Foaia de observatie clinica chirurgicala

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA

Foaia de observatie este un document clinico-stiintific si medico - legal si administrativ in acelasi timp, pentru ca

stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea

poate oferii elementele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice

contine suficiente date juridice necesare in diverse imprejurari

sistematizeaza parametrii necesari exprimarii pretului de cost al explorarilor si materialelor folosite, precum si ale numarului de zile de spitalizare (masa, cazare).

Intocmirea ei cu multa atentie individualizeaza fiecare suferinta clinica in parte.

Calitatea foii de observatie reflecta in mod direct personalitatea medicului precum si cultura lui medicala si generala.

Foaia de observatie la pacientul chirurgical cuprinde urmatoarele date:

1. date generale privind identitatea bolnavului, varsta, sex ;

2. motivele internarii ;

3. antecedentele bolnavului - personale si heredo-colaterale ;

4. conditii de munca si viata ;

5. istoricul bolii ;

6. examenul obiectiv ;

7. examene biologice ;

8. examene radiologice ;

9. tratament ;

10. protocol operator ;

11. evolutie ;

12. epicriza ;

13. foaia de temperatura.

1. DATE GENERALE

Datele generale cuprind: numele si prenumele bolnavului, sexul, varsta, locul nasterii, domiciliul, profesia si locul de munca al acestuia. Aspectele sus mentionate sunt importante pentru orientarea diagnosticului:

1.1SEXUL - prezinta importanta pentru prevalenta pe care o au anumite boli pentru un anumit sex ; de exemplu patologia biliara are incidenta mai mare la femei in timp ce patologia vasculara arteriala periferica intereseaza mai frecvent sexul masculin.

1.2VARSTA pacientului poate orienta spre o anumita patologie cu predispozitie morbida legata de varsta :

- bolile infectioase eruptive sunt frecvente in copilarie ;

- ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renala apar mai frecvent la adulti ;

- afectiunile vasculare aterosclerotice, boala neoplazica maligna, emfizemul pulmonar, se intalnesc, de obicei, dupa a V-a decada de viata.

1.3 LOCUL NASTERII SI DOMICILIUL

Pot oferi suficiente date pentru orientarea diagnosticului:

-zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, pot deveni factori favorizanti pentru anumite afectiuni.

Astfel, exista zone endemice pentru gusa, sau pentru anumite boli infectioase (malarie, boli tropicale). De asemenea, importanta are si rasa; un exemplu il reprezinta Talasemia major (Anemia Cooley) intalnita la indivizii care apartin rasei mediteraniene sau care au ascendenti in bazinul Marii Mediterane;

- domiciliul, rural sau urban influenteaza in functie de accesibilitatea la actul medical si momentul diagnosticului bolii (stadiul evolutiv incipient pentru pacientii cu domiciliul in mediul urban, stadii evolutive tardive caracteristice frecvent pacientilor ce provin din mediul rural).

1.4 PROFESIA SI LOCUL DE MUNCA

Pot oferi informatii deosebit de valoroase pentru diagnostic. Distingem in acest sens unele imbolnaviri profesionale, conditionate de caracteristicile locului de munca :

- silicoza -intalnita la mineri si cioplitori secundar inhalarii indelungate de SiO₂ ;

- saturnismul - intalnit frecvent la tipografi si zugravi ;

- zoonoze (carbune, bruceloza, chist hidatic, leptospiroza, erizipel) - intalnite la ingrijitorii de animale, macelari, tabacari, veterinari ;

- boala ulceroasa sau nevrozele, intalnite predominent la intelectuali ;

- accidente de munca, traumatisme - predominante la muncitori.

2. MOTIVELE INTERNARII

Cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului ; acestea vor fi consemnate succint, in ordinea dominantei si a semnificatiei lor. In redarea simptomelor trebuie folositi termeni strict medicali, fara a cuprinde termeni de diagnostic sau entitati de boala.

3.1 ANTECEDENTELE PERSONALE - FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

Medicul va culege, informatii privind intregul istoric al vietii bolnavului.

La femei este important sa cunoastem varsta instalarii primului ciclu menstrual (menarha), desfasurarea ciclului lunar, periodicitatea si durata ciclului, asocierea sau nu cu dureri pelvine sau alte simptome (greata, cefalee, astenie, irascibilitate, angorjarea sanilor, edeme ale membrelor) cantitatea sangelui pierdut (cu cheaguri sau nu). Vom nota numarul de gestatii, nasteri (naturale sau cezariene), avorturi (spontane si provocate), varsta la care s-a nascut. Se va consemna varsta la care s-a instalat menopauza, modul de instalare (brusc sau treptat), fenomenele clinice asociate.

Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in ordine cronologica. Se va insista in mod particular asupra unor afectiuni care pot determina complicatii sau o evolutie particulara indelungata: TBC, hepatita epidemica, lues, diabet zaharat, HTA, boli neoplazice. Ne vom interesa de eventualele interventii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de convalescenta, vindecarea plagii operatorii, complicatiile survenite eventual postoperator.

3.2 ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Medicul se adreseaza pacientului cu intrebarea : - ,,ce boli au avut parintii, fratii ; de ce au murit parintii fratii''? retinand afectiunile cu caracter familial si ereditar.

Se vor culege informatii despre starea de sanatate, cauza de deces a parintilor, fratilor, eventual bunici, matusi, unchi. Contagiunea familiala trebuie avuta in vedere in caz de TBC, HE. Unele boli ca : hemofilia, unele anemii hemolitice, tezaurismozele, unele sindroame hemoragice, sunt determinate genetic. Alte afectiuni, au care totusi un caracter heredo-familial pronuntat: HTA, boala ulceroasa, obezitatea, diabetul zaharat, cancerul.

4. CONDITII DE MUNCA SI VIATA

Medicul se adreseaza cu intrebarea : ,, ce ocupatie aveti - care sunt conditiile de munca''?. Va retine muncile grele efectuate in mediu viciat, in frig, umezeala, toxine, etc.

Conditii de viata

Medicul se adreseaza pacientului cu intrebarea : ,,daca locuinta este buna, cate camere, cati locuiesc; daca ia masa acasa sau la cantina, la ore regulate sau neregulate''.

Medicul va retine locuintele insalubre, aglomerate, mesele neregulate, etc. Medicul se adreseaza cu intrebarea : ,,daca este fumator, daca consuma alcool si cat?''

Ne vom interesa de obiceiurile bolnavului.

Fumatul este adesea incriminat ca factor predispozant in aparitia unor afectiuni ca : boala Burger, infarctul miocardic, neoplasmul pulmonar, emfizemul pulmonar, bronsita cronica, ulcerul gastro-duodenal.

Etilismul cronic poate duce la afectiuni grave ca: ciroza hepatica, gastrita cronica, tulburari psihice, abuzul de medicamente, toxicomania - cocaina, morfina, alte droguri.

In incheiere, se vor consemna conditiile de locuinta, posibilitatile si felul de alimentare, surmenajul psihic, tensiunile nervoase, excesive, etc, factori importanti in evolutia unor boli, sau pentru conturarea profilului psihologic al bolnavului.

5. ISTORICUL BOLII

Amnesis = amintire (greceste) - reprezinta discutia propriu-zisa cu bolnavul, pornind de la datele cele mai vii in memoria lui, ceea ce l-a suparat mai mult, mai des si l-a determinat sa se adreseze medicului. Acestea reprezinta motivele internarii. Anamneza cere tact, rabdare, pricepere, capacitate psihologica, ceea ce realizeaza un raport de increere, pricepere, capacitate psihologica, ceea ce realizeaza un raport de incredere intre medic si bolnav. In timpul anamnezei, medicul va aprecia personalitatea bolnavului, va face cunostinta cu psihologia, capacitatea de exagerare sau imaginatia lui.

Anamneza cuprinde patru capitole distincte :

Motivele internarii ;

Istoricul bolii ;

Antecedentele heredo-colaterale ;

Antecedentele perronale, fiziologice si patologice.

Trebuie sa dea date despre debutul bolii, evolutia si cronologia aparitiei simptomelor, date despre starea generala, consultatii, investigatii si tratamente urmate anterior momentului actual. Datele pot fi culese lasand bolnavul sa descrie propria suferinta sau, de cele mai multe ori, anamneza este dirijata prin intrebari puse de medic. Intrebarile nu trebuie sa sugereze bolnavului raspunsurile. Dirijarea prin intrebari se invata treptat si presupune cunostintele de patologie clinica. Datele culese vor fi ierarhizate dupa aceea vor fi transcrise in foaia de observatie.

Istoricul bolii trebuie sa fie cat mai corect posibil. La sfarsitul anamnezei, trebuie sa sstim organul sau organele interesate in procesul patologic.

3. Starea prezenta

Starea prezenta cuprinde 4 parti :

1. Examenul clinic general
2. Examenul local
3. Explorarile paraclinice
4. Epicriza preoperatorie

3.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL, pe aparate, organe si sisteme. Nu trebuie sa lipseasca din examenul general clinic examenul oncologic al organelor si sistemelor accesibile (piele, ganglioni limfatici, sani, examenul genital la femeie, tuseul rectal obligatoriu la orice barbat peste 50 ani, chiar si 45 ani).

3.2. EXAMENUL LOCAL - cuprinde 2 aspecte:

1. subiectiv - aici se noteaza simptomatologia clinica subiectiva care

determinat bolnavul sa se interneze ;

2. obiectiv - se trec toate datele legate de regiunea sau organul afectat, date obtinute ca si la examenul clinic general, prin cele 4 metode: observatie, palpare, percutie si ascultatie. La sfarsitul examenului medicul trebuie sa fie capabil sa formuleze un diagnostic clinic de probabilitate.

3.4. EXPLORARILE PARACLINICE - completeaza explorarea clinica:

- biochimie (sange, urina, LCR, diferite produse patologice) ;

- hematologice, radiologice, probe functionale ;

- endoscopie, ultrasonografie ;

- probe histopatologice (punctii, biopsii).

Aceste examene vor fi recomandate de medicul care a examniat bolnavul, numai dupa terminarea examenului clinic pe baza unui rationament diagnostic. Pacientii ce urmeaza a fi operati, vor fi foarte bine explorati clinic, paraclinic si functional la nivelul aparatelor respirator, cardio-vascular, a ficatului, a hemostazei. In dimineata interventiei, pe baza datelor clinice, paraclinice si evolutie, se efectueaza:

3.5. EPICRIZA PREOPERATORIE - care reprezinta rezumatul foii de observatie, cu evolutia bolii pana in dimineata interventiei. Din ea trebuie sa rezulte cu claritate : istoricul bolii, simptomatologia subiectiva, explorarea radiologica, dupa caz, diagnosticul, momentul optim operator, tratamentul medical preoperator, propunerea tipului de operatie si anestezie, riscul operator si anestezic.

I.4 PROTOCOLUL OPERATOR

Protocolul operator este mentionat si intr-o condica speciala. Acesta cuprinde : data operatiei si numarul curent din condica, numele operatorului si al ajutorului , medicatia preanestezica, anestezia si nmele medicului anestezist, felul operatiei, incizia, explorarile intraoperatorii (vizual, palpatoriu, instrumental, radiologic, manometric, ultrasonic, cu laser), descrierea leziunilor, constatari facute intraoperator, descrierea timpilor operatori, eventualele incidente sau accidente legate de operatie sau anestezie in timpul operatiei, recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic, terminarea interventiei (drenaje, suturi).

I.5 EVOLUTIA

Urmarirea evolutiei bolnavului atat clinic cat si prin mijloace de laborator (cand este cazul), se face zilnic, eventual de mai multe ori pe zi, la intervale de timp regulate, cand devine oportuna atasarea la foaia de observatie a fisei de reanimare. Se vor verifica cu precizie medicamentele prescrise bolnavului in fiecare zi, intervalele de timp la care se vor administra, felul administrarii (tablete, fiole, solutii) si modul de administrare (i.m, i.v, P.O.). Evolutia clinica a pacientului trebuie sa precizeze starea sa generala, modificarile survenite postoperator sau in urma tratamentului aplicat. Se vor urmari riguros : TA, T, (O), P, diureza, tranzitul intestinal, aspiratiile, drenajul, care vor fi notate zilnic si pe foaia de temperatura se vor nota si unele tratamente sau explorari speciale, examene care cer urmarire deosebita. De exemplu, se consemneaza antibioticele, tonicele cardiace, diureticele, anticoagulantele, biopsiile, examenele radiologice speciale etc. Zilnic se vor consemna in foaia de observatie examenele de laborator necesare pentru urmarirea evolutiei bolii si a tratamentului. Se vor specifica eventualele consulturi de specialitate (cardiologie, obstetrico-ginecologice, oncologice), cine le-a executat, diagnosticul de specialitate, indicatiile terapeutice, data. Zilnic se va specifica regimul alimentar al bolnavului pentru 24 ore.

6.EPICRIZA

EPI = parte ; CRISIS = judecata. Aceasta incheie foaia de observatie si reprezinta concluzia medicala a suferintei bolnavului. Epiciza trebuie sa cuprinda obligatoriu urmatoarele date:

motivele internarii bolnavului

principalele date obiective relevate de examenul clinic

diagnosticul de probabilitate

enuntarea rezultatelor semnificative ale examenelor de laborator care sustin diagnosticul clinic

indicatia operatorie aplicata in functie de leziunile anatomo-patologice gasite in cursul interventiei, eventual dupa realizarea examenelor histopatologice intraoperatorii, diagnosticul operator.

evolutia generala si locala postoperatorie, eventual complicatiile generale sau locale, medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulante)

diagnosticul formulat complet, starea la externare si prognosticul

recomandari la externare : concediu medical, aprecieri asupra capacitatii de munca, eventual schimbarea locului de munca, regimul alimentar si de viata, dispensarizarea bolnavului, cand este cazul, controlul medical periodic al operatului, curele balneare recomandate, tratamentele medicale indicate, alte sfaturi medicale si igienice.

Exista cateva situatii particulare de intocmire a F.O la unii bolnavi

chirurgicali. In principiu, fiecare bolnav trebuie sa accepte operatia, oricare ar fi aceasta, sub semnatura, asumandu-si riscurile aferente ; simpla adresabilitate substituie acest gest. Raman o serie de bolnavi care este obligatoriu sa semneze de acceptiunea operatiei si anume: amputatiile de san, amputatiile de membre, operatiile urmate de sacrificii estetice majore, sau de sechele majore (in special neurologice). De asemenea vor semna foaia cei ce refuza operatia, fiind lucizi, iar cand nu mai au campul constientei integral, o comisie de 2-3 medici vor decide sub semnatura operatia, ca de altfel si la bolnavii psihici gravi sau la cei sub influenta alcoolului.

O alta specificitate o reprezinta unele foi de observatie la care este corect sa se adauge schite, desene sau alte mijloace edificatoare asupra bolii, de exemplu, in cazul unui montaj digestiv complex sa se ataseze o schita.

La bolnavii neoplazici, diagnosticul se va trece la externare dupa sistemul TNM si se va adauga in foaie buletinul histopatologic, cu numarul sau.

La bolnavii decedati se vor inscrie in foaia de observatie 3 rubrici a, b, c, reprezentand la a. cauza directa a decesului, iar c. Boala de la care s-a plecat.

Perioada in care un bolnav chirurgical este in ATI i se gaseste inscrisa si in foaia de observatie a anesteziei, dar si in evolutia din foaia de observatie chirurgicala. Sunt bolnavi la care notarea in foaia de observatie chirurgicala se face in ora in ora, in special cazurile grave.

Desigur in perspectiva apropiata, o serie de explorari vor apare in foaia de observatie de pe imprimanta calculatorului, iar informatia bolnavului va fi inmagazinata in memoria calculatorului. Pana atunci, noi vom consemna in foaia de observatie minutios totul despre bolnav, inclusiv ora internarii, ora operarii, echipa operatorie si anestezica, toate manevrele efectuate, ora si rezultatul lor (de exemplu o paracenteza, o punctie rahidiana, etc), toate parafele. Se vor consemna toate consulturile din alte specialitati, ca si momentele esentiale de evolutie : reluarea tranzitului.

In stopul cardio-respirator se vor consemna : ora constatarii, manevrele efectuate, ora si explicatia abandonarii resuscitarii.

Tactul rectal (SARBU)

Constituie un gest obligatoriu in examniarea chirurgicala a unui pacient. La femei poate fi un gest complementar tuseului vaginal.

Pozitia pacientului poate fi genu-pectorala (corect ar trebui sa spunem genu-cubitala), ginecologica, decubit lateral cu membrul pelvin liber, usor flectat, sau in ortostatism cu trunchiul sprijinit pe o masa. Cea mai utilizata este cea genu-pectorala, in care pacientul se sprijina pe genunchi si coate, cu coapsele flectate pe abdomen si pe gambe.

Tehnica - pacientul este invitat sa nu contracte sfincterul anal si sa faca un efort de defecare, moment in care indexul mainii drepte (mana imbracata in manusa sterila), lubrifiat cu sapun si apa sau ulei de parafina, patrunde bland in rect.

Se urmareste si se apreciaza tonicitatea sfincterului anal prezenta eventualilor hemoroizi, polipi, abcese perianale. Se urmareste, de asemenea existenta hemoroizilor interni, a fistulelor anale, a tumorilor mucoasei anale, a tumorilor mucoasei rectale, supletea peretilor ampulei, daca ampula este cu materii fecale sau este goala, daca sunt urme de scaun melenic sau de sange proaspat. Tactul rectal nu permite explorarea rectului pe o distanta mai mare de 8-10 cm. La barbat, tactul rectal trebuie sa aiba neaparat in vedere examenul prostatei. Se exploreaza volumul prostatei, forma lobilor prostatici, prezenta santului median, consistenta, sensibilitatea, netezimea acestora.

Hipertrofia lobilor, stergerea santului median, sunt semne ale adenomului de prostata. In caz de inflamatie a veziculei seminale sau a glandelor COWPER, acestea pot fi palpate prin tact rectal, introducand degetul dincolo de prostata. Tactul rectal poate permite si palparea punctului uretral inferior, singurul loc unde ureterul poate fi palpat direct. Cu undexul introdus profund si lateral in rect se ajunge la nivelul intrarii ureterului in vezica, momentul fiind marcat de o durere vie si senzatia imperioasa de mictiune. Se poate simti un calcul inclavat in portiunea intramurala a ureterului sau chiar ureterul inflamat, un cordon proeminent renitent.

Tactul rectal se efectueaza cu blandete, cu un singur deget sau bimanual prin palparea simultana a peretelui abdominal anterior, cu mana stanga.

La femei, tactul rectal permite pe langa explorarea anorectala si explorarea organelor genitale, gest efectuat curet mai ales la virgine.

TUSEUL VAGINAL (SARBU)

Examenul genital trebuie sa desavarseasca pentru chirurgi examinarea clinica a unei paciente, tuseul vaginal constituind pentru examenul chirurgical complet, un gest obligatoriu.

Tehnica - invitam pacienta sa se aseze pe masa ginecologica in decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse si eventual, coapsele flectate pe abdomen. Mai rar, in ambele situatii, tuseul vaginal se poate efectua in pozitia SIMS (decubit lateral), in pozitie genu-pectorala, in Trendelemburg sau ortostatism. Medicul, avand manusi sterile, se aseaza in dreptul pacientei, in fata mesei ginecologice. Cu policele si inelarul drept sau cu indexul si mediusul mainii stangi, se indeparteaza labiile mari in timp ce cu mediusul drept, se patrunde in orificiul vulvar, apasand pe comisura posterioara, dupa care se introduce si indexul drept. Prin miscari circulare, se introduc cele doua degete, apreciind in acest timp aspectul regiunii vulvare in sensul eventualei prezente a unui cistocel sau rectocel, a unui prolaps genital sau a unor alte leziuni.

La nivelul vaginului se urmareste supletea peretilor vainali, a mucoasei, sensibilitatea, lungimea, prezenta unor formatiuni tumorale, a unor ulceratii, tonusul parietal. Dupa atingerea colului uterin se urmareste situarea acestuia, consistenta, forma, volumul, orientarea orificiului sau extern (fanta transversala la multipara, punctiform la nulipara), mobilitatea, aparitia durerii sau a sangerarilor la atingere, prezenta unor leziuni sau formatiuni tumorale. In mod normal colul este situat median, in axul vaginului, cilindro-conic, nedureros.

Examenul corpului uterin are in vedere aprecierea pozitiei, volumului, consistentei, mobilitatii si suprafetei acestuia, aparitia durerii la palpare. Este necesara combinarea tuseului vaginal cu palparea abdominala, mana stanga aplicata pe abdomen cautand sa ,,intalneasca'' fundul uterului impins spre peretele abdominal de degetele mainii drepte. In mod normal se palpeaza corpul uterin ca o formatiune usor aplatizata, anteroposterior, nedureroasa la palpare, de consistenta elastica, cu suprafata neteda, mobila, situata in anteversie si anteflexie moderata. In functie de fiecare caz, se pot intalni abateri de la ceea ce se considera a fi normal :

3. hiperanteversie - angulatia exagerata intre axa uterului si axul vaginului    (in mod normal de cca 130°) ;
4. hiperanteflexie - angulatie exagerata intre axa uterului si cea a colului (in mod normal un unghi de cca 100° deschis anterior)
5. retroversia - corpul uterin ,,cade'' spre sacru;
6. retroflexie - axul corpului uterin orientat posterior, formeaza un unghi ascutit posterior cu axul colului ;
7. laterodeviatie - deplasarea laterala stanga sau dreapta a axului uterin fata de linia mediana ;
8. prolapsul genital - coborarea in intregime a uterului si peretilor vaginali ;
9. elitrocel - hernierea masei intestinale in fundul de sac Douglas.
10. Inversiunea uterina - fundul uterului se exteriorizeaza prin orificiul colului.

Zonele anexiale se palpeaza bimanual, cu indexul si mediusul drept,

orientate in fundul de sac vaginal lateral, incercand sa intalneasca mana stanga, aplicata pe abdomen. Se apreciaza si starea anexelor, volumul, consistenta, sensibilitatea, care in mod normal nu se palpeaza.

Fundurile de sac vaginale anterior si posterior (rectouterin DOUGLAS), se exploreaza similar, fiind clasica recunoasterea unei colectii peritoneale, prin sensibilitatea fundului de sac Douglas, care ,,tipa'' (semnul PROUST).

Tuseul vaginal poate fi realizat simultan cu tuseul rectal, cu indexul in rect, in scopul aprecierii prezentei unor procese patologice, recto-vaginale sau recto-perineale.

La virgine, explorarea vaginala se poate face fie introducand un deget prin orificiul himenului, fie prin tuseul rectal. Examenul vaginal poate fi completat prin examenul cu valve vaginale sau cu specul vaginal.

Pacienta fiind in aceeasi pozitie, ginecologica, in timp ce cu degetele mainii stangi se indeparteaza labiile, pentru a se evidentia orificiul vulvar, se introduce o valva vaginala in pozitie verticala. Se roteste cu 90° valva si se tractioneaza spre comisura posterioara, dupa aceea, valva anterioara se introduce usor, permitand prin tractiunea duvergebta a cekir doua valve, sa vizualizeze vaginal si colul.

Speculul vaginal se introduce inchis, ca si valva vaginala posterioara, dupa care se roteste cu 90° su se deschide progresiv.

Testul LAHM - SCHILLER consta in depistarea modificarilor de la nivelul mucoasei colului, de natura inflamatorie, neoplazica sau in leucoplazii, fara a preciza natura, ci doar locul unde mucoasa este anormala. Tehnica consta in badijonarea colului cu solutie Lugol ; in mod normal mucoasa se coloreaza uniform brun - inchis, dar daca exista modificari ale acesteia, zona respectiva ramane albicioasa, fiind astfel un indicator al locului in care trebuie sa se practice biopsia.