BLOCURILE PLEXULUI CERVICAL (VLOKA)

O scurta prezentare a blocului plexului cervical

Blocurile plexului cervical profund si a plexului cervical superficial

Indicatii:

Ø   endarterectomia arterei carotide;

Ø   chirurgia gatului;

Ø   ablatia ganglionilor limfatici cervicali.

Repere:

Ø   apofiza mastoida;

Ø   muschiul sternocleidomastoidian;

Ø   apofiza transversa a C6.

Echipamente:

Ø   pentru blocul superficial: ac 25-G, 1 ½ in

Ø   pentru blocul profund: ac 22-G, 1 ½ in, cu bizou scurt

Volumul de AAL (anestezic local): 15 ml pana la 20 ml

Complexitatea nivelului:

Ø   intermediar - pentru blocul plexului cervical profund;

Ø   de baza - pentru blocul plexului cervical superficial.

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL PROFUND (VLOKA)

ASPECTE GENERALE

Blocul plexului cervical profund:

in esenta este un bloc paravertebral al nervilor spinali cuprinsi intre C2 pana la C4, care ies din foramenul corespunzator vertebrei respective.

blocul plexului cervical profund genereaza si blocul plexului cervical superficial.

de cele mai multe ori, blocul plexului cervical profund apare in momentul in care se foloseste un volum mai mare de anestezic local pentru a bloca plexul brahial la nivel interscalenic.

ANATOMIA ZONEI ÎN CARE SE EFECTUEAZA ANESTEZIA REGIONALA

Plexul cervical

este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali superiori.

Ramurile anterioare C2 - C4 formeaza plexul cervical. Radacina C1 este in primul rand un nerv motor si nu este blocata prin aceasta tehnica.

este situat pe suprafata anterioara a celor patru vertebre cervicale superioare, deasupra muschiului ridicator al scapulei si a muschiului scalen mijlociu, fiind acoperit de muschiul sternocleidomastoidian.

trimite:

Ø     ramuri superficiale care formeaza plexul cervical superficial;

Ø     ramuri profunde care formeaza plexul cervical profund.

Ramurile superficiale ale plexului cervical:

Ø    inerveaza pielea si structurile superficiale ale capului, gatului si umarului.

Ramurile profunde ale plexului cervical:

Ø     inerveaza structurile profunde ale gatului, cuprinzand muschii regiunii anterioare a gatului si diafragma (nervul frenic);

Ø     pot fi clasificate ca ramuri interne si ramuri externe.

Al treilea nerv cervical si al patrulea nerv cervical trimit de regula o ramura catre nervul spinal secundar sau trimit direct fibre senzitive in suprafata profunda a muschiului trapez.

Al patrulea nerv cervical poate trimite o ramura descendenta pentru a se uni cu cel de-al cincilea nerv cervical, participand la formarea plexului brahial.

Distribuirea anesteziei

Inervatia cutanata a plexului cervical (atat profund cat si superficial) cuprinde pielea din:

regiunea anterolaterala a gatului;

fata si din spatele urechii.

Pozitia pacientului

Pacientul se afla in decubit dorsal sau intr-o pozitie semi-sezanda, cu capul in partea opusa regiunii care urmeaza sa fie blocata.

Echipamentul

Trusa standard de anestezie regionala contine urmatorul echipament:

campuri si tampoane de tifon sterile;

seringa (seringi) de 20 ml cu anestezic local;

manusi chirurgicale si marker;

ac 25-G, 1 ½ in pentru infiltratia pielii;

ac 22-G, 1 ½ in, cu bizou scurt.

Reperele anatomice de suprafata

Reperele anatomice de suprafata necesare pentru a localiza apofizele transverse sunt:

apofiza mastoida;

apofiza transversa a celei de-a sasea vertebre cervicale (C6);

marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian.

Se identifica si se marcheaza trei repere:

Apofiza mastoida

Tuberculul carotidian transvers - Chassaignac - apofiza C6

Marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian

Dimensiunile regiunii umarului, ale gatului, si proeminenta muschilor variaza de la un pacient la altul. Atunci cand avem indoieli, trebuie sa facem o "verificare a realitatii anatomice" si sa tinem cont de trei repere osoase: santul sternului, clavicula si apofiza mastoida.

Reperele anatomice necesare pentru blocul plexului cervical profund pot fi scoase in evidenta daca i se cere pacientului sa:

Îsi intoarca usor capul in directia opusa regiunii care urmeaza sa fie blocata

Sa ridice capul (intinzand muschii sternocleidomastoidieni)

Sa-si atinga genunchiul cu mana pe partea ipsilaterala

Pentru a putea identifica linia de insertie a acului situata deasupra apofizelor transverse, se identifica apofiza mastoida si apofiza transversa C6.

Apofiza transversa C6 este usor de palpat in spatele capului clavicular al muschiului sternocleidomastoidian la nivelul situat imediat sub cartilajul cricoid.

Urmatorul pas este de a trasa o linie care sa uneasca apofiza mastoida cu tuberculul carotidian transvers - Chassaignac - al apofizei transverse C6. Ideal este sa plasam mana cu care se palpeaza imediat inaintea marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian. Odata ce aceasta linie a fost trasata, zonele de insertie de deasupra C2 pana la C4 sunt marcate dupa cum urmeaza: C2 pana la C4 se localizeaza pe apofiza mastoida - linia C6 la aproximativ 2, 4 si 6 cm caudal fata de apofiza mastoida.

Distantele specificate referitor la spatiul dintre apofizele transverse la diferite niveluri sunt in cel mai bun caz aproximative. Odata ce am stabilit contactul cu apofizele transverse la primele doua niveluri, spatiul dintre urmatoarele doua urmeaza un sablon asemanator.

Infiltratia pielii cu anestezic local

Dupa ce pielea este curatata cu o solutie antiseptica, anestezicul local este injectat subcutanat de-a lungul liniei care desemneaza pozitia apofizelor transverse. Ideal este sa injectam anestezicul local de-a lungul intregii linii, decat sa-l injectam in fiecare punct de insertie marcat. Astfel se permite reintroducerea acului usor caudal sau cranian in momentul in care apofiza transversa nu este atinsa, fara a fi nevoie sa infiltram pielea intr-un punct de insertie nou.

Introducerea acului

Un ac conectat prin intermediul unui tub la o seringa ce contine anestezic local este introdus printre degetele care palpeaza, fiind avansat cu un unghi perpendicular pe piele.

Acul nu trebuie niciodata sa fie orientat spre cap. Acul trebuie sa aiba o usoara orientare caudala pentru a putea preveni insertia gresita a acestuia catre maduva spinarii din regiunea cervicala. Acul este usor avansat pana la contactul cu apofiza transversa. În acest punct, acul este retras cu 1mm - 2mm si este bine fixat, injectand 4 ml de anestezic local dupa ce s-au obtinut rezultate negative in urma testului de aspiratie a sangelui. Apoi, acul este scos, intreaga procedura fiind repetata la urmatoarele niveluri.

Profunzimea de 1 - 2 cm, la care pentru majoritatea pacientilor stabilim contactul cu apofiza transversa, poate fi redusa prin exercitarea unei presiuni asupra pielii in timpul avansarii acului.

Stoparea avansarii acului la 2,5 cm profunzime evita riscurile leziunilor medulare cervicale si al punctiei vasculare (artera carotida sau artera vertebrala).

În localizarea apofizei transverse frecvent se produc parestezii cu iradiere aleatorie si fara semnificatie clinica.

Manevrele recomandate pentru corectarea pozitiei acului dupa ratarea contactului cu apofiza transversa la prima insertie a acului:

În momentul in care acul inserat si avansat 2 cm nu stabileste contactul cu apofiza transversa recurgem la urmatoarele manevre:

În timp ce evitam miscarea pielii, mentinem mana care palpeaza in aceeasi pozitie, si intindem pielea cuprinsa intre degete.

Retragem acul pana la suprafata pielii, il redirectionam cu 15⁰ inferior si repetam procedura.

Retragem acul pana la suprafata pielii si il reinseram cu 1 cm caudal, repetand procedura de mai sus.

Esecul stabilirii contactului cu apofiza transversa dupa executarea manevrelor de corectare a pozitiei acului impune retragerea acului si restabilirea reperelor.

Ø       Redirectionarea acului spre cap cu scopul de a atinge apofiza transversa trebuie evitata deoarece prezinta riscul leziunilor maduvei spinarii din regiunea cervicala atunci cand acul este introdus prea adanc.

Alegerea anestezicului local

Pentru a obtine bloc a plexului cervical profund, avem nevoie de o cantitate de anestezic local de 3 ml pana la 5 ml per nivel. Cu exceptia pacientilor care sufera de afectiuni respiratorii severe (bloc nervului frenic), majoritatea pacientilor pot beneficia de folosirea unui anestezic local cu durata lunga de actiune.

Alegerea AAL pentru blocul plexului cervical profund

Dinamica blocului si controlul din timpul interventiei chirurgicale

Blocul plexului cervical profund produce pacientului un usor disconfort. Cu toate acestea analgosedarea excesiva se evita intrucat:

controlul intraoperator al cailor respiratorii este ingreunat datorita disputarii zonei intre medicii anestezist si chirurg;

in cadrul endarterectomiei carotidiene pacientul sa fie orientat temporospatial si sa coopereze pe intreaga durata a desfasurarii interventiei.

Onsetul acestui bloc este cuprins intre 10 minute si 15 minute.

Primul semn este reducerea sensibilitatii in aria de distributie a componentelor respective ale plexului cervical.

Blocul plexului cervical produce o anestezie frecvent incompleta datorita aranjarii complexe a invelisului neuronal la diferitele niveluri ale zonei gatului si totodata a invelisului transversal din regiunea contralaterala. Acest aspect anatomic trebuie sa-l faca pe chirurg sa accepte suplimentarea blocului la nevoie.

Chirurgia carotidei necesita si efectuarea blocului ramurilor nervului glosofaringian prin injectarea intraoperatorie in interiorul tecii arterei carotide a AAL.

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL (VLOKA)

Anatomia anesteziei regionale

Plexul cervical superficial inerveaza pielea din regiunea anterolaterala a gatului prin intermediul ramurilor primare anterioare de la C2 la C4. Nervii ies din marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian ca patru nervi distincti.

Nervul occipital mic este o ramura directa ce provine din trunchiul principal al celui de-al doilea nerv cervical. Partea mai mare a acestui trunchi se uneste cu o parte a celui de-al treilea nerv cervical pentru a forma un trunchi care urca sub forma nervului auricular mare si a nervului cervical transvers.

O alta parte a celui de-al treilea nerv cervical coboara si se uneste cu o portiune semnificativa a celui de-al patrulea nerv cervical pentru a forma trunchiul supraclavicular, care ulterior se imparte in trei grupe de nervi supraclaviculari.

Distribuirea anesteziei

Plexul cervical superficial inerveaza pielea din regiunea anterolaterala a gatului.

Pozitia pacientului

Pacientul este asezat in aceeasi pozitie ca in cazul blocului plexului cervical profund, cu capul intors in directie opusa partii care urmeaza sa fie blocata.

Echipament

Avem nevoie de un set standard de anestezie regionala:

Campuri si tampoane de tifon sterile;

Seringa (seringi) de 20 ml cu anestezic local

Manusi sterile si marker

Ac 25-G, 1 ½ in pentru infiltratia blocadei

Ac 22-G, 1 ½ in, cu bizou scurt

Repere anatomice de suprafata

Pentru a localiza marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian si pentru a putea stabili locul in care va fi introdus acul, trebuie sa tinem cont de urmatoarele repere anatomice de suprafata:

Apofiza mastoida

Tuberculul carotidian transvers al C6

Degetele mainii cu care palpam trebuie sa fie intinse pentru a evidentia marginea posterioara a capului clavicular al muschiului sternocleidomastoidian si pentru a ne ajuta sa vizualizam linia ce uneste apofiza mastoida cu apofiza transversa a C6.

Repere anatomice

Se traseaza o linie intre apofiza mastoida si C6. Se marcheaza punctul in care se va introduce acul la mijlocul liniei care uneste apofiza mastoida cu tuberculul carotidian transvers. În acest punct, ramurile plexului cervical superficial ies din spatele marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian.

Introducerea acului

Dupa ce pielea a fost dezinfectata cu o solutie antiseptica, in punctul in care vrem sa inseram acul, pielea este ridicata putin (folosim ac 25-G).

Tehnica de injectare "in evantai" a AAL:

presupune administrarea AAL la 2 - 3 cm dedesubtul si deasupra punctului de insertie a acului ca urmare a redirectionarii craniale si caudale a acestuia de-a lungul marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidan;

permite obtinerea blocului tuturor celor patru ramuri majore ale plexului cervical superficial.

Ø       Apofiza transversa nu trebuie niciodata cautata cu ajutorul tehnicii plexului cervical superficial.

Ø       Paresteziile declansate uneori la insertia acului sunt atipice si fara semnificatie clinica.

Alegerea anestezicului local

Pentru a obtine un bloc al plexului cervical superficial, avem nevoie de 10 ml pana la 15 ml de anestezic local (3 ml pana la 5 ml pentru fiecare redirectionare si injectare).

Majoritatea pacientilor se simt confortabil in urma administrarii unui anestezic local cu durata lunga de actiune. Pentru ca in cadrul acestei tehnici nu se cauta sa se obtina bloc motor, unii medici anestezisti sugereaza folosirea unui anestezic local in concentratie scazuta (ex.: ropivacaina 0.2% sau bupivacaina 0.25%). Desi o concentratie redusa poate fi suficienta atunci cand acul este in mod ideal plasat in vecinatatea nervilor plexului cervical, cu ajutorul unei concentratii mai mari obtinem un onset mai rapid, o rata de succes mai mare si o durata mai mare a blocului.

Dinamica blocului si controlul din timpul interventiei chirurgicale

Blocul plexului cervical superficial nu provoaca pacientului disconfort.

Analgosedarea usoara (midazolam 1 - 2 mg si alfentanil 250 - 500 μg) administrata intramuscular sustine confortul pacientului si il mentine cooperant in timpul injectarii AAL.

La fel ca in cazul blocului plexului cervical profund, trebuie sa ne asteptam sa intalnim invelisul transversal al ramurilor plexului cervical din regiunea contralaterala a gatului.

Durata onset-ului este cuprinsa intre 10 si 15 minute.

Primul semn este dat de diminuarea sensibilitatii in aria de distributie a elementelor componente ale plexului cervical.

Analgosedarea excesiva pentru interventiile in regiunea capului si a gatului trebuie evitata intrucat creste riscul utilizarii aparaturii de control mecanic al cailor respiratorii in conditiile unui acces ingreunat de prezenta ambilor medici - chirurg si anestezist.

Infiltratia AAL in punctul de mijloc al liniei care uneste cartilajul tiroidian cu santul suprasternal blocheaza ramurile transversale din regiunea contralaterala blocului efectuat si consecutiv previne durerea cauzata de retractorii de piele (bloc de "camp").

Complicatiile si modalitatile de evitare a acestora