TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA

TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA

COMPLEXUL PRIMAR

focarul pulmonar constituit dupa patrunderea bacilului KOCH pe cale aeriana intr-un organism indemn de infectie tuberculoasa reprezinta sancrul de inoculare sau afectul primar tuberculos

el este un focar pneumonic limitat, situat mai ales la bazele lobilor, unde ventilatia este mai vie, iar perfuzia mai abundenta;

in tarile cu endemie TBC ridicata sau medie, afectul primar TBC apare in special in prima copilarie, atunci cand copilul nu a fost vaccinat sau cand vaccinul nu a fost de buna calitate si deci nu a oferit protectie;

afectul primar TBC poate apare si la o varsta mai avansata, in special la tinerii de varsta armatei, care nu au fost infectati anterior si cand acestia vin in contact cu surse virulente de infectie;

imediat dupa aparitia afectului primar se constituie si leziunile satelite ale acestuia - limfangita si adenopatia TBC - elemente ce relizeaza in ansamblul lor "complexul primar" complex lezional specific primoinfectiei TBC, la un individ lipsit de reactie specifica la bacil si mai ales la toxina tuberculoasa (alergie);

Examenul radiologic nu poate prevedea de la inceput modul de evolutie a complexului, el putand fi de la inceput foarte zgomotos clinic si dupa scurt timp sa se rezoarba complet, fara a lasa vreo urma, dupa cum poate lua o alura grava de la inceput pana la sfarsit sau sa prezinte un aspect clinico-radiologic benign pana intr-un moment cand, datorita unei cauze oarecare, aspectul si evolutia sa devina dramatica.

I.      Afectul primar

Focarul de alveolita exudativa este situat in special la baza lobilor inferiori, de dimensiuni extrem de variate, de la 1cm sau chiar mai putin, pana la dimensiunile unui segment sau chiar peste.

Fig.47 Complexul primar , dreapta afect primar calcificat

Afectul devine bine vizibil insa, daca nu s-a resorbit sau a ramas foarte mic, dupa ce s-a fibrozat, sau mai bine, dupa ce s-a calcificat, persistand ca atare de multe ori toata viata. In marea majoritate a cazurilor afectul primar este unic, de forma rotunda sau neregulat poligonala. Ca orice leziune exudativa, afectul are intensitate mica, subcostala. Intesitatea opacitatii creste insa odata cu transformarea lui fibroasa. Conturul afectului este sters, asa cum apare la majoritatea focarelor exudative, structura este omogena, cu exceptia descresterii intensitatii spre periferie; ea incepe sa devina neomogena si cand focarul se fibrozeaza si mai ales se calcifica.

Evolutia in timp a afectului primar TBC este aceea a oricarei leziuni exudative:

poate sa se resoarba cu restitutio ad integrum, deci fara urme radiologice;

se poate cazeifica si sa se fibrozeze, lasand un camp de induratie fibroasa pe locul afectului sau, cand devine foarte mic, sa dispara printre formatiunile anatomice invecinate;

uneori, in jurul procesului specific se produce un proces inflamator nespecific (epituberculoza) care mareste dimensiunile afectului primar;

Fig.48 Evolutia complexului primar-caverna primara, lobita TBC, epituberculoza

se poate incapsula dupa cazeificare, transformandu-se intr-un tuberculom;

se poate ulcera, transformandu-se intr-o caverna primara;

II.            Limfangita TBC

Al doilea element al complexului primar este reprezentat de un proces de angeita si periangeita specifica, vasele limfatice reprezinta vectorul procesului infectios de la afect la ganglionii sateliti;

Radiologic :

se prezinta sub forma de benzi opace cu contur la inceput sters, cu directie hilipeta, de intensitate mica, cu noduli miliari in "sirag de perle" insirati de-a lungul lor;

dupa un oarecare timp, procesul se resoarbe sau se fibrozeaza, intensitatea benzilor creste, iar conturul devine net;

Imaginea radiologica a limfangitei poate persista timp indelungat, de cele mai multe ori insa benzile se pierd intre imaginile vaselor pulmonare din regiune.

III.         Adenopatia satelita

Este al treilea element al comlexului primar si elementul precumpanitor in evolutia ulterioara a infectiei TBC datorita evolutiei ei lente. Ea este elementul responsabil al majoritatii complicatiilor complexului primar malign.

Morfologic : adenopatia TBC este rezultatul unei hipertrofii ganglionare cu modificare extensiva a tesutului limfatic ce evolueaza spre cazeificare si un proces proliferativ granulomatos specific cu tendinta mai mica la cazeificare. Ganglionul sau grupul ganglionar afectat cuprinde teritoriile de drenaj limfatic.

Radiologic :

Adenopatie realizeaza o opacitate rotunda sau ovalara, de dimensiuni variate - de la cativa mm la cativa cm, uni- sau bilaterala, de intensitatea opacitatii mediastinale si contur net, policiclic in cazul interesarii mai multor grupe ganglionare;

In cazul unei evolutii benigne, imaginea radiologica a adenopatiei descreste incet, pana la disparitie sau pastreaza imagini remanente fibroase sau calcare (uniforme), care se pot confunda cu imaginea vaselor din regiunea hilara prinse axial in conul de raze.

Radiologic, ganglionii apar ca opacitati neomogene, muriforme, de intensitate supracostala, bine conturate.

Fig.49 Calcificari ganglionare hilare

Cand cele trei elemente ale complexului primar sunt vizibile pe imaginea radiologica, iau aspectul caracteristic bipolar "in haltera". Uneori insa situatia elementelor in conul de raze sau inglobarea lor intr-o masa de congestie perifocala integreaza elementele intr-o singura opacitate realizand un aspect unipolar.

COMPLEXUL PRIMAR PROGRESIV

Denumit si complex primar complicat, malign, se instaleaza ca si cel simplu, dar evolutia sa nu este spre vindecare ci genereaza complicatii care pot fi foarte grave sau pot lasa sechele morfologice sau amputatii functionale importante.

Complicatiile complexului primar progresiv pot fi : localizate si diseminate.

Complicatiile localizate: pot interesa bronhia, pleura sau parenchimul pulmonar

a)     complicatii bronsice

Fistula adenobronsica reprezinta o complicatie pornita de la ganglionul cazeificat si fistulizat, dar manifestarile majore sunt la nivelul bronhiei.

In evolutia adenopatiei se produce destul de frecvent un proces de cazeificare, care, ca orice proces necrotic, poate sa se fibrozeze, sa se incapsuleze sau sa se lichefieze si sa evacueze. Evacuarea cazeumului lichefiat se produce pe o fistula a unei bronhii din vecinatate;

Radiologic: in momentul constituirii fistulei, imaginea adenopatiei se modifica, conturul masei ganglionare se sterge, devine difuz, iar dimensiunile scad intr-un ritm destul de accelerat (proportional cu cantitatea de cazeum ce se evacueaza din ganglion), avand in centru o imagine hipertransparenta inconjurata de un inel radioopac gros in jur.

b)    complicatii pleurale

Manifestate, in special, prin revarsate lichidiene in marea cavitate sau interlobar, de data aceasta purulente, cu bacil KOCH+ si evolutie foarte inceata si capricioasa.

Radiologic - imaginea nu are nimic specific, in afara dinamicii in timp.

c)     complicatii pulmonare: condensarile pulmonare pot fi mecanice reflexe sau inflamatorii.

Condensarile mecanice reflexe sunt reprezentate de atelectazii despre care s-a vorbit anterior.

Condensarile inflamatorii pot fi cazeificante si necazeificante :

condensarile inflamatorii necazeificante (benigne) sunt reprezentate de: lobite, segmentite, congestii perifocale, corticopleurite, perisczurite.Toate aceste forme recunosc un substrat exudativ de cauza alergica, apar rapid, evolueaza fara un tablou clinic evident sau frust si necaracteristic;

condensarile inflamatorii cazeificante (maligne) sunt reprezentate in special prin pneumonia cazeoasa, complicatie a complexului primar la orice varsta, dar mai ales in prima copilarie;

Caverna primara se poate localiza la nivelul afectului primar sau a adenopatiei