ELEMENTE IN PATOLOGIA GENERALA INFLAMATORIE

Una dintre reactiile fundamentale ale organismului viu este reactia inflamatorie, fiind unul dintre cele mai importante si complicate raspunsuri ale organismului agresionat de propriul biotop in care acesta traieste. Se are in vedere orice agresiune antigenica sau nonantigenica care poate sa compromita supravietuirea unui organism animal, drept pentru care acesta va declansa una dintre cele mai formidabile cascade reactive cu care natura a inzestrat organismele animale in scopul cel mai nobil de pastrare a vietii. Desigur ca agresiunea biotopului asupra organismului animal poate fi facuta de agenti animati (bacterii, virusuri, prioni, miceti, paraziti) sau neanimati (pulberi, toxine) etc.

Cascada reactionala a inflamatiei, indiferent de etiologia acesteia, prezinta o serie de trepte obligatorii pentru evolutia ei, ceea ce se poate defini astfel:

Penetrarea agentului etiologic in macroorganism, indiferent de calea de patrundere.

Declansarea unor veritabile 'alarme chimice' la locul de patrundere a agentului etiologic care vor alerta centripet, prin intermediul biosenzorilor, acele structuri care pot reactiona (avand atributii morfofunctionale in acest sens), inclusiv sistemul neuroendocrin.

Comanda centrifuga a primelor semnale de instrumentare a procesului inflamator, o data cu aparitia mediatorilor biochimici ai inflamatiei, pe de o parte, iar pe de alta parte, concomitent cu initierea raspunsului vascular.

O data declansat 'raspunsul vascular', acesta va centra inexorabil treapta urmatoare a raspunsului inflamator, in sensul coordonarii 'reactiei celulare' care se produce pe fundalul unei suferinte in grade diferite a tesuturilor si/sau viscerelor afectate primar de agresiunea etiologica a procesului inflamator.

Apoi, in scena isi fac aparitia componentele reactiei imune, pentru ca, in final, in functie de deznodamantul evenimentului, sa apara o reactie locala conjunctivala sau conjunctivo-nobila pentru repararea si refacerea integritatii morfofunctionale a tesutului sau viscerului agresionat, in situatia in care invingatorul conflictului dintre agentul etiologic si macroorganism este acesta din urma.

BAZA CELULARA A PROCESULUI INFLAMATOR

Trecem direct asupra bazei celulare a procesului inflamator, fara a discuta 'fenomenele biochimice' care se produc in intimitatea procesului inflamator, deoarece acestea fac pe larg obiectul cursului de Fiziopatologie.

Clasificare

Baza celulara a procesului inflamator sau 'participantii celulari', in cursul dezvoltarii inflamatiei, se pot clasifica in patru mari categorii:

Celule care au suferit atacul primar al agentului etiologic al inflamatiei;

Celulele sanguine care realizeaza raspunsul ce1ular nespecific;

Celulele conjunctivale care realizeaza, de asemenea, raspunsul celular nespecific;

Celule sanguino-conjunctivo-matriciale care realizeaza raspunsul imun mediat celular sau/si umoral.

Aceste multiple si extrem de variate celule vor fi prezentate strict morfologic, optic si electronooptic, fara prezentari de functii si structuri moleculare biochimice (harta receptorilor membranali etc.), care fac obiectul altor discipline.

CELULE CARE AU SUFERIT ATACUL PRIMAR

AL AGENTULUI ETIOLOGIC AL INFLAMATIEI

In aceasta prima categorie, sunt cuprinse toate celulele care au suferit impactul primar al agresiunii agentului sau agentilor etiologici la poarta de intrare unde se dezvolta procesul inflamator. Atat ce1ulele nobile, cat si cele conjuctivale isi exprima suferinta initiala printr-o serie de inframodificari care delimiteaza asa-zisele 'leziuni reversibile'. Prin persistenta in timp a agresiunii, cat si printr-un grad inalt al virulentei agentului etiologic, aceste leziuni devin ireversibile, terminandu-se totdeauna cu moartea celulara de tip necrobiotic. Eliberarea de asa-zise 'endotoxine celulare', consecutiv necrobiozelor celulare, amplifica reactivitatea macroorganismului in planul raspunsului procesului inflamator.   

CELULELE SANGUINE

CARE REALIZEAZA RASPUNSUL CELULAR NESPECIFIC

Din aceasta a doua categorie fac parte:

Pentru mamifere:

granulocitul neutrofil;

granulocitul eozinofil;

granulocitul bazofil;

trombocitul.

Pentru pasari:

granulocitul eozinofil;

granulocitul bazofil;

heterofilul;

trombocitul.

CELULELE CONJUNCTIVALE

CARE REALIZEAZA RASPUNSUL CELULAR NESPECIFIC

Categoria a treia de celule este formata din celule conjunctivale. Acestea, la diferite niveluri de organizare si topografie, realizeaza raspunsul celular nespecific la actiunea multiplelor noxe, la care este supus tesutul sau viscerul respectiv, cu toate componentele structurii sale.

Vom trece in revista celulele de baza ale tesutului conjunctiv, fibroblas­tul-fibrocit, celula endoteliala, celula histiocito-macrofagica si grupul de celule histiocito-macrofagic-like.

GRUPUL DE CELULE HISTIO-MACROFAGIC-LIKE

Acest grup cuprinde celule cu o capacitate reactionala dintre cele mai importante. Din el fac parte:

Microglia (celula Del Rio-Hortega);

Celula Kupffer;

Celula macrofagica alveolo-pulmonara;

Osteoclastul;

Celula mezangiala; .

Celula podocitara.

CELULE SANGUINO-CONJUNCTIVO-MATRICIALE CARE REALIZEAZA

RASPUNSUL IMUN MEDIAT CELULAR SAU/SI UMORAL

Din aceasta categorie fac parte celulele sanguino-conjunctivo-matriciale care realizeaza raspunsul imun mediat celular sau/si umoral. In aceasta categorie intra:

Limfocitele T,B si de a treia generatie;

Monocitul macrofag si derivatele;

Celula epitelioida;

Celula giganta;

Mastocitul;

Celula epitelial-reticulara;

Celula Langerhans.

Clasificarea inflamatiilor (formele anatomo-clinice)

Atat manifestarile generale, cat si etiopatogenia inflamatiilor nu vor face obiectul descrierilor noastre, deoarece acestea se fac in detaliu la disciplina de Fiziopatologie (patologie generala).

In cele ce urmeaza, vom incerca sa clasificam inflamatiile si sa le descriem strict dupa aspectul anatomo-patologic macro- si microscopic, alcatuind trei mari grupe, relativ bine distincte, in care predomina una din caracteristicile de baza ale procesului inflamator, adica alterarea, exsudatia sau proliferarea. De fapt, aceste trei fenomene se regasesc in fiecare tip de inflamatie, dar predominanta unuia sau altuia va imprumuta si denumirea grupei in care se incadreaza o anumita forma anatomo-clinica a procesului inflamator.

In aceste conditii, vom deosebi:

INFLAMATII ALTERATIVE

Sunt centrate pe fenomenele distrofice, la care se pot asocia, intr-o evolutiva, fenomene descuamative necrotice, ulceroase si gangrenoase.

Formele anatomo-clinice cuprinse in aceasta categorie sunt:

inflamatia parenchimatoasa;

inflamatia necrotica;

inflamatia catarala;

inflamatia ulceroasa;

inflamatia gangrenoasa.

In acest fel, avem o gradatie lezionala, in sensul ca inflamatia debuteaza cu leziuni distrofice de grade diferite si de aspecte diferite (granulo-grasoasa, hidropica, pigmentara, glicogenica etc.), care se pot opri la acest stadiu, dupa care sa urmeze o vindecare prin incetarea stimulilor agresori determinanti ai unor leziuni nucleo-citoplasmatice reversibile.

In situatia aparitiei (indiferent de localizare pe mucoase sau in parenchimuri) unor leziuni nucleo-citoplasmatice ireversibile, evenimentele progreseaza, in sensul descuamarilor sectoriale sau extinse, culminand cu fenomene necrotice, care la randul lor pot fi, de asemenea, sectoriale sau extinse. Acest substrat evolutiv este paralel cu evolutia clinica, in sensul ca limitarea lezionala la distrofii, cu sau fara descuamari, are un prognostic mult mai favorabil decat aparitia necrozelor sectoriale sau extinse, care complica evolutia bolii si prognosticul. In afara ca tabloul anatomo-clinic este destul de grav, prin insusi substratul morfologic, nu rareori o inflamatie necrotica se poate complica cu una ulceroasa, deci cu pierdere mai mica sau mai mare de substanta. Aceasta se poate complica si printr-o suprainfectie cu germeni anaerobi, generand astfel o inflamatie gangrenoasa. Acest gen de inflamatie il identificam la nivelul cavitatii bucale, gastro-intestinal, in rinichi, ficat, miocard, cai aeriene si tegument. O data cu progresia formelor anatomo-clinice ale inflamatiei alterative, vom asista si la vindecari greoaie, dificile. Adesea, vindecarile sunt vicioase, deoarece nu se mai realizeaza prin refacerea tesutului nobil, ci printr-o proliferare de tip colagenic, care alcatuieste o zona mai mica sau mai mare de scleroza, compromitand functionalitatea normala in respectivul sector. Din aceasta categoric de inflamatii fac parte bronsita catarala descuamativa, gastro-enterita necrotica, ulcerul peptic gastro-duodenal, miocardita parenchimatoasa, hepatita parenchimatoasa, hepatita miliara necrotica, necrobacilozele si gangrenele. Aspectele macro- _asi microscopice sunt bine detaliate in 'caietele de lucrari practice' editate pana in prezent.

INFLAMATIA CATARALA

Remarcam de la bun inceput ca inflamatia catarala practic face legatura intre inflamatiile alterative si cele exsudative, deoarece este singura inflamatie unde elementele alterative sunt exprimate in parti egale cu clemente exsudative. Deci, aceasta forma de inflamatie, cunoscuta si drept 'catar al mucoaselor', poate fi incadrata atat in grupul inflamatiilor exsudative, cat si in grupul inflamatiilor alterative, deoarece, alaturi de exsudatul mucos amestecat cu leucocite, apare un important detritus celular, realizat prin fenomenele descuamative epiteliale. Acest tip de inflamatie este foarte frecvent, in special la nivelul aparatului digestiv si respirator. Spre deosebire de inflamatiile alterative (in care se poate vorbi de 'trepte de gravitate', intre formele anatomo-clinice existand o trecere dintr-o forma mai 'usoara' intr-o forma mai 'complicata' ca evolutie si prognostic), in inflamatiile exsudative, aspectele morfologice sunt bine structurate. Trecerea dintr-o forma anatomo-clinica in alta se realizeaza numai limitat in cursul complicatiilor.

INFLAMATII EXSUDATIVE

Inflamatia exsudativa recunoaste in mecanismul ei de producere tulburari initiale si dominante de origine vasculara, reprezentate de staza marcanta, care se complica cu hiperpermeabilitatea vasculara si extravazarea plasmei sanguine si a elementelor figurate (hematii, leucocite, trombocite). Secundar, apar si elemente suplimentare de alterare si proliferare.

Din aceasta categorie, fac parte urmatoarele varietati:

inflamatia seroasa;

inflamatia serofibrinoasa;

inflamatia fibrinoasa:

pseudomembranoasa (crupala);

difteroida;

inflamatia purulenta;

inflamatia hemoragica.

In cele ce urmeaza, vom da cateva repere care pot permite anatomo-clinicianului sa se descurce in clasificarile inflamatiilor exsudative.

INFLAMATIA SEROASA

Aceasta se produce la nivelul mucoaselor, la suprafata sau in profunzime, la nivelul parenchimelor, cat si al cavitatilor preformate. Practic, ca raspuns la actiunea agentilor patogeni, se produc intense fenomene vasculare care au drept rezultat aparitia unei extravazari de lichid foarte apropiat de serul sanguin, foarte sarac in fibrinogen, ceea ce il face necoagulabil. Acestui veritabil 'edem inflamator' i se mai adauga atat fenomene alterative, de tipul descuamarilor celulare, cat si o hipersecretie glandulara. Acest tip de inflamatie se va deosebi de inflamatia catarala, pe baza urmatoarelor considerente:

in timp ce inflamatia seroasa este un veritabil 'edem inflamator' , care cuprinde atat parenchimul cat si interstitiul in totalitate, sau mucoasa in grosimea ei, inflamatia catarala este o inflamatie 'de suprafata'.

in inflamatia seroasa, in 'edemul inflamator', se evidentiaza o cantitate redusa de leucocite, fata de inflamatia catarala, care contine o cantitate apreciabila de leucocite.

INFLAMATIA SERO-FIBRINOASA

Este proprie cavitatilor preformate, cum ar fi cavitatea pleurala, pericardica si peritoneala, la nivelul carora poate evolua ca: pleurezie, pericardita, peritonita. Acest gen de inflamatie are la baza o inflamatie seroasa, in care apare o cantitate relativ importanta de fibrinogen, determinand flocularea lichidului extravazat cu multipli coaguli de fibrina.

INFLAMATIA PSEUDOMEMBRANOASA (CRUPALA)

Face parte din grupa inflamatiilor fibrinoase, pe considerentul aparitiei atat la nivelul mucoaselor, a seroaselor, cat si la nivelul unor parenchime, a unor false membrane pe suprafata, drept consecinta a bogatiei in complexul fibrinogen-fibrina a exsudatului vascular. Aceste false membrane au caracteristica de 'non-aderenta' la planurile profunde, situate imediat sub falsele membrane, putandu-se racla cu mare usurinta. Au o culoare albicioasa, cu nuante galben-murdar, dar uneori pot deveni brune, daca au fost infiltrate hematic.

INFLAMATIA DIFTEROIDA

Este o varietate a inflamatiei fibrinoase de la nivelul mucoaselor, realizand depozite extrem de aderente la mucoasa, deoarece fibrina adera intim la structurile profunde ale mucoasei, asociindu-se treptat si o necroza a mucoasei si a straturilor submucoase.

In urma raclajului mucoasei, aceste false membrane se indeparteaza extrem de dificil, lasand in urma o intinsa zona ulcerativa sau ulcero-hemoragica.

INFLAMATIA HEMORAGICA

Se poate localiza oriunde si se caracterizeaza prin aparitia unui 'edem hemoragic', realizat prin extravazarea vasculara bogata in hematii.

INFLAMATIA PURULENTA

Se poate prezenta sub trei aspecte: abcedanta, flegmonoasa si empieme. Cel mai important lucru este de a face diagnosticul diferential intre un abces si un flegmon. Abcesul este o zona inflamata, delimitata de o membrana, putand cuprinde orice tesut sau viscer, avand la baza o cantitate mai mica sau mai mare de puroi. Puroiul, practic, este constituit din trei elemente:

leucocite vii;

leucocite distruse;

diferiti agenti microbieni, etiologic determinanti, ai abcesului.

Membrana de delimitare a abcesului este alcatuita din fibrina si tesut conjunctiv dens, existand posibilitatea de a fi permanent penetrata din afara spre inauntru de catre granulocitele neutrofile, care sosesc in zona abcesului pentru a inlocui pierderile acestora in 'lupta cu microbii piogeni'.

In situatia in care lipseste delimitarea procesului inflamator, acesta prezentand un caracter net de difuzibilitate, se diagnostica o inflamatie purulenta flegmonoasa, extensibila, care are in general o evolutie anatomo-clinica foarte grava. O inflamatie purulenta care nu este corect tratata (vidata chirurgical) se poate termina in mai multe moduri:

resorbtie si cicatrizare a regiunii prin neoformare colagenica;

fistulizare in exterior, in cavitati preformate sau la nivelul suprafetei unor mucoase;

septicemie si/sau septicopiemie.

INFLAMATIA PROLIFERATIVA

Inflamatiile proliferative, la modul cel mai general, sunt inflamatii care evolueaza predominant cronic, comparativ cu inflamatiile exsudative si alterative care au o evolutie predominant acuta. In alta ordine de idei, acest grup de inflamatii pot uneori constitui samburele dezvoltarii unor stari neoplazice, pe fondul repetarii in acelasi locus topograficus a procesului inflamator cronic. De asemenea, procesul inflamator proliferativ reflecta implicarea de departe a celor doua sisteme celulare de baza ale reactiilor imune: sistemul macrofagic si sistemul limfocitar.

In aceasta categorie, centrata pe proliferarea celulara, ca element dinamic al procesului inflamator, vom discuta urmatoarele forme anatomo-clinice:

A. INFLAMATII PROLIFERATIVE INFILTRATIVE

DIFUZE SI/SAU NODULARE

inflamatii de tip viscerointerstitiopatii;

inflamatii imune sau autoimune.

INFLAMATIILE DE TIP VISCEROINTERSTITIOPATII

Se remarca proliferarea sistemelor celulare limfocitare si macrofagice in matricea extracelulara si in zonele perivasculare. Aceasta proliferare poate fi difuza sau/si nodulara, cu extindere mai mica sau mai mare, creand suferinte ale tesutului nobil visceral, de intensitati diferite, atat prin compresiune, cat si prin alterari ale tesutului vascular.

INFLAMATII IMUNE SAU AUTOIMUNE

Recunosc prezenta in matricea extracelulara a celulelor limfoide T sau B cu derivatii sai (imunoblasti, plasmoblasti, plasmocite), a unor populatii mixte limfo T, B _i macrofage, cat si a unor elemente de inalta specificitate, cum ar fi anticorpii antinucleari, anticorpii antimembrana bazala, depuneri vasculare si interstitiale de complexe imune circulante, cat si anticorpi anti muschi neted.

B. INFLAMATII PROLIFERATIVE GRANULOMATOASE

Aceasta forma a inflamatiei proliferative are o etiologie multipla, care se rasfrange si asupra morfologiei microscopice a granulomului si a evolutiei acestuia. Un alt element important este si acela ca nu toate inflamatiile granulomatoase recunosc, in zona centrala a acesteia, existenta unor focare de necroza.

De asemenea, nu toate granuloamele prezinta celule epitelioide si celule gigante.

Dupa aspectul microscopic, granuloamele se pot clasifica astfel:

de corp strain;

infectioase bacteriene;

infectioase virotice;

infectioase micotice;

din bolile de colagen;

parazitare.

GRANULOAME EPITELIOIDO-GIGANTOCELULARE CU

'FOCAR DE NECROZA'

Acestea au, central, un focar de necroza amorfa, cu prezenta corpului strain (granulomul de corp strain), sau un focar de necroza, cu continut care poate fi bacterian sau micotic. La marginea focarului de necroza, se identifica o coroana de celule gigante care au nucleii dispusi central in mod dezordonat (granulomul de corp strain) sau dispusi la marginea celulei - coronar (in granulomul infectios). Urmeaza stratul de celule epitelioide, care se margineste de o coroana de leucocite, care poate fi alcatuita numai din limfocite 'T' sau melanj de limfocite T, B sau limfocite, granulocite neutrofile si granulocite eozinofile. La marginea procesului inflamator, poate exista, mai viu sau mai putin exprimata, o reactie fibroblastica fibropara cu colagenizare de neoformare.

GRANULOAME CENTRATE DE ELEMENTE PARAZITARE

In centrul focarului, se identifica parazitul care a produs reactia inflamatorie. Ceea ce este demn de remarcat, acesta poate fi de varste diferite, iar, in ansamblu granulomul este bogat in eozinofile.

GRANULOAME CENTRATE DE ZONE DE DEGENERESCENTA

FIBRINOIDA A MATRICEI EXTRACELULARE

Acest granulom caracterizeaza bolile de colagen. Centrul sau este ocupat de degenerarea fibrinoida a matricei extracelulare, marginita de celule gigante tip Aschoff, care se continua cu un brau de celule limfo-macrofagice. Aceste leziuni constituie nodul Aschoff-Klings si are o evolutie modulativa, in sensul existentei unei faze pe organe sau a unei faze de liza tisulara.

GRANULOAME VIROTICE

Sunt granuloame existente in special in sistemul nervos central, caracterizand neuroinfectii vitale, unde avem leziuni de necroza centrala, alaturi de leziuni de proliferare gliala, mansoane perivasculare limfohistiocitare, satelitoza si neuronofagie. In unii pericarioni, se pot identifica fenomene de tigroliza si prezenta incluziilor intracitoplasmatice oxifile.

Daca exista tendinta de vindecare a acestei forme de inflamatie, ea se produce lent si are drept exprimare morfologica o reparare de tip sclerogen si compromiterea atat a interstitiului, cat si a tesutului nobil. In lipsa acestui raspuns, procesul treneaza pana la moartea macroorganismului.

Un loc aparte il ocupa inflamatia prionica din sistemul nervos central, care se caracterizeaza prin:

lipsa modificarilor macroscopice la acest nivel;

existenta urmatoarelor leziuni microscopice:

transformarea spongiforma a neuropilului;

vacuolizarea pericarionilor;

prezenta placilor amiloide;

hipertrofia gliei astrocitare

PATOLOGIA MORTIFICARII CELULARE SI/SAU TISULARE

Mortificarea celulara si/sau tisulara este practic intreruperea la niveluri diferite celulare sau tisulare atat a respiratiei, cat si a nutritiei. Aceste fenomene fundamentale vietii au 'cai diferite de realizare' pentru mentinerea morfofunctiei in limitele fiziologice.

Intre 'caile de realizare' vom cita:

imposibilitatea sosirii la respectivul nivel a O2 si eliminarea consecutiva a CO2 prin instituirea unor grave tulburari circulatorii acute sau cronice, care pot tine fie de patologia peretelui vascular a cordului sau a aparatului respirator, fie de modificari grave ale compozitiei sanguine;

imposibilitatea sosirii pe cale sanguina a substantelor indispensabile vietii (nutritive): amino-acizi, lipide, hidrati de carbon, minerale si vitamine, pe fondul unei 'lipse acute de import', al malabsorbtiei, insuficientelor secretorii gastro-entero-pancreatico-biliare sau a unei patologii hepatice. Alte cauze importante pot rezida si in disfunctionalitati circulatorii acute sau cronice;

imposibilitatea utilizarii la nivel celular sau tisular a celor mai sus citate, din cauza instituirii unor grave disfunctii morfofunctionale locale;

'refuzul', pur si simplu, atat al nutritiei cat si al respiratiei celulare, consecutiv aparitiei in cuvantul lor de cod, a inscriptiei 'Moarte programata';

In aceste conditii se intelege foarte usor de ce avem mai multe aspecte legate de moartea celulara sau/si tisulara, cum ar fi:

Necrobioza - prin care se intelege instituirea lenta sau brutala a mortii celulare.

Apoptoza - este moartea programata a celulelor sau fenomenul de 'eliminare' cu determinism genetic.

Necroza - moartea 'acuta' tisulara.

Gangrena - este o moarte acuta sau cronica tisulara, in care apar mai multe sindroame de disfunctie morfofunctionala, insotita sau nu de multiplicarea unei flore microbiene anaerobe.

NECROBIOZA CELULARA

Apare intotdeauna consecutiv developarii 'injuriilor celulare' de tip reversibil spre ireversibilitate si se caracterizeaza prin 'dificultati' de mentinere a integritatii membranei celulare, care va compromite balanta ionica si homeostazia osmotica. Rezumam, in continuare, filmul infrastructural si molecular.

Se incepe cu cortegiul leziunilor reversibile centrate de hipoxie, cu reducerea activitatii generale mitocondriale, avand drept consecinte imediate scaderea cantitati de ATP pe fondul unei glicolize exagerate, deoarece reactiile de fosforilare oxidativa sunt inlocuite cu reactii de fosforilare anaeroba. Pe fondul unui pH scazut apar leziuni nucleare de tipul parcelarii cromatiniene (marginarea heterocromatinei) cu detasari ribozomale de pe structurile reticulului endoplasmatic rugos, care vor avea drept consecinta diminuarea biosintezei proteice, si umplerea citoplasmei celulare cu componente lipidice. Toate acestea se vor rasfrange asupra lezarii si malfunctionarii

pompei ionice, care are drept corolar un influx de Na + si apa cu un eflux de K+. In aceste conditii celula se va dilata, facand sa apara figuri de mielena intracitoplasmatic, cat si afectarea arhitecturii membranei celulare prin 'raderea' structurilor microvilare si inlocuirea lor cu structuri de tip blepsoidal.

O data cu trecerea spre 'ireversibilitate' apare un quadruplu de evenimente morfomoleculare la nivelul celulei afectate. Astfel, nucleul se ratatineaza si i se modifica conturul, scade bazofilia citoplasmatica, inlocuindu-se cu acidofilie, datorita activarii enzimatice lizozomale, concomitent cu aparitia de disruptii ale membranei lizozomale. Simultan cu activitatea proteolitica a enzimelor lizozomale, se lezeaza din loc in loc insasi membrana celulara, primind un influx celular de Ca ++. Citoliza finala este precedata de fenomene de picnoza nucleara, cromatoliza, rexa nucleara si nucleoliza. Fenomenele care acompaniaza necrobioza celulara sunt cele de vacuolizarea de diferite grade ale citoplasmei si in special perinucleare. Vacuolizarea cuprinde indeobste si cele trei importante infrastructuri: reticulul endoplasmatic neted si rugos, aparatul Golgi si mitocondriile.

APOPTOZA

Moartea celulara programata genetic este initiata foarte precoce in cursul fe- to- si organogenezei post fecundatie. Acest tip de moarte celulara este total diferita de necrobioza celulara, care poate avea o gama dintre cele mai largi, cu motivatii de tip agresional fie endogene, fie exogene. 'Eliminarea' celulara apoptotica este un fenomen de mare importanta pentru viata macroorganismelor, deoarece garanteaza si faciliteaza proliferarea continua si se opune extrem de eficient unei proliferari aberante, care este in esenta cancerul. In acest mod, din punct de vedere cantitativ, putem vorbi de existenta unei constante celulare.

Anatomo-patologic, apoptoza este diferita de necrobioza, in sensul ca leziunile primare apar la nivelul nucleului, care se 'ratatineaza', conducand la aparitia de leziuni ale membranei nucleare (disruperea acesteia.). Intr-o prima etapa, apar alterari citoplasmatice, care au drept consecinta finala ruperea de fragmente nucleare si citoplasmatice, care vor realiza 'corpii apoptotici'.

Pentru realizarea apoptozei este nevoie de o 'comanda genica', ce va conduce un numar de celule la 'moarte' prin initiere din afara, pe cale biochimica, transmitandu-se un semnal care va transforma expresia genotipica intr-o expresie fenotipica, prin legarea acestuia la receptorul apoptozei - FAS. Deci, pentru ca procesul de apoptoza sa se fenotipeze, este nevoie de o 'tripleta morfologica', si anume:

receptorul celular al apoptozei - FAS;

gena care codifica apoptoza;

semnalul de activare genei apoptotice.

Cand lipseste oricare dintre aceste elemente constitutive ale 'tripletei apoptozei', aceasta nu se mai poate exprima fenotipic, facilitand aparitia fenomenelor anato­mo-clinice de tip proliferativ neoplazic sau non-neoplazic.

NECROZA

Este 'moartea acuta' instalata intr-un tesut, care poate cuprinde o regiune mai mica sau mai intinsa dintr-un viscer sau tesut, avand o etiologie extrem de diferita.

Clasificare

Necroza uscata:

necroza de coagulare;

necroza Zencker;

necroza adipoasa;

necroza fibrinoida;

necroza cazeoasa.

Necroza umeda.

NECROZA USCATA

Formele de necroza uscata sunt produse in teritorii in care raportul apa/coloid din substanta fundamentala a matricei extracelulare este mic, el aratand o imbibatie redusa ceea ce permite a se instala, dupa actiunea nociva a factorilor, o zona mai mica sau mai mare de culoare alb/murdar-galbui, bine delimitata, fara o zona de reactie tisulara si celulara. Ulterior, focarul necrotic se delimiteaza, fiind inconjurat de o reactie tisulara si celulara foarte evidenta.

Microscopic, se identifica o zona centrala de necroza atat celulara, cat si a matricei extracelulare, cu leziuni ce merg de la liza in bloc pana la leziuni mai putin grave. Substanta fundamentala poate imbraca aspecte extrem de diferite, si anume:

aspect adipos;

aspect hialin (Zencker);

aspect fibrinoid;

aspect cazeos.

NECROZA UMEDA

Necroza umeda se intalneste, de regula, in sistemul nervos central si imbraca aceasta forma pe considerentul existentei unui raport cu valoare mare intre apa si coloidul interstitial al substantei fundamentale. Se mai numeste si ramolisment cerebral. Acesta, macroscopic, poate fi de culoare cenusie (ramolisment cenusiu), sau de culoare rosie (ramolisment rosu), prin infiltrare hemoragica post necroza. Histologic, leziunile pot fi cantonate numai in substanta alba din nevrax-leucomalacie, in substanta cenusie din nevrax - poliomalacie, de asemenea in creier - leucoencephalomalacie sau polioencephalomalacie sau in maduva spinarii, cand avem de-a face cu leziuni de leucomielomalacie sau poliomie1omalacie. De asemenea, daca apar leziuni intinse, folosim termeni ca encefalomalacie sau mielomalacie, precum si termenul general de encefalomielomalacie.

GANGRENA

Este o necroza tisulara foarte intinsa, brutala, avand ca etiologie o alterare totala a circulatiei sanguine si/sau a influxului nervos, cu participarea florei patogene anaerobe sau a celei saprofite, dar tot cu caracter anaerob. Anatomo-clinic, se identifica 3 forme de gangrena:

uscata;

umeda;

gazoasa.

GANGRENA USCATA

Se produce ori de cate ori apare o necroza deshidratanta cronica in tesuturile externe. Partea necrozata se detaseaza si se elimina sub forma de sfacel sau poate sa apara sub forma de escare de cubit.

Macroscopic. Teritoriul, micsorat in volum, este delimitat, are o culoare negricios-cenusie, fara luciu, rece, cu zona de demarcatie clara. Zona apare deshidratata si se poate sfacela, creand, dupa eliminare, eroziuni sau ulceratii de marimi si adancimi foarte variabile.

GANGRENA UMEDA

Este o gangrenare a teritoriilor bogat vascularizate, care totdeauna se suprainfecteaza secundar cu flora de putrefactie. Se intalneste la ongloane, degete, copite, pulmon, uter, intestin (infarctul venos).

Macroscopic. Tesutul este marit in volum, moale, tumefiat, fluctuant, de culoare verde-negricios-cenusie. La sectionare, apare o substanta cremoasa, cu miros respingator. La periferie, apare o zona rosie, de delimitare, care este de tip reactiv inflamator.

GANGRENA GAZOASA

Tesutul necrozat emite gaze in cantitate variabila, datorita actiunii fermentative a florei patogene anaerobe. In focar, apare fermentatia butirica a lipoizilor, care genereaza acizii grasi cu miros respingator, iar liza produsa de lecitinaze va genera in final cantitati mari de CO2. Leziunile sunt traumatice, avand nevoie de tesuturi larg distruse, cu sediu profund, fara posibilitati de aeratie.

Macroscopic. Tesutul este mult marit in volum, crepita la palpare si are o culoare negru-censiu-verzuie. Are un caracter buretos, hemoragic, cu gaze ihoroase sau rancede.

Traveele conjunctive si limfonodulii loco-regionali sunt afectati.

Microscopic. Tesutul conjunctiv si microfibrele sunt lizate, fragmentate, cu

hialinizare masiva. Apare o cantitate mare de gaze si infiltratii hemoragice-celulare leucocitare. La periferia zonei de gangrena, se remarca o puternica reactie inflamatorie.