FORME CLINICE DE INSUFICIENTA CARDIACA

FORME CLINICE DE INSUFICIENTA CARDIACA

Manifestarile clinice de I.C. difera in primul rand dupa compartimentul de pompa afectat: stang, drept sau afectare globala si in al doilea rand in functie de rapiditatea instalarii acestora si de timpul scurs de la aparitia lor, respective daca I.C. este acuta sau cronica; dar mai intervin si alti factori.

1. Insuficienta cardiaca stanga (I.C.S.)

Simptomele si semnele I.C.S. sunt generate de staza venoasa pulmonara si debitul sistolic scazut si au ca expresie clinica externa, pe de o parte edemul pulmonar acut si respective socul cardiogen si pe de alta, dispneea de efort.

Deci, simptomele in I.C.S. sunt:

a) Dispneea care in I.C.S. progresiva apare initial numai la efort, ulterior fiind prezenta si in repaus, episodic sau permanent. In I.C.S. severa, dispneea poate aparea de la inceput in repaus. Cand presiunea capilara pulmonara creste peste 18 mm Hg apare dispneea.

Dispneea de efort

Dispneea de repaus,- nu se deosebeste de cea a omului sanatos decat prin marimea efortului la care apare si care progresiv, este din ce in ce mai mica. Uneori o dispnee echivalenta cu cea de efort poate aparea in repaus daca munca inimii depaseste nivelul critic, ca in cazul unei cresteri tensionale importante sau dupa o masa abundenta. Dispneea verperala ( survenita dupa solicitarile prelungite din timpul zilei) poate fi echivalenta cu dispneea de efort . Dispneea de efort nu este specifica pentru I.C.S. dar specificitatea ei creste daca se pot exclude celelalte cauze generatoare de acest fel de dispnee, mai ales bolile bronhopulmonare. Pentru ca dispneea de efort sa fie considerata drept expresie a I.C.S. trebuie sa existe anumite elemente obiective de suferinta cardiaca stanga.se manifesta sub patru forme de gravitate crescuta;

-ortopneea (dispneea de decubit);

-dispneea paroxistica;

-astmul cardiac;

-edemul pulmonar acut.

Ortopneea,- reprezinta forma de dispnee in care dificultatea in respiratie aparuta in din ostatism, dispare sau diminueaza in pozitie sezand sau in ortostatism. Bolnavul evita pe cat posibil dinostatismul (doarme cu trunchiul ridicat). Initial dispneea apare numai la decubit prelungit sau in prezenta unor factori favorizanti si dispare rapid cand bolnavul se ridica. Cu timpul insa se permanentizeaza si se amelioreaza numai partial in ortostatism. Ortostatismul scade intoarcerea venoasa diminuand staza pulmonara si amelioreaza functia ventilatorie. O forma particulara in ortopnee este trepopneea ; dispneea de repaus aparuta numai cand bolnavul este in decubit lateral, de obicei stang. O data cu instalarea I.C. drepte intensitatea ortopneei poate diminua un timp, dar ulterior, odata cu cresterea retentiei hidrosaline, redevine intensa.

Ortopneea un este specifica I.C.S.poate aparea si in bolile bronhopulmonare, mai ales la obezi.

Dispneea paroxistica - mai intensa decat ortopneea, apare mai ales in timpul somnului de noapte, de aceea se numeste dispnee paroxistica nocturna.

Bolnavul se trezeste din somn cu senzatia de sufocare, iar pozitia de ortostatism nu aduce usurare rapida; este anxios, tahipneic, foloseste muschii respiratori accesori, adesea are tuse neproductiva. Uneori, accesul poate surveni si ziua, in timpul somnului, dupa efort fizic sau in cursul unei stri de excitatie psihica marcata. Accesul este precedat frecvent de ortopnee, dar uneori este primul semn de insuficienta ventriculara stanga. In timpul accesului nu se aud, in general raluri.Uneori se insoteste de dureri sternocostale. Specificitatea dispneei paroxistice pentru I.C.S. este mare, dar nu absoluta. Ea se mai poate intalni in bronhopneumonia cronica, embolia pulmonara produsa in somn, sindrom de apnee.

Apneea- este o forma de dispnee paroxista insotita de bronhospasm (favorizat de congestia pulmonara). Ralurile bronsice se aud de la distanta.Este provocat mai usor de efortul fizic decat dispneea paroxistica.

Edemul pulmonar acut (EPA) - este forma cea mai grava de dispnee cardiaca si poate fi fatala. Poate fi prima manifestare a unei I.C.S.,cronice acute sau latente, dar cel mai frecvent este precedat de alte forme dispnee cardiaca stanga.Accesul survine mai frecvent in timpul noptii. Bolnavul cu E.P.A.are senzatia de sufocare cu sete de aer, angios,agitat, transpira si nu poate sta culcat datorita dispneei. El sta cu picioarele atarnand,asezat pe marginea patului, respiratiile sunt frecvente(30-40/min.) si se aud raluri de la distanta.tegumentele sunt reci, palore la fata cu cianoza bextremitatilor si a buzelor. Dupa instalarea dispneei apare tusa iritanta, productiva, bolnavul expectorand o sputa abundenta, aerata, spumoasa, frecvent rozata, uneori sangvinolenta.Pulsul este bine batut, TA este semnificativ crescuta.

b)Tusea-poate fi neproductiva sau insotita de expectoratie. Ea se poate datora unor complicatii ale I.C., mai ales tromembolismul pulmonar si infectile stazei sau cele favorizate de acestea.

c) Hemoptizia- ca atare sau expectoratia hemoptoica din ICS si stenoza mitrala se produce prin efractii ale vaselor datorita cresterii presiunii veno-capilare pulmonare.

d) Respiratia Cheyne-Stockes- apare numai la bolnavii de I.C.S. la care centrul respirator are o sensibilitate diminuata, de regula prin tulburari locale de irigatie, mai ales dupa administrarea de depresante.

e)Oboseala- se intalneste mai ales in I.C. globala.bolnavii care nu se pot odihni noaptea, mai ales datorita dispneei, se simt obositi ziua, mai ales daca au primit hipnotice sau sedative.

f)Tulburari cerebrale- nu se datoreaza I.C.S. ci sunt doar favorizate de aceasta.

La examenul general se pot observa si aprecia aspectul de suferinta acuta sau cronica, pozitia bolnavului, gradul si tipul dispneei, felul expectoratiei, cianoza, paloarea tegumentelor, existenta transpiratiilor, a tegumentelor reci, a edemelor si alte elemente care duc la diagnosticul de I.C.S.

B. Insuficienta cardiaca dreapta (I.C.D.)

Manifestarile clinice ale I.C.D. se datoreaza scaderii debitului cardiac si stazei venoase retrograde, dar din cauza patului vascular sistemic mare si a faptului ca presiunea este normala in venele si capilarele pulmonare,este mai bine tolerata.

Simptomele principale in IC.D. sunt:

a)Dispneea este rara. Ea se produce de regula, in fazele terminale ale bolii. Bolnavii sunt cianotici, de obicei confuzi si au o permanenta sete de aer. Ea poate fi insotita de ortopnee, se poate datora unei disfunctii ventriculare de tip restrictiv, ca urmare a unui hidrotorax sau ascite voluminoase ce comprima plamanii. Cand cauza I.C.D.este o afectiune bronhopulmonara, dispneea pe care o provoaca aceasta precede decompensarea si de regula, se accentueaza o data cu aparitia ei.

b)Oboseala si senzatiile de slabiciune si /sau greutate in membrele inferioare se datoreaza ca si in I.C.S. debitului cardiac mic cu formare de produsi de metabolism anaerob.

c)Ameteala si sincopele- pot surveni in timpul efortului si se datoreaza hipofunctiei cerebrale ca urmare a incapacitatii ventriculului drept de a-si creste eficient debitul; ele pot aparea si in absenta unei insuficiente contractile daca obstructia din fata ventriculului drept este severa, la fel ca in cazul ventriculului stang.

d) Semnele digestive- bolnavul se plange de dureri in epigastru si spre dreapta sau de senzatie de greutate epigastrica, uneori accentuata de efort.

e)Oliguria-este consecinta scaderii perfuziei renale si a cresterii reabsorbtiei de apa si sare si este mai exprimata in timpul formarii edemelor si terminal. Staza venoasa in micul bazin poate accentua sau face prezente fenomene de prostatism. Nicturia este frecventa.

La examenul fizic general, bolnavii cu I.C.D. apar de regula cianotici. Cianoza provocata de insuficienta ventriculului drept, are de obicei, un mecanism periferic, datorandu-se extragerii crescute de oxigen catre tesuturi.

Casexia cardiaca survine in stadiile inaintate sau terminale ale I.C.D.sau globale cu evolutie lunga si se datoreaza asocierii mai multor factori.

Febra sau subfebra pot fi provocate uneori de I.C.D.sau a altor cauze. Inainte de a eticheta febra ca fiind datorata I.C. trebuie excluse celelalte cauze posibile, dar mai ales endocardita infectioasa, trombemboliile pulmonare, infarctul pulmonar neembolic, tromboflebitele si infectiile bronhopulmonare. Ascensiunile termice mai mari de 38C nu se datoreaza I.C.

Dintre semnele caracteristice cele mai importante sunt:

Edemele subcutanate-turgescenta jugularelor, ascita, hidrotoraxul, hepato-megalia, si alte simptome.

Edemele cutanate -este un semn tardiv si apare mai ales in formele cronice. Initial edemul membrelor inferioare dispare dupa repausul din cursul noptii dar cu progresia bolii edemul devine permanent, se extinde spre partile superioare ae corpului si se poate generaliza.

Turgescenta jugularelor-ascita prezenta de lichid in cavitatea abdominala se dezvolta, ingeneral, mai tarziu, dupa aparitia edemelor se datoreaza cresterii presiunii atat in venele heatice cat si in cele peritoneale.

Hidrotoraxul -hepatomegalia dureroasa este cresterea in volum a ficatului, deoarece sangele venos adus de vena porta stagneaza un timp in ficat inainte de a fi varsat in vena cava inferioara prin venele suprahepatice.

Insuficienta cardiaca globala (biventriculara)

Cel mai adesea I.C.biventriculara nu apare simultan; de obicei I.C.D. se dezvolta dupa si din cauza I.C.S., care provoaca hipertensiune pulmonara si numai ca exceptie I.C.S. apare dupa cea dreapta si nesigur din cauza ei. Insuficienta biventriculara poate fi concomitenta de la debut sisa se datoreze aceleiasi cauze, dar si in aceste cazuri, de regula domina insuficienta unuia dintre ventriculi, mai ales a celui stang. Hemodinamic, scaderea debitului cardiac este insotita de hipertensiune venoasa pulmonara si sistemica si cel mai adesea si de hipertensiune pulmonara arteriala, iar manifestarile clinice se datoreaza asocierii acestor factori.

Manifestarile clinice reunesc simptomele si semnele I.C.S.cu acelei drepte in grade variabile. Cand insuficienta ventriculului drept se datoreaza I.C.S. simptomele si semnele de staza pulmonara diminueaza, deoarece debitul sistolic al ventriculului drept scade si odata cu el si volumul de sange si presiunile venoase si capilare pulmonare; toate formele de dispneea de repaus provocate de staza venoasa pulmonara, precum si tusea cardiaca si eventual expectoratia se amelioreaza ca frecventa si amploare, dar dispneea de efort persista neinfluentata.