STABILIREA POZITIILOR SI A RELATIILOR DE REFERINTA INTERMAXILARE

STABILIREA POZITIILOR SI A RELATIILOR DE REFERINTA INTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL

1. Factorii determinanti ai miscarilor mandibulare

Dinamica mandibulara apare in timpul exercitarii functiilor SDM cu participarea elementelor componente: dinti, parodontiu, sistemul neuro-muscular si ATM printr-o multitudine de acte motorii de o mare complexitate si precizie.

Rolul important al proprioceptorilor parodontali ce culeg informatia periferica face ca la nivelul central sa se inregistreze, sa se stocheze si sa se selecteze tipare de dinamica mandibulara automatizate pentru fiecare tip de aliment, pentru fiecare individ. Absenta dintilor pentru edentatul total duce la lipsa receptorilor parodontali, miscarea mandibulara devine dezordonata si nesigura, iar reasezarea tiparelor vechi de dinamica mandibulara se va realiza prin refacerea rapoartelor fundamentale mandibulo-craniene, prin asigurarea echilibrului si a stabilitatii ocluzale. Declansarea dinamicii mandibulare este realizata cortical, tipul si ritmul miscarilor este realizat subcortical, iar coordonarea si modularea dinamicii se realizeaza prin reflexe periferice.

Factorii care asigura echilibrul si stabilitatea ocluzala se clasifica astfel:

determinantul ATM care este determinant anatomic si functional.

determinantul neuro-muscular care este determinant functional.

determinantul dentar frontal-anterior, determinant anatomic.

determinantul dentar ocluzal posterior-lateral care este determinant anatomic.
Determinantul ATM.

ATM reprezinta un determinant anatomic si functional in realizarea dinamicii mandibulare. Condilul mandibular odata cu mandibula realizeaza urmatoarele tipuri de miscari:

miscarea de rotatie in jurul unui ax transversal ce uneste cei doi condili, denumit ax bicondilian (sau axa balama, axa terminala, axa sarniera). Astfel se realizeaza deplasarea verticala a mandibulei din RC cu deschiderea cavitatii orale, pana ce distanta dintre arcadele dentare in dreptul dintilor frontali (marginea incizala superioara si inferioara) va ajunge sa fie la aproximativ 20-25 mm.

miscarea de translatie in care axa bicondiliana se deplaseaza inferior, avand in fiecare moment alte pozitii, dar paralele cu cele initiale ale axului. Miscarea pura de translatie este specifica miscarii reduse de propulsie pentru dentat corespunzatoare deplasarii mandibulei din RC in IM.

miscarile combinate in care simultan se produc miscarile de rotatie si de translatie a condililor mandibulari. Mandibula realizeaza astfel miscarea de coborare, de ridicare sau miscarile de lateralitate. Miscarile combinate se realizeaza prin axe instantanee de rotatie.

Pentru edentatul total dinamica mandibulara se realizeaza numai prin contributia ATM si a musculaturii si de aceia miscarile la nivelul ATM devin tot mai ample, capsula si ligamentele din jur devin tot mai laxe.

Determinantul functional neuro-muscular.

Determinantul functional asigura stabilitatea ocluzala si deplasarea mandibulei in cele trei directii ale spatiului in diferite pozitii. El are drept consecinta producerea de miscare si de forta musculara pentru realizarea functiilor SDM.

Asa dupa cum s-a aratat, cortexul produce initierea si declansarea contractiei musculare voluntare, organizarea si ritmul miscarii este subcortical, iar modularea miscarii se realizeaza prin reflexe periferice. Parodontiul dintilor este foarte important in declansarea reflexa a contractiei musculare, dozand forta ocluzala si determinand de asemenea reflexul de deschidere a gurii. Suplinirea receptorilor parodontali este realizata de receptorii gingivo-mucosali si periost de unde pleaca impulsuri nervoase in ganglionul lui Gasser, urca spre nucleul mezencefalic unde se formeaza impulsul nervos motor care este transmis la nivelul neuronului motor trigeminal pontin care coordoneaza forta sau intrerupe contractia musculara. Sub controlul sistemului nervos, prin contractia si decontractia muschilor masticatori, se realizeaza echilibrul static si dinamic a mandibulei.

2. Clinica ocluziei dinamice

A. Analiza miscarilor limita ale mandibulei

B. Analiza miscarilor functionale

A. Analiza miscarilor limita ale mandibulei

Miscarile mandibulare sunt deosebit de complexe realizate in planul sagital, frontal si orizontal. Deschiderea maxima a gurii este de aproximativ 5-6 cm, deplasarea laterala maxima a mandibulei este de 10 mm, iar miscarea maxima de propulsie de aproximativ 9 mm. Aceste miscari externe, maxime se denumesc miscari limita si au fost studiate si descrise in cele trei planuri de V. Posselt in 1952:

I. Analiza deplasarii mandibulare in plan sagital pentru dentat.

II. Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal
pentru dentat.

III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal
pentru dentat.

I. Analiza deplasarii mandibulare in plan sagital pentru dentat.

Diagrama lui V. Posselt reprezinta inregistrarea grafica a traiectoriilor efectuate de punctul interincisiv inferior fata de dintii maxilari in timpul miscarilor sagitale limita ale mandibulei in plan sagital.

Pornind de la pozitia de IM (sau RC), subiectul executa o miscare de propulsie maxima cu contact dento-dentar frontal si apoi in continuare fara contact pana la propulsia maxima, urmeaza o a doua miscare de deschidere maxima plecand de la acest punct.

Testul urmator pleaca din RC pana la deschiderea maxima a gurii.

Forma in ansamblu a diagramei lui Posselt este de triunghi cu baza superior si varful inferior.

Limita superioara. Este reprezentata de o linie cu traiect individual variabil, avand o oarecare oblicitate. Se realizeaza sub influenta determinantului anterior al miscarilor mandibulare si a ocluziei (ghidajul incisiv, ghidajul anterior).

Punctul de plecare il reprezinta RC cu urmatoarele trei posibilitati:

Corespondenta RC cu IM, in 12% din cazuri, caracteristic point-centric-ului.

Din pozitia de IM mandibula se poate deplasa spre distal mentinand contactul dentar ocluzal. Se ajunge din IM in RC, sau invers, prin alunecarea mandibulei rectiliniu in plan sagital de-a lungul unei arii de aproximativ 0,3- 1,7 mm, caracteristica long-centric-ului
(denumita alunecare in centric). Din RC in IM mandibula parcurge:

un segment inclinat catre superior si anterior prin pantele meziale ale cuspizilor maxilari si pantele distale ale cuspizilor mandibulari, fara modificarea dimensiunii verticale de ocluzie.

traseu rectiliniu in plan sagital.

Patologic interferentele ocluzale determina o linie franta a traseului RC-IM.

Subiectii ce prezinta long-centric pot avea aceiasi arie de libertate si in sens transversal, careia i s-a dat denumirea de " wide centric', iar capacitatea de a avea ambele deplasari ale mandibulei, in plan sagital si transversal, poarta denumirea de "freedom in centric '. Realizarea protetica conjuncta impune obtinera unui long centric, obtinerea armoniei contactelor dento-dentare in RC si pastrarea dimensiunii verticale de ocluzie pe parcursul long-centric-ului.

Din IM traiectul diagramei prezinta trei aspecte:

Punctul interincisiv mandibular urmareste ghidajul anterior al pantei retroincisive maxilare, lungimea traiectoriei fiind in functie de overbite si de raza de curbura a arcadei dentare. Apare pe diagrama o linie descendenta caracteristica gradului de acoperire a frontalilor inferiori de catre cei superiori.

in ocluzia cap la cap pe diagrama Posselt se realizeaza un platou orizontal urmat de o usoara ascensiune a punctului interincisiv pana la pozitia de propulsie maxima a mandibulei.

Din pozitia cap la cap a dintilor frontali, mandibula este condusa prin ghidajul ATM pana la pozitia de propulsie maxima.

Patologic, in ocluzii deschise, in edentatii frontale mono- si bimaxilare, absenta ghidajului incisiv nu realizeaza dezocluzia dintilor din zonele laterale. Aceste zone vor suporta si realiza in acest caz ghidajul pentru miscarea de propulsie. in ocluzii foarte adanci sau ocluzii inverse frontale, diagrama Posselt este modificata esential.

Limita anterioara. Pleaca de la pozitia de propulsie maxima a mandibulei si realizeaza deschiderea maxima a gurii. Diagrama inregistreza un traseu curb cu convexitatea anterior. Coborarea mandibulei este secundata de propulsia maxima in toate punctele traseului. La aceasta miscare participa muschii coboratori mandibulari si ATM, iar gradul de curbura a diagramei depinde de amplitudinea miscarii condiliene si distanta condil-punct interincisiv.

Limita posterioara. Este compusa din doua portiuni curbe ce se intalnesc intr-un unghi foarte deschis spre anterior. Ea se realizeaza prin deschiderea cavitatii orale din RC si se afla exclusiv sub influenta ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) si a muschilor coboratori mandibulari (factor determinant functional). Limita posterioara se compune din doua segmente:

Segmentul I este realizat pe diagrama in timpul executarii de catre mandibula a unei miscari de rotatie pura a condililor in ATM dupa axul sarniera. Mandibula coboara 2-2,5 cm (19 mm) interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12 °.

Segmentul II este realizat pe diagrama prin deschiderea in continuare a cavitatii orale, miscarea de rotatie condiliana in ATM (miscare menisco-condiliana) se continua cu miscarea de translatie menisco-temporala. Axul sarniera fata de care se realizeaza miscarea migreaza spre posterior si inferior devenind ax instantaneu de rotatie.

Limita superioara a diagramei lui Posselt este coordonata de contactele interdentare. Restul diagramei este limitat de tesuturile ATM si de ligamente.

Limita inferioara. Pe diagrama lui Posselt corespunde deschiderii maxime a cavitatii orale, reper din care propulsia si deschiderea cavitatii orale nu mai este posibila in continuare. Deschiderea maxima la un adult sanatos cu varsta de 20 ani este de 68,6 mm pentru sexul masculin si 53,3 mm pentru sexul feminin (Agerberg, 1974).

Din IM in deplasarea de deschidere maxima a cavitatii orale prin RP pana la limita inferioara se realizeaza prin traiectoria punctului interincisiv, traiectoria diagramei ocluziei habituale. Se formeaza prin combinatia miscarii de rotatie si translatie condiliana, este o miscare nereproductibila, exprimand starea de postura a capului.

Suprafata perimetrului limita al miscarilor mandibulare in plan sagital reprezinta locul geometric al tuturor miscarilor sagitale mandibulare posibile. Toate miscarile mandibulare in plan sagital se proiecteaza pe aceasta suprafata si aici se inscrie si pozitia de repaus mandibular.

II. Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal pentru dentat.

inregistrarea diagramei incepe din pozitia de RC de unde punctul interincisiv inferior realizeaza propulsia maxima PM. Grafic apare o linie dreapta antero-posterioara ce incepe in RC si reprezinta varful unghiului gotic sau a arcului gotic (cu o valoare normala de 120 °). La subiectii cu point centric RC coincide cu IM.

Din pozitia de propulsie maxima se face miscarea de lateralitate dreapta si stanga. Grafic apar doua segmente ce realizeaza un unghi obtuz. Din pozitia de RC se fac miscarile de lateralitate maxima dreapta si stanga. Grafic apar doua segmente ce inchid laturile unui romb cu unghiurile ascutite, egale de 60 ° si asezate lateral.

Figura de romb a diagramei reprezinta locul geometric al tuturor miscarilor pe care mandibula le poate face in plan orizontal.

inregistrarile pot fi efectuate intra- sau extraoral cu ajutorul pantografului din pozitia de RC. Desenul proiectiei orizontale a miscarilor de lateralitate dreapta si stanga poate fi inregistrat pe o placuta orizontala impregnata cu negru de fum, fixata la nivelul mandibulei, iar acul inregistrator plasat pe maxilar si perpendicular pe placuta. Se inregistreaza forma unui unghi,

unghiul gotic sau arcul gotic, cu varful anterior si cele doua brate indreptate spre cavitatea orala.

Daca se inregistreza grafic cu aparatul de inregistrare montat cu placuta pe maxilar si acul inregistrator pe mandibula, miscarea de lateralitate dreapta si stanga traseaza un unghi cu varful catre cavitatea orala, cu bratele laterale deschise anterior. Acest unghi nu va mai avea forma arcului gotic, ci va fi asemanator cu un varf de sageata sau pescarus. Varful arcului gotic sau cel al sagetii corespunde RC.

III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal pentru dentat.

Din pozitia de IM -l - se realizeaza miscarea de lateralitate in raport cu tipul ghidajului, canin sau de grup, pana la pozitia cuspid pe cuspid, partea activa - 2 -. Peste aceasta limita fiziologica exista posibilitatea unei excursii fortate a mandibulei in acelasi sens - 3 -. De aici punctul interincisiv inferior coboara pe o traiectorie de deplasare fortata prin deschiderea maxima a cavitatii orale - 4 - pe planul median, echivalentul grafic al deschiderii maxime a cavitatii orale in plan sagital. Revenirea in IM se face din - 4 - prin pozitia de repaus mandibular si pozitia de RC.

O linie verticala imparte aria miscarilor limita in plan frontal in doua jumatati egale si simetrice. Analiza diagramei arata ca portiunea superioara a ei este determinata de dinti, depinzand de armonia suprafetelor dentare, de tipul de ocluzie si de gradul de abraziune dentara.

B. Analiza miscarilor functionale

Analiza clinica a miscarii de propulsie a mandibulei pentru dentat

Analiza miscarii de propulsie a mandibulei se face din pozitia de RC sau de IM, in care dintii anteriori intra in contact stabil si simultan.

Miscarea de propulsie este conditionata de armonia realizata intre: alunecarea condililor mandibulari, pozitia si morfologia dintilor cuspidati, ghidajul anterior.

Din RC sau IM marginile incizale ale frontalilor inferiori aluneca pe panta (fata) palatinala a frontalilor superiori pana in pozitia cap la cap a dintilor frontali, incisivii maxilari fiind in contact cu cei patru incisivi mandibulari. Mandibula coboara cu o miscare constanta, rectilinie, iar liniile mediene maxilare si mandibulare coincid. Este optim ca toti dintii frontali superiori si inferiori sa intre in contact simultan pentru a dirija miscarile mandibulei in propulsie. Se considera totusi o situatie normala cand cel putin doi dinti frontali superiori participa la realizarea ghidajului anterior (panta incisivilor superiori). Ca urmare a ghidajului anterior se produce dezocluzia tuturor unitatilor odontale cuspidate din zonele laterale, care reprezinta partea inactiva sau nelucratoare a maxilarelor.

Daca exista o supraocluzie accentuata (overbite accentuat) cu overjet de o valoare redusa, dezocluzia dintilor din zona laterala este imediata, iar in situatiile clinice cand overbit-ul si overjet-ul este accentuat, dezocluzia se produce mult mai lent. Situatii patologice apar la:

1. Interferente ocluzale in zona activa (la nivelul dintilor frontali) cand:

miscarea de propulsie a mandibulei este ghidata de un singur dinte frontal superior.
Niciodata nu se efectueaza slefuire la nivelul dintelui frontal inferior pentru ca se distruge
stopul ocluzal.

pozitia cap la cap este sustinuta de un singur dinte frontal superior.

deplasarea mandibulei se face dupa o linie curba in plan sagital, din pozitia de IM pana in
pozitia cap la cap, care prezinta insa contacte normale intre dintii frontali. Se impune
depistarea interferentei din zona frontala (interferenta activa) si retusata pe suprafata
palatinala frontala superioara.

2. Interferente ocluzale in zona pasiva (laterala). Apar in timpul miscarii de coborare a

mandibulei cu devierea ei de la miscarea sagitala rectilinie si intrerupea contactului frontal anterior. Interferenta poate apare si in momentul in care frontalii sunt in pozitia cap la cap.

Analiza clinica a miscarii de lateralitate a mandibulei pentru dentat

Din pozitia de RC sau de IM se ghideaza mandibula spre miscarea de lateralitate pana cand cuspizii vestibulari ai dintilor laterali superiori si inferiori de aceeasi

parte (hemiarcada lucratoare sau activa) vin in pozitia cap la cap. Se remarca doua posibilitati de ghidare dentara:

Ghidaj canin sau conducere canina.

Varful caninului inferior aluneca de-a lungul fetei palatinale a caninului superior de aceiasi parte, determinand mandibula sa se deplaseze lateral si spre inainte pana ce se realizeaza contact cap la cap intre cei doi canini. Concomitent se realizeaza dezocluzia dintilor in totalitate pe ambele hemiarcade. Se realizeaza in acest caz o conducere canina cu o ocluzie de protectie canina. in cazul protectiei canine inafara caninului mai poate sa participe si un alt dinte frontal.

Ghidaj antero-lateral de grup sau conducere de grup.

Are loc la nivel canin, premolari, molari de pe partea activa (lucratoare). Varful caninului inferior aluneca pe fata orala de ghidaj a caninului superior, concomitent cuspizii vestibulari ai dintilor laterali inferiori aluneca pe fetele palatinale, interne, ale cuspizilior vestibulari ai premolarilor si molarilor superiori pana cand pe partea activa dintii se intalnesc intr-o relatie cap la cap.

Aceste doua ghidaje mentionate se produc pe partea activa (lucratoare), iar pe partea opusa (inactiva) nelucratoare, se produce dezocluzia imediata a dintilor cuspidati. Situatii patologice:

pot interveni interferente active laterale (pe partea lucratoare) sau interferente inactive
laterale (pe partea nelucratoare).

interferentele inactive laterale sunt cele mai periculoase.

- interferentele active laterale cu cat sunt situate mai distal, cu atat sunt mai traumatogene pentru ca se afla in apropierea punctului de sprijin al mandibulei si de aplicare a fortei musculare.

in decurs de 24 de ore numai 18 min. se realizeaza contacte dento-dentare, majoritatea lor fiind in deglutitie. In cadrul ciclului masticator automatizat au loc: miscari mandibulare fara contacte dento-dentare, miscari mandibulare automatizate cu contacte dento-dentare in deglutitie si numai accidental in masticatie, miscari extreme utilizate in mod exceptional.

La edentatul total miscarile mandibulare care realizeaza masticatia sunt preponderent verticale, disparand ghidajul anterior care nu se reface nici prin protezare datorita instabilitatii protezelor. in acest caz ramane nemodificat determinantul posterior (ATM) si RC. Determinantul neuro-muscular pastreaza unele reflexe automatizate, dar modificate prin pierderea receptorilor parodontali si implicit pierderea engramei miscarilor automatizate, si realizarea de

impulsuri noi cu punct de plecare periostal si mucosal, cu realizarea unei noi engrame masticatorii instabile.

Anvelopa miscarilor functionale la edentat este mult redusa si sunt influentate de relatiile intermaxilare.

Criteriile clinice ale ocluziei functionale

Definitie - Ocluzia functionala este realizata de relatia optima existenta intre arcadele dentare care participa la mentinerea starii de sanatate, stabilitate si confort optim in functiile sistemului dento-maxilar.

Criteriile ocluziei functionale:

in RC si IM stopurile ocluzale trebuie sa fie stabile, multiple si simultane.

in cadrul miscarilor limita ale anvelopei functionale, ghidajul ocluzal anterior sa fie
armonizat cu posibilitatile ATM si miscarile functionale ale mandibulei.

in miscarea de propulsie a mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor cuspidati.

in miscarile de lateralitate ale mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor
cuspidati.

in timpul miscarilor de lateralitate a mandibulei, indiferent de tipul ghidajului sa nu existe
interferente la dintii cuspidati de partea activa sau pasiva.

Dimensiunea verticala de repaus trebuie sa fie optima fara contacte interdentare.

Realizarea unei masticatii multidirectionale, pe ambele arcade.

Miscarea de inchidere si deschidere a cavitatii bucale sa se faca in limite normale,
fiziologice, in acelasi plan sagital.

Prezenta abraziunii fiziologice.

Absenta oricarei patologii la nivelul SDM.

Existenta unui echilibru intre muschii oro-faciali, ai limbii, muschii mobilizatori ai
mandibulei si muschii cefei.

Realizarea unei senzatii de confort pentru pacient in timpul ocluziei statice sau dinamice.

POZITII SI RELATII DE REFERINTA MANDIBULO-CRANIENE

Analiza relatiei de postura mandibulara

Definitie - Relatia de postura mandibulara (RP) reprezinta relatia statica a mandibulei determinata de echilibrul tonic al complexului neuro-muscular antagonic al SDM. RP este o pozitie fundamentala mandibulo-craniana de la care se pleaca si se revine in timpul dinamicii mandibulare. Ea realizeaza un spatiu liber intre arcadele alveolare in zona frontala si laterala pentru edentat si dentat, numit spatiu de inocluzie verticala.

Sinonime - Relatia de postura mandibulara = pozitia de postura mandibulara = pozitia fiziologica de repaus a mandibulei.

Elementele ce determina si intretin relatia de postura sunt dare de:

a). Factori pasivi:

complexul anatomic muschi-tendon si al ATM care prin vasco-elasticitatea structurala se
opune si conserva coborarea mandibulei fata de relatia de postura.

presiunea barica negativa realizata in spatiul lui Donders (prin coborarea mandibulei spre relatia de postura limba realizeaza la dentat intre fata ei dorsala si bolta palatina un vid oral ce contracareaza greutatea mandibulei). Pentru edentatul total, prin modificarile pseudohipertrofice ale limbii si modificarile structurilor din jurul ei, se obtine greu realizarea si conservarea acestui spatiu.

b). Factori activi:

antagonismul muscular realizat intre grupele musculare prevertebrale si ai cefei, grupele muschilor masticatori si grupele musculare ce realizeaza fenomenul de homotropie linguo mandibulara (limba este in echilibru muscular prin raportul antagonic dat de muschii stiloglosi, palatoglosi, faringoglosi ce ridica limba si muschii hioglos, lingual superior si inferior ce tind sa coboare pozitia limbii).

complexul neuro-muscular ce stabileste tonusul musculaturii striate de la nivelul extremitatii cefalice.

Determinarea clinica a RP.

Pacientului i se creeaza o atmosfera de relaxare si calm pentru a coopera la toate manoperele indicate de medic. Pozitia corpului si in mod special al coloanei vertebrale, influenteaza in mare masura complexul neuro-muscular al SDM. Asezat in fotoliul dentar cu caracteristici ergonomice, cu fesele si gambele sprijinite de fotoliu, spatele drept, fara a se sprijini de spatar pentru a nu apare o contractie musculara indusa de un reflex patologic compensator. De asemenea nici capul nu va fi sprijinit de tetiera, el va fi asezat drept, pentru a nu se produce un dezechilibru intre sistemul neuro-muscular cervico-cranian si sistemul muscular hio-linguo-mandibular.

Determinarea clinica a RP pentru edentatul total se realizeaza prin teste functionale:

Teste fonetice

Folosirea testelor fonetice reprezinta o metoda facila pentru clinician, usor de manipulat si reprodus de pacient. Ele se bazeaza pe faptul ca vorbirea este o activitate functionala complexa specifica speciei umane iar actul vorbirii realizeaza o serie de automatisme reproductibile prin fonemele pe care le exprima. Testele fonetice pentru un edentat total readuc memoria neuro-musculara in miscarile mandibulare si linguale din faza de dentat. De aceea readaptarea functionala fonetica pentru el este destul de aproape de normal.

Bolnavul relaxat, este asezat in ortopozitie cu planul de ocluzie paralel cu solul si pronunta repetat cuvinte ce contin urmatoarele foneme:

A - mama - ( dupa testul Wild).

S - ese - pas, numaratoarea de la 60-70 (dupa testul Silverman).

Fe - fe-fe - ( dupa testul Robinson).

Cuvinte cheie: Mississippi, tendresse.

Fonemele se repeta intr-o anumita ordine fixata de clinician, de mai multe ori. Dupa terminarea testelor pacientul ramane cu mandibula in RP si se considera relatia satisfacatoare daca mai multe incercari ne dau totdeauna aceeasi valoare.

Testul deglutitiei finale

Imediat dupa deglutitia repetata a unei cantitati foarte mici de lichid (saliva), bolnavul revine intr-o pozitie de repaus, de relaxare musculara, ce materializeaza RP. Un pacient care pastreaza o

"gura de apa' este in pozitie de repaus. Daca o inghite trece in pozitie de ocluzie. Verificarea obtinerii RP se face urmarind reperele:

reper al ATM: condilii articulari mandibulari se afla centrati in cavitatea glenoida si simetrici. Reperul se determina clinic prin manoperele cunoscute.

reper muscular: muschii masticatori, muschii limbii, muschii prevertebrali si muschii cefei se afla intr-un echilibru tonic antagonic. Se determina prin palpare sau prin inregistrarile EMG.

reper osos: distanta gnation-subnasale trebuie sa respecte o dimensiune verticala optima cu respectarea liniei mediene (in dimensiunea verticala de postura).

reper lingual: el este dat de existenta unui spatiu intre baza limbii si palatul dur (spatiul Donders greu de realizat pentru edentatul total).

reper labial: buzele sunt apropiate usor fara a se contracta.

reper alveolar: in zona frontala si laterala intre crestele edentate exista un spatiu de inocluzie verticala.

reper dentar pentru dentati: in relatia de postura intre arcada dentara superioara si arcada dentara inferioara exista un spatiu de inocluzie fiziologica (numit spatiu interocluzal sau spatiu minim de vorbire Thompson si Izard), localizat in zona frontala cu valoarea de 3-4 mm. La nivelul molarului de sase ani spatiul este de 1,8-2,7 mm si poarta denumirea de clearance ocluzal sau free way space. Determinarea spatiului de inocluzie fiziologica in zona frontala pentru dentat se face trasand cu un creion dermatograf sau chimic pe fata vestibulara a incisivilor mandibulari la nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari, in raport ocluzal de RC, si apoi acelasi procedeu in RP. Diferenta dintre cele doua linii orizontale se masoara cu o rigla sau compas si este de 2-4 mm (numit spatiul lui Thomson ).

Rolul RP:

-determina dimensiunea verticala de postura (DVP ).

orienteaza necesitatea inaltarii sau coborarii terapeutice a planului de ocluzie sub- sau supraevaluat.

determina necesitatea conservarii spatiului interocluzal si al echilibrarii neuro-musculare in tratamentele protetice .

pastreaza integritatea complexului neuromuscular si a tesuturilor de sprijin fibro-osos.
Modificarile relatiei de postura mandibulara sunt date de:

factori generali - stari psiho-afective accentuate.

modificarile reflexelor musculare datorita unei patologii generale.

varsta inaintata reduce spatiul de inocluzie.

spasme musculare.

oboseala fizica si intelectuala.
- factorii loco-regionali: - respiratia bucala.

- anomalii dent-omaxilare: in prognatia mandibulara spatiul

de inocluzie verticala este mai redus cu aproximativ 1 mm, iar in retrognatia mandibulara este cuprins intre 4-8 mm.

afectiuni ale ATM.

spasmele muschilor masticatori.

pozitia retractara a limbii.

hipertonia muschilor orbiculari.

Examene complementare: EMG reprezinta un mijloc suplimentar valoros care realizata muschilor nu prezinta nici o expresie electromiografica. Se inregistreaza astfel trasee izoelectrice de liniste bioelectrica. Esecuri in determinarea relatiei de postura mandibulara sunt date de:

prezenta modificarilor patologice generale sau loco-regionale ce influenteaza direct determinarea RP.

folosirea unei singure metode clinice de determinare a RP.

lipsa verificari reperelor RP.

Analiza dimensiunii verticale

Definitie- dimensiunea verticala (DV) reprezinta inaltimea etajului inferior al fetei materializata prin distanta ce separa punctul subnazal de gnation.

Evalu area dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei se face cu ajutorul pozitiei de postura mandibulara si pozitia de intercuspidare maxima (la dentat), prin masurarea distantei dintre un reper mobil mandibular (gnation) si un punct fix maxilar (subnasale). Diferenta dintre dimensiunea verticala a relatiei de postura mandibulara si de dimensiune verticala a pozitiei de intercuspidare maxima reprezinta spatiul interocluzal cu valoarea medie de 3-4 mm. inaltimea etajului inferior al fetei variaza fiind maxima daca pacientul

deschide gura cu o amplitudine maxima, dar poate fi si in pozitia de postura cand mandibula se mentine intr-un echilibru relativ, instabil.

Pentru tratamentul edentatiei totale sunt utilizare dimensiunea verticala de repaus ( DVPR) si dimensiunea verticala de ocluzie (DVO). Dimensiunea verticala utilizata pentru montarea in articulator a modelului mandibular este dimensiunea verticala de ocluzie. Dimensiunea verticala poate fi clasificata in:

dimensiune verticala in relatie centrica. DVRC.

dimensiune verticala in intercuspidare maxima. DVIM (pentru dentat).

dimensiune verticala de ocluzie. DVO.

dimensiune verticala de postura. DVRP.
Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:

A. Metode antropometrice

preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata in perioada dentata intre
punctele subnasale-gnation.

metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se tatuiaza inca din perioada
de dentatie un punct situat intre radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si la
mandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in DVO si se noteaza in fisa
pacientului (tehnica Silverman).

masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior (subnasale-

gnation) in IM si determinarea DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionale
pentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular care are urmatoarele caracteristici: pentru anomaliile de clasa a I-a distanta nasion-spina nasala anterioara reprezinta 45%, iar distanta spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile de clasa a Ii-a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%; pentru anomaliile de clasa a IlI-a, prognatie mandibulara, raportul este 42% / 58%.

utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata, pe care se masoara I distanta interpupilara si I¹ distanta ofrion-gnation. Se raporteaza aceleasi puncte masurate pe pacient, i reprezentand distanta interpupilara, aflam i dupa formula I I egal cu i / i .( metoda Wright):

distanta interpupil. Foto    = dist. interpupil. reala

dist. ofrion-gnation foto dist. ofrion-gnation reala

sau:

dist. interpupil. foto    = dist. subnazal-gnation foto

dist. interpupil. reala    dist. subnazale-gnation reala

- distanta nasion-subnasale egala sau mai mare cu 1 cm decat distanta subnasale-gnation in DVRP (metoda Leonardo Da Vinci).

verificarea "numarului de aur' (Appenrodt): exista un raport constant intre dimensiunea etajului inferior cu gura deschisa la maxim (valoarea 5) si dimensiunea verticala de repaus (valoarea 3), raportul 5/3, masurat de pe un punct al varfului nasului si gnation. Pentru aceasta se foloseste un compas special care pastreaza si realizeaza acest raport.

distanta interpupilara egala cu distanta masurata intre punctul plasat la intersectia liniei mediene cu linia cutaneo-mucoasa a rosului buzelor si gnation pentru DVO (metoda Buianov).

distanta dintre fanta labiala si unghiul extern al ochiului este egala cu distanta subnasale- gnation pentru DVPR (metoda Willis).

egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt si segmentul masurat de la planul Frankfurt la planul bazilar mandibular (metoda Landa).

metode ce folosesc raportul dintre crestele edentate masurate astfel:

de la papila incisiva la marginea incizala a incisivilor mandibulari se obtine valoarea de 2 mm (cand numai maxilarul este edentat total).

de la papila incisiva la varful crestei alveolare mandibulare se obtine valoarea de6 mm pentru edentat total bimaxilar.

egalitatea distantei bizigomatice (reprezinta latimea fetei) cu nasion-subnasale (etajul mijlociu), cu subnasale-gnation (etajul inferior). Sau realizat masuratori antropometrice determinand indicii naso-zigomatici medii cu valori intre 34,45-41,45 mm (metoda

Georgescu).

B. Metode functionale.

Se folosesc metodele functionale fonetice si testul deglutitiei, cunoscute pentru determinarea relatiei de postura. Ea corespunde dimensiunii verticale de repaus si masoara distanta intre punctele cunoscute, subnasale-gnation. Se scad mm si se obtine dimensiunea verticala de relatie centrica sau de ocluzie.

C. Metode estetice.

Aspectul fizionomie al fetei cautat de clinician reprezinta un mijloc intuitiv si subiectiv care este capabil sa infirme sau sa confirme evaluarile antropometrice si functionale facute anterior. Astfel, cu machetele de ocluzie in cavitatea orala toate trasaturile fetei trebuie sa fie in armonie: pliurile si santurile periorale si perinazale reduse, buzele intr-un contact imperceptibil si sa realizeze un echilibru al musculaturii oro-faciale, toate elementele mentionate intr-un acord cu tipul morfologic si tipul constitutional al individului.

Verificarea obtinerii DV- Pentru a obtine o DV corecta, evaluarea se face atat pentru RP a mandibulei ( realizand DV de postura ), cat si pentru pozitia de IM. Se utilizeaza intreaga gama de metode antropometrice si functionale cunoscute de catre clinician, valorile obtinute se compara intre ele si se alege valoarea dimensiunii verticale optime pentru pacientul respectiv.

Modificarile patologice ale DV apar si in cazul dentatului in:

abraziunea dentara patologica generalizata.

reconstituiri protetice subdimensionate, in subocluzie.

slefuirea cuspizilor de sprijin.

edentatii termino-terminale cu prabusirea ocluziei.

sindromul ocluziei adanci.

Modificarile patologice ale DV determina modificarea spatiului liber interdentar. Astfel cand DV este diminuata spatiul liber interdentar apare marit si invers.

Rolul DV: DVO este utilizata pentru montarea modelelor in articulator. Esecuri in determinarea clinica a DV pentru edentatul total:

lipsa machetelor din cavitatea orala in momentul evaluarii DVO.

bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.

baza machetelor voluminoase si neadaptate marginal.

lipsa de stabilitate a machetelor pe campul protetic.

stari tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau a medicului.

lipsa de colaborare dintre medic si pacient.

supraevaluarea DVO. Ea este pusa in evidenta la proba clinica cu machetele cu dinti si intr-
un caz nefericit la aplicarea protezelor finite in cavitatea orala. Supraevaluarea se
caracterizeaza prin:

vizibilitatea exagerata a dintilor.

contractia musculaturii periorale cu disparitia santurilor din jur.

facies crispat.

aparitia zgomotului de "castagnete' in timpul vorbirii sau a masticatiei la purtarea
protezelor finite, dintii fiind aproape permanent in contact.

tendinta pacientului de a strange permanent dintii pentru a-si echilibra DVO
supraevaluata.

oboseala musculara permanenta la purtatorul de proteza.

subevaluarea DVO determina:

accentuarea santurilor periorale.

eversarea buzelor si caderea comisurilor.

aparitia frecventa a ragadelor comisurale prin intretinerea umiditatii comisurilor orale
prin reluarea salivei.

stergerea rosului buzelor.

oboseala muschilor ridicatori.

Analiza relatiei centrice

Definitie: Relatia centrica (RC) reprezinta pozitia statica de referinta obtinuta prin pozitia cea mai inalta, centrata si posterioara nefortata a condililor in cavitatea glenoida a ATM, pozitie obtinuta prin contractia simultana si echilibrata a muschilor masticatori ce realizeaza o corespondenta a planurilor mediene mandibulo-craniene la o dimensiune verticala optima.

RC s-a dovedit a fi cea mai constanta in cursul vietii individului, atat la dentat, cat si la edentatul total. Ea se formeaza in cursul vietii individului prin reflexe dobandite. Este practic singura pozitie reproductibila si stabila a mandibulei fata de maxilar, care permite transferarea modelelor de studiu ale celor doua arcade pe un articulator in aceleasi raporturi ale mandibulei

fata de maxilar si craniu, cu axa balama ca la pacient, si permite analiza corecta a raporturilor ocluzale.

Determinarea clinica a RC.

Pentru determinarea clinica a RC este necesara pregatirea in mod special a pacientului pentru a obtine relaxare neuro-psihica, o relaxare a musculaturii scheletice, prevertebrale, muschilor cefei si a muschilor masticatori. Leziunile ATM., a musculaturii oro-faciale, se trateaza printr-o terapie adecvata , iar apoi se poate determina RC.

Terapia de relaxare psihica incepe prin relatia optima obtinuta intre medic si pacient, relatie care se va instala inca de la inceputul tratamentului protetic. Pozitiile mandibulo-craniene depind in mare masura de modificarile factorilor emotionali, si in mod particular, de calitatea si intensitatea comunicarilor verbale si nonverbale ce recurg si se desfasoara intre medic si pacient. De asemenea un tratament medicamentos cu tranchilizante minore sau miorelaxante centrale da rezultate foarte bune.

Determinarea clinica a RC la edentatul total utilizeaza machetele de ocluzie cu val sau alte mijloace mecanice si de inregistrare grafica. Dupa inregistrarea RC urmeaza transferarea datelor obtinute pe articulator cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe ). Arcurile faciale inregistreaza axul sarniera, pozitia lui fata de maxilarul edentat si fata de alte repere osoase.

Pozitionarea mandibulei in RC se obtine clinic prin mai multe metode: - metoda clasica care se face prin metoda deglutitiei, reflexul homotropismului linguo-mandibular, compresiunea pe menton, flexia sau hiperextensia fortata a capului, manevra maseterina Gysi, stimularea reflexului de ocluzie molar, etc. - metoda inregistrarii grafice.

Se verifica clinic reperele RC: reper ATM, repere musculare, repere antropometrice, etc.

DETERMINAREA CLINICA A RELATIILOR INTERMAXILARE

Determinarea clinica a relatiilor intermaxilare la edentatul total bimaxilar se realizeaza cu ajutorul sabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie. Etapele de realizare cuprind urmatoarele operatiuni:

Verificarea sabloanelor de ocluzie.

Determinarea curburii vestibulare a sablonului superior.

Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si zona
laterala.

Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura si relatie
de ocluzie.

Determinarea si inregistrarea relatiei centrice.

Conservarea si solidarizarea machetelor de ocluzie.
1. Verificarea sabloanelor de ocluzie

Cu ajutorul sabloanelor de ocluzie se determina raporturile mandibulo-maxilare in relatie centrica si transferul acestor date si relatii pe un articulator pe care se vor realiza etapele urmatoare de confectionare a protezelor totale. Sabloanele de ocluzie trebuie sa indeplineasca urmatoarele obiective:

sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji (obiective estetice).

sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin refacerea volumului
optim al buzelor (obiective estetice).

sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective morfologice).

sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o articulare clara si
distincta a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare (obiective fonetice).

sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca pentru inregistrarea
amprentei functionale.

sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de ocluzie.

sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.

sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei centrice si excentrice si
transferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau semiadaptabil.

Sabloanele de ocluzie sunt alcatuite din:

baza sablonului realizata din acrilat sau placa de baza.

bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceara sau material termoplastic.
a), controlul extraoral al sabloanelor de ocluzie.

Verificarea modelelor functionale. Modelul maxilar

Soclarea posterioara a modelului functional se va face paralel cu axa pteriogomaxilara. Santurile

pterigomaxilare nu sunt modificate de fenomenul de resorbtie si de aceea ele se repereaza foarte usor. Tangenta virtuala prin aceste doua santuri prerigomaxilare la polul distal al tuberozitatilor maxilare determina axa fundamentala pterigomaxilara. Rolul ei este

de a orienta valul de ocluzie in planul frontal si fata de ea se orienteaza axa sarniera a articulatorului. Centrul de gravitatie al maxilarului este dat de intersectia diagonalei ce uneste centrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneste centrele tuberozitatilor opozante. Axe de referinta (fundamentale) pterigomandibulare sau sagitale

pterigomaxilara si trece prin centrul papilei bunoide si spina nasala posterioara. Rolul ei este de a determina axa de simetrie medio-sagitala fata de care se monteaza modelul pe bratul superior al articulatorului. Axa fundamentala sagitala se va prelungii in zona frontala si pe soclul modelului.

Linia crestelor, a mijlocului crestelor, care se traseaza si se prelungesc posterior si anterior pe soclul modelului unde se graveaza.

Linia ghid maxilar a se traseaza pe toata circumferinta modelului. Este o linie ce materializeaza planul orizontal sau planul de transfer, paralela cu soclul modelului, si este plasata la 10 mm fata de linia de reflexie a mucoasei mobile.

Valul de ocluzie al sablonului superior trebuie sa indeplineasca o valoare estetica, fonetica si functionala si in acest scop se recomanda a avea o culoare deschisa sau alba si trebuie modelat progresiv la determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie. El va fi asezat pe

mijlocul crestei edentate in zonele laterale si anterior de papila bunoida in regiunea frontala, cu o grosime de 5 mm in zona frontala si 8 mm in zona primilor molari, ca in zona distala grosimea sa se reduca la 6 mm., cu o inaltime de 10 mm a

valului de ocluzie in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din inaltime in zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie este la 16 mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de ocluzie maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de 10 mm la 6-8 mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul Camper.

Modelul mandibular

prezinta axa fundamentala sagitala prelungita pe soclul i retromolara perpendiculara pe axa sagitala. Este o linie virtuala eriori ai tuberculilor piriformi. Contine de asemenea linia ghid i zona de reflexie a mucoasei pasiv-mobile, linia crestelor >clul modelului. Distanta de la planul ocluzal al valului de ocluzie sei pasiv-mobile este de aproximativ 18mm, iar intre planul de

1- axa fundamentala sagi­tala; 2- axa fundamentala retro molara

ocluzie si linia ghid de 28 mm. in zona frontala suprafata ocluzala a valului se afla situata cu 2 mm sub marginea libera a buzei inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului se afla la unirea treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform. Limita distala este la 15 mm anterior de tuberculul piriform.

Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:

sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau placa de baza numai
pentru maxilar.

sa fie nedeformabila si rigida.

bine adaptata pe modelul functional, cu marginile
rotunjite plasate la limita de mucoasa pasiv-mobila,
identica cu limita viitoarei proteze finite.

scoaterea si repunerea sablonului pe modelul functional
trebuie sa se realizeze cu usurinta.

b). controlul intraoral al sabloanelor de ocluzie

Se controleaza mentinerea si stabilitatea

sabloanelor pe campul protetic apasand alternativ pe

suprafata ocluzala a valurilor de ocluzie in dreptul

premolarilor si se controleaza daca nu apare bascularea in

jurul unui ax sagital. Se verifica marginile bazei

sablonului si raportul lor cu limitele campului protetic.

Pentru o mai buna stabilitate se realizeaza inchiderea

marginala la nivelul liniei Ah dupa metodele cunoscute,

captusirea intraorala a bazelor cu pasta ZOE, paste

siliconate sau materiale adezive.

2. Determinarea curburii vestibulare a

sablonului superior

Dupa aplicarea sablonului in cavitatea orala se examineaza conturul cel mai armonios al buzei superioare, plenitudinea obrajilor si se verifica pronuntia fonemelor labio-dentare. Se examineaza prin inspectie din fata si profil.

Daca buza superioara este supraevaluata si proeminenta, se reduce dintr-o baza de sablon groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din valul de ceara pana ce se stabileste conturul cel mai armonios al buzei superioare. Fonemele labio-dentare "F' si "V' pun in evidenta raportul corect intre buza inferioara si marginea inferioara a valului de ocluzie.

3. Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona frontala si laterala. Planul de ocluzie reprezinta un plan virtual care ia nastere prin unirea marginii libere a incisivilor superiori cu varfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi inferiori. Acest plan este denumit plan de orientare protetica sau de orientare ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta trei curbe caracteristice:

in plan transversal la nivelul dintilor frontali superiori- curba incizala.

in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba lui Wilson.

in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui Spee.
Nivelul planului de ocluzie

Pentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din valul de ocluzie cand pacientul sta cu gura usor intredeschisa este de 1-2 mm fata de marginea inferioara a buzei superioare. Gradul de vizibilitate se micsoreaza cu varsta, este limitat la sexul masculin, la individul retras sau introvertit. Gradul de vizibilitate este mai mare la tineri, femei, pacienti extravertiti. La bolnavii cu pareze sau paralizii faciale se urmareste aspectul fizionomie armonios si nu criteriile clasice de determinare a gradului de vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale inferioare, valul de ocluzie se gaseste cu marginea sa libera situata cu 2 mm sub limita superioara a buzei inferioare intre cele doua comisuri. in zona laterala nivelul planului de ocluzie va fi la mijlocul distantei dintre cele doua creste edentate, sau mai apropiat de creasta care sufera un proces mai accentuat de resorbtie si atrofie osoasa. Pentru mandibula limita distala a planului de ocluzie incepe la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform si are limita anterioara la 2 mm sub marginea buzei inferioare. Orientarea planului de ocluzie

Pentru zona frontala maxilara valul de ocluzie trebuie sa fie paralel cu linia bipupilara cand individul priveste spre infinit. in zonele laterale orientarea planului de ocluzie la maxilar se realizeaza in raport cu planul lui Camper (spina nazala anterioara si centrul conductului auditiv extern), sau planul Ala-Tragus (Andersen) cu care se confunda (linia tangenta la aripa nasului - mijlocul tragusului). Bordurile de ocluzie in zonele laterale trebuie sa fie paralele cu planul lui Camper. Practic se realizeaza cu doua rigle sau cu planul lui Fox adaptand prin radiere sau adaugire valurile de ocluzie. Exista situatii in care planul de ocluzie in zona laterala nu este paralel cu planul lui Camper:

convergenta distala daca spatiul protetic dintre cele doua creste edentate se micsoreaza spre
distal.

in progenie adevarata se realizeaza o divergenta spre distal.

profilul drept al pacientului va avea un paralelism perfect.

profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul lui Camper.

profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul lui Camper.

Adaptarea sablonului de ocluzie inferior se face in raport cu datele obtinute prin adaptarea sablonului superior si pe baza determinarii dimensiunii verticale a etajului inferior.

4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura si relatie de ocluzie

Determinarea dimensiunii verticale de postura si a dimensiunii verticale de ocluzie a fost prezentata anterior.

5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice

Etapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic etapelor anterioare, care in ordine au fost: stabilirea nivelului si orientarea planului de ocluzie la maxilar si la mandibula, determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatia de postura cu sabloanele de ocluzie si stabilirea valorii dimensiunii verticale in relatie centrica.

Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are pregatirea psihica si de relaxare musculara a pacientului, de echilibru psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este de relaxare musculara, semisezanda sau culcat, cu capul sprijinit pe tetiera. O serie de exercitii de relaxare musculara, exercitii de stergere a reflexelor determinate de proteze mobile vechi, incorecte, chiar un tratament medicamentos antistres, tranchilizante minore sau miorelaxante centrale, poate fi facut cu 1-2 zile inainte de aceasta sedinta clinica. Verificarea patologiei ATM si tratamentul ei anterior este de asemenea foarte important.

Tehnici de determinare a relatiei centrice 1. Tehnica clasica

Avand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie dimensiunea verticala de ocluzie si linia mediana din planul medio-sagital in corespondenta pentru maxilar si mandibula, nivelul

si orientarea planului de ocluzie verificat estetic si fonetic, se trece la determinarea RC.

La nivelul sablonului superior, din valul sablonului se indeparteaza din dreptul premolarilor si molarilor un strat uniform de 2 mm din planul de ocluzie., dupa care se aplica un strat uniform de 2,5 mm de ceara.

Sablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala marginea valului de ocluzie se gaseste cu 2 mm sub marginea superioara a buzei inferioare de la o comisura la alta. Limita posterioara a planului de ocluzie se proiecteaza la unirea treimii superioare cu doua

treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul de ocluzie inferior in zonele laterale sunt realizate casete triunghiulare cu baza superior, intrerupand continuitatea valului, pentru a verifica pozitionarea lui in valul sablonului superior. Daca gradul de atrofie si resorbtie al crestelor edentate este marcant si pentru o mai buna stabilitate a sablonului inferior, se confectioneaza in dreptul fiecarui molar de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecsi, din kerr. Ele sunt fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.

Verificarea contactelor premature si a derapajului.

Se introduce intai sablonul inferior si apoi sablonul superior in cavitatea orala si pacientul inchide gura. Daca exista contacte intre bazele sabloanelor in zona distala, cu ajutorul hartiei de articulatie se

Verificarea contactelor premature si a derapajului

inregistreaza si se indeparteaza cu freza din grosimea bazei superioare. Numai daca contactul prematur persista in acest loc si grosimea bazei superioare nu permite, dupa inregistrarea cu hartia de articulatie se indeparteaza din baza sablonului inferior.

Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior exista o miscare de alunecare intre suprafetele ocluzale datorita unei neconcordante intre cele doua suprafete, aceasta deplasare poarta denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:

derapaj simetric posterior sau anterior daca exista contacte simetrice premature opuse
directiei de derapare.

derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o hemiarcada si se produce deplasarea fata
de linia mediana.

Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul contactului prematur, se reintroduc sabloanele in cavitatea orala si se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei prin mijloacele clasice.

Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si mandibulare duce la modificarea spatiala a rapoartelor mandibulo-craniene in cele trei planuri de referinta. Din aceasta cauza valurile de ocluzie nu se mai pot intalni in regiunea frontala, dar este obligatoriu raportul si contactul lor in zonele laterale dreapta si stanga.

Determinarea RC

inainte de a trece la realizarea RC, in pozitia de repaus mandibular cu cele doua sabloane in cavitatea orala, se urmareste:

trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei mediene.

se verifica lipsa derapajului.

se verifica pozitia mandibulei in dimensiune verticala de ocluzie.

se incalzeste in mod egal valul sablonului inferior.

Deteminarea RC se realizeaza cu ajutorul metodelor clasice. Introducerea sablonului inferior se face rapid dupa incalzirea valului, pacientul este rugat sa inchida cavitatea orala lent, retragand barbia si limba spre posterior cat mai mult posibil. Dupa racirea valului inferior se retrage sablonul inferior si se regularizeaza suprafata ocluzala a valului prin indepartarea exceselor (numai din valul inferior). Planul de ocluzie superior va fi imprimat pe toata intinderea de valul de ocluzie inferior. Sablonul inferior este incalzit si introdus din nou si se

Metoda deglutitiei. Reflexul deglutitiei se produce cu mandibula centrata, sub actiunea complexa a muschilor limbii, constrictorii faringelui si muschii chingii orbiculo- buccinatoare. Reflexul este prezent la nastere si complexul muscular in timpul inghitirii actioneaza prin retrudarea simetrica a mandibulei spre RC. Bolnavul inghite o cantitate mica de apa de 8-10 ori, ca apoi sa pastreze pozitia obtinuta a mandibulei.

Reflexul homotropismului linguo-mandibular. Mandibula urmeaza limba in miscarea ei dinamica sau statica. Se plaseaza o bobita de ceara pe bolta palatina a machetei sablonului superior cat mai posterior pe linia mediana. Bolnavul inchide cavitatea orala incercand cu varful limbii sa atinga bobita, muschii genioglosi antreneaza mandibula pe cale reflexa si mandibula va urma limba si se va indeparta spre RC.

Compresiunea pe menton. Prin surprindere, cand edentatul total nu se asteapta, se compreseaza mentonul mandibular in miscarea de inchidere in directie postero-superioara spre RC, in asa fel incat condilii mandibulari sa se plaseze in pozitia lor cea mai posterioara in cavitatea glenoida. Este o manevra nerepetabila, folosita ca mijloc de control final si cere o experienta clinica din partea medicului.

Flexarea fortata a capului cu compresiunea partilor moi prevertebrale asupra mandibulei, o conduce in RC. Hiperextensia fortata a capului suprima actiunea muschilor pterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza in sensul de retruzie mandibulara.

Manevra maseterina Gysi. Se compreseaza bilateral muschii maseteri in timpul inchiderii cavitatii orale pentru obtinerea RC. Se cauta realizarea unei contractii musculare echilibrate.

Manevra temporala Green. Pentru obtinerea unei contractii musculare simetrice, se realizeaza compresiunea fascicolului posterior al muschiului temporal, palpand in paralel si condilii mandibulari. Fibrele musculare orizontale se contracta cand mandibula ajunge la sfarsitul miscarii de ridicare si retrudare.

Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele degetelor pe bordurile de ocluzie in dreptul molarilor superiori, bolnavul inchide cavitatea orala si este dirijat sa stranga in locul unde percepe

contactul digital, degetele operatorului stimuland prin miscarea lor vechile reflexe parodonto-musculare de pozitionare centrica.

Oboseala muschilor pterigoidieni externi. O propulsie extrema a mandibulei mentinuta timp de 45-60 sec, oboseste acesti muschi, provoaca relaxarea lor si reintoarcerea mandibulei in RC.

Memoria tisulara este data de atingerea cu un instrument bont valul palatin sau lueta pana la aparitia reflexului de voma. La inchiderea cavitatii orale pacientul va indrepta varful limbii catre zona atinsa, iar mandibula se va pozitiona spre RC.

Memoria ocluzala molara se conditioneaza prin plasarea a cate un molar bilateral pe un val de ocluzie, avant valul de ceara ramolita ca antagonist.

Tehnica Dawson. Pacientul este asezat culcat cu capul in usoara extensie, barbia indreptata in sus si gatul intins, capul fiind tinut de operator intre antebratul stang si cutia lui toracica. Medicul asezat in pozitie postero-laterala fata de pacient prinde marginea bazilara a mandibulei cu ambele maini si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu miscari de inchidere si deschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa de rezistenta din partea pacientului. Din acest moment se realizeaza conducerea mandibulei inapoi si superior, determinand mandibula sa basculeze in jurul insertiei ligamentare, determinand coborarea condililor in cavitatea glenoida.

Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:

Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se palpeaza la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.

Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si echilibrate. Ele se pun in evidenta palpatoriu.

Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decat etajul mijlociu, linia mediana mandibulara sa corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonion-nasion de partea dreapta sa fie egala cu cea de partea stanga si cu simetrie dimensionala.

Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua valuri de ocluzie se traseaza linia mediana si doua linii laterale. Se determina din nou RC, iar corespondenta liniilor dupa mai multe incercari demonstreaza relatia corecta.

Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC, sabloanele raman in contact intim ocluzal pe toata suprafata lor si se incearca proba spatulei. Proba spatulei pozitiva impune refacerea RC.

Nu exista o metoda clinica completa de inregistrare a RC. De aceea optam a realiza RC prin mai multe metode, verificandu-se apoi pe articulator exactitatea inregistrarilor.

Esecuri in obtinerea RC corecte se datoresc:

lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.

lipsa de stabilitate, volum si forma optima a sabloanelor de ocluzie.

instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea orala.

metoda de determinare a RC neadaptata pacientului.

folosirea unei singure metode de determinare a RC.

lipsa verificarii reperelor RC.

Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie se solidarizeaza intre ele fara a modifica pozitia lor cu:

ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile sabloanelor.

sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri de ocluzie vestibular in
dreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect sabloanele in cavitatea orala in RC,
se ramoleste material termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular se
aplica in casetele preparate anterior. Ansamblul racit se indeparteaza din cavitatea orala.

solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de ocluzie superior in dreptul
molarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza ocluzal, iar o folie dreptunghiulara
de ceara este ramolita si adaptata pe fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala se
pozitioneaza sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde in casetele superioare si cu ajutorul
unei spatule incalzite se completeaza mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.

solidarizarea prin stifturi. Doua stifturi metalice se incalzesc si se introduc simetric in
valul inferior in dreptul molarului prim, incat extremitatea lor ascutita sa ramana 1 mm afara.
Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin aceste doua stifturi.

Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe sabloanele de ocluzie se traseaza urmatoarele repere:

linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale, mijlocul filtrului nazal si
piramida nasala.

linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei superioare cand
pacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali superiori, coletele dentare se
vor plasa la nivelul liniei surasului.

linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la marginea externa a
aripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al sablonului superior. De aici se ridica o
perpendiculara spre pupila care reprezinta linia caninului. Ea fixeaza fata distala a caninilor si
latimea celor trei dinti frontali superiori pana la linia mediana.

Fisa de laborator va mai cuprinde relatii referitoare la rapoartele ocluzale din zona frontala si laterala, date referitoare la montarea dintilor, relieful ocluzal al dintilor laterali, forma si culoarea dintilor, artificiile disfizionomice.

inregistrarea grafica a RC

Se inregistreaza grafic directiile de miscare mandibulara in lateralitate dreapta si stanga, propulsie si retropulsie. in functie de modul de fixare a sistemelor de inregistrare, inregistrarea grafica poate fi intraorala sau extraorala.

inregistrarea grafica intraorala a RC presupune un ansamblu de dispozitive alcatuite din:

ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii superioare in axul sagital
median, intr-o caseta paralelipipedica modelata in valul superior. Extremitatea acului
inscriitor se gaseste pe planul de ocluzie.

placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a valului inferior, cu care
este in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul acului inscriitor cu care vine in contact.

inainte de introducerea sabloanelor in cavitatea orala, se radiaza in dreptul molarilor inferiori lmm din suprafata ocluzala a valului si se vaselineaza suprafetele ocluzale ale valurilor. Pacientul deschide larg cavitatea orala pana la obosirea muschilor coboratori, ca apoi prin pozitionarea mandibulara cu ajutorul clinicianului, pacientul sa inchida gura si sa inghita saliva, pana la contactul dintre cele doua sabloane. Din aceasta pozitie va duce mandibula in propulsie cu contact intre cele doua valuri de ocluzie, ca apoi sa realizeze retropulsia maxima in aceleasi conditii. Acul inscriitor va trasa o linie antero-posteioara, cu limita maxima posterioara unde este considerat punctul in care mandibula este in RC. De aici pacientul executa doua, trei miscari de lateralitate dreapta, stanga din punctul de RC, se va delimita pe placuta de inregistrare un unghi sau a unui arc, unghiul gotic, cu valoarea normala de 120°. Varful arcului gotic corespunde cu RC.

Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un material de amprentare in caseta paralelipipedica intre acul inscriitor, placuta de inregistrare si sabloane. Dupa priza materialului pot fi scoase din cavitatea orala.

inregistrarea grafica extraorala a RC. Acul inscriitor este fixat extraoral pe valul sablonului

superior pe linia mediana, iar placuta de inregistrare extraoral la nivelul mandibulei. Contactul
dintre acul inscriitor si placuta de inregistrare (acoperita cu negru de fum sau ceara moale
colorata) are lor in dimensiunea verticala de ocluzie, iar miscarile mandibulei si rezultatele
obtinute sunt asemanatoare ca pentru inregistrarea grafica intraorala.

Determinarea RCprin metode complexe

1. Tehnica inregistrarii RC cu punct de sprijin central. Sistemul este format din:

placuta de inregistrare grafica plasata orizontal, paralel cu planul de ocluzie inferior, in
dreptul molarilor, pe bordura inferioara.

punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in centrul geometric de gravitatie al
maxilarului la nivelul bazei sablonului superior, la nivelul boltii palatine (determinat de
intersectia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de partea opusa).

Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara valurile de ocluzie cu punctul de sprijin central in contact cu placuta de inregistrare, de unde se realizeaza miscarile mandibulare cunoscute pentru stabilirea arcului gotic.

Tehnica Lande⁷ de inregistrare a RC cu punct de sprijin retroincisiv.

Autorul porneste de la un principiu personal conform caruia mandibula realizeaza inchiderea normala spre ocluzia centrica atata timp cat mandibula nu intalneste nici un obstacol. El considera un permanent derapaj realizat la contactul celor doua valuri de ocluzie, de aceea nu se folosesc si propune un dispozitiv format din doua placute metalice. Placuta superioara fixata de un val de ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa, contine un sistem de articulare si fixare a unei tije verticale. Placuta inferioara se fixeaza de baza sablonului inferior si contine in partea anterioara si mediana un manson de culisare si blocare a tijei verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina dimensiunea verticala optima de ocluzie.

Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a RC cu punct de sprijin bimolar
Aceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:

masticatia este controlata si coordonata pe cale reflexa astfel incat rezultanta fortelor
masticatorii este intotdeauna aplicata acolo unde este necesara pe arcada dentara.

pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie sa suprime actiunea muschilor pterigoidieni
externi in deplasarea mandibulei.

inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se inregistreaza grafic fie la nivelul punctului
interincisiv, fie simultan la nivelul molarilor.

Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in forma de arcada formata din trei placi metalice suprapuse: o placa superioara cu un varf anterior plasat pe linia mediana si doua varfuri plasate la nivelul fiecarui al doilea premolar superior; o placa inferioara cu un dispozitiv anterior de inregistrare a deplasarilor varfului anterior frontal, lateral doua lojii ce vor oferii realizarea blocajului intregului dispozitiv; o placa intermediara de solidarizare a celor doua placi; doi butoni echilibranti.

Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica Jankelson de stimulare electrica bilaterala.