BRONHOPNEUMONIA - Caracteristici, Factori favorizanti

Curs   

BRONHOPNEUMONIA

=pneumonia lobulara

Def pneumonie de etiologie bact variata cu distributie lobulara

-precizarea etiologiei bact se poate dovedi doar in 50-60%din cazuri

Caracteristici:

1. Nodulul Charcot(caract anatomica)

2. Sindr fizic de condensare pulmonara(caract clinica)

3. Opacitati micro/macronodulare,diseminate frecvent bilat(caract Rx)

- prima cz de mortalitate infantila pana la varsta de 6 L

Etiologie:-bact data de pneumococ,strepto,stafilo,Klebsiella,Hi(ptr sugar)

Factori favorizanti:

1.varsta<2 ani

2.handicapuri biologice:-distrofia

-rahitism(carenta de D3)

-anemia feripriva

3.inf virale in antecedente

4.bronsiectazii congenitale

5.malf bronhopulmonare

6.intubatie orotraheala(in per neonatala in SDRI-prematuritate)

7.deficit de Ig

8.corticoterapie prelungita(↓ imunitatea)

9.inf cu evolutie septicemica

Patogenie si anatomie patologica:-patrunderea germenului in plaman se face pe cale:

a) bronhogena cu distributie peribronsica a focarelor

b) hematogena in inf preexistente cu evol septicemica

Lez anatomice:

-intereseaza bronhiile, bronhiolele, alveolele, interstitiul, vase de sg si limfatice, gg mediastinali (adenopatie paratraheala) si uneori pleura

-caracteristic: bronhoalveolita supurata ce centreaza o bronhie ce corespunde nodulului peribronsic Charcot, vizibil macro prin transparenta pleurei viscerale, cu aspect de focar congestiv rotund; -m- coresp unei alveolite fibrinoleucocitare

Tablou clinic:

-poate fi precedata de o IACRS la 2-4 Z inainte de debut

-debutul poate fi brusc sau progresiv cu dispnee, stare generala alterata, paloare,cianoza, varsaturi (necaract), meteorism, convulsii

Per de stare:

1.Sindr respirator:

- componenta fctionala: tahipnee, tiraj inter/subcostal, expir scurt, geamat, batai preinspiratorii ale aripilor nasului, miscare de piston a capului (caracteristica), secretii spumoase, aerate la niv cav bucale

- are o componenta fizica=sindr de condensare cu submatitate localizata, zone de bronhofonie, respiratie suflanta, raluri crepitante fixe

2.Sdr CV: -hipoxie si acidoza miocard

-miocardita toxica

-colaps cardio-vasc cu evol toxiinfectioasa

-↑ vascularizatiei in teritoriul a. pulmonare

-clinic: tahicardie, cardiomegalie, sufluri, ritm de galop, jugulare turgescente, PVC ↑, oligurie, edeme

-semne de colaps CV: puls↓, TA ↓, extremitati reci, cianoza, tulburari de ritm cardiac

3.Sindr toxiinfectios:

-infectia, hipoxia, acidoza si Hcapnia det suferinta pluriviscerala

-clinic: febra ↑, alterarea starii de constienta, agitatie/somnolenta, coma, convulsii, meningism

-tulb dig: refuz alimentar, meteorism, varsaturi, diaree parenterala (extradig)→SDA (sindr de deshidratare ac determinat de febra, varsaturi, diaree, polipnee)

-tulb renale: oligurie (consecinta directa a SDA, prin  fluxului plasmatic renal), edeme(legate de ↑ vascularizatiei in teritoriul a.pulm), azotemie prerenala

Paraclinic:

1.Radiologic:

-caract: opacitati rotunde micro/macronodulare (cativa mm max 2 cm) diseminate sau confluente, putand realiza forme:

-pseudolobare→imag ~ cu pneumonia pneumococica (mai putin omogena si mai prost delim)

-micronodulara→pot merge pana la aspect pseudogranulic (in brpn fiind respectate campurile pulmonare periferice si zonele supraclavi sunt libere); dg dif cu TBC(granulia TBC nu respecta aceste limite; aspect de 'stropit cu bidineaua'; se asociaza cu accentuarea desenului peribronhovascular bilateral, cu reactii pleurale sau cu participare pleurala franca (pleurezie); este posibila abcedarea brpn cu aparitia imaginilor hidroaerice pe fondul opac nodular

2.Date de laborator

-HG:L↑ cu PMN ↑ si devierea la stg a formulei Arneth

-anemie frecv

-VSH↑

-izolarea germenului in hemocultura, aspiratul traheal sau din lichid pleural

-dozarea gazelor sg ptr aprecierea gradului de hipoxie si Hcapnie

3.EKG

4.EEG -pt convulsii

5.FO

6.Punctie lombara - daca apare coma

7.IDR la ppd cu 2 unitati

Dg +

-se bazeaza pe- anamneza,cu antecedente de IACRS,mod de debut

-Ex clinic cu sindr fct resp si sdr fizic de condensare pulm

-paraclinic cu Rx cu prezenta opacitatilor nodulare diseminate bilateral

Dg diferential:

1.Polipneea tb diferentiata de: -polipneea din febra

-polipneea din diareea grava cu deshidratare

-polipneea din acidoza metabolica (boala renala)

2.Dispnee

-dc este expiratorie se face Dg dif cu: -bronsiolita acuta (NU crepitante)

-pneumoniile interstitiale (sdr fct resp intens,cu dispnee, tahipnee, cianoza; sdr fizic pulm N; astfel exista o discrepanta intre intensitatea simptomelor si sdr fizic pulmonar); nu apar opacitati micro/macronodulare; imag Rx caracteristia- desen peribronhovasc accentuat (aspect de 'plete de calugar')

-dc e inspiratorie, se face dg diferential cu laringitele (nu exista sindr de condens pulm)

-in brpn e mixta de obicei ( inspiratorie si expiratorie)

3.Pneumonia pneumococica -pt formele radiologic pseudolobare

4.Brpn TBC:-anamneza -contact epidemiologic

-clinic: simptomatologie fizica si funct asemanatoare, evolutie prelungita, fara ameliorare simpt stetacustica pulm, lipsa de raspuns la trat cu ATB

-Rx: persistenta imaginii radiologice pulmonare

-idr la ppd + cu 2 unitati (tip Palmer 2 cu eritem si nodul/tip Palmer 1 cu eritem, nodul si vezicula)

5.Mucoviscidoza pt cele cu evol prelungita, dispnee cu caract expirator, ce se asociaza frecv cu suferinta digestiva cr, ca un sindr de malabsorbtie cu diaree cr)

Tratament: -internare obligatorie

1.Trat igienodietetic -atmosfera cu aer curat

-pozitie respiratorie(capul ridicat)

-aspiratia de secretii

-perfuzie hidro-el in caz de varsaturi

-se testeaza aportul alimentar; in primele zile se adm lichide oral / IV Cantitatea toatala de lichide este de 150ml/KgC. Daca prezinta edeme si semne de ICC se face restrictie de lichide. Pe masura ce starea clinica se amelioreaza simtomele funct si fizice pulm diminua, simptomatologia de incarcare CV↓, se trece la alimentatia pe care a avut-o inaintea imbolnavirii.

2.Medicamentos

-durata trat este variabila in funct de evol clinica si radiologica, dar nu mai putin de 7Z putand merge pana la 10-12-14 Z

-se incepe prin adm de ATB cu spectru larg

-in primele zile adm este iv

-cand etiologia este stafilococica, se face trat 3-4S

Ex:Ampicilina+Sulbactam=Unasyn cu adm iv,im sau oral

Ampicilina +Acid clavulanic=Augmentin cu adm iv sau oral

La aceste 2 se adauga AG (gentamicina,amikacina,tobramicina-gener a3a f bun)

-dc este stafilo, se folos Oxacilina sau Vancomicina

-dc starea clinica este grava sau pacientul a primit trat acasa cu ATB sau daca pacientul prezinta tare, trat se incepe cu Cefalosporine de generatia a 2-a (Axetin) / gener a 3-a(Ceftazidin sau Ceftriaxon)

-dupa trat de atac de 7-10 Z cand ATB se adm iv,se continua cu ATB pe cale orala,din grupa primului folosit

3.Trat de reanimare:

Obiective: -corectarea hipoxiei, Hcapniei si a acidozei

-se adm O ₂ terapie sub rizoleta C= 40%

-se ia in discutie ventilatia mecanica in conditiile in care P O ₂ <60% (chiar<75%) si cand pH-ul sg<7,2

Monitorizare -ventilatie mecanica obligatorie in caz de coma si se foloseste pana la ameliorarea P part a O₂ si pana apar respiratiile spontane

-trat acidozei metabolice- se administreaza NaHCO3

-corectare anemiei, cand Hb<7g/dl se adm transf cu MER dz 10ml/KgC

4.Trat suportiv

- ment echilibr h-el (monitorizare prin ionograma si parametri Astrup)

-necesarul de Na si K este de 1-2ml/zi

-asigurarea aportului caloric prin regim dietetic

-asigurarea echil termic (in febra: Paracetamol 15-20-30 mg sau in hipotermie incubator)

-sedarea pt ↓ consumului de O ₂ cu ameliorarea funct cerebrale

-aspirarea secretiilor

5Trat complicatiilor: CPA

-se adm Digoxin 0,05 mg/KgC/zi (doza de saturatie rapida);prima doza este 1/2 din doza calc, iar cealalta 1/ 2 se adm pe o perioada de 12-72h

-doza de intretinere este de 0,01mg/KgC/zi

-dc nu exista cardiopatie preexistenta, trat dureaza 5-7 zile

-se asociaza si un diuretic Furosemid 1mg/KgC/zi

-daca prezinta edem cerebral ac,convulsii,coma si mioza,se adm Manitol 2g/KgC/zi la 6-8 h iv

-pt convulsii se adm Diazepamul 0,25mg/KgC/zi iv lent

-in caz de pleurezie se face drenaj pleural

Evolutie-este favorabila cand trat se aplica cat mai precoce si mai corect

Complicatii

1.Septice: -de vecinate: abcedare, pleurezie purulenta, pericardita

-la distanta: meningita/septicemie

2.Toxice: miocardita, hepatita toxica, nefrita toxica

3.Metabolice: SDA, hCa, hglicemie

4.Mecanice: piopneumotorax, emfizem mediastinal

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

-este mai rara, dar e cea mai grava la copilul <1 an, exista 3 specii de stafilo:aureus, epidermidis si saprophiticus

Stafilo aureus: cel mai patogen, iar patogenia lui e det de producerea unor subst chimice

1.stafilocoagulaza corelata cu virulenta

2.stafilokinaza favorizeaza diseminarea germenilor si e implicata in aparitia emboliilor septice

3.hemolizinele

4.leucocidine confera stafilococului capacitatea de a rezista la fagocitoza

5.toxina exfoliativa det impetigo bulos

6.enterotoxinele det toxiinfectii alimentare cu caract epidemic

7.penicilinaze (βlactamaze) cea mai imp, asigurand rezist stafilo la penicilina(90% sunt rezist)

8.hialuronidaza

Fct favorizanti: -varsta mica

-existenta unor deficiente biologice

-hospitalism-copii cu spitalizare prelungita

-colectivitati

-inf cutanate stafilococice incomplet tratate sau cu diseminare

-inf virale ce ↓ apararea imunologica

-inf bacteriene(dupa tuse convulsiva)

-ATBterapie prelungita

-afectiuni preexistente cu deficit imunologic(mucoviscidoza)

Patogenie si anatomie patologica: - calea de patrundere poate fi:

1) aerogena

2) hematogena-secundare unor infectii situate la distanta

3) mai rar: -ca o pneumonie metastatica in cursul unei septicemii

-leziunea initiala este microabcesul ca focar de multiplicare → conflueaza→ bronhopn cu zone de necroza hemoragica urmata de excavarea leziunii si formarea de microabcese distribuite intr-un singur cp pulmonar.

-abcedarea este caracteristica.

-microabcesul se poate deschide in pleura→piotoraxul

-supuratia pleurala este caracteristica →I cauza pe piopneumotorax la copil

-nu exista pneumonie stafilococica fara participare pleurala

Tablou clinic:

Debut- brutal cu febra, tuse, dispnee aparute la un sugar sau copil dupa o IACRS sau o dermatita stafilococica ( impetigo bulos)

Perioada de stare

-general: stare gen alterata ,febra ↑, paloarea cenusie a tegumentelor, letargie/agitatie, varsaturi , diaree, meteoris abdominal (ileus dinamic toxic),refuz alimentar,semne de colaps CV

-respirator: functional nespecific realiz sindr de IRA

-fizic apar semne variabile si pot fi reprezentate de:

a)pleurezie minima sau absenta in stadiul initial (ce realizeaza un tablou de bronhopn, dar caracteristic aceste leziuni sunt unilaterale)

b)sindr pleuretic -carcteristic bolii, cu matitate lemnoasa, abolirea VV si MV, aparitia suflului pleuretic si ↓ excursiei costale pe partea afectata

c)piopneumotoraxul: -cu sindr cavitar, cu hipersonoritate (timpanism), cu abolirea sau ↓ MV, sulfu cavitar

d)emfizem mediastinal: -poate apare in evolutie iar la palpare prezinta crepitatii subcutanate

e)pleurezia: -deplaseaza mediastinul, aria matitatii cardiace se lateralizeaza de partea opusa, dispneea capata caracter expirator; in formele severe se asociaza cu ICC

Paraclinic:

1.Radiologic

-in stadiul initial: -apare aspect de bronhopn cu opacitate nodulara diseminata cu contur imprecis si densitate redusa sau aspect de pn care intereseaza un lob sau un hemitorace

-imagine Rx de participare pleurala: -poate fi o reactie pleurala minima cu o linie bordanta parietala si cu voalarea unui sinus pana la pleurezie masiva cu hemitorace opac si deplasarea cordului si mediastinului de partea opusa

-piopneumotoraxul: -plaman colabat, ingustat spre hil sau cu imagini hidroaerice in cavitatea pleurala cu nivel orizontal in care ½ este lichid iar ½ aspect clar aeric

-pneumatocelele: -apar in evolutie ca bule de emfizem caracteristice pt pneumonia stafilococica (pot aparea oricand in evolutie) ca imag Rx clare intrapulmonare rotund-ovalare cu contur subtire (trase cu penita), prezinta un nivel orizontal de lichid cand se suprainfecteaza, prin confluarea lor se formeaza bule de emfizem gigante

-emfizemul mediastinal: -imagine clara in banda ce se gaseste pe marginea externa a siluetei cardiace→ prognostic nefavorabil (nu poate fi abordat chirurgical; trat-ATB masiva)

2.Investigatii de laborator:

-hemograma: L↑ cu PMN ↑, pot exista si L↓→prognostic sever

-VSH ↑

-izolarea germenului in hemocultura/ puroi pleural scos prin punctie pleurala →frotiu cu coci Gramm +, L↑→insamantare (Ex bacteriologic) unde pot aparea culturi de stafilococ, importante pt Dg etiologic, antibiograma si tratament

-Ex lichid pleural: -este exudat cu proteine ↑ si glucoza ↓

Dg+

1. Elemente clinice orientative: anamneza, debut bruatal, tablou clinic grav, paloarea teroasa caracteristica, Ex clinic pulm

2. Ex Rx: evidentiaza dinamica rapida a leziunilor

-aspect de pleurezie franca cand aceasta se constituie

-surprinde pneumotoraxul

-surprinde pneumatocelele

-surpride emfizemul mediastinal

3. Elemente bacteriologice: valoare de Dg etiologic pt evidentierea stafilococului

Dg dif:

A.eliminarea altor pneumonii:

1. Pnumonia pneumococica

2. Pneumonia cu HI - lobulara, exclusiv la copil, debut mai putin brutal, semne de bronsita si de bronsiolita; Rx: opacitate omogena, cu evolutie mai trenanta

3. Pneumonii virale: febra, dispnee, adenopatii mediastinale, fara revarsat pleural

4. Pneumonii TBC cu pleurezie: etapa epidemiologica anamnestica, evolutie trenanta, lipsa de raspuns la trat ATB, IDRla ppd +, punctia pleurala evidentiaza lichid sero-citrin cu Li

5. Pneumonia lipoidica (apare dupa ingestia de hidrocarburi); apar opacitati bazale ce pot evolua cu pneumatocele; apare contrast clinico-Rx

B. cu alte patologii:

1. EPA: de origine cardiaca cu revarsat lichidian (de obicei bilateral), uremica, toxica, alergica; raspunde la tratament tonicardiac si depletiv

2. Chistul hidatic: nivel hidroaeric mic, neregulat, ce corespunde membranei proligere si este unilateral; NU se punctioneaza (diseminarea lichidului det soc toxico-septic); sindr pleuretic nu e franc

3. Bronsiectazia: -poate da imagini pseudochistice

-Dg: evolutie cr de supuratie pulm

-Dg pe CT (bronhografie - se fol inainte de CT)

Tratament: -internate obligatorie

1.Trat igieno-dietetic

2.Trat medicamentos: -dureaza 3-4 S i.v.

-se face cu AB testat la antibiograma

-are 2 etape: -de start pana la izolarea germenului

-tintit, dupa ATBgrama, dupa izolarea germenului

Trat de start: Cefalosporina + AG; daca germenul este sensibil la trat de start se continua terapia cu acest tratament

Trat tintit: Oxacilina, Vancomicina, Lincomicina timp de 14 zile i.v. obligatoriu

3.Trat de decompensare/drenaj pleural: -pe ac, pe tub de plastic Jolly,Petzer, pleurotomie min pana la elim totala a lichidului

4.Trat de reanimare: -asigurarea nevoiilor h-el

-O₂ terapie in funct de severit sindr hipoxic

-corectarea anemiei

-trat tonicardiac la nevoie

-trat socului infectios

-mentinerea echilibrului termic

Evolutie:

-faza ac dureaza 4-8 S

-faza subac: stingerea procesului inf cu perioada de afebrilitate cu L in ↓,VSH in ↓,Rx: aspect de vindecare sau poate ramane o imagine reziduala de pahipleurita = ingrosare pleurala care da o senzatie de constrictie,  excursiilor resp, putand merge pana la semne de IR constrictiva (poate disparea in timp sau poate necesita interventie chirurg)

Complicatii: -nu se noteaza recaderi

1.Toxice:-anemia intrainfectioasa poate fi severa si sa imbrace aspect de anemie hipoplazica prin inhibarea seriei eritropoetice medulare (reticulocite scazute)

-anemie hemolitica tranzitorie (prin hemolizinele stafilococice)

-hepatita toxica, nefropatie toxica, soc CV

2.Septice: -sepsis

-pericardita, endocardita

-osteomielita, artrite septice (bacteriemie urmata de localizarea stafilo la niv artic)

3.Mecanice: -piopneumatorax

-bula de emfizem mediastinal compresiva

Prognostic azi mai bun dat tratmentului