in profesiunile din domeniul sanatatii nu trebuie sa depinda exclusiv de educatia formala urmata, ci de experienta si pregatirea profesionala;

. garantarea unui numar adecvat de stagiari cu un nivel de pregatire suficient de ridicat;

. sindicatele care reprezinta personalul din serviciile de sanatate trebuie sa exercite o influenta asupra calitatii pregatirii profesionale si conditiilor de munca si sa sustina salarizarea prin intermediul contractelor colective de munca;

. nivelul pedagogic al pregatirii trebuie sa fie imbunatatit verificand daca au fost urmarite toate etapele procedurii de ucenicie. Practica, precum si noile cunostinte stiintifice, vor permite cunoasterea nevoilor in pregatirea profesionala prin combinarea teoriei cu practica.

3. Starea de sanatate a populatiei

Sanatatea reprezinta acea stare a organismului uman in care toate organele, aparatele, sistemele si tesuturile functioneaza normal si regulat. Dorinta fiecarui individ dintr-o colectivitate este de a-si conserva sanatatea si de a da longevitatii un sens pozitiv. Cu alte cuvinte, fiecare dintre noi doreste sa traiasca cat mai mult, cat mai sanatos si cat mai util posibil din punct de vedere social. In acest fel, putem admite faptul ca sanatatea devine o forta de productie si de bunastare materiala.

Intr-o astfel de viziune trebuie inteleasa si definitia sanatatii data de comitetul de experti ai Organizatiei Mondiale a Sanatatii (O.M.S.): o stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social; ea nu inseamna absenta bolii sau a infirmitatii.

In anul 1985 a fost lansat Programul pentru Europa "Health for all" - Sanatate pentru toti in anul 2000 - in care se arata ca: "telul serviciilor de sanatate este de a da oamenilor un sens pozitiv sanatatii, astfel incat sa-si poata folosi la maximum capacitatile lor fizice, mentale si emotionale". Dupa opinia Organizatei Mondiale a Sanatatii sanatatea pentru toti in anul 2000 inseamna a face accesibila tuturor o stare de sanatate care sa permita oricarei persoane sa duca o viata activa, utila societatii, prin productia de bunuri materiale si servicii.

Starea de sanatate a populatiei influenteaza dezvoltarea economica a unei tari si este, la randu-i, influentata de catre aceasta. In fapt, starea de sanatate este un element de conditionare a dezvoltarii. Asa se explica atentia pe care o acorda guvernele tarilor dezvoltate (civilizate) acestui sector, convinse fiind ca investitia in sanatate se reintoarce in economie ca insanatosire si dezvoltare a fortei de munca. Tocmai de aceea, buletinul si programele Organizatiei Mondiale a Sanatatii subliniaza ca repartitia resurselor financiare joaca un rol primordial in determinarea starii de sanatate. In speranta lor de a se mentine sau de a fi sanatosi, de teama fata de suferintele generate de o maladie, membrii oricarei colectivitati doresc sa fie siguri ca atunci cand vor avea nevoie de un serviciu de sanatate, acesta sa le fie asigurat, iar accesul sa fie facil. De aceea, cetatenii oricarei tari fac presiuni asupra guvernelor pentru ca acestea sa promoveze o politica sanitara in interesul tuturor cetatenilor tarii. Resursele alocate sectorului sanitar, in tarile dezvoltate, ajung la 13-15% din produsul intern brut (P.I.B.), in timp ce in Romania acestui sector ii revin numai 3,5% din P.I.B.

Pastrarea sau redarea starii de sanatate nu este numai o necessitate individuala, ci si un drept fundamental al omului, care este prevazut in constitutie. Statul trebuie sa ia masuri pentru asigurarea igienei si sanatatii intregii populatii. In acest sens elaboreaza norme legale prin care sunt stabilite masuri privind organizarea asistentei medicale si a sistemului de asigurari sociale pentru boala, accidente, maternitate si recuperare, precum si alte masuri de protectie a sanatatii fizice si mentale.

Ridicarea grijii fata de sanatatea omului la rangul de politica nationala este motivata si de faptul ca factorii care influenteaza sanatatea sunt cu actiune multisectoriala, multiregionala si transnationala, bolile fiind azi transfrontaliere.

Starea de sanatate este influentata de o serie de factori:

1. Factori care tin de individ, varsta, sex, nivel de instruire, statut

socio-profesional, economic si cultural, religie, obiceiuri si traditii alimentare etc. si care influenteaza sensibil intre altele procesul de imbatranire a populatiei. Imbatranirea populatiei modifica realitatea economica, sursele si resursele financiare, nevoile si cerintele de sanatate, paralel cu diminuarea posibilitatilor de ingrijire si a cresterii ratei de dependenta (R.D.).

Nivelul de profesionalizare si constientizare a furnizorilor de servicii medicale.

Medicul, ca furnizor de servicii medicale este responsabil de indeplinirea urmatoarelor obligatii :

promptitudine si solicitudine fata de bolnav;

nivel ridicat de profesionalism realizat printr-o permanenta instruire;

indeplinirea normelor morale, etice si profesionale in timpul derularii actului medical.

Din pacate, de cele mai multe ori, medicul este considerat de multa lume ca un supraom, i se solicita uneori lucruri care nu depind numai de el, ci si de oferta societatii in domeniul serviciilor de sanatate. El trebuie privit ca un om normal, ca toti oamenii, cu existenta lui personala, familiala si sociala. Misiunea pe care o indeplineste ii confera o anumita pozitie in societate si statutul unui om de cultura, al unui cetatean de baza al natiunii, pentru ca, asa cum spune Platon, "un om care este medic valoreaza el singur cat o multime de oameni". Realizarea unei prestari medicale de buna calitate impune o pregatire continua a personalului medical de la toate nivelurile. In acest scop forurile de conducere nationala si teritoriala trebuie sa promoveze cai adecvate si stimulative de instruire continua: schimburi de experienta pe specialitati; cursuri intensive in centre universitare; scutirea de impozit pe profit a valorilor procurate de personalul sanitar in vederea perfectionarii actului medical si a literaturii de specialitate; supravegherea directa a accesibilitatii si echitatii in prestatiile medicale etc.

3. Relatiile dintre diversele sectoare socio-economice pot influenta in sens pozitiv sau negativ starea de sanatate a unei colectivitati umane. Potrivit expertilor Organizatiei Mondiale a Sanatatii "liderii nationali, regionali si locali trebuie sa-si asume responsabilitatile sociale, sustinand constient faptul ca deciziile lor pot afecta sanatatea populatiei". Astfel procesele tehnologice industriale sau agricole sporesc riscurile accidentelor de munca si a bolilor profesionale, dar si al morbiditatii generale si specifice prin dezvoltarea factorilor favorizanti patogeni chimici, fizici si biologici.

De aceea, la elaborarea politicilor de sanatate trebuie sa se implice nu numai sectorul sanitar, ci toti factorii de decizie care concura la dezvoltarea nationala sau comunitara din: agricultura; zootehnie; industrie; educatie; constructie de locuinte; lucrari publice; comunicatii si alte sectoare. Politica de sanatate este nu numai a ministerului de resort, ci a intregului guvern, care poate antrena castigarea sau pierderea de electorat.

Realizarea politicii guvernamentale de sanatate presupune, in primul rand, imbunatatirea conditiilor de munca si de viata a populatiei, printr-o mai buna salarizare a muncii prestate, care sa stimuleze individul la un mod de viata rational si sanatos si, pe aceasta baza, deplasarea centrului de greutate a politicii de sanatate de la o actiune curativa catre cea preventiv profilactica, mult mai accesibila si dorita de catre toti membrii societatii.

Adoptarea unui stil de viata mai sanatos are in vedere urmatoarele aspecte:

1. modul de alimentatie: produse proaspete neconservate; ratie alimentara adecvata cu respectarea proportiei intre cele trei principii alimentare: glucide, lipide, proteine;

modul de petrecere al timpului liber, influentat de accesibilitatea costurilor la un anumit mijloc de recreere;

3. dezvoltarea serviciilor de planificare familiala si contraceptie in teritoriu, care include cabinete ce poseda mijloace educativ-sanitare si medicale, menite a permite unei familii sa decida liber asupra reproducerii sale: numar de copii, momentul aparitiei lor, spatierea in timp a nasterilor etc. Planificarea familiala trebuie interpretata ca un factor de bunastare in sanatate, iar contraceptia ca o masura preventiva de sanatate.

In absenta uneia dintre ele, starea de sanatate se deterioreaza intrucat survin: decese materne, copii cu malformatii si alte defecte, avorturi septice etc., toate avand consecinte negative asupra familiei si, implicit, asupra societatii din punct de vedere economico-financiar.

4. modernizarea, restructurarea si reorientarea activitatilor din diverse sectoare ale economiei, in special industriale si neagricole. De exemplu, modificarea tehnologiilor industriale si agricole, modernizarea acestora, trebuie sa aiba in vedere nu numai aspectul economic - profitul - ci si normele de sanogeneza, pentru a nu se ajunge la subnutritie, alimentatie unilaterala ca principii alimentare, consum de alimente cu consum ridicat de compusi toxici proveniti din pesticide sau ingrasaminte etc.

In concluzie, sanatatea si boala sunt o problema nationala si internationala si nu numai a unor organisme specializate, deoarece exista riscul unor epidemii si endemii (boli intr-o anumita regiune) prin deplasarea de persoane, prin poluarea mediului sau export intens de produse alimentare.

4. Probleme majore ale sanatatii colectivitatilor umane

Problemele sanatatii colectivitatilor umane dintr-o tara, zona geografica sau localitate sunt extrem de complexe si variate, incluzand diferite situatii, de la imbolnaviri minore la cele mai grave, care afecteaza capacitatea de munca, unele functii fiziologice sau chiar viata. In consecinta, institutiile specializate, specialistii, managerii si toti ceilalti factori responsabili trebuie sa se preocupe de sanatatea populatiei sub toate aspectele: sanatatea fizica generala; sanatatea psihica/emotionala; aspecte sociale ale sanatatii (alcoolism, fumat, consum de droguri etc.)

Sanatatea fizica generala este afectata de cele mai multe ori de nerespectarea normelor igienice ale mediului de viata si de munca: calitatea aerului; calitatea apei; protectia sanitara a alimentelor; igiena unitatilor si locuri de folosinta publica; prevenirea contaminarii rapide etc.

Normele de igiena ale Ministerului Sanatatii sunt obligatorii pentru toti agentii economici. Unitatile de cercetare si de proiectare sunt obligate ca la elaborarea studiilor si proiectelor pentru orice fel de constructie sa adopte solutii tehnice eficiente pentru aplicarea normelor de igiena, de tehnica securitatii muncii si protectiei mediului ambiant etc., astfel incat sa se reduca la maximum pericolul de afectare a sanatatii fizice a populatiei.

Responsabilitatea privind controlul conditiilor de igiena a mediului si respectarii normelor de igiena revine Ministerului Sanatatii. Decizia privind protectia mediului ambiant se ia prin legile cu privire la poluare care se elaboreaza in fiecare tara. In toate tarile exista sisteme coerente de legi vizand protectia mediului, de cele mai multe ori constand dintr-o lege cadru, insotita de mai multe legi specifice (apa, aer, paduri, rezervatii naturale, sol etc.)

Stabilirea concentratiei maxime admisibile se face de toxicologi prin stabilirea "dozei virtual nepericuloase". Valorile "dozei virtual nepericuloase difera de la o tara la alta. De exemplu, concentrarea maxima admisa de bioxid de sulf in atmosfera exprimata in mg/m3/24 h este de:

1. 0,25 in Romania, Suedia, Israel;

0,275 in Danemarca;

3. 0,3 in Canada si Turcia;

4. 0,365 in S.U.A.;

5. 0,5 in Elvetia si Rusia.

Este greu de admis faptul ca elvetienii sau rusii sunt de doua ori mai rezistenti decat romanii sau suedezii. Logic, nivelul admis ar fi trebuit sa fie acelasi in toate tarile.

Explicatia valorilor diferite ale "dozei virtual nepericuloase" o constituie, pe de o parte, modul diferit de trasare a curbei regresie catre doza virtual nepericuloasa, iar, pe de alta parte, luarea in considerare de catre legiuitor a conditiilor locale. Se remarca faptul ca cele mai mari concentratii sunt acceptate in tarile care folosesc drept combustibil pentru incalzitul locuintei carbunele - principala sursa de bioxid de sulf.

La aplicarea legilor de protectie a mediului concura cinci factori: forul (organismul) desemnat sa urmareasca pe teren aplicarea legii; sursa (firma, agentul) poluant; mediul; cetatenii si guvernul. In figura 11 se prezinta legaturile ce se stabilesc intre actorii care contribuie la transpunerea in practica a unei legi de protectie a mediului.

Organismul de control supravegheaza mediul si sursa poluanta, pe care, in cazul in care nu respecta legea, o penalizeaza. Dar, aceste organisme de control nu pot supraveghea integral si eficient mediul ambiant. In aceste conditii isi face aparitia un alt actor - colectivitatea locala (populatia din zona) - care sesizeaza organismul de control de abaterile pe care le constata si ale caror efecte le suporta.

Pe de alta parte, intreprinderea poluanta solicita sprijinul guvernului pe care il va ameninta cu problemele de somaj care vor aparea, in cazul inchiderii intreprinderii, cu imposibilitatea pastrarii competitivitatii, ceea ce ar insemna neplata impozitelor si, implicit, scaderea bugetului. Fiind subordonat guvernului, organismul de control va trebui sa tina cont de politica generala a acestora.

De cele mai multe ori, organismul de control evita sa ajunga la penalizari sau sa trimita in judecata pe contravenienti, datorita faptului ca procesele sunt lungi si costisitoare, si, de aceea, se prefera una din urmatoarele directii de actiune: extinderea termenilor de aplicare a legii; reducerea sau cresterea limitelor de concentrare a poluarii; anularea unor penalizari mai vechi, de obicei ale firmelor puternice, inclusiv pe criterii politice; se are in vedere ca poluantul este vizibil sau nu si legea se aplica mai strict atunci cand cetatenii se plang etc.

Este evident ca toate aceste derogari de la litera legii privind protectia mediului ambiant influenteaza direct asupra starii de sanatate generala a populatiei.

Lipsa de fermitate in aplicarea legii poate fi explicata si de dificultatile de ordin tehnic si economic pe care le intampina organismele de control: dificultatea de a masura corect impurificatorii; sisteme greoaie de analiza si masurare; dificultatea de a urmarii continuu emisia de noxe in jurul tuturor surselor potentiale de emisie de noxe, lipsa de resurse financiare pentru monitorizarea surselor de poluare etc.

Justitia este, pe de alta parte, o institutie absolut sigura si stricta. Daca o poluare accidentala nu a fost surprinsa in "flagrant delict", este extrem de greu sa se prezinte ulterior dovezi inatacabile privind pericolul pentru sanatatea generala a populatiei sau vinovatia celor care au provocat-o. Chiar si atunci cand cauzele sau efectele sunt incontestabile, lucrurile nu sunt mai simple. Rigurozitatea justitiei o determina sa ceara expertize, contraexpertize, rapoarte tehnice, arbitraje, care toate costa enorm, cheltuieli la care organismul de control, de cele mai multe ori, nu poate sa faca fata, preferand o alta directie de aplicare a politicii de protectie a mediului ambiant.

Sanatatea psihica - emotionala este puternic influentata de stresul vietii moderne, de schimbarile sociale si politice, cuplate cu cerintele profesiei si functiei ocupate. Starea de stres are o influenta nefavorabila, in primul rand asupra individului, indiferent de varsta, profesie sau functie ocupata si poate avea consecinte imprevizibile, cu efecte negative asupra capacitatii de munca si randamentului. Starea de stres se manifesta si prin modificari fiziologice ale unor functii vitale ale organismului uman. Este unanim recunoscut faptul ca hipertensiunea este un indicator de referinta al starilor de stres. Se apreciaza ca in Romania un numar mare de persoane sufera de hipertensiune, ceea ce are drept consecinta amplificarea cheltuielilor pentru protejarea sanatatii. Stres-ul este generat de o multitudine de factori, care actioneaza diferit, de la individ la individ, cele mai susceptibile fiind persoanele care se adapteaza mai greu la schimbare. Reactiile biochimice, caracteristicile psihice si temperamentale, obiceiurile, valorile social-culturale etc. pot afecta, mai intens sau mai putin intens, reactiile individuale la factorii stresanti. Contributii majore la producerea starii de stres a functionarilor din institutiile publice au si controlul prea insistent si indirect asupra activitatii acestora, precum si perceptia incorecta a evenimentelor.

Managerul poate avea un rol esential in diminuarea (eliminarea) surselor de stres. Astfel, in momentul in care constata o stare emotionala severa la un subordonat, acesta din urma trebuie directionat catre un coleg care l-ar putea ajuta sau chiar catre un cabinet medical.

Intrucat problemele si starile emotionale sunt greu de diagnosticat, este indicat ca managerii sa elaboreze si sa aplice programe de asistenta a functionarilor din subordine, care sa prevada consilierea acestora si alte forme de sprijin. Intr-un astfel de program trebuie sa se prevada atat masuri proprii, cat si relatii corespunzatoare cu institutii sanitare si agentii specializate in servicii sociale. Costul unor astfel de programe poate fi suportat integral sau numai partial de institutia pe care o conduce.

Aspectele sociale ale sanatatii populatiei au in vedere o serie de practici si obiceiuri extrem de pagubitoare pentru colectivitatile umane si pentru institutii: fumatul, alcoolismul, consumul de droguri.

Fumatul diminueaza capacitatea si randamentul in munca, constituind in acelasi timp un principal factor favorizant pentru aparitia unor boli extrem de grave. De aceea, in tarile civilizate, au fost adoptate unele reglementari, cu aplicabilitate generala sau specifica, in legatura cu fumatul, intre care retinem: interzicerea reclamei la tigari, obligativitatea producatorilor de tigarete de a specifica pe ambalaj continutul de substante nocive si riscurile implicate pentru starea de sanatate a fumatorilor; interzicerea fumatului in spatii aglomerate, in institutii publice etc.

Alcoolismul este un fenomen care manifesta o continua tendinta de crestere si care determina importante pierderi umane si materiale. Un studiu recent arata ca mai bine de 20% din salariatii romani sufera, in diferite grade, de alcoolism. Alcoolismul constituie obiectul unor programe speciale initiate de managerii de la diferite niveluri care cuprinde, intre altele, si actiuni de ocupare si petrecere agreabila a timpului liber.

Abuzul de droguri este determinat de consumul unei game variate de substante legale (barbiturice si tranchilizante) si ilegale, cum este cazul drogurilor puternice: heroina, cocaina, marihuana etc. Dependenta si abuzul de droguri sunt considerate ca un handicap. Din punct de vedere legal, nu este permisa discriminarea angajatilor dependenti de alcool sau droguri, in masura in care, dupa o perioada de tratament si de acomodare, angajatii respectivi isi indeplinesc sarcinile ce le revin. Practica a demonstrat insa ca aceste categorii de personal care abuzeaza de alcool, tutun si droguri realizeaza performante mai scazute, frecventa abaterilor de la disciplina muncii este mult mai ridicata (absenteism, intarzieri, invoiri etc.) si au, de cele mai multe ori, un comportament imprevizibil.

Un manager eficient cauta sa creasca productivitatea, sa diminueze absenteismul si alte fenomene negative, concomitent cu scaderea costurilor pentru sanatatea subalternilor sai. In acest scop elaboreaza si aplica programe de sanatate, innoite de aparitia unor probleme, programe care includ aspecte referitoare la starea fizica si psihica/emotionala a salariatilor, controlul unor parametric biologici si fiziologici, controlul nutritiei si a ponderii corporale etc.

4. Sistemul de asigurare a starii de sanatate a populatiei

Sistemul de asigurare a starii de sanatate a populatiei este format din ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent daca sunt persoane fizice sau persoane juridice: medicii si personalul sanitar (asistentele medicale care, potrivit legii, pot presta servicii de sanatate in spitale, policlinici, cabinete medicale si independent la domiciliul asiguratului bolnav); cabinetele medicale pentru practica individuala; dispensarele medicale pentru practica de grup; centrele de diagnostic si tratament; centrele de sanatate; spitalele; alte unitati sanitare aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari sociale, cum ar fi: serviciile judetene de ambulanta; furnizorii de medicamente; persoane fizice sau juridice acreditate pentru a produce si furniza diverse materiale sanitare, proteze etc.

Sistemul de asigurare a sanatatii a suferit schimbari esentiale in toata lumea incepand cu anii '90 ca urmare a nemultumirilor aparute atat in masa contribuabililor si a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor si institutiilor sanitare, cat si in randul autoritatilor politice si administrative. Insatisfactiile au fost generate de cresterea cheltuielilor pentru sanatate intr-un ritm greu de suportat, fara ameliorarea substantiala a starii de sanatate, insuficienta acoperire a populatiei cu servicii medicale, absenta unor mecanisme eficiente de asigurare a calitatii actului medical, insuficienta elementelor de stimulare, ineficienta manageriala etc.

Pornind de la aceste neajunsuri, specialistii in domeniu au scos in evidenta principalele conditii pe care trebuie sa le indeplineasca sistemul de asigurare a sanatatii: acoperire generala; accesibilitate prompta; pertinenta fata de nervi; echitate; posibilitati de alegere; eficacitate si eficienta; acceptabilitate sociala larga; responsabilitatea statului fata de sanatatea publica.

Pana in prezent in nici-o tara din lume nu s-a gasit formula unui sistem de asigurare a starii de sanatate care sa raspunda integral acestor criterii, dar se fac mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale care sa se adapteze rapid la schimbarile, tot mai frecvente, impuse de evolutia tehnologiilor, prioritatile de dezvoltare, cresterea economica, si nu in ultimul rand, descoperirile din aceasta zona sensibila de activitate.

Intrucat intre furnizorii de servicii de sanatate, cele mai importante categorii de prestatori sunt dispensarele, spitalele, centrele de diagnostic si tratament si sanatate, in continuare vom face referire la acestea.

Dispensarul medical este veriga de baza organizata in diferite localitati, intreprinderi si institutii, pentru aplicarea masurilor sanitare si acordarea asistentei medicale generale, profilactice sau curative.

Principalele atributii ale dispensarului medical sunt: aplica masuri de prevenire si combatere a bolilor; urmareste evolutia starii de sanatate a populatiei din zona, intreprinderea sau institutia in care functioneaza; acorda asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident; controleaza respectarea conditiilor igienice si aplicarea masurilor privind inlaturarea factorilor nocivi din zonele pe care le deservesc; analizeaza imbolnavirile care determina incapacitate de munca si ia masuri corespunzatoare etc.

Spitalul este unitatea sanitara care asigura asistenta medicala completa - preventiva, curativa, de recuperare - intr-o anumita zona teritoriala, avand drept atributii apararea sanatatii populatiei si prevenirea imbolnavirilor, asistenta medicala a populatiei si a bolnavilor internati.

Pe langa aceste institutii medicale care asigura si mentin starea de sanatate a populatiei mai functioneaza in sistemul sanitar si alte unitati specializate: statiile de salvare, centrele de recoltare si conservare a sangelui, sanatoriile si preventoriile, reteaua farmaceutica, centrele sanitaro-antiepidemice etc.

Centrele de diagnosticare si tratament au aparut in urma reorganizarii unor dispensare, policlinici existente, din dorinta de a facilita accesibilitatea populatiei la serviciile medicale de specialitate.

Structura organizatorica a acestora include urmatoarele componente:

un stationar cu maximum 20 de paturi, unde pot fi retinuti bolnavi

pentru o zi in scop de diagnostic sau alte practici terapeutice;

un numar de cel putin 12 cabinete de specialitate ;

un minim de servicii paraclinice de specialitate cu trei compartimente:

laborator de radiologie si imagistica medicala; laborator de analize

medicale; compartiment de recuperare si fizioterapie;

sali de tratamente;

farmacie;

compartiment de evaluare si statistica medicala;

compartiment financiar-contabil;

compartiment administrativ si de resurse umane.

Centrele de diagnostic si tratament sunt bunuri publice destinate prestariide servicii medicale de specialitate in conditii de eficienta sporita. Acolo unde este posibil, se recomanda ca aceste centre sa se organizeze in cadrul spitalelor judetene sau municipale, situatie in care costurile de spitalizare se reduc sensibil si, in plus, se poate asigura bolnavilor masa de pranz.

Centrele de sanatate reprezinta furnizorul de servicii de ingrijire primara de sanatate a populatiei din zone geografice cu accesibilitate dificila din cauza conditiilor naturale, a distantelor si a starii drumurilor. Consumatorii de servicii ale acestor centre sunt rezidentii locali. Aceste centre sunt in fapt mici unitati de diagnostic si tratamente echipate cu tehnologie medicala avansata si in care lucreaza un personal medical adecvat.

Un astfel de centru include in structura sa urmatoarele componente:

un sistem de dispecerat;

un sistem de ambulanta asigurata cu un cadru sanitar mediu pentru transportul bolnavilor de la domiciliu la centrul de sanatate sau, in caz de nevoie, la cel mai apropiat spital;

cabinete medicale pe profile de baza: urgenta; pediatrie; ginecologie; interne;

un calup (ansamblu; platou) tehnic constituit din laboratoare de analiza medicala, radiologie, ECG;

sala de tratamente;

punct de sterilizare;

stationar cu paturi - in medie 10-15 - care poate spitaliza pacientii pe o durata de 1-3 zile.

Centrele de sanatate rurala care functioneaza in prezent in Romania, aproximativ 95, au fost infiintate prin reorganizarea spitalelor comunale si a dispensarelor cu spatii corespunzatoare. Organizarea centrelor de sanatate rurala conduce la imbunatatirea substantiala a asistentei medicale de urgenta din mediul rural si la reducerea timpului de interventie ca urmare a scurtarii distantelor cu 30-40 km, concomitent cu degrevarea sectiilor din spitalele orasenesti.

Centrul de sanatate rurala trebuie sa fie astfel structurat, incat fiecare medic coordonator sa fie antrenat si preocupat de perfectionarea relatiilor cu populatia (asiguratii) locala, facandu-se astfel un pas important in actiunea de deplasare a centrului de greutate si problemelor starii de sanatate, din sfera furnizorilor de servicii medicale, catre comunitate, cu implicarea activa si responsabila a autoritatilor locale. Relatia medic-pacient trebuie sa fie una strict profesionala, supravegherea modului de respectare a drepturilor pacientilor asigurati revenind casei de asigurari.

5. Sistemele de plata a furnizorilor de servicii medicale

Medicul este in primul rand un om care munceste, care presteaza actul medical nu numai sub imperiul motivatiei etico-morale, invocandu-se frecvent, chiar de catre bolnavi, juramantul lui Hipocrate, ci si al motivatiei de a-si maximize cat mai mult veniturile, in raport cu cantitatea si calitatea serviciului oferit. In juramantul lui Hipocrate intalnim un pasaj referitor la motivatia materiala a medicului: "iar eu sa primesc ceea ce mi se cuvine". Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi facuta din doua surse: casa de asigurari si direct de catre pacientul bolnav.

A. Sisteme de plata a furnizorilor de servicii medicale primare si de specialitate ambulatorie (din policlinici)

Conform noului sistem de asigurari sociale de sanatate din Romania, plata medicului care apartine retelei de asistenta primara sau secundara ambulatorie (din policlinici) se face in baza contractului incheiat cu Casa de Asigurari de Sanatate, utilizandu-se, dupa caz, unul din urmatoarele sisteme:

plata per persoana asigurata (per capita);

plata per tarif/serviciu medical.

. Sistemul de plata per capita - prezinta avantajul ca ofera posibilitatea controlului in general al cheltuielilor si creeaza posibilitatea de actiune individuala. Acest sistem acopera serviciile aduse casei de asigurari de sanatate pe o perioada de timp determinata (1 an), plata facandu-se conform contractului de prestare de servicii, si se caracterizeaza prin faptul ca:

Medicul sta la dispozitia asiguratilor un anumit numar de ore pe zi, potrivit clauzelor din contracte. Programul de lucru trebuie astfel stabilit incat sa faciliteze accesul asiguratului bolnav, in tot cursul zilei. Este de preferat ca orele de acces la serviciile medicale sa fie programate atat dimineata (8-12), cat si dupaamiaza (16-19).

Asiguratii se inscriu pe lista medicului concomitent cu depunerea cererii pentru medicul respectiv la Casa de Asigurari pentru Sanatate si au dreptul, dupa trei luni, sa-si schimbe medicul, daca doreste. Trimestrial, medicul va informa C.A.S. asupra modificarilor intervenite.

Sistemul de plata per capita face ca activitatea medicului de familie si a celui de specialitate din ambulatoriu sa fie influentata de o serie de factori de risc:

unii asigurati nu se vor imbolnavi, in timp ce altii prezinta o patologie bogata;

asiguratii care se imbolnavesc pot dezvolta afectiuni mai grave, ceea ce inseamna consumuri mai mari de medicamente, materiale sanitare, timp de munca etc.;

in timp ce unii asigurati nu se imbolnavesc, altii vor solicita consultatii frecvente in cursul aceleasi luni (persoanele de varsta a treia si bolnavii cronici).

Cu alte cuvinte, asiguratii cu grad ridicat de imbolnavire care vor consuma mai mult sunt compensati la nivel de resurse utilizate de cei care nu se prezinta decat pentru controlul medical preventiv, stabilit de Colegiul Medicilor din Romania si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, prin contract cu asiguratul. Pentru eliminarea acestor factori, medicul are la dispozitie doua modalitati de actiune:

a) Medicul antecalculeaza valoarea cheltuielilor pe tipuri de servicii medicalerecunoscute de C.N.A.S. prin contract, ca standarde minime de ingrijire, pe care o negociaza cu platitorul, respectiv C.A.S. In general, casa de asigurari pentru sanatate isi calculeaza costul propriu per asigurat [SUMA DE CAPITATIE] ca o oferta de negociere cu furnizorul de servicii, conform relatiei:

Cheltuielile de intretinere si exploatare se refera la: lumina, caldura, amortizari, chirie, investitii etc.

b) La incheierea contractului de prestari de servicii medicale, medical poate pune in discutie un mecanism de plata care sa prevada cuantumuri diferentiate pentru serviciile prestate asiguratului in functie de grupa de varsta, de sex, zona de rezidenta etc.

De asemenea pot fi prevazute clauze suplimentare in situatia vizitelor de noapte sau a nasterilor fortuite la domiciliu asistate de medic, precum si costurile de regie a echipamentului medicului sau personalului cu care lucreaza. Sistemul de plata per capita este rentabil pentru medicul de familie. Pentru medicii specialisti care lucreaza individual sau in grupuri mici este neadecvat, iar pentru medicii stomatologi, in cazul carora, conform legii, fiecare asigurat are dreptul la un singur consult platit de C.A.S., este inutil.

Acest sistem are marele avantaj ca este usor de administrat, pe de o parte, iar pe de alta parte nu lasa loc nici unui parametru pe care furnizorul sa-l poata influenta si care sa duca la costuri exagerate sau pierderi.

. Sistemul de plata per serviciu raspunde mai bine principiilor economiei de piata si se caracterizeaza prin aceea ca medicul este platit pentru fiecare serviciu efectuat, in baza documentatiei elaborate de serviciul medical al Casei de Asigurari de Sanatate. Documentatia poate cuprinde fie o schema de plata, fie tarife/serviciu sau activitate prestata. Tariful se negociaza cu furnizorul. In scheme de plata se include orice act din plata serviciilor furnizate: consultatie, vaccinare, eliberare de medicament etc. Schema de plata este data publicitatii, fie si prin simpla afisare. In acest fel populatia asigurata este informata in legatura cu actele si serviciile achitate de C.N.A.S.

Pe de alta parte, schema de plata evidentiaza preturile diverselor acte si servicii medicale, altele decat cele ce se achita integral din fondurile C.A.S. Prin aceste plati impuse se elimina arbitrariul cu privire la pretul ce urmeaza a se achita pentru serviciul furnizat.

In general, furnizorii de servicii medicale vor cere o plata diferentiata a acestora in functie de nivelul dotarii tehnice a cabinetului. Marimea costului actului medical este determinata de patru categorii de factori:

1. Factori care sunt in legatura directa cu rezultatele actului medical: munca medicului; munca asistentelor medicale; munca personalului auxiliar; costul materialelor. Acesti factori pot fi cuantificati, identificati si corelati cu cantitatea si tipul de servicii prestate.

Factori care sunt in legatura indirecta cu rezultatele actului medical: costurile de capital, cheltuielile administrative, chirii pentru spatiile de lucru etc.

Aceste cheltuieli sunt mai mari sau mai mici, in functie de volumul si complexitatea actului medical si nu pot fi identificate direct pentru fiecare categorie de prestatie medicala. Cu alte cuvinte ele sunt cheltuieli comune care se repartizeaza pe fiecare categorie de serviciu medical dupa anumite criterii: salariile personalului de baza; suprafata aferenta tipului de serviciu medical; valoarea dotarilor tehnice etc.

3. Cantitatea de factori directi sau indirecti utilizati pentru fiecare tip de serviciu medical

4. Pretul unitar al fiecarui factor

Costul actului medical [C.A.M.] se determina conform relatiei:

C.A.M. = Σ=ni 1qipi unde:

i = tipul de factor utilizat in prestatia medicala;

q = cantitatea de factor consumat in actul medical;

p = pretul unitar al factorului.

Sistemul de plata per serviciu a furnizorilor de servicii medicale prezinta unele limite, intre care amintim:

1. Furnizorul de servicii medicale are tendinta de a comprima timpul afectat unui serviciu medical din dorinta cresterii numarului de prestari in unitatea de timp (cresterea productivitatii muncii lui) cu implicatii favorabile asupra castigului, dar, de cele mai multe ori, calitatea actului medical scade.

Tendinta de a deroga (delega) unele competente asistentei medicale, ceea ce trezeste anumite suspiciuni ale pacientilor cu privire la calitatea serviciului prestat si, in mod sigur, determina o migrare a acestora catre alt medic.

3. Este un sistem greoi de evidenta, calcul si control, necesitand un volum mare de munca. In plus, acest sistem este permisiv falsului, dand posibilitatea incarcarii volumului de servicii medicale prestate.

In consecinta, acest sistem este costisitor pentru C.A.S., iar pentru furnizor o forma dificila de facturare a actelor si serviciilor medicale. Pentru evitarea acestor neajunsuri, C.A.S. poate sa negocieze cu prestatorul de servicii medicale un buget fix care se acorda pe o perioada determinata. In acest fel este franata tendinta de a creste numarul de servicii medicale, intrucat nu-si poate creste venitul, iar calitatea serviciului prestat va fi net superioara.

In general, sistemul de plata per serviciu este avantajos pentru medicii care practica activitatea curativa, intrucat este imediat profitabila, indiferent de nivelul tehnic si tehnologic al instrumentarului si echipamentelor utilizate in acest scop de diagnostic si tratament.

Se recomanda pentru plata serviciilor furnizate de: medicii stomatologi; medicii de familie; specialistii din ambulatoriu; lucratorilor din serviciile de tehnica dentara, laboratoare de optica si fonoandiometrie etc.

B. Sistemul de plata pentru asistenta medicala din spitale si din

unitatile cu stationari

Conform Legii asigurarilor sociale de sanatate, plata serviciilor medicale din spitale si unitati sanitare cu stationari se poate face prin una din urmatoarele modalitati:

. tarif per persoana internata (per caz);

. tarif per zi de spitalizare;

. tarif per serviciu medical;

. tarife negociate pentru anumite prestatii.

Plata per persoana internata (per caz) presupune achitarea de catre

C.A.S. a unei facturi pentru fiecare caz in parte, tratat de medic. In practica

medicala s-au conturat doua variante de plata per persoana internata:

prin nota de plata unica, indiferent de complexitatea si gravitatea

cazurilor (gripa, criza hepatica, cancer etc.), situatie in care medicul isi asuma

riscul. Daca cazul tratat costa mai putin decat plata per caz convenita cu C.A.S.,

medicul beneficiaza de un profit si invers;

prin utilizarea sistemelor de grupare de diagnostice (S.G.D.), conform

caruia plata se face prin luarea in considerare a unuia din cele 470 de grupe de

diagnostice diferite, dar egale sau foarte apropiate, ca valoare a consumurilor

materiale si de munca vie. La externare, medicul stabileste diagnosticul si-l

incadreaza in grupa de plata corespunzatoare acestuia. Aceasta varianta prezinta

unele inconveniente:

atractia diagnosticului, adica tendinta de a complica diagnosticul

fata de cel real al bolnavului, pentru a-l incadra intr-o grupa mai

bine platita;

reducerea costului efectiv per caz in detrimentul calitatii, pentru a

realiza un castig mai mare;

selectarea cazurilor mai avantajoase din punct de vedere al

castigului (mai rentabile pentru medic) si trimiterea celor complicate

spre o alta unitate spitaliceasca.

Contracararea unui astfel de comportament nu se poate face decat printr-un

control riguros al activitatii furnizorilor de servicii din aceste zone de activitate, de

catre serviciul medical al C.A.S.

Plata per ziua de spitalizare (de internare) - acopera toate cheltuielile

per pacient si per zi de spitalizare: cazare; tratament; materiale sanitare; salarii

personal sanitar si auxiliar etc. Ele sunt aceleasi pentru toate spitalele de acelasi

rang, indiferent de complexitatea cazului.

Zona de spitalizare (internare) per pacient (Zs) se determina conform

relatiei:

Zs = Nr. zile/paci intr un an

Cheltuieli anuale ale unit ii spitalice−at

Numarul de zile-pacient dintr-un an este dat de suma zilelor de spitalizare

a bolnavilor internati in acest interval de timp.

Acest sistem de plata prezinta dezavantajul ca spitalul poate reduce

costurile reale/zi/pacient sub nivelul stabilit in avans cu C.A.S. pentru a-si crea un

profit suplimentar, de unde si riscul unei prestatii medicale de calitate indoielnica.

Pe de alta parte, rata inflatiei si cresterea frecventa a preturilor si tarifelor

unor produse si servicii absolut indispensabile pentru activitatea spitalelor pot crea

probleme deosebite, de unde necesitatea stipularii in contractele incheiate cu

C.A.S. a unor clauze speciale privind reajustarea platii serviciului in raport cu

modificarea acestui factor de influenta.

Sistemul de plata per zi de internare poate fi utilizat cu bune rezultate in

spitalele care au bolnavi internati pe o perioada indelungata de timp si pentru

personalul medical care ingrijeste la domiciliu un asigurat bolnav.

Tarifele negociate pentru anumite prestatii a furnizorilor de servicii

medicale din spitale au in vedere salariul lunar al personalului medical, bugetul si

bonificatia pentru realizarea unor obiective.

6.Aspecte legislative referitoare la institutia de ingrijire a sanatatii

Presiunile legate de activitatea sanitara au creat un mediu legal de schimbare, care a dus la aparitia de noi teorii asupra obligatiei institutiilor pentru ingrijirea sanatatii in calitate de furnizori de servicii medicale, precum si de patroni. Pentru a functiona in mod eficient, directorii din cadrul institutiilor de sanatate trebuie sa fie constienti de aspectele legislative care pot sa se iveasca in activitatea lor si in luarea deciziilor. De aceste aspecte trebuie sa fie constiente toate persoanele implicate in functionarea institutiilor desanatate: administratorii, medicii, chirurgii, supraveghetorii, sefii de departamente, precum si toti cei implicati in actul de sanatate din cadrul institutiilor particulare de sanatate.

Cuvantul "responsabilitate" a devenit tot mai familiar administratorilor si angajatilor din domeniul sanitar. Directorilor si lucratorilor de la toate nivelurile li se reaminteste in mod constant de raspunderea si costurile care rezulta din aceastapentru institutia in care iau decizii si-si desfasoara activitatea cotidiana. Vom discuta in continuare despre cateva aspecte legate de responsabilitatea institutiei de ingrijire a sanatatii, supraveghetorului si lucratorilor din cadrul institutiilor de ingrijire a sanatatii.

Responsabilitatea directa a institutiei se refera la responsabilitatea sa pentru actul medical prestat de personalul angajat. Legea prevede datoria oricarei organizatii de ingrijire a sanatatii de a acorda ingrijirea corecta pacientilor, ingrijire care s-ar acorda si de catre o alta institutie similara in aceleasi conditii sau in conditii similare. Mai exact, un spital are datoria legala de a asigura pacientilor sai, printre alte lucruri, personal instruit si calificat in mod corespunzator, instalatii adecvate si medicamente adecvate. Daca spitalul nu si-a respectat indatoririle catre pacienti intr-o anumita situatie, acesta va fi acuzat de neglijenta si va fi sanctionat conform legii.

Raspunzator superior

Institutia este direct raspunzatoare de actiunile sale in relatie cu pacientii si, in plus, este indirect obligata fata de problemele pacientilor, prin aceea ca este legal responsabila de actiunile acelor persoane asupra carora isi exercita controlul.

Aceasta obligatie indirecta are la baza doctrina responsabilului superior, conform careia institutia/patronatul este responsabila/legal pentru neglijenta sau actiunile gresite ale salariatilor, chiar daca organizatia in sine nu a comis greseala respectiva. Daca un salariat comite o neglijenta care este cauza directa a afectarii unui pacient, atunci patronul poate fi obligat sa despagubeasca partea vatamata. Doctrina de raspunzator superior se aplica numai actiunilor civile, patronul nefiind raspunzator de actiunile criminale ale angajatilor sai.

Pentru ca institutia sa aiba statutul de raspunzator superior, este necesar ca patronul sa aiba dreptul de control al actiunilor angajatilor sai in cadrul activitatii acestora.

Teoria de raspunzator superior nu-l absolva totusi pe lucrator de raspunderea pentru actiunea gresita. Angajatul, ca si patronul, pot fi obligati sa despagubeasca vatamarile aduse unei terte persoane. Prin lege, patronul poate cere despagubiri de la angajat pentru compensatiile platite in numele sau ca raspunzator superior. Cu alte cuvinte, institutia poate gasi modalitati de acoperire a pierderilor financiare cauzate de angajat si care au implicat responsabilitatea institutiei.

In ceea ce priveste principiul de raspunzator superior, se mentioneaza adesea teoria "servitorului imprumutat" si doctrina aferenta a "capitanului de nava". Doctrina "servitorului imprumutat" se aplica in anumite situatii in care un medic privat are in mod clar dreptul de a controla si coordona un angajat al institutiei in timpul desfasurarii activitatii sale. Astfel, medicul si nu patronul va fi raspunzator pentru neglijentele angajatului.

Doctrina "capitanului de nava" este mai restransa, aplicandu-se numai in cadrul salilor de operatie. Conform acestei doctrine, chirurgul este considerat "capitan de nava", avand controlul complet si total asupra personalului care-l ajuta. Chirurgul este raspunzator pentru neglijentele care apar in timpul operatiei. Aceasta doctrina, care nu se aplica in afara salilor de operatie, cunoaste pe plan mondial o tendinta de restrangere, in favoarea doctrinei "raspunzator superior". Conceptul de raspunzator superior mai are un rol important si in problema responsabilitatii institutiei pentru actiunile unor membri din cadrul colectivului de conducere. Institutia se afla sub incidenta raspunzatorului superior pentru actiunile acelor medici care sunt angajati de catre aceasta sau sunt sub comanda si supravegherea directa a acesteia. Medicii interni si rezidenti din cadrul unui program de instruire, de exemplu, sunt considerati angajati ai spitalului. Ei suntplatiti de spital pentru a ingriji pacientii, dar nu au pacienti speciali, ci se afla sub comanda si supravegherea spitalului printr-un doctor coordonator care este angajatul spitalului. Deoarece internii si rezidentii se afla in categoria "angajatilor", spitalele sunt aproape intotdeauna indirect responsabile de actiunile acestora.

O situatie deosebita apare in cazul medicilor particulari care au facut cu spitalul contracte pentru servicii speciale, cum ar fi: anestezia, radiologia sau camera de urgenta. In situatia in care pacientului i s-a parut ca medicul este angajatul spitalului si daca nu si-a ales singur medicul, atunci spitalul va fi raspunzator de actiunile medicului, conform teoriei "agentiei iluzorii".

Responsabilitatea institutionala pentru tratamentul si ingrijirea sanatatii

In mod traditional, institutiile de ingrijire a sanatatii nu au fost considerate legal responsabile pentru neglijentele acelor medici particulari care au fost alesi de catre pacienti si care au folosit instalatiile spitalului. Spitalul a fost considerat doar furnizorul unor baze fizice in care medicul si-a desfasurat activitatea. Nu spitalul a practicat medicina, ci doar medicul.

In ultimii ani s-a extins insa responsabilitatea spitalului pentru calitatea ingrijirii realizata de medicii particulari, pe considerentul ca un spital trebuie sa monitorizeze calitatea activitatii de ingrijire a pacientilor, precum si atentia acordata de medicii particulari de aici. Un spital va fi declarat responsabil direct pe baza teoriei de neglijenta generala pentru ca nu a reusit sa selecteze cu atentie personalul medical, sa revizuie periodic activitatea medicilor si sa ia masurile necesare impotriva acelor angajati care nu au actionat conform standardelor stabilite, sunt incompetenti sau au amenintat bunastarea pacientilor.

Neglijenta si activitatea necorespunzatoare

"Activitatea necorespunzatoare" este un concept folosit adesea cu aceeasi conotatie ca si conceptul de "neglijenta" in legatura cu activitatea medicilor, asistentilor sau a altor persoane in domeniu. De fapt aceste concepte nu sunt identice, dar sunt similare.

Neglijenta este definita in "Black's Law Dictionary" ca fiind: "omiterea de a face ceva ce un om rezonabil, calauzit de acele considerente normale care in mod obisnuit reglementeaza relatiile umane, ar face sau a face ceva ce un om rezonabil sau prudent nu ar face". Activitatea necorespunzatoare este un concept care reflecta neglijenta personalului, fiind definita de acelasi dictionar ca fiind "proasta conduita profesionala sau lipsa calificarii". In aceasta categorie intra nerealizarea unor servicii profesionale care sa intruneasca acel grad de competenta si pregatire aplicate in mod normal in cadrul comunitatii in orice circumstanta, avand drept rezultat ranirea, pierderea sau vatamarea beneficiarului acestor servicii sau pe cei ce se bizuie pe acestea. Orice persoana poate fi neglijenta, dar activitatea necorespunzatoare nu se realizeaza decat de catre o persoana in cadrul exercitarii unei profesii.

Pentru a putea califica o fapta ca fiind o neglijenta, s-a elaborat un "standard de ingrijire" care determina ceea ce ar face o persoana rezonabil de prudenta in conditii similare. Aceasta persoana rezonabil de prudenta este o persoana ipotetica, cu o calificare, instruire si discernamant medii. Performanta persoanei care a fost acuzata de neglijenta se apreciaza deci in comparatie cu ceea ce o persoana rezonabil de prudenta ar fi facut in conditii similare. Dacaperformanta unei persoane nu a atins acest standard, atunci apare neglijenta. De asemenea, daca s-a putut anticipa ca esecul de a intruni standardul va cauza vatamari si daca neglijenta a fost cauza directa a vatamarii, atunci se va impune

asumarea raspunderii. Este important de stiut ca nu toate rezultatele negative sau intamplarile neprevazute sunt cauzate de neglijenta sau lipsa de raspundere a persoanei care a comis actul respectiv. Este de asemenea important sa se stie ca cineva poate fi neglijent, dar nu poate fi tras la raspundere daca aceasta neglijenta nu a facut rau unei alte persoane.

Obligativitatea supraveghetorului

Dupa cum am vazut, specialistii din domeniul sanatatii pot raspunde personal pentru actele pe care le savarsesc. Unii membri ai acestui grup sunt numiti supraveghetori, avand sarcina de a-i supraveghea pe ceilalti in cadrul activitatii lor.

In ceea ce priveste raspunderea acestora pentru faptele celor aflati in supravegherea lor, ei nu sunt raspunzatori pentru faptele acestora, pe baza principiului raspunzatorului superior, pentru ca supraveghetorii nu sunt patronii celor pe care-I supravegheaza. Un supraveghetor nu este raspunzator doar pentru ca cineva din subordinea sa actioneaza in mod neglijent si produce vatamari unei terte persoane. Activitatea unui supraveghetor se apreciaza conform unor standarde de ingrijire aplicate unor persoane rezonabil de prudente care au aceeasi functie sau una similara. Daca un supraveghetor nu intruneste standardul activitatii sale, poate fi considerat raspunzator pentru raul cauzat. Daca un supraveghetor permite ca o persoana sa realizeze o sarcina pe care aceasta nu este pregatita sa o execute (supraveghetorul ar trebui sa stie acest lucru) si in consecinta, se produc vatamari, atunci supraveghetorul poate fi raspunzator de neglijenta. Supraveghetorii trebuie sa aiba deci o grija speciala si sa nu permita practicantilor sa realizeze activitati pentru care nu sunt instruiti suficient sau nu au calificarea, informatiile sau experienta necesara.

Alte cauze posibile de raspundere din cadrul sistemului de ingrijire a sanatatii, care implica institutia si angajatii ei sunt: obtinerea consimtamantului pacientilor in cunostinta de cauza, respectarea procedurilor de internare si externare, neglijenta in administrarea tratamentului sau abandonul ingrijirii si asigurarea unui mediu sigur de activitate salariatilor.

O problema tot mai frecventa cu care se confrunta institutiile pe plan mondial o reprezinta actiunile juridice ale angajatilor, care devin tot mai constienti de drepturile lor. In mod tipic, aceste cereri implica fostii angajati care reclama disponibilizarea ilegala de catre patroni. Din punct de vedere istoric, legea a considerat relatiile de angajare ca fiind "la dorinta", ceea ce inseamna ca, daca nu exista un contract cu anumite clauze, un patron putea incheia oricand contractul cu un angajat pentru orice motiv. La randul sau, un angajat era liber sa plece oricand dorea. Primele exceptii ale acestui principiu au aparut o data cu interzicerea discriminarii rasiale si s-au extins cu reglementarile privind discriminarea dupa sex, nationalitate, varsta, handicap, sarcina si altele.

Valul de actiuni legislative ale angajatilor adauga dificultati suplimentare supraveghetorilor, deoarece este responsabilitatea lor de a trata in mod cinstit un angajat, sa respecte politica institutionala in legatura cu disciplina si sa monitorizeze si sa documenteze cu acuratete performanta angajatului. Daca un supraveghetor nu reuseste sa respecte procedurile si sa inregistreze incidentele si modul in care angajatii s-au achitat de sarcinile lor, institutia poate fi acuzata de catre angajat ca a fost pedepsit din motive discriminatorii sau pentru motive nereale si nu pentru activitate necorespunzatoare.

In concluzie, responsabilitatea legala a institutiilor de ingrijire a sanatatii pentru ceea ce se petrece in cadrul lor creste in mod rapid si determina ingrijorarea administratorilor, supraveghetorilor si angajatilor. Personalului sanitar i se cere un standard tot mai inalt in activitatea pe care o desfasoara si este tras la raspundere pentru neglijente in serviciu, de aceea trebuie sa se familiarizeze cu aspectele juridice ale activitatii lor.

7.Serviciile de sanatate si asigurarile sociale de sanatate

In Dictionarul explicativ al limbii romane, se precizeaza ca prin ocrotirea sanatatii se intelege un complex de masuri luate de stat pentru prevenirea bolilor, intarirea si refacerea sanatatii, prelungirea vietii si a capacitatii de munca a oamenilor.

In art. 33 din Constitutia Romaniei se consacra dreptul la ocrotirea sanatatii si se mentioneaza:

dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat;

statul este obligat sa ia masuri pentru asigurarea igienei si sanatatii publice;

organizarea asistentei medicale si a sistemului de asigurari sociale pentru boala, accidente, maternitate si recuperare, controlul exercitarii profesiilor medicale si a activitatilor paramedicale, precum si alte masuri de protectie a sanatatii fizice si mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii.

Acest drept constitutional valorifica la randul sau dispozitiile unor acte internationale in materia sanatatii.

Astfel, art. 25, alin. l din Declaratia universala a drepturilor omului, adoptata de Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite, la 10 decembrie 1948, prevede ca orice persoana are dreptul la un nivel de viata corespunzator asigurarii sanatatii sale, la ingrijire medicala si la serviciile sociale necesare.

Pactul international cu privire la drepturile economice sociale si culturale, adoptat de catre Adunarea Generala a O.N.U. la 19 decembrie 1966, consacra in art. 9 dreptul pe care il are orice persoana la securitate sociala, inclusiv la asigurari sociale.

In art. 12 din acest pact se reglementeaza dreptul pe care il are orice persoana de a se bucura de cea mai buna sanatate fizica si mintala pe care o poate atinge, in baza urmatoarelor masuri:

scaderea mortalitatii noilor nascuti si a mortalitatii infantile, precum si dezvoltarea sanatoasa a copilului;

imbunatatirea tuturor aspectelor igienei mediului si ale igienei industriale;

profilaxia si tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale si a altora, precum si lupta impotriva unor maladii;

crearea de conditii care sa asigure tuturor servicii medicale si un ajutor medical in caz de boala.

Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de ocrotire a sanatatii populatiei.

Avand in vedere dispozitiile legale in vigoare putem defini asigurarile sociale de sanatate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementeaza ingrijirea medicala a salariatilor si a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale, urmarindu-se indeplinirea de calitate a acestor prestatii de catre casele de asigurari sociale de sanatate ce functioneaza pe baza fondurilor constituite in acest scop.

O data cu adoptarea Legii nr. 145/1997, se reglementeaza, incepand cu data de l ianuarie 1998, o noua forma de asigurari sociale de stat, alaturi de cele existente si anume asigurarile sociale de sanatate. Protectia (ocrotirea) sanatatii face parte integranta din sistemul securitatii sociale, Legea nr. 145/1997 constituie inceputul unor schimbari a sistemelor de ingrijire a sanatatii cetatenilor din tara noastra.

Dupa cum se poate constata din definitia de mai sus, rezulta ca elementele esentiale ale asigurarilor sociale sunt exprimate, in principal, prin dreptul asiguratilor si a altor persoane la servicii medicale, medicamente si materiale sanitare.

8. Principiile asigurarilor sociale de sanatate

Asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii, ele protejeaza practic toata populatia tarii si anume atat salariatii, cat si pensionarii, somerii, precum si persoanele care lucreaza pe baza de conventii civile, dar si persoanele care nu sunt salariate, dar au obligatia sa isi asigure sanatatea potrivit prevederilor Legii nr. 145/ 1997. Datorita faptului ca asigurarile sociale de sanatate functioneaza in regim obligatoriu, consecinta imediata este aceea ca plata contributiei de asigurari sociale de sanatate este obligatorie, atat pentru persoanele fizice, cat si pentru cele juridice, in cuantumurile si la termenele prevazute.

In afara asigurarilor sociale de sanatate care functioneaza in regim obligatoriu, pot functiona si alte forme de asigurari de sanatate care acopera riscuri individuale, in diferite situatii speciale. De asemenea, se pot organiza si societati private de asigurari de sanatate. Aceste asigurari nu sunt obligatorii. Este de mentionat ca reforma sistemului sanitar din tara noastra cuprinde majoritatea componentelor acestuia, iar asigurarile sociale de sanatate obligatorii, adecvate economiei de piata si practicilor din Uniunea Europeana, joaca un roldeosebit.

Acestea sunt idei de maxima generalitate care exprima ceea ce este esential si hotarator in sistemul asigurarilor sociale de sanatate. Caracteristica asigurarilor sociale de sanatate este ca principiile acestora sunt formulate direct in articolele din Legea nr. 145/1997.

Astfel, potrivit art. 1. alin. 2, asigurarile sociale de sanatate functioneaza pe principiul solidaritatii si subsidiaritatii in colectarea si utilizarea fondurilor.

Potrivit principiului solidaritatii sociale, toti cetatenii, indiferent de veniturile de care dispun, au dreptul la o protectie adecvata. Prestatiile susceptibile a fi acordate populatiei sunt definite prin lege si este de la sine inteles ca va trebui sa fie gasite fondurile necesare pentru a le asigura finantarea si raspunde conditiilor impuse de executarea prestatiilor.

Principiul solidaritatii in baza caruia functioneaza asigurarile sociale de sanatate din tara noastra isi are sorgintea in sistemul larg raspandit in lume si anume in asigurarile sociale prin transferuri in flux, numite si redistributive.

Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: platesti pe masura ce castigi (pay as you earn - PAYE). Asigurarile redistributive se bazeaza pe solidaritatea intre generatii, dar si intre persoanele din cadrul aceleiasi generatii.

In mod concret, generatia activa sustine prin contributii prestatiile beneficiarilor

actuali, urmand ca si ea, la randul ei, sa fie sustinuta de generatia activa viitoare (ce ii succede). Aceasta modalitate de organizare a asigurarilor sociale prezinta avantajul

ca este deosebit de flexibila, se adapteaza usor la nevoile care apar.

Principalul dezavantaj al acestui sistem apare in cazul dezechilibrelor dintre generatii, cand un numar mai restrans de activi trebuie sa sustina un numar sporit de populatie activa.

De asemenea, art. l alin. 2 din Legea nr. 145/1997 consacra un alt principiu si anume principiul alegerii libere de catre asigurati a medicului, a unitatii sanitare si a casei de asigurari de sanatate. In conformitate cu prevederile art. 15 din lege, asiguratii au dreptul sa-si aleaga medicul de familie care sa le acorde serviciile medicale primare.

Prin consacrarea acestui principiu, se doreste sa se realizeze imbunatatiri concrete in calitatea ingrijirilor medicale, activitate ce consta in libera alegere a practicianului sau a stabilimentului, intr-o tehnica mai buna.

Pentru cazurile urgente care necesita asistenta medicala de urgenta se acorda ingrijiri in dispensare, policlinici sau spitale la prezentarea la camera de garda, ca si pana la aparitia Legii nr. 145/1997. Asistenta medicala de urgenta nu este conditionata de calitatea de asigurat.

Un alt principiu al asigurarilor sociale de sanatate, este reglementat de art. 3 alin. l din Legea nr. 145/1997 sa consta in faptul ca asiguratii si membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale in mod nediscriminatoriu. Potrivit acestui principiu, asiguratii si membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale, fara a se tine cont de criterii politice, etnice, confesionale, de varsta, sex si de stare materiala.

9. Modele de sisteme de ingrijire de sanatate

Organizarea asigurarilor sociale de sanatate se realizeaza potrivit art. 62 din Legea nr. 145/1997, de catre casele de asigurari de sanatate, care sunt institutii publice autonome, nelucrative si care desfasoara activitati in domeniul asigurarii sanatatii.

In afara acestor institutii, importante atributii revin si altor organe. Statul defineste politica generala in materie de asigurari de sanatate, legifereaza si exercita osupraveghere de ansamblu. In acest cadru casele de asigurari de sanatate au o mare autonomie.

In Europa opereaza trei modele de sisteme de ingrijire de sanatate si anume:

􀂈 modelul serviciului national de sanatate - tip Beveridge;

􀂈 modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate - tip Bismark;

􀂈 modelul sistemului centralizat de stat - tip Semasko.

La acestea ar mai putea fi adaugat modelul care functioneaza in S.U.A. si care este in mod practic bazat pe asigurari private. Fiecare dintre aceste sisteme are avantajele si dezavantajele sale.

Ne referim la sistemul tip Bismark care opereaza in Austria, Belgia, Franta, Olanda si Germania, sistem ce a constituit sursa de inspiratie in elaborarea sistemului actual de asigurari sociale din tara noastra.

Astfel, in tarile respective sistemul de asigurari sociale de sanatate este finantat prin contributia in general obligatorie a salariatilor si patronilor, in functie de venit sau/si prin taxe generale. Acoperirea este larga, dar acolo unde nu este obligatorie raman categorii de populatie fara acces la prestatiile oferite de sistem.

Sumele rezultate din constituirea fondurilor pentru finantarea asigurarilor de sanatate sunt dirijate spre organisme sau agenti care asigura gestiunea lor si care contracteaza cu spitalele si medicii de familie ori medicii de medicina generala serviciile ce urmeaza a fi oferite asiguratilor. Contractele cu pacientii au la baza taxa pe servicii/prestatie, iar cu spitalele se bazeaza pe bugete adesea globale. In cadrul acestui sistem, performantele medicale sunt relativ inalte, dar cheltuielile pe care le implica sunt cele mai mari din Europa, pentru ca si costurile administrarii sale sunt mari. Schimbarile in sistemul de sanatate din Europa si America au capatat o amploare fara precedent in ultimul deceniu al secolului trecut. Schimbarile urmaresc eliminarea sau reducerea disfunctiilor aparute atat in tarile democratice cu o economie de piata stabila, cat si in tarile care au avut o economie bazata pe monopolul de stat al factorilor de productie, cu un sistem de planificare centralizat, rigid si de comanda.

Nemultumirile care au generat procesul de reformare a sistemelor ingrijirilor de sanatate (SIS) au fost prezente atat in masa contribuabililor si a utilizatorilor, a medicilor si institutiilor sanitare (a furnizorilor de ingrijiri), cat si a autoritatilor politice si administrative. Insatisfactiile vizau cresterea cheltuielilor pentru sanatate intr-un ritm greu de suportat, fara ameliorarea substantiala a starii de sanatate, insuficienta acoperire a populatiei cu servicii, absenta unor mecanisme eficiente de asigurare a calitatii, volumul exagerat de munca zilnica, insuficienta elementelor de stimulare, ineficienta manageriala etc.

Conditiile pe care ar trebui sa le indeplineasca un SIS corespunzator ar fi, dupa Maxwell si alti specialisti, urmatoarele:

a) acoperire generala,

b) accesibilitatea prompta,

c) pertinenta fata de nevoi,

d) echitate,

e) posibilitati de alegere,

f) eficacitate,

g) eficienta inalta,

h) acceptabilitate sociala larga.

i) responsabilitatea statului fata de sanatatea publica.

De fapt, nici un SIS nu a putut raspunde integral acestor criterii, iar daca

s-ar fi putut imagina un SIS perfect el ar fi fost oricum efemer, fiind supus dupa un interval de timp modificarilor cerute de nevoile in schimbare ale societatii, practicii medicale si rezervelor disponibile (imbatranirea populatiei, introducerea de tehnologii noi, cresterea economica si prioritatile de dezvoltare). Potrivit Legii nr. 145/1997, incepand cu l ianuarie 1998 sistemul asigurarilor sociale de sanatate din tara noastra va avea urmatoarele elemente componente: angajatorii si asiguratii; furnizorii de servicii medicale, de aparatura si de medicamente; contributiile la asigurarile sociale de sanatate; casele de asigurari de sanatate. Relatiile dintre ei sunt de natura contractuala.

Obiectivele reformelor in sistemul ingrijirilor de sanatate din Europa

Echilibrarea alocarii resurselor financiare (teritorial si intre categorii de servicii) si controlul costurilor

Reducerea inechitatilor in oferta si accesul la servicii

Imbunatatirea gradului de satisfactie a furnizorilor si utilizatorilor de ingrijiri

Ameliorarea eficacitatii si impactului sistemului de ingrijiri de sanatate asupra starii de sanatate

Reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiilor moderne

Corectarea stimularii inadecvate a consumului medical

Introducerea competitiei controlate (intre furnizori publici si privati, organizatiile de asigurari etc.)

Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumparatorii de servicii

Plata medicilor si a institutiilor pe baza unor criterii de performanta

Introducerea metodelor manageriale moderne in conducerea serviciilor de sanatate

Descentralizarea sistemului ingrijirilor de sanatate prin deconcentrare, devolutie si delegarea autoritatii.

Prioritati in reformarea sistemelor ingrijirilor de sanatate in tarile Europei Centrale si de Rasarit:

1. descentralizarea sistemului de ingrijiri de sanatate;

modificarea metodelor de planificare si gestionare;

3. mentinerea unei largi accesibilitati;

4. dezvoltarea serviciilor de sanatate comunitare;

5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevalenti;

6. imbunatatirea sistemului de formare a personalului de sanatate.

10. Institutii implicate in managementul serviciilor de asigurari de sanatate

Din aceasta categorie de institutii care activeaza la nivel central fac parte Ministerul Sanatatii, Colegiul Medicilor si CNAS.

Ministerul Sanatatii

Ministerul Sanatatii, in temeiul art. 34 din Legea nr. 145/1997, proiecteaza, implementeaza si coordoneaza programe de sanatate publica, in scopul realizarii unor obiective de sanatate, cu participarea tuturor institutiilor cu raspundere in domeniul realizarii politicii sanitare a statului. Obiectivele se stabilesc in colaborare cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu Colegiul Medicilor din Romania, cu reprezentantii spitalelor si clinicilor universitare, ai unitatilor de cercetare, ai organizatiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum si cu reprezentanti ai populatiei.

In acelasi timp, este cazul sa amintim ca, in tara noastra, de sanatatea publica raspunde, potrivit art. l alin. 4 din Legea nr. 100/1998 privind asistenta de sanatate publica, Ministerul Sanatatii. Sanatatea publica este asigurata prin unitati publice specializate sau unitati private, in stransa colaborare cu casele de asigurari de sanatate si Colegiul Medicilor. In esenta, potrivit actului normativ citat, asistenta de sanatate publica

are in vedere promovarea unor masuri care sa asigure prevenirea, profilaxia si controlul unor boli cu impact de masa, precum si masuri necesare asigurarii unui mediu fizic sanatos.

Colegiul Medicilor din Romania

Colegiul Medicilor din Romania are, in domeniul asigurarilor sociale de sanatate, urmatoarele obligatii:

a) asigurarea elaborarii si furnizarii serviciilor medicale de baza prevazute in prezenta lege;

b) garantarea, fata de casele de asigurari de sanatate, ca serviciile medicale respecta parametrii de calitate si de stabilitate conform prezentei legi;

c) urmarirea realizarii eficiente a asistentei medicale de urgenta;

d) asigurarea necesarului de asistenta medicala din punct de vedere cantitativ si calitativ in plan teritorial;

e) participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale si de dotare cu echipament de mare performanta medicala (art. 35).

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

In conformitate cu prevederile art. 1 din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate este institutie publica autonoma de interes national, cu personalitate juridica, fara scop lucrativ, avand ca principal obiect de activitate asigurarea functionarii unitare si coordinate a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania.

La 1 ianuarie 1999, in baza Legii asigurarilor de sanatate si a celorlalte acte normative corelate, a luat fiinta Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, moment ce a coincis cu declansarea celei mai ample reforme din Romania de dupa 1989.

Cele mai importante principii ale noului sistem sunt solidaritatea, descentralizarea, libertatea alegerii medicului si concurenta profesionala a cadrelor medicale, elemente inexistente in sistemul anterior.

Principalele functii ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate sunt colectarea si administrarea fondurilor, precum si cumpararea serviciilor medicale necesare asiguratilor in noul cadru. Furnizarea serviciilor medicale se face in functie de cerere si oferta, fapt ce conduce la eliminarea risipei si la rationalizarea cheltuielilor.

Relatiile dintre medici si casele de asigurari se desfasoara in baza unui Contract-cadru in care sunt specificate criteriile cantitative si calitative de evaluare a activitatii medicale, in functie de care se realizeaza plata medicilor pentru serviciile furnizate.

Pana la 1 ianuarie 2000 aproape intreg personalul medical a incheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate, existand, in momentul de fata, peste 18.000 de unitati medicale integrate in sistemul asigurarilor de sanatate. La nivel local, medierea medic-pacient se realizeaza prin intermediul caselor judetene de asigurari de sanatate. Pentru zonele cu o populatie mai numeroasa, acestea dispun de oficii teritoriale, menite sa preia o parte din functiile administrative.

In raport cu aceste structuri locale, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate are rolul de a urmari respectarea cadrului legal si aplicarea lui intr-un mod unitar la nivelul intregii tari.

Totusi, in baza principiului descentralizarii, mentionat mai sus, casele judetene de asigurari de sanatate se bucura de autonomie in rezolvarea si controlul aspectelor specifice ce se regasesc la nivel local. In acest sens au loc intalniri frecvente intre membrii CNAS si reprezentantii locali pentru integrarea acestor aspecte locale intr-un cadru general si unitar. Pentru aplicarea reformei se va realiza un sistem informatic national, menit sa asigure obtinerea unul flux rapid in colectarea, centralizarea si prelucrarea datelor din sistemul asigurarilor de sanatate.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a fost infiintata la data de l ianuarie 1999, in baza Legii asigurarilor sociale de sanatate, nr. 145/1997.

. Prima etapa a activitatii CNAS a constat in infiintarea retelei administrativ-institutionale la nivel national. Aceasta retea este formata din casele judetene de asigurari de sanatate si din oficiile teritoriale. Astfel, la nivelul fiecarui judet exista o casa judeteana de asigurari de sanatate, iar pentru localitati cu un numar mai mare de 200000 de locuitori, sarcinile administrative revin oficiilor teritoriale de asigurari de sanatate. Aceste structuri locale se bucura de o larga autonomie, respectandu-se principiul descentralizarii.

. In cateva luni de la infiintare, CNAS a introdus un sistem cu totul nou de retribuire a personalului medical din Romania. Salariul fix, stabilit in functie de vechime in munca, a fost inlocuit cu venitul acordat in functie de competenta si pcofesionalismul fiecarui medic. Calculul acestor venituri se face in baza volumului de munca si a calitatii serviciilor medicale acordate. In consecinta, veniturile medicilor de familie si a specialistilor din ambulatoriu au crescut in mod substantial, de la 1-2 milioane lei, pana la 5 sau chiar 10 milioane. In cazul spitalelor plata se face prin buget global, acordandu-se directorului de spital libertatea de a repartiza cheltuielile in functie de necesitatile specifice.

. In colaborare cu Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a contribuit la gasirea unor solutii practice in acordarea spatiilor pentru cabinetele medicale, prin intermediul contractelor de comodat. Drept urmare, in prezent, medicii dispun de spatii adecvate activitatii medicale, inchiriate cu titlu gratuit.

. Toate aceste facilitati au condus la o larga acceptare a noului sistem. Pana la 1 ianuarie 2000, aproape intreg personalul medical a incheiat contracte cu casele de asigurari de sanatate, existand, in momentul de fata, peste 18000 de unitati medicale integrate in sistemul asigurarilor de sanatate.

. Colectarea fondurilor din partea asiguratilor si a angajatorilor a cunoscut o imbunatatire cu mult peste asteptari. Daca tinem cont de situatia dramatica a economiei romanesti din ultimul an, aceasta este cea mai importanta realizarea a CNAS, colectandu-se cu mult peste sumele estimate, respective 21.000 miliarde lei, fata de 1000 miliarde cat se anticipase inainte de introducerea sistemului.

. O alta realizare, de o importanta esentiala, este carnetul de asigurat.

Fiecare persoana asigurata va primi un asemenea carnet. Pana in prezent, CNAS a asigurat realizarea carnetelor si a elaborat normele de distribuire a acestora. Lunar, angajatorii vor primi din partea caselor de asigurari dovada achitarii contributiei, ce consta intr-un timbru securizat ce se aplica pe spatele carnetului de asigurat. La randul lor, angajatorii vor distribui timbrele catre proprii salariati, care vor putea astfel sa beneficieze de asistenta medicala.

. CNAS este orientata spre metodele moderne utilizate in tarile dezvoltate. De aceea, CNAS a initiat realizarea sistemului informatic unic, integrat, al asigurarilor de sanatate. Acesta este cel mai mare proiect din Romania in domeniul informatizarii. Pentru punerea in practica a acestui sistem, CNAS va aloca 119 milioane euro, adica pretul ofertei companiei care a castigat licitatia organizata pentru acest lucru, respectiv COMPAQ COMPUTERS BDG. In caietul de sarcini al licitatiei a fost prevazut ca sistemul informatic sa corespunda normelor de colectare si rambursare existente in Romania. De asemenea, sistemul va trebui sa asigure un flux rapid si securizat in colectarea, centralizarea si prelucrarea datelor din sistemul asigurarilor de sanatate.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate stabileste si conduce politica si strategia generala in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania prin sistemul caselor de asigurari de sanatate.

Sistemul de asigurari sociale de sanatate este obligatoriu si functioneaza descentralizat, autonom, pe baza principiului solidaritatii si al subsidiaritatii in colectarea si utilizarea fondurilor, in conformitate cu normele stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate elaboreaza norme privind modul de incasare a contributiilor la Fondul de asigurari sociale de sanatate.

In cazul neachitarii la termen, potrivit legii, a contributiilor datorate Fondului de asigurari sociale de sanatate, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, prin casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, precum si Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor procedeaza la aplicarea masurilor de executare silita pentru incasarea sumelor cuvenite.

11. Servicii medicale in cadrul asigurarilor medicale de sanatate

Asiguratii au dreptul, potrivit art. 11 din Legea nr. 145/1997, la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare, precum si la dispozitive medicale. Potrivit art. 3 din Hotararea Guvernului nr. 165/2001, serviciile medicale, serviciile farmaceutice si dispozitivele medicale destinate corectarii si recuperarii deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice si dispozitive medicale destinate corectarii si recuperarii deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice si casa de asigurari de sanatate judeteana, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Transporturilor, denumite in

continuare case de asigurari de sanatate.

Asiguratii au dreptul la ingrijire medicala, in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in conditiile stabilite de Legea nr. 145/1997. Ingrijirea medicala acordata asiguratilor se realizeaza prin servicii medicale, dupa cum urmeaza:

A. Servicii medicale suportate de casa de asigurari

In aceasta categorie, potrivit prevederilor art. 12 alin. 2) din Legea nr. 145/ 1997, intra urmatoarele servicii medicale:

a) servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

b) servicii medicale ambulatorii;

c) servicii medicale spitalicesti;

d) servicii de asistenta stomatologica;

e) servicii medicale de urgenta;

f) servicii medicale complementare pentru reabilitare;

g) asistenta medicala pre-, intra- si postnatala;

h) ingrijiri medicale la domiciliu;

i) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.

Accesibilitatea la servicii medicale se considera optima daca:

. este asigurat accesul fiecarei persoane la serviciile medicale;

. exista o libertate mare de a alege intre diferiti ofertanti de servicii medicale de ingrijire si chiar a diferitilor platitori, care sa fie pe masura optiunilor si posibilitatilor populatiei;

. exista informarea continua asupra tuturor ofertantilor de servicii

medicale;

. exista participarea adecvata a grupelor respective la organizarea

sistemului de sanatate.

B. Servicii medicale nesuportate de casa de asigurari de sanatate

In conformitate cu prevederile art. 14 alin. 1 din Legea nr. 145/1997, in serviciile medicale, suportate de casa de asigurari de sanatate, nu se includ:

a) servicii de sanatate acordate in caz de risc profesional: boli profesionale si accidente de munca;

b) unele servicii medicale de inalta performanta;

c) unele servicii de asistenta stomatologica;

d) asistenta medicala curativa la locul de munca;

e) servicii hoteliere cu grad inalt de confort.

Serviciile prevazute mai sus la punctele a) - c) si e) se stabilesc prin contractul-cadru.

Este necesar sa precizam ca, in conformitate cu prevederile art. 110 din Normele de medicina a muncii, aprobate din Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 1957/1995, in scopul supravegherii medicale, precum si pentru depistarea bolilor profesionale, cunoasterea si dispensarizarea bolilor legate de profesiune, pentru acordarea ajutorului medical in caz de accidente sau imbolnaviri acute in timpul activitatii, in unitatile cu factori de risc profesional se organizeaza servicii medicale de intreprindere. In aceste servicii pot fi incadrati medici de specialitatea medicina muncii sau, in lipsa acestora, medici de medicina generala.

Medicii de medicina generala si personalul mediu sanitar care urmeaza sa lucreze

in cadrul serviciilor medicale de intreprindere vor obtine un atestat de perfectionare in probleme de medicina muncii, ce se elibereaza pe baza unei examinari si in urma unor instruiri organizate de catre Institutul de Igiena, Sanatate Publica, Servicii de Sanatate si Conducere Bucuresti si de filialele sale din Timisoara, lasi, Cluj-Napoca, Targu-Mures si Sibiu, de catre universitatile de medicina si farmacie, prin catedrele de medicina muncii, precum si de catre inspectoratele de politie sanitara si medicina preventiva judetene si ale municipiului Bucuresti. Agentii economici din sectoarele public, privat si cooperatist, inclusiv cu capital strain vor sprijini si vor asigura conditiile de baza materiale si functionalitatea serviciilor medicale de intreprindere.