EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL CAILOR BILIARE

EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL CAILOR BILIARE

INDICATIILE EXAMENULUI CT

Desi examenul CT poate identifica si leziunile neobstructive, indicatia majora o constituie investigarea sindromului obstructiv biliar.

Examenul CT stabileste:

- prezenta obstructiei biliare;

- sediul si etiologia acesteia;

- extensia leziunii.

DILATAtII ALE CaILOR BILIARE

Boala Caroli

Se caracterizeaza prin dilatatia chistica, segmentara, a cailor biliare intrahepatice; frecvent se asociaza cu leziuni chistice ale rinichilor.

CT - leziuni chistice intrahepatice cu densitati spontane scazute, care pot simula o boala polichistica hepatica. Se observa aspectul ramificat al acestor structuri si contiguitatea acestora cu caile biliare intrahepatice dilatate. Examenul postcontrast confirma diagnosticul. Pot fi localizate in jurul ramurilor portei, astfel ca pe imaginile CT apar ca zone punctiforme cu densitati centrale diminuate sau mase chistice hipodense, semn patognomonic pentru maladia Caroli. Adesea se poate asocia prezenta calcificarilor intrahepatice.

Chistele coledociene si coledococelele

Reprezinta dilatatii chistice ale canalului biliar comun; pot depasi 15cm in diametru; pot fi si secundare unei obstructii biliare. Dilatatia poate afecta caile biliare extrahepatice si/sau caile intrahepatice. Coledococelul reprezinta o dilatatie chistica a partii intramurale distale a canalului biliar comun, care herniaza in duoden. Este diagnosticat prin MRCP sau ERCP.

CT apar sub forma unor mase cu densitati spontane lichidiene, de volum crescut, localizate in vecinatatea venei porte si in contiguitate cu sistemul ductal proximal si distal; pot contine calculi.

Colestaza obstructiva

Obstructia este localizata la nivelul cailor biliare intra- sau extrahepatice si duce la dilatatia locala sau generalizata a cailor biliare intrahepatice. Poate fi cauzata de inflamatii, cicatrici, calculi, tumori intraluminale sau compresii extraluminale (prin tumori, ganglioni limfatici sau vezica biliara). US si MRCP sunt metodele de prima intentie in examinarea colestazei obstructive.

Examinarea CT trebuie sa precizeze:

existenta unui obstacol care impiedica fluxul biliar;

sediul obstacolului ;

etiologia acestuia.

Caile biliare devin vizibile cand diametrul ramurilor segmentare are cel putin 3mm pe colangiografie. Pe scanurile native: cai biliare intrahepatice dilatate, cu densitati apropiate de cele ale apei. Caile biliare intrahepatice dilatate postcontrast apar ca imagini hipodense, bine delimitate, cu forma tubulara la nivelul lobului stang si rotunde sau ovalare la nivelul lobului drept. CT nu depisteaza intotdeauna cauza obstructiei; calculii intraluminali sunt usor identificati; modificarile inflamatorii cu variatii neregulate ale calibrului cailor biliare sunt dificil de evaluat; terminarea brusca, fara cauza aparenta a unui duct biliar sugereaza o tumora intraluminala, de obicei un colangiocarcinom.

Stenoza papilara

Poate avea diverse cauze, dar cel mai frecvent este determinata de stricturile date de calculi. Mai rar sunt implicate tumorile periampulare si dischinezia sfincteriana.

CT se evidentiaza dilatatia prestenotica a caii biliare principale (peste 8 mm), asociata in 80% din cazuri cu dilatatia canalului pancreatic - semnul "canalului dublu", indicand obstructie la nivelul papilei. Cauza obstacolului poate fi pusa in evidenta prin efectuarea de sectiuni fine la nivelul obstructiei si prin realizarea de reconstructii multiplanare. O tumora papilara este dificil de diferentiat de o papila intradoudenala mare.

Sindromul Mirizzi

CT - arata dilatarea cailor intrahepatice sau extrahepatice proximal de locul compresiei ductului biliar printr-un calcul din vezica biliara sau canalul cistic, adesea acompaniata de reactie inflamatorie cronica.

Colangitele

Pot fi acute (secundare obstructiei benigne sau maligne a ductului biliar) si recurente piogene.

CT - dilatatii variate ale cailor biliare intra- si extrahepatice; unele ducte pot contine bule de gaz; majoritatea dilatatiilor nu se coreleaza cu gravitatea colangitelor; peretii canaliculari capteaza postcontrast; abcesele sunt leziuni intrahepatice hipodense, cu contururi imprecise, care contin bule de gaz

Colangitele scleroase primare

Sunt boli cronice progresive, cu reactie inflamatorie fibrozanta a cailor biliare (pericolangita). Duc la aparitia obstructiei biliare, colestazei, cirozei biliare si hipertensiunii portale. Caile biliare intrahepatice sunt intotdeauna afectate; cele extrahepatice sunt afectate variabil. Se asociaza frecvent cu colita ulceroasa.

CT - dilatatii segmentare, constrictii ale cailor biliare intrahepatice; strictura afecteaza frecvent confluenta ductului hepatic drept cu cel stang; caile biliare extrahepatice prezinta alternanta de dilatatii si stenoze; aspect in "matanii" al tractului biliar atat la CT cat si la colangiografie; peretii ductelor ingrosati (peste 2mm), cu formatiuni nodulare si captare postcontrast. In ciroza biliara ficatul prezinta contur lobulat, atrofia segmentelor laterale si posterioare si hipertrofia lobului caudat.

Fistula bilio-enterica

Este cel mai frecvent determinata de un calcul care perforeaza duodenul sau colonul, dar poate fi data si de un ulcer duodenal sau un carcinom al vezicii biliare.

CT nu poate evidentia fistula in sine, ci doar prezenta aerului in caile biliare. Aceasta apare si in incompetenta sfincterului Oddi, colangite, dupa ERCP, papilotomie sau anastomoze bilio-enterice. De asemenea, poate evidentia un contact direct intre segmentul de tub digestiv si vezicula biliara ori calea biliara principala sau o reactie inflamatorie perifocala, cu stergerea planurilor grasoase adiacente, aspect care impune diagnosticul diferential cu carcinomul vezicii biliare.

TUMORILE CaILOR BILIARE

US si RM/MRCP sunt metodele de prima intentie in diagnosticul tumorilor cailor biliare. CT poate fi util in stadializarea tumorilor ca alternativa a RM si in detectarea adenopatiilor. CT multislice poate deveni o alternativa a MRCP.

Chistadenomul biliar si chistadenocarcinomul

Chistadenomul biliar este tumora benigna rara similara tumorilor chistice mucinoase ale pancreasului; 85% apartin cailor biliare intrahepatice; prezinta risc de transformare maligna in chistadenocarcinom.

CT - demonstreaza mase intrahepatice cu aspect chistic, septate, multiloculate (1-30cm in diametru) cu densitate apropiata de a apei; septurile si peretii masei capteaza postcontrast; diagnosticul este pus de aspirarea continutului seros sau mucinos. Leziunile care degenereaza in chistadenocarcinom prezinta ingrosari focale ale peretilor sau componente tisulare.

Carcinomul cailor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic)

Este mult mai frecvent decat colangiocarcinomul intrahepatic; apare in special in decadele VI- VII; simptomul cardinal este icterul dureros; bifurcatia canalului hepatic este afectata in 10-25% din cazuri (tumora Klatskin) si peste 50% din tumori apar la nivelul canalului biliar comun; metastazeaza limfatic in ganglionii ligamentului hepatoduodenal (peste 30%) si ganglionii celiaci (peste 15%).

CT - masa tumorala ce produce obstructie biliara, identificabila CT in 40-70% din cazuri; dilatatia izolata a cailor biliare intrahepatice este cel mai important semn in absenta vizualizarii tumorii; unele tumori bogate in tesut conjunctiv sunt mai bine vizualizate pe sectiunile tardive, in faza de captare interstitiala. Tumorile exofitice sunt bine evidentiate, iar cele polipoide intraductale sunt detectate mai rar. Unele tumori care contin tesut conjunctivo-interstitial sunt mai bine evidentiate in stadiile tardive, in faza de captare interstitiala.

Carcinomul vezicii biliare

Este cea mai frecventa tumora maligna a tractului biliar, cu incidenta crescuta in decadele VI-VII. Prezinta risc crescut pacientii cu vezicule "de portelan", colecistite cronice, boli inflamatorii intestinale si polipoza familiala. 75% din tumori metastazeaza in ganglionii limfatici regionali (din ligamentul hepatoduodenal, peripancreatici si periportali) si invadeaza: ficatul (>50%), duodenul (>10%) si colonul (aprox.10%). Diseminarea hematogena si intraductala sunt mai putin frecvente, dar cea perineurala, cu aparitia unor tumori agresive, este comuna.

Stadializare TNM

T1a- tumora infiltreaza lamina proprie; T1b- infiltreaza peretele muscular vezicular.

T2- tumora infiltreaza tesutul conjunciv perimuscular.

T3- tumora perforeaza seroasa sau invadeaza ficatul >2cm sau alte organe vecine.

T4- invazia ficatului >2cm sau a altor doua sau mai multe organe vecine ( stomac, duoden, pancreas, oment, cai biliare extrahepatice).

N1- metastaze in ganglionii din jurul canalului cistic, a CBP, hilul hepatic (ligamentul hepatoduodenal).

N2- metastaze in ganglionii peripancreatici, periduodenali, celiaci si/sau mezenterici superiori.

CT - masa hipodensa in patul vezicii biliare, ce infiltreaza grasimea adiacenta si ficatul; tumora este rareori diagnosticata precoce ca o ingrosare asimetrica focala sau generalizata a peretelui VB sau ca masa polipoida intravezicala; o crestere a densitatii CT local intraluminal >10UH este sugestiva pentru tumori; demarcatia intre tumora si lumen este bine vizualizata in faza tardiva postcontrast; majoritatea tumorilor apar hipodense postcontrast sau pot prezenta captare arteriala periferica intensa.

COLELITIAZA sI INFLAMAtIILE VEZICII BILIARE

Colelitiaza

US este metoda de electie in depistarea calculilor biliari; CT sunt descoperiti accidental; pentru pacientii cu risc mic sau intermediar metoda de electie pentru diagnosticul colelitiazei este MRCP, pentru cei cu risc inalt, si deci cu US/MRCP pozitive se practica ERCP cu extractia calculilor. Colangiografia CT este indicata preoperator pentru excluderea colangiolitiazei inaintea colecistectomiilor laparoscopice. CT - 15-25% din calculii biliari nu sunt detectati CT, fiind depistati doar cei a caror densitate difera de cea a bilei incojuratoare; calculii colesterolici pot fi de la hipodensi (colesterol pur) la hiperdensi (impregnati cu saruri de calciu); calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) sunt hiperdensi, calculii pot contine gaz (prin deshidratare si cavitare- semnul Mercedes - Benz); CT depisteaza calculii obstructivi in 50-90% din cazuri. Sludge-ul si hemobilia pot fi prezente ca material usor hiperdens in caile biliare.

Colecistitele

Colecistitele acute, frecvente in decadele V-VI de varsta cu predominenta (3/1) sexului feminin, rezulta din obstructia tranzitorie a canalului cistic printr-un calcul. Colecistitele cronice sunt frecvente, pot fi descoperite intamplator si necesita diagnostic diferential cu carcinomul veziculei biliare.

Colecistita xantogranulomatoasa e rara.

Colecistita emfizematoasa afecteaza in special barbatii (5/1) si se complica frecvent cu gangrena sau perforatia veziculei biliare.

CT:

Colecistitele acute se caracterizeaza prin ingrosari ale peretelui veziculei biliare peste 3mm (9mm) ce capteaza postcontrast, uneori cu aspect tristratificat; hidropsul vezicular (>4cm) si calculi sunt frecvente; prezenta fluidului pericolecistic poate fi data de exudat sau abces; prezenta aerului intraluminal semnifica empiem sau colecistita emfizematoasa.

Colecistitele cronice - calculii sunt invariabil prezenti; vezicula biliara e crescuta in volum si prezinta ingrosari neregulate ale peretilor (de aprox. 5mm), pe intreaga circumferinta sau asimetric; postcontrast captare parietala moderata vizibila pe sectiunile tardive; la pacientii cu calcificari parietale exista risc crescut de dezvoltare a unui carcinom; diferentierea de ingrosarile parietale maligne nu se poate face CT.

Colecistita xantogranulomatoasa - ingrosari neregulate ale peretilor veziculei biliare cu aspect de mase lobulate, rareori cu calcificari parietale, insotite de calculi; extensia pericolecistica poate simula un carcinom.

Colecistita emfizematoasa- prezenta aerului intraluminal si in peretii veziculei biliare si rareori in caile biliare intrahepatice; semnele de perforatie si abces pericolecistic sunt prezente in 20% din cazuri.

Abcesul pericolecistic

CT - zona hipodensa in patul colecistic sau, rareori, in peretii veziculei biliare (abces intramural) sau in cavitatea peritoneala din jurul veziculei biliare; captarea periferica postcontrast poate fi vizibila / nu in stadiile precoce; majoritatea abceselor intramurale por fi detectate doar postcontrast.

TRAUMATISMELE CaILOR BILIARE

Traumatismele abdominale deschise sau leziunile penetrante determina hemobilia; dilacerarea hepatica intereseaza obisnuit si caile biliare; CT este util in depistarea colectiilor sanguine sau bilioase, dar este mai putin fiabil in evidentierea hemobiliei.

CT - hemobilia, uneori greu de detectat se caracterizeaza prin cresterea densitatii bilei sau prezenta de trombi hiperdensi in caile biliare sau veziculei biliare; material hiperdens in caile biliare poate fi dat si de sludge, calculii mici sau substanta de contrast.

Avulsia traumatica a veziculei biliare poate fi detectata la CT spiral prin sectiuni perpendiculare sau paralele cu axul veziculei biliare; creste distanta intre suprafata hepatica si vezicula biliara si apare fluid liber in patul colecistului; colectiile fluide perihepatice pot fi de natura sanguina (hematoame), bilioasa, pot fi abcese sau ascite localizate.