Filarii transmise de simulide

Oncocercoza

Oncocercoza sau "cecitatea raurilor" este o boala parazitara provocata de catre filaria Onchocerca volvulus Musca simulida care transmite boala la om apartine complexului Simulium damnosum. Aceasta musca numita si "musca neagra" traieste in Africa Neagra, in America Centrala, Venezuela, Yemen si in Guyana Olandeza.

Oncocercoza este caracterizata de urmatoarele tipuri de leziuni: oncocercoame leziuni cutanate si leziuni oculare ce pot evolua catre cecitate. Peste 25 milioane de persoane (majoritatea in Africa) sunt atinse la ora actuala de aceasta boala.

Impactul economic al bolii il constituie desertificarea zonelor riverane fluviilor, oprirea pescuitului fluvial, extinderea bolii datorita irigatiilor.

Epidemiologie: In lume, oncocercoza reprezinta a doua cauza de cecitate de origine infectioasa dupa conjunctivita granuloasa. Aceasta maladie este endemica in 30 de tari din Africa Subsahariana si in 6 tari din America unde a devenit o problema de sanatate publica prioritara cu repercusiuni socio-economice grave. In jur de 120 milioane de persoane sunt expuse riscului de oncocercoza.

Patogenul este Onchocerca volvulus

Vectorii sunt "mustele negre" din genul Simulium (Ordinul Diptera, Familia Simuliidae)

Rezervoare Endemica, in principal la om, Onchocerca volvulus a fost de asemenea gasita la gorile (Gorilla) in Zair si poate fi transmisa experimental la cimpanzei (Pan). Rezervorul zoonotic este putin important in relatie cu focarele umane ale bolii si se estimeaza ca transmisia se face de la om la om.

Gazda definitiva este omul; viermii adulti se raspandesc sub cutanat in interiorul unor reactii nodulare ale tesuturilor = "chistii" sau nodulii oncocercieni. Microfilariile eliberate din noduli migreaza in tot tesutul sub cutanat, niciodata in sange, longevitatea este prelungita, fara periodicitate.

Gazdele temporare sunt simulidele femele (insecte cu larve acvatice ce traiesc in apele curgatoare rapide) din speciile: Simulium damnosum, Simulium ochraceum; mici "musculite" de culoare inchisa ce inteapa in timpul zilei.

In timpul hranirii cu sange sunt prelevate microfilariile => L1, => L2, in muschii toracici se transforma in => L3 (1 mm) si migreaza catre trompa.

O noua hranire pe o noua gazda definitiva si L3 sunt depuse pe pielea acesteia. Acestea penetreaza activ transcutaneu, prin rana cauzata de intepatura. Larvele infectioase L3 migreaza sub piele, se opresc si se instaleaza in zonele bine luminate, naparlesc, se formeaza alti noduli iar primele ponte se produc dupa aproape un an. Longevitatea adultilor este de 10-15 ani. Durata depunerii pontelor este de circa 10 ani. Longevitatea microfilariilor in derma gazdei definitive este de aproximativ 2 ani iar durata minimala de evolutie in gazda intermediara este de 6 zile in functie de temperatura (> 20°C).

Oncocercoza apare focalizat in America tropicala, in Africa tropicala, un mic focar exista in Arabia (Yemen si Arabia Saudita). Ratele de infectie umana si    simptomele difera mult intre focare prin variatii ale formei sau a tulpinii de Onchocerca volvulus sau prin caracteristicile locale ale vectorilor si a modului de expunere a oamenilor (WHO, 1987).

Forma cea mai patogena de oncocercoza este raspandita in savana Vest Africana unde o mare proportie dintre adultii unor comunitati au fost orbiti sau sufera de infectie cronica.

Transmisia Onchocerca volvulus se datoreaza in intregime femelelor mai multor specii de Simulium , active in timpul zilei. Simulium se reproduc in apele curgatoare si de aceea distributia oncocercozei este asociata apelor curgatoare. Larvele si pupele se fixeaza pe substrat in zonele cu apa bine oxigenata, de aceea, locurile de reproducere sunt concentrate in zonele de curgere rapida, cascade, scurgerile barajelor. Deoarece femelele de Similium sunt bune zburatoare, oncocercoza poate fi endemica pentru zone situate chiar si la 20 km de locul de reproducere al vectorilor.

In Africa si Yemen transmisia se datoreaza la doua grupe principale de vectori: grupul Simulium (Edwardsellum) damnosum si grupul Simulium (Lewisellum) neavei. Grupul Simulium damnosum cuprinde aproape 30 de specii gemene. Identificarea speciilor depinde in mare masura de caracteristicile cito-taxonomice ale cromozomilor politenici salivari (Quillevere, 1979). Multe dintre aceste specii nu sunt antropofile si sunt putin cunoscute.

Vectorii cei mai importanti ai oncocercozei Africane sunt Simulium damnosum (senso stricto), Simulium sirbanum, Simulium squamosum, Simulium yahense, Simulium sanctipauli, Simulium soubrense, Simulium kilibanum, Simulium albivirgulatum.

Focarele de oncocercoza din America tropicala au diferiti vectori ce nu sunt bine cunoscuti ecologic sau taxonomic. Principalii vectori cunoscuti sunt: Simulim metallicum, Simulium amazonicum, Simulium oyapockense, Simulium exiguum, Simulium ochraceum. Vectorii secundari pentru Onchocerca volvulus in unele focare sunt Simulium metallicum si posibil Simulium callidum si Simulium gonzales in America Centrala iar Simulium quadriviffatum in America de Sud.

Aspecte clinice: faza de incubatie dureaza 6-18 luni, este silentioasa, prezinta hipereozinofilie si urmatoarele caracteristici:

leziuni cutanate

- chisti sau noduli de la marimea unui bob de mazare pana la cea a unei mandarine - de la 1 la 10 pe pacient - ce se stabilesc de preferinta pe suprafetele osoase bine luminate (creasta iliaca sau pe coaste in Africa, zona cervico-cefalica in America);

- prurit datorat prezentei microfilariilor dermice in jurul nodulilor;

- alte manifestari cutanate observate in Africa: raia filariana (craw-craw=> piele cu aspect de coaja de portocala si ulceratii), depigmentare si hiper-pigmentare.

leziuni oculare ele se manifesta dupa 10-15 ani de evolutie, datorita acumularii microfilariilor in ochi (mai intai in partea anterioara, apoi in cea posterioara);

keratita opacitatea corneei;

leziuni ale irisului si ale coroidei;

depigmentarea retinei. Aceste manifestari antreneaza jena vizuala diurna, fotofobie, lacrimare, cecitate pe termen lung. De remarcat ca:

oncocercoza este prima cauza a orbirii in zonele endemice; de unde si dictoanele locale «cécité des rivières cecitatea raurilor», «les grands fleuves rongent les yeux - marile fluvii mananca ochii».

leziunile oculare sunt rare in America unde se practica sistematic, denodulizarea;

mai rar oncocercoza generalizata prin suprainfectari, transmisia transpla­centara a microfilariilor (gasita la copii de pana la 6 luni).

Diagnosticul:

diagnosticul de orientare: presupune sejurul in regiunea de endemie, hipereozinofilie;

diagnosticul direct presupune

1. cautarea microfilariilor in sucul dermic prin biopsie sub-cutanata, fara sange (snip) la nivelul crestelor iliace si ale trohanterelor urmata de punerea microfilariilor dermice (300 µm, fara teaca) intr-o picatura de apa. Este necesar diagnosticul diferential cu microfilarii de Mansonella streptocerca (mai mica si fara teaca);

2. observarea microfilariilor in camera anterioara a ochiului prin examen oftalmologic;

3. semnalarea adultilor in noduli.

Diagnosticul indirect ce consta in cautarea facultativa a anticorpilor serici, tehnicile ELISA sau IFI pe sectiuni de nodul.

Terapeutica in prealabil se recomanda denodulizarea pentru a reduce numarul de microfilarii => astfel se evita manifestarile alergice si agravarea brutala a leziunilor oculare, chimioterapia antiparazitara cu microfilaricide.

Dietil carbamazina Notézine®, cura de 21 de zile cu debut progresiv;

Ivermectina, Mectizan® distributie speciala, cel mai bun tratament actual; previne leziunile oculare; de evitat la femeile insarcinate si la copii.

Posibil, Moxidectina (grupa milbemycinelor) medicament de uz veterinar ce ar putea avea o eficacitate comparabila cu cea a ivermectinei.

Precautii: corticoizi, anti histaminice.

Medicamente macrofilaricide: Suramina sodica (Moranyl®), toxicitate renala importanta.

Profilaxie:

Profilaxie generala se bazeaza pe lupta anti-simulidiana de-a lungul raurilor. Insecticidele sunt raspandite de-a lungul vailor raurilor care reprezinta locurile de reproducere al simulidelor, vectori pentru oncocercoza

Primul program de lupta contra oncocercozei (OCP) a fost lansat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii in 1974 cu sprijinul Bancii Mondiale, al Programului Natiunilor Unite pentru dezvoltare si al Organizatiei Natiunilor Unite pentru alimentatie si Agricultura. Fondat pe lupta contra vectorului maladiei, acest program s-a orientat catre lupta chimioterapeutica mai ales dupa descoperirea medicamentului Mectizan®.

Programul OCP desfasurat in 11 tari din Africa de Vest s-a terminat in 2002 cu un veritabil succes deoarece a adus practic la zero transmisia. La momentul actual, au fost lansate alte doua programe in 19 tari africane si 6 tari din America ce se vor termina in anul 2007.

O alta modalitate consta in depistarea si tratamentul cazurilor de oncocercoza prin administrarea de ivermectina sau Mectizan®, microfilaricid antihelmintic populatiilor aflate in zone de risc sau celor contaminate.

Ca urmare a descoperirii ivermectinei care a fost inregistrata in anul 1982 de catre ministerul francez al sanatatii publice sub numele de Mectizan®, laboratorul Meck care a facut descoperirea a anuntat oficial decizia de a distribui gratuit Mectizan® pentru tratarea oncocercozei peste tot in lume atat timp cat va fi necesar. Programul de donare a Mectizan® a inceput in anul 1988 si se deruleaza in continuare.

Profilaxie individuala vizeaza protectia contra intepaturilor de simulide.