Dificultati de diagnostic in alergia alimentara - tratament

Dificultati de diagnostic in alergia alimentara - tratament

           Printre dificultatile intampinate de aprecierea naturii alergice a intolerantei alimentare se numara:

-manifestari cutanate nespecifice pentru o alergie,

-manifestarile pot fi inconstante ,ca in orice manifestare alergica ,cu starea fizica (mai ales pruritul ) ,fizica ,fiziologica ,endocrina ,gradul de iradiere solara,etc.

-testele cutanate sunt infidele ,adesea ,fals negative sau fals pozitive . Adesea nu produsul natural din care este obtinut extractul de testare este alergenul cauzal ,ci un produs derivat ,aparut in cursul digestiei ,motiv pentru care testarea poate fi negativa . De asemenea ,prezenta anticorpilor in ser este irelevanta ,capcana este aceeasi si pentru testarea cutanata:anticorpii pot fi indreptati asupra unui metabolit si nu asupra alimentului natural din care s- a facut testarea de laborator . Este posibil ca antigenele specifice anti-aliment sa fie fixate pe celule ,iar in ser sa existe numai o cantitate minima .

-numarul alergenilor este nelimitat ,ceea ce face aproape imposibila identificarea tuturor

-alergicii au adesea o labilitate psiho-vegetativa ,care se sumeaza cu labilitatea modificarilor alergice ,facand si mai dificila evidentierea obiectiva a acestor modificari.

Conduita de diagnostic trebuie sa tina seama de unele constatari ;astfel ,la jumatate din cazuri ,alergizarea priveste un singur alergen ,in rest ,mai multi-de regula ,sub cinci-si ,exceptional ,peste (s-au putut numara pana la20 ). Pe langa alimentul proprio-zis ,alergizarea se face la aditivele introduse in alimentecu diverse scopuri: chimicale ,medicamente ,conservanti ,coloranti ,etc. Pot deveni alergeni levurile si fungii din alimente ,explicand intoleranta pentru drojdie ,paine proaspata ,supa-praf ,branza ,ciuperci ,etc.

Uneori ,alimentele devin alergice numai prin prajire-grasimila ,uneleleguma (ceapa) ,etc.

  In fine ,pentru alergie este caracteristica aparitia reactiilor dupa cantitati MICI de alergeni. Diagnosticul este facilitat , intr-o oarecare masura ,de faptul ca unele sindroame alergice sunt produse cu deosebire de unele alimente ; de exemplu ,urticaria urmeaza ,de obicei ,dupa consumul de : ciocolata ,ou ,lapte ,raci ,faina de grau ,carne de porc ,peste ,rosii ,vegetale crude ,etc.

                    Manifestarile cutanate cele mai frecvente de alergie alimentara sunt urticaria si edemul angioneurotic. Pot fi determinate sau exacerbate de alergia alimentara si dermatita atopica ,si eczema .

TRATAMENT

Complexitatea etiopatogenica si clinica necesita interventie terapeutica nuantata incluzand metodele specifice si nespecifice.

a)    METODE SPECIFICE includ dieta si hiposensibilizarea.

-metode dietetice--indiferent de natura alergenului care determina reactia alergen anticorp si de locul unde aceasta se produce, se impune, in toate aceste stari, un tratament dietetic corect aplicat, care va tine seama de urmatoarele principii generale:

Alimentatia fractionata -4-5 mese /zi-in portii mici s-a dovedit clinic utila.Este in concordanta cu ipoteza relatiei stimul-raspuns : cantitatea mica de antigeni alimentari specifici nu ofera "material "stimulant pentru toate etapele necesare raspunsului clinic din partea organului tinta.

Regimul de eliminare va fi aplicat daca numerul alimentelor alergizante este redus, in timp ce regimurile rotatorii vor fi aplicate in cazul alergizarii la mai multe alimente, care, prin excludere, ar creea dezechilibre nutritionale.

Regimuri de eliminare

Metoda cea mai indicata este eliminarea alimentului alergizant, principiu usor aplicabil daca pacientul este sensibil la putine alimente.Daca eliminam un singur aliment, nu apar probleme mari.

Dar polisensibilizarea impune restrictii severe, pana la dieta elementara. Cu toate acestea, o dieta restransa, dar echilibrata din punct de vedere nutritional poate fi aplicata mai multe luni.

Eliminarea alimentului alergizant trebuie sa fie totala, lucru greu de realizat in practica.In acelasi timp, bolnavul alergic trebuie sa fie un atent cititor al etichetelor sau meniurilor, pentru a descoperi daca nu cumva unele preparate cu structura complexa ascund alimentul la care este sensibilizat.

Au fost propuse variate regimuri de baza sau de excludere a unor alimente :

a) Regimul fara lapte-

Alimentele permise :toate cele care nu contin lapte sau produse din lapte:

-bauturi-cafea, ceai cu zahar, sucuri de fructe, apa minerala.

-paine fara lapte, pesmet, orez, paste fainoase.

-supe cu zarzavat

-salate, fructe, cartofi, ciuperci, nuci.

-carne, peste.

-prajituri: jeleuri, miere.

-grasimi:ulei vegetal, ulei de masline, slanina.

Alimente interzise :lapte sub orice forma, chiar ca adaos sau ca amestec.

-alte derivate din lapte: smantana, unele margarine, inghetata, iaurt

-branzeturi.

-ciocolata cu lapte.

-prajituri care contin lapte sau smantana.

-painea:adesea drojdia se dizolva in lapte- de intrebat brutarul.

-preparate culinare cu lapte- de intrebat la cantina sau restaurant -

salate, carnati, snitel cu smantana, omlete, supe cu

lapte, soteuri de zarzavat cu lapte,carne pane, jumari.

Se considera ca laptele si derivatele sunt alimente ce acopera nevoile de calciu ale organismului. La un regim prelungit de acest gen, calciul trebuie substituit.

b) Regimul fara drojdie si ciuperci ( Fahrlander )

Sunt interzise : casul, sortimente de paine al caror aluat este facut cu drojdie, produsele de patiserie cu drojdie, bere si vin alb, prajituri, bulion.Painea poate fi substituita de: fulgi de orez, fulgi de mei,. paine integrale, prajita, pasca, fulgi de porumb, paine fara maia.

c) Dieta pentru alergie-este un regim selectiv de testare din care lipsesc unele produse nutritive. Se aplica pe perioadele de testare alimentara.

Sunt interzise : ouale, toate mancarurile gatite din oua-prajituri, pesmeti, napolitane, checuri, paste fainoase, omlete, sufleuri, budinci, maioneza, snitel, salata cu ou, sosuri gata preparate, placinte cu branza, tocane de carne si peste-ciocolata, cacao, praline, crema de ciocolata, cafea, inclusiv cea solubila si decofeinizata, ceai negru, de tei, de menta, carne de porc, mezeluri, peste si alte alimente acvatice, rosii, varza, spanac, ceapa si gateli cu ceapa, nuci si prajituri cu nuci, capsuni, miere.

Repartizarea pe mese va fi urmatoarea:

Regimuri rotatorii

Sunt indicate in czul polialergizarii, cand trebuie exclus un numar mare de alimente.Se bazeaza pe scaderea sensibilitatii fata de alimentele consumate mai rar.Alimentele putin alergizante pot fi consumate la 3-4 zile, cele puternic alergizante, la intervale mai mari.

Este, dupa observatia clinicienilor romani metoda cu cea mai mare aplicabilitate practica, acceptata usor de bolnavi si cu eficacitate buna.

IMUNOTERAPIA

Hiposensibilizarea (desensibilizarea) specifica

Are scopul de a creste nivelul anticorpilor blocanti ( IgG ) specifici.Acestia se combina prioritar cu antigenul ingerat, pe care il "blocheaza", prevenind, astfel, contactul cu reagina specifica ( IgE ).S-a presupus stimularea anticorpilor specifici din intestin, probabil IgA, care confera protectie impotriva alergenilor Hiposensibilizarea specifica se face pe cale orala si parenterala.Metoda are urmatoarele 3 variante:

a)     Hiposensibilizarea alimentara specifica orala :da rezultate inegale.

Consta in ingerarea progresiva de aliment , in concentratii si cantitate crescanda, ulterior nu se vor mai face pauze.Exista scheme de hiposensibilizare specifica orala la alergenii principali ( Hofter, 1978 ).

b)    Skeptofilaxia digestiva:se efectueaza dupa principiul lui Besredka de prevenire a accidentelor serice prin administrarea initiala a unor cantitati mici de ser. Manifestarile alergice ar fi prevenite prin ingestia unei cantitati infinitesimale din alimentul in cauza, cu o ora inainte de masa.

c)     Utilizarea propeptanelor (alimente predigerate si aduse la faza de peptone )-reprezinta un timp de skeptofilaxie.Alimentul predigerat, conditionat sub forma de capsule de 0.5-1 g se administreaza cu 20 de minute inainte de masa . Ca si in alte metode, nu se stie daca se realizeaza o hiposensibilizare sau o crestere a tolerantei pentru mici cantitati de alergen.

d)    Hiposensibilizarea specifica sublinguala reprezinta o metoda a carei valabilitate nu a fost dovedita.Consta in administrarea sublinguala a antigenului alimentar nociv ( imediat inainte de masa la care acesta va fi consumat ) intr-o solutie conditionata special.Este indicata in cazul in care alergenul identificat nu poate fi exclus din alimentatie.

e)     Hiposensibilizarea specifica parenterala consta in injectarea parenterala de alergen in doze crescande. Se bazeaza pe formarea de anticorpi blocanti.Se aplica daca alimentul alergizant este identificat si nu poate fi scos din alimentatie.Rezultatele sunt inconstante ; se aplica la un numar limitat de alimente.Uneori da rezultate bune (de exemplu, Dumitrascu observa reusita desensibilizarii intr-un caz grav de alergie la peste de apa dulce care evolua cu urticarie, edem Quincke, soc anafilactic la ingerarea sau atingerea pestelui) .

f) Hiposensibilizarea nespecifica parenterala ar fi indicata in caz de rezultate nesatisfacatoare sau in esecul regimului de eliminare. Se poate realiza prin:

-injectii intradermice cu histamina in doze infinitesimale, crescande,pentru stimularea producerii de anticorpi antihistamina.

-administrarea intradermica sau subcutanata de histaminoglobulina.

-injectii intramusculare de gamaglobulina antialergica.

Hiposensibilizarea nespecifica parenterala da rezultate multumitoare in manifestarile cutanate din alergia alimentara.

Contraindicatiile hiposensibilizarii sunt:

-infectiile acut sau cronice.

-decompensari cardiace, renale, hepatice,respiratorii.

-tireotoxicoza.

-sarcina.

Cercetarile viitoare vor sta la baza producerii unor noi forme specifice de imunoterapie, mai eficiente , mai sigure si vor fi noi tratamente imunomodulatoare ,exploatand noile descoperiri asupra actiunii si reglarii citokinelor, interleukinelor, chemokinelor, care mediaza IgE, precum si a consecintelor reactiilor alergice.

Un blocaj al anticorpilor monoclonali impotriva IgE(ex.omalizumab)adm.inj.subcutanat la un interval de 2-4 saptamani, este foarte eficace in astmul alergic ,rinitele alergice , alergia alimentara si poare fi foarte curand disponibil pentru tratarea celor mai severe forme de boala.

Studii clinice sunt in curs de desfasurare pentru a evalua eficacitatea si siguranta agentilor care cresc imunitatea naturala, ca de exemplu cercetarile efectuate pe extractul din mycobacteria si secventa ADN-ului bacterian

b)   METODE NESPECIFICE

Se adreseaza tulburarilor functionale predispozante sau rezultate din procesul alergic.

v Cel mai bun tratament pentru ORICE reactie alergica este: ADRENALINA.

v Doua studii recente au demonstrat o scadere cu 50% a manifestarilor atopice la copil sub 7 ani , atunci cand Lactobacilul GG a fost transmis in timpul sarcinii sau alaptarii .Atat Lactobacilul GG cat si Bifidobacteria au demonstrat un potential antialergenic Lactobacilul s-a dovedit eficace in preventia atopiei, iar Bifidobacteria s-a dovedit a fi capabila sa determine reversibilitatea atopiei.

v Alte studii recente au dovedit ca consumarea unei diete bogata in antioxidanti sau a unor legume si fructe cu bogate proprietati antioxidante,contribuie la imbunatatirea calitatii vietii,prin intarzierea progresiunii unor boli cronice precum Alzheimer,Parkinson dar si prin scaderea riscului aparitiei unor cancere(exista o stransa asociere intre dieta cu vitamina C ,sau fructe si legume bogate in vit.C si scaderea riscului aparitiei cancerelor-oral ,esofagian,gastric, pancreatic,colorectal; dieta bogata in beta caroten scade riscul dezvoltarii cancerelor cervical ,esofagian si gastric).,sau este utila in preventia aterosclerozei coronariene.

Meydani si colaboratorii arata ca dieta cu vitaminaE tinuta pentru un scurt timp sau pe un interval lung de timp creste cativa din indicii de functionare a raspunsului imun,incluzand proliferarii celulelor T,cresterea sintezei IL2,cresterea raspunsului HS intarziate si raspunsul anticorpilor.Dieta cu antioxidanti creste mobilitatea neutrofilelor, creste raspunsul HS intarziate si stimuleaza proliferarea limfocitelor.Capacitatea antioxidanta a capsunilor s-a dovedit a fi foarte mare comparativ cu alte fructe si legume.

v Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomanda pentru mamele care provin din familii alergice atat pe perioada gestatiei cat si pe perioada alaptarii sa tina o dieta din care sa excluda arahidele ,alunele si posibil si ouale ,laptele, pestele pentru a scadea riscul ca fatul sa nu dezvolte alergie la aceste alimente .

v Ghidul Academiei Americane de Pediatrie propune, in vederea obtinerii unei scaderi a dezvoltarii alergiilor alimentare:

- amanarea introducerii alimentelor solide pana la 6 luni

- a laptelui de vaca pana la 12 luni

- a oualelor pana la 24 luni

- a alunelor ,nucilor,pestelui pana la 36 luni .

v Un studiu efectuat de echipa de cercetatori din Cincinnati identifica rolul cheie in inflamatia indusa de alimente de la nivelul tractului digestiv .Acest rol cheie este jucat de eozinofile ,care sunt dotate cu proteine puternice care odata eliberate distrug tesuturile inconjuratoare daca sunt in numar mare. Ei au identificat o proteina numita

EOTAXINA asupra careia alimentele actioneaza ca un trigger , avand proprietati chemotactice    asupra eozinofilelor.Prin identificarea eozinofilelor drept cauza majora de inflamatie digestiva Dr. Rothenberg spera sa gaseasca noi optiuni pentru a tratamentul bolii (eozinofilia gastro-intestinala). El puncteaza cateva medicamente anti eozinofilice care sunt in stadiu experimental considerand ca acestea se pot dovedi a fi agenti eficienti in tratarea alergiilor alimentare.

v RM-10tm-este o combinatie de 10 ciuperci medicinale cu aloe vera si uncaria tomentosa .

-este considerat un produs revolutionar cu un potential remarcabil de a stimula raspunsul imun.

- fiecare din ingredientii pe care ii contine au fost predigerati folosind procesul de biofermentatie Poten-zyme-tm .

-cele 10 ciuperci medicinale folosite au urmatoarele proprietati:

Au un puternic efect imunomodulator si stimulator al activitatii sistemului imun.

Au potenta mare in activitatea antitumorala si inhiba cresterea tumorilor existente.

Scad colesterolul si se pot utiliza in profilaxia bolilor cerebrovasculare.

Au proprietati antivirale si antibacteriene.

Protejeaza impotriva efectului daunator al radiatiilor .

Au aplicatii in tratamentul bolii virale precum SIDA.

Alergia alimentara este o boala cu un considerabil impact asupra societatii moderne din doua puncte de vedere : nu numai al bolnavilor ca atare dar si al societatii de asemenea ,prin investitiile in cercetari

Ingrijirea pacientilor cu alergii alimentare

Pentru o ingrijire corespunzatoare a pacientilor cu alergii alimentare este nevoie in principal de colectarea datelor importante despre fiecare pacient in parte. Interviul este cea mai uzuala metoda de obtinere a datelor, atunci cand pacientul este constient si cooperant. Prin interviu se pot obtine date despre istoricul bolii, despre factorii de risc, despre problemele pacientului, dar si despre stilul de viata si schimbarile aparute in starea sa de sanatate.In derularea unui interviu este nevoie de priceperi de comunicare din partea asistentului medical. Orice stangacie in conducerea dialogului poate afecta calitatea informatiei sau poate perturba comunicarea. Interviul trebuie sa se desfasoare intr-un cadru adecvat, in liniste si intimitate. Este un prilej de a initia o relatie interpersonala care se poate finaliza in complianta terapeutica. Fara acest gen de relatie, orice incercare de a aborda clientul poate esua.

Obiectivele unui interviu sunt:

-initierea unei relatii corespunzatoare intre asistent si pacient;

-obtinerea informatiilor pe toate directiile: fizic, emotional, social;

-observarea atenta a clientului si a comportamentului sau;

-dezvoltarea compliantei terapeutice.

Relatia dintre asistentul medical si pacient trebuie sa inceapa cu castigarea increderii pacientului. Incepand o conversatie libera, aratand interes pentru ceea ce spune pacientul, aprobandu-l cu gesturi discrete, fara a-l intrerupe si arborand o fata senina, deschisa, poate chiar un zambet (daca situatia permite) vom putea obtine, pentru inceput, disponibilitatea clientului pentru initierea unei relatii interpersonale. In timpul interviului, pozitia asistentului este in fata sau lateral de client, dar privirea trebuie sa fie ferma, sincera si directa. Ocolirea privirii celuilalt inseamna a avea ceva de ascuns. Gesturile sunt importante. Atingerea poate fi terapeutica, dar poate si deranja daca vine prea brusc sau este insistenta. Unele persoane nu vor sa fie atinse. Statutul social al clientului este un indicator pentru gesturi, dar mai ales pentru atingeri.

Limbajul paraverbal are rolul de mentine o comunicare eficienta. Tonul, ondulatiile vocii, ritmul vorbirii, pauzele reprezinta puncte de reper pentru feed-back-ul obtinut. Limbajul nonverbal este plin de semnificatii. Asistentul medical trebuie sa urmareasca mimica si pantomimica pacientului.

Informatiile se obtin mult mai usor atunci cand conversatia are naturalete, iar incordarea de la inceput a disparut. Desigur, starea pacientului are mare importanta. Intr-un fel trebuie abordat un client care are o problema trecatoare si altfel o persoana cu o boala grava, incurabila. Diferentieri de acest tip trebuie facute si in cazul persoanelor cu dureri, la care interviul poate deveni un chin sau la persoanele depresive, prea putin inclinate spre dialog, de asemenea un pacient care face o alergie alimentara si are o tulburare grava de respiratie este putin cooperant si trebuie obtinute prin putine cuvinte datele necesare procesului de ingrijire.

Informatii privitoare la istoricul starii de sanatate a pacientului

Datele colectate prin aceasta metoda fac parte dintr-un set de date despre rolurile si statutul social al pacientului, nivelul de instructie si de bunastare, conditiile de locuit, stilul de viata, reactiile emotionale la impactul cu boala. Sunt informatii din sfera psiho-socio-culturala si spirituala. Incepand cu datele personale si continuand cu datele din biografia personala, aceasta metoda seamana cu metoda autobiografica. Printre informatiile necesare trebuie sa existe si date despre istoricul familial, (antecedente personale si heredo-colaterale).Practic se cauta posibilele alimente incriminate in generarea alergiei alimentare,intrucat orientarea catre presupusul alergen alimentar usureaza gasirea diagnosticului corect si grabirea ingrijirii corespunzatoare.Imediat ce s-au colectat datele,stabilit istoricul alergiei,examinat pacientul,cules analizele de laborator si testele specifice alergiei alimentare,prin urmare s-a stabilit diagnosticul de alergie alimentara, dupa caz si in cazul de fata cu exprimare cutanata se incepe procesul de ingrijire specific.

Procesul de ingrijire urmareste 3 directii de actiune:
-eliminarea alergenului din dieta
-tratamentul medicamentos (antihistaminice)

-imunoterapie.

Alimentatia fractionata -4-5 mese /zi in portii mici s-a dovedit clinic utila.Este in concordanta cu ipoteza relatiei stimul-raspuns:cantitatea mica de antigeni alimentari specifici nu ofera "material "stimulant pentru toate etapele necesare raspunsului clinic din partea organului tinta.

Regimul de eliminare va fi aplicat daca numarul alimentelor alergizante este redus, in timp ce regimurile rotatorii vor fi aplicate in cazul alergizarii la mai multe alimente, care, prin excludere, ar creea dezechilibre nutritionale.

Regimuri de eliminare

Metoda cea mai indicata este eliminarea alimentului alergizant, principiu usor aplicabil daca pacientul este sensibil la putine alimente.Daca eliminam un singur aliment, nu apar probleme mari. Dar polisensibilizarea impune restrictii severe, pana la dieta elementara. Cu toate acestea, o dieta restransa, dar echilibrata din punct de vedere nutritional poate fi aplicata mai multe luni.

Eliminarea alimentului alergizant trebuie sa fie totala, lucru greu de realizat in practica.In acelasi timp, bolnavul alergic trebuie sa fie un atent cititor al etichetelor sau menu- urilor, pentru a descoperi daca nu cumva unele preparate cu structura complexa ascund alimentul la care este sensibilizat.

Regimuri rotatorii

Sunt indicate in cazul polialergizarii, cand trebuie exclus un numar mare de alimente.Se bazeaza pe scaderea sensibilitatii fata de alimentele consumate mai rar. Alimentele putin alergizante pot fi consumate la 3-4 zile, cele puternic alergizante, la intervale mai mari.

Este, dupa observatia clinicienilor romani- -metoda cu cea mai mare aplicabilitate practica, acceptata usor de bolnavi si cu eficacitate buna.

Tratamentul medicamentos se adreseaza tulburarilor functionale predispozante sau rezultate din procesul alergic in forma acuta sau in forma cronica.

Cel mai important este tratamentul socului anafilactic ce are ca indicatie de electie adrenalina i.m sau i.v.Pentru formele cronice cele mai indicate sunt antihismanicele H1:

Loratadina a fost folosita cu succes la copii cu dermatita atopica agravata datorita unei alergii alimentare sau in uricariile acute alimentare la peste , alune.

Cetirizina e prezenta si de asemenea eficienta in situatii clinice similare.Administrarea de interferoni alfa si omega,IL 12, a produs efecte benefice in dermatita atopica asociata cu alergia alimentara.

Imunoterapia este rar utila in alergiile alimentare dar poate fi o solutie.

Nu trebuie uitat ca in familiile in care exista teren atopic pentru dezvoltarea unei alergii alimentare este nevoie de educarea acestora pentru a asigura o profilaxie corespunzatoare.Profilaxia poate fi primara,secundara, tertiara.Profilaxia primara se adreseaza mamei atopice in ultimul trimestru de sarcina si in perioada de lactatie, a sugarului fara risc atopie (ca si copilului mare cel mai util sfat este acela al alaptarii la san minimum 6 luni. de asemenea profilaxia primara se adreseaza si sugarului cu risc de atopie dar si uneori copilului mare.

Profilaxia secundara este adresata copilului pana la varsta de 3 ani.Cuprinde dieta de eliminare , alimentarea preventiva fata de triggeri ,corectarea unor disfunctii digestive favorizante. Preventia fata de triggeri implica evitarea condimentelor si a altor aditivi, a bauturilor alcoolice , a alimentelor histaminoeliberatoare si a medicamentelor iritante intestinale(purgative, AINS). Nu in ultimul rand trebuie specificat ca exista tratament de urgenta care se efecueaza doar intr-o unitate specializata,dar si tratamentul de fond la domiciliu .

Pacientul se poate trata singur acasa in cazul in care alergia se manifesta sub forma unei simple eruptii sau reactii pruriginoase tegumentare. In aceste situatii, specialistii recomanda:
- bai reci sau aplicarea unor comprese reci pe piele pentru a diminua iritatia
- purtarea unor haine confectionate din materiale naturale (in, bumbac, matase) care nu vor irita suplimentar pielea
- reducerea activitatilor efectuate si odihnirea din plin a pacientului
- aplicare locala de lotiuni calmante care sa diminue intensitatea pruritului sau administrarea de antihistaminice. O parte din aceste medicamente fac parte din clasa produselor farmaceutice care pot fi eliberate fara reteta medicala - OTC:

- loratadina (aceasta are avantajul de a nu asocia reactii adeverse de tip sedativ-hipnotic) sau difenhidramina. Bolanavul cu alergie alimenara este o realitate din ce in ce mai prezenta intr-o lume ce se dezvolta,in care necesitatea purificarii mediului devine tot mai prezenta .