BOALA CROHN - Definitie, Epidemiologie, Etiopatogenie, Anatomie patologica, Diagnostic clinic, Tratament, Tratamentul chirurgical

BOALA CROHN

Definitie

Boala Crohn este o afectiune inflamatorie cronica granulomatoasa ce poate interesa toate segmentele tubului digestiv de la nivelul cavitații bucale pana la anus, cu preponderenta ileonul terminal si colonul. Afecțiunea de etiologie necunoscuta insa poate avea si manifestari extradigestive.

A fost descrisa pentru prima oara de catre Crohn, Ginsburg si Oppenheimer in 1932 la spitalul Mount Sinai din New-York ca fiind o afectiune cronica ce evolueaza clinic prin dureri abdominale, diaree si manifestari extraintestinale. Afectiunea evoleaza de obicei prin episoade acute ce alterneaza cu perioade de remisie; severitatea acestor episoade si incidenta complicatiilor crescand odata cu trecerea timpului.

Epidemiologie

Incidenta bolii Crohn in populatia generala este de aproximativ 6-7 la 100 000 de subiecti cu crestere constanta in ultimii 40 de ani. Ca repartiție pe sexe și varsta se observa o distribuție egala femei/barbați, cu incidența maxima in cea de a doua și a șasea decada de viața.

1.     Factorul genetic: la gemenii monozigoti  boala Crohn apare cu o concordanta de 50-60% spre deosebire de gemenii heterozigoți unde riscul afecțiunii scade la 1/25.

2.     Factorul geografic: boala este mai frecventa in tarile dezvoltate economic din Scandinavia, nordul Europei si nordul Americii și are o incidența scazuta in Asia, Africa si sudul Americii. Populatia urbana apare mai frecvent afectata decat cea rurala.

3.     Factori socioeconomici: populația urbana este mai frecvent afectata de boala.

4.     Factorul etnic. Incidenta rasiala este net in favoarea rasei albe avand o  frecventa de 5-6 ori mai mare in randul populatiei evreiesti.

5.     Factori de mediu: Exista totusi o incidenta in crestere in tarile mai slab dezvoltate pe masura ce devin industrializate care sugereaza implicarea unor factori de risc ca mediul si dieta.

Etiopatogenie

Cauza bolii Crohn nu este cunoscuta inca. Exista un consens larg acceptat cu privire la caracterul multifactorial al bolii fiind incriminați factori genetici, infecțioși, imuni, psiho-somatici și de mediu. Acesti factori impreuna concura la declansarea si intretinerea procesului infectios cronic intestinal.

1.     Factori genetici: pana in prezent nu s-a identificat nici un marker genetic de valoare, dar agregarea familiala și apariția bolii la gemenii monozigoți sugereaza faptul ca pot exista factori genetici neidentificati inca.

2.     Factori infecțioși: sunt incriminați variați agenți patogeni (microbacterii sau virusuri) fara a putea pune in evidența cu certitudine nici unul dintre acestia.

3.     Factori imuni: predispoziția genetica a limfocitelor T din lamina proprie intestinala de a reacționa exagerat la contactul cu anumiți antigeni, apariția manifestarilor extraintestinale din boala Crohn precum și eficiența terapiei imunosupresoare pledeaza pentru acest lucru.

4.     Factori psihosomatici: interrelația stress- mucoasa intestinala- sistem imun local poate agrava puseul inflamator acut.

5.     Factori de mediu:

Fumatul: fumatorii au un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta boala decat nefumatorii.

Dieta: fibrele celulozice au  rol protector. Alimentatia de tip fast-food și zaharuri ultrarafinate au rol negativ .

Contraceptivele orale: Femeile ce folosesc contraceptive orale prezinta un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta boala.

Anatomie patologica

Boala Crohn poate afecta orice portiune a tractului gastrointestinal de la cavitatea bucala pana la anus. Cea mai frecventa localizare este cea ileocecala si a ileonului terminal (50-60%), urmata de localizarea colonica (25%) și leziuni segmentare izolate la nivelul intestinului subtire (10%).

Macroscopie Leziunea tipica este o ulceratie superficiala situata la nivelul mucoasei. Pe masura ce boala avanseaza ulceratiile se maresc, devin stelate si se intersecteaza longitudinal si transversal rezultand aspectul de ”piatra de pavaj” (cobble stone) al mucoasei neulcerate. Aceste ulceratii pot perfora submucoasa, in evolutie aparand fistule (interne sau externe), fisuri, abcesuri, blocuri aderentiale fixe. Mezenterul segmentului intestinal este mult ingrosat tinzand sa inglobeze si seroasa acestuia, iar nodulii limfatici fiind mult mariti in volum. Fibrozarea in timp a leziunilor genereaza stenoze.

Microscopie. Caracteristic pentru boala Crohn este faptul ca inflamatia are caracter transmural. Din punct de vedere histologic, leziunea caracteristica, observata in 30-50% din cazuri este granulomul epitelioid giganto-celular. Prezența acestui granulom este evocatoare pentru boala Crohn, dar nu și patognomonica, intrucat acesta mai poate fi intalnit in tuberculoza intestinala, sarcoidoza sau in diverse yersinioze. Fibroza apare in general la nivelul submucoasei si produce in timp stenozarea lumenului.

Diagnostic clinic

Boala Crohn este o boala cronica cu evolutie lent progresiva avand intermitent puseuri evolutive. Debutul bolii este deseori insidios. Semnele clinice depind de localizarea anatomica, extensia bolii și prezenta complicatiilor.

Simptomatologia este dominata de prezența diareei cronice (peste 6 saptamani) care poate fi cu sange in localizarea colonica sau steatodiaree in localizarea ileala asociata durerii abdominale. Semnele generale pot include febra inexplicabila sau subfebrilitati prelungite, scadere ponderala, anemie si manifestari extradigestive (artralgii, eritem nodos, ulceratii bucale si fistule perianale).

In funcție de segmentul anatomic afectat și de tipul leziunilor, tabloul clinic poate varia :

In formele ileale, ileo-cecale sau colice drepte durerea localizata la nivelul fosei iliace drepte se insoțește de o diaree hidrica moderata. Palparea unei mase pseudotumorale la acest nivel este evocatoare. 

In formele localizate la nivelul colonului stang sau pancolice, durerile abdominale difuze se asociaza diareei sangvinolente. Suprainfectia in forma colonica poate juca un rol important ;

Localizarea enterala extinsa prezinta diaree, durere periombilicala, scadere ponderala, fenomene de malabsorbtie (steatoree), anemie și hipoproteinemie.

Localizarea ano-perineala determina apariția ulcerațiilor anale, fistulelor perianale complexe sau stenozelor canalului anal.

Localizarea orala si gastroduodenala este foarte rara si prezinta dureri in etajul superior abdominal, dispepsie, anorexie, greturi si scadere in greutate.

Manifestarile extrasistemice apar la un procent de 16-25 % din cei cu boala Crohn și constau in: leziuni cutanate (eritemul nodos, piodermita gangrenoasa), leziuni articulare (de obicei articulația genunchiului), spondilita anchilozanta, colangita sclerozanta, litiaza veziculara și renala, manifestarile oculare (uveita, episclerita). Majoritatea acestor manifestari extrasistemice sunt corelate cu puseele de activitate ale bolii cu exceptia colangitei sclerozante si a spondilitei anchilopoetice ale caror manifestari de obicei preced boala.

Teste de laborator

Hemoleucograma poate arata gradul anemiei, leucocitoza sau trombocitoza. Proteina C reactiva si VSH-ul sunt de asemenea crescute. In stadii avansate pot fi alterate enzimele hepatice. Hipoproteinemia la pacientii cu malnutritie poate fi prezenta. Exista markeri fecali (calprotectina) cu o mare specificitate pentru gradul inflamatiei intestinale. Acest marker este utilizat si pentru urmarirea eficacitatii raspunsului la tratament.

Examinari paraclinice

Irigografia și tranzitul baritat au fost intens utilizate timp de  50 de ani dar in ultimii 20 de ani si-au pierdut din importanta fiind inlocuite de metode imagistice si endoscopice. Enteroclasis care consta in injectarea substantei de contrast la nivelul unghiului duodenojejunal cu ajutorul unei sonde nasogastrice montate endoscopic și examinarea prin tehnica cu dublu contrast permite vizualizarea extensiei bolii, evidențiind urmatoarele aspecte radiologice tipice: caracterul segmentar al bolii, zone afectate alternand cu zone sanatoase , aspectul mucoasei de “pietre de pavaj” (cobble stone), traiecte fistuloase, zone ingroșate, stenozate, rigide, semnul corzii (semnul Kantor). Fistulele perianale pot fi evaluate si prin fistulografie si RMN.

Tomografia computerizata (CT) și rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot evidentia stenozele intestinale, ingrosarea parietala, fistule sau abcese interileale.

Endoscopia a devenit in ultimele decade principala metoda de diagnostic la pacientii cu boala Crohn. Colonoscopia cu ileoscopie terminala trebuie realizata la toti pacientii cu simptome sugestive pentru boala inflamatorie intestinala, permitand vizualizarea directa si biopsia mucoasei și diagnosticul diferential cu colita ulcerativa sau cu alte cauze de colite/ileite.

Capsula endoscopica este o explorare non-invaziva ce permite vizualizarea in totalitate a mucoasei intestinului subțire, avand o sensibilitate crescuta in diagnosticarea bolii Crohn cu localizare enterala  la subiecții cu simptomatologie evocatoare dar cu bilanț endoscopic normal. Datorita riscului de retenție a capsulei, metoda este contraindicata in prezența sindromului Konig sau a sindromului ocluziv.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al bolii Crohn se face in primul rand cu cu rectocolita ulcerohemoragica și TBC-ul ileocecal. De asemenea se inpune diagnosticul diferențial cu: colita infectioasa, cancerul colorectal, rectoragii dupa consum de AINS, ileita terminala, limfom intestinal, apendicita acuta, tuberculoza intestinala, actinomicoza intestinala.

Evolutia și complicațiile bolii

Boala Crohn este o afectiune cronica, progresiva ce evoleaza de obicei prin episoade acute ce alterneaza cu perioade de remisie.

Complicațiile bolii Crohn sunt secundare procesului de fibroza parietala (stenoza) sau progresiunii transmurale a procesului inflamator (fistule, perforații, abcese). Hemoragia digestiva inferioara este de regula oculta contribuind la instalarea unui sindrom anemic cronic. Litiaza biliara si urinara sunt complicatii ce pot sa apara datorita absorbtiei intestinale alterate si pot fi ameliorate dupa rezectiile chirurgicale enterale. Malignizarea bolii Crohn este posibila dupa o evolutie indelungata (18-20 de ani) si este mai frecventa pentru forma cu localizare colica .

Tratament

Tratamentul medicamentos: ramane empiric deoarece etiologia bolii nu este inca cunoscuta.

Sulfosalazina: Doza administrata este de 4 g/zi in perioada activa a bolii si 2g/zi doza de intretinere (administrare orala). Se administreaza si  postoperator mai ales dupa rezectii enterale scazand frecventa recidivelor.

Corticosteroizii sunt eficienti in puseele de activitate ale bolii si nu pot fi administrati pe termen lung datorita reactiilor adverse. Formele cu administrare orala includ prednison (0,25-0,75 mg/Kgc in functie de toleranta individuala), prednisolon, budesonide si beclometasone dipropionat (BDP) iar cele cu administrare intravenoasa hidrocortizon si metilprednisolon.

Imunosupresoarele nu sunt recomandate ca tratament de prima intentie datorita efectelor adverse. Se indica selectiv acolo unde au esuat tratamentele cu salazopirina si corticoizi. Se utilizeaza azatioprina (Imuran - 2 mg/kgc/zi), Metrotrexat – 12,5 mg/saptamana per oss sau 6-Mercaptopurina (1,5 mg/kgc/zi) respectiv ciclosporina (4 mg/kg corp/zi iv urmata de administrare per oss).

Tratamentul simptomatic se adreseaza sindromului diareic (loperamid iar in diareea dupa exereza unei portiuni mai mari de ileon colestiramina), durerilor abdominale, varsaturilor, febrei, sindrom anemic (aport de fier, vitamina B12, acid folic) si trebuie adaptat de la caz la caz. Antibioticele (ciprofloxacina si metronidazol) se administreaza doar in perioadele septice ale bolii si in diareile generate de suprapopularea bacteriana a intestinului suprastenotic.

Tratamentul nutritional presupune o dieta echilibrata caloric, dar totodata protectiva pentru tubul digestiv: bogata in trigliceride, ceva mai saraca in proteine si fara reziduuri mai ales in perioada puseurilor acute (risc de inclavare la nivelul stenozei). In situatii extreme se poate administra alimentatie parenterala exclusiva sau  enterala continua pe sonda nasogastrica cu debit mic. Renuntarea la fumat este obligatorie.

Manifestarile extradigestive raspund cel mai bine la tratamentul cu corticoizi.

Tratamentul chirurgical

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt bine stabilite la ora actuala fiind reprezentate de esecul tratamentului medicamentos si aparitia complicatiilor bolii:

Ocluzia intestinala: este cea mai frecventa indicatie chirurgicala.

Abcesele intra-abdominale: pot fi localizate intraabdominal, interileal, intramezenteric sau retroperitoneal. Alternativa tratamentului chirurgical in cazuri selectionate este drenajul percutan sub ghidaj ecografic.

Perforatia libera in cavitatea peritoneala: necesita tratament chirurgical de urgenta.

Fistulele interne sau externe a caror rezolvare chirurgicala presupune indepartarea segmentului afectat.

Hemoragia digestiva inferioara: rareori masiva (1-2%). Angiografia mezenterica poate localiza sursa sangerarii si poate fi si solutie de tratament prin embolizare. Tratamentul chirurgical presupune rezectia zonei hemoragice.

Hipotrofia staturala la copii: tratamentul chirurgical este indicat inaintea pubertatii daca tratamentul medical a esuat.

Malignizarea apare cel mai frecvent la pacientii care prezinta boala Crohn localizata peste 1/3 din lungimea colonului si au o evolutie peste 8 ani. Tratamentul chirurgical este rezectia portiunii afectate conform principiilor oncologice. In cazul tumorilor sincrone sau metacrone colectomia subtotala trebuie luata in considerare.

Lipsa de raspuns la tratamentul medical corect condus cu agravarea simptomatologiei.

Pregatirea preoperatorie este diferita in funcție de caracterul de urgența sau de chirurgie programata a intervenției. Astfel daca in cadrul chirurgiei de urgența pregatirea preoperatorie inseamna o reechilibrare hidroelectrolitica rapida și susținuta, in cadrul chirurgiei cu tenta electiva este necesara pregatirea generala a bolnavului precum și pregatirea locala a tubului digestiv (pregatire mecanica și antiseptica intestinala).

Intervențiile chirurgicale sunt nuanțate, in general leziunea dictand actul chirurgical. Cele mai frecvente procedee folosite sunt: rezecțiile, derivațiile interne sau externe, drenajele sau intervențiile combinate in sfera genitala sau urinara. Nu trebuie uitat faptul ca afecțiunea are un caracter cronic evolutiv, fiecare centimetru de intestin cruțat putand avea un rol covarșitor in cadrul multiplelor intervenții. Stricturoplastiile pot fi o solutie la pacientii cu multiple reinterventii si intestin scurt chirurgical.

Rezultatele intervențiilor chirurgicale pe termen scurt sunt bune, fara insa a putea preveni apariția recidivelor (aprox. 40% la 10 ani).

Tratamentul laparoscopic sau asistat laparoscopic al bolii Crohn a luat un avant considerabil in ultima perioada. Avantajele metodei constau in complicatii postoperatorii mai putine, reluarea mai rapida a tranzitului intestinal, durere postoperatorie mai scazuta, durata de spitalizare mai scazuta, avantaje cosmetice mai ales la pacientii tineri. Rata de conversie dupa diferite studii este de 10-11%. Dezavantajele sunt timpul prelungit al interventiei si  necesita aparatura si personal specializat (curba de invatare).

Prognostic

Terapia medicamentoasa permite ca pana la 85% din pacienti sa duca o viata cat mai apropiata de normal. Aproximativ 15 % dintre pacienti devin incapabili de munca si integrare in societate dupa 5-10 ani de evolutie a bolii.

Bibliografie

1.     Roberto Tersigni, Cosimo Prantera 'Crohn's Disease: A Multidisciplinary Approach Springer ISBN: 8847014719 2009

2.     Xavier RJ, Podolsky DK (2007) Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature 448:427-433

3.     Jones DT, Osterman MT, Bewtra M, Lewis JD (2008) Passive smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 103(9):2382-2393

4.     Kucharzik T, Maaser C, Lugering A et al (2006) Recent understanding of IBD pathogenesis:implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis 12:1068-1083

5.     Sandler R, Loftus E Jr. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In: Sartor R, Sandborn W, editors. Kirsner’s inflammatory bowel diseases. 6th edition. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 245–62.

6.     Munteanu D.: Boala Crohn, In Patologia Chirurgicala, L. Vlad (red.), Editura Medicala Universara Cluj-Napoca 2003

7.     Popa Fl. Boala Crohn, In Tratat de Patologie Chirurgicala, N. Angelescu (red.), Editura Medicala Bucuresti 2001

8.     Keith R. Gardiner and Bobby V.M. Dasari :Operative Management of Small Bowel Crohn’s Disease, Surg Clin N Am 87 (2007).

9.     Scott R. Steele: Operative Management of Crohn’s Disease of the Colon Including Anorectal Disease Surg Clin N Am 87 (2007

10.  Danese S, Fiocchi C (2006) Etiopathogenesis of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 12(30):4807-4812

11.  Lakatos L, Lakatos PL (2006) Is the incidence and prevalence of inflammatory bowel disease increasing in Western Europe? Postgrad Med J 82:332–337

12.  Loftus EV Jr, Sandborn WJ (2002) Epidemiology of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 31:1–20

13.  Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J et al (2000) A simple classification of Crohn’s disease: report of the working party of the world congresses of gastroenterology, Vienna 1998. Inflam Bowel Dis 6:8–15

14.  Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR (2006) Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol 12(30):4819–4831

15.  Witte J, Shivananda S, Lennard-Jones JE et al (2000) Disease outcome in inflammatory bowel disease: mortality, morbidity and therapeutic management of a 796-person inception cohort in the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD) Scand J Gastroenterol 35(12):1272–1277

16.  Triester S, Leighton et al (2006) A meta-analysis of the yield of CE compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn disease. Am J Gastroenterol 101:954–964

17.  Hassan C, Zullo A (2007) A systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 26:1457–1464

18.  Friedman S, Rubin PH et al (2008) Screening and surveillance colonoscopy in chronic Crohn’s colitis: results of a surveillance program spanning 25 years. Clin Gastroenterol Hepatol 6(9):993–998

19.  Saibeni S, Rondonotti E, Iozzelli A et al (2007) Imaging of the small bowel in Crohn’s disease: a review of old and new techniques. World J Gastroenterol 24:3279–3287

20.  Hallingan S, Stoker J (2006) Imaging of fistula in ano. Radiology 239:18–33

21.  Strong S, Fazio VW. The surgical management of Crohn’s disease. In: Kirsner JB, editor. Inflammatory bowel disease. 5th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 658–709.

22.  Michelassi F, Testa G, Pomidor WJ, et al. Adenocarcinoma complicating Crohn’s disease.Dis Colon Rectum 1993;36:654–61.

23.  Broering DC, Eisenberger CF, Koch A et al (2001) Strictureplasty for large bowel stenosis in Crohn’s disease: quality of life after surgical therapy. Int J Colorectal Dis 16:81-87

24.  Eshuis EJ, Polle SW, Slors JH et al (2008) Long-term surgical recurrence, morbidity, quality of life, and body image of laparoscopic-assisted vs. open ileocolic resection for Crohn’s disease: a comparative study. Dis Colon Rectum 51:858-867

25.  Krupnick AS, Morris JB. The long-term results of resection and multiple resections in Crohn’s disease. Semin Gastrointest Dis 2000;11:41–51.

26.  Lerebours E, Gower–Rousseau C, Merle V et al (2007) Stressful life events as a risk factor for inflammatory bowel disease onset: a population-based case-control study. Am J Gastroenterol 102(1):122–131