Fisule durale arteriovenoase

Fisule durale arteriovenoase

Patogenie

Fistulele durale arteriovenoase sunt caracterizate printr-o regiune de sunt arteriovenos,limitate la o portiune a durei.Este neobisnuit pentru o fistula durala arteriovenoasa sa fie unica sau sa implice arii extinse ale durei mater.Numeroasele canale arteriale de mici dimensiuni converg la nivelul regiunii anormale,parazitand fluxul de la nivelul arterelor piale si durale din apropiere.Drenajul venos poate sa fie complex si implica atat rute venoase cerebrale cat si durale.Venele care in mod normal ar drena in circulatia venoasa durala sunt uneori afectate si devin canale de flux retrograd din dimensiunile fistulare.In cea mai mare parte din fistule durale arteriovenoase sunt dobandite si la un moment dat implica tromboza a sinusului.Cauza trombozei initiale poate fi traumatica,infectioasa,un status de hipercoagubilitate sau necunoscuta.Leziunile sunt descrise alternativ drept malformatii aretriovenoase durale si sunturi arteriovenoase durale.Cresterea presiunii la nivelul canalelor venoase durale poate fi transmisa vaselor adiacente care pot suferi dilatatie si rupere.Hipertensiunea venoasa constituie baza hemoragiei,care este in majoritatea cazurilor intraparenchimantoasa,dar poate fi si subarahnoidiana.

Aspecte terapeutice

Au fost abordate mai multe terapii,inclusiv excizia chirurgicala totala si procedeele de embolizare.Tehnica chirurgicala a exciziei a cazut in dizgratie datorita pierderilor sangvine considerabile si ratelor crescute de moralitate si morbiditate.Procedurile de embolizare sunt mai populare acum datorita embolizarilor arteriale sau venoase sau a unei combinatii a celor doua,ambele efectuate prin catetere cu puncte de intrare situate la distanta sau prin incizie directa la nivelul sinusului dural afectat.Tratamentul definitiv este de obicei rezervat leziunilor cu drenaj venos al leptomeningelui,deoarece acestea pot determina hemoragoo amenintatoare de viata.

Clasificare

Fistulele durale arteriovenoase constituie intre 10-15% din totalitatea malformatiilor vasculare craniene.Ele sunt clasificate in functie de localizare,numele arterelor care le hranesc,denajul venos si trombozele sinusale durale asociate.Evaluarea fistulelor durale arteriovenoase trebuie sa includa vizualizarea selectiva a posibilelor surse arteriale si totalitatea drenajelor venoase.CT si MRI sunt utile in demonstrarea hemoragiei,care poate fi SAH,hemoragie intracerebrala sau hemoragie intraventriculara si poate arata vasele dilatate la nivelul spatiului subarahnoidian.

Castaigne si colegii sau au descoperit ca 42% din fistulele durale arteriovenoase ce dreneaza in venele corticale sunt asociate cu hemoragie.

Djinfjian si Merland au clasificat fistulele durale arteriovenoase in urmatoarele categorii :

Cele care dreneaza imediat intr-un sens dural sau o vena durala cu directie normala a fluxului

Cele cu anomalii ale directiei fluxului ,cu reflux partial in venele corticale sau ale sinusuri

Cele cu drenaj direct al arterelor meningenale in venele corticale cu flux retrograd

Cele caracterizate prin drenaj intr-un lac dural,actionand ca procese expansive

Lasjaunias si Rodesche au clasificat fistulele durale arteriovenoase in cele cu drenaj sinusoidal si cele cu drenaj venos cortical.Localizarile cu drenaj venos cortical frecvent si important au fost fosa craniana anterioara,tentorium-ul,sinusul pietros superior si sinusul marginal.Ultimele doua localizari pot avea de asemenea drenaj venos de la nivelul bulbului.Drenajul cortical a fost mult mai putin frecvent la nivelul gaurii jugulare .Rareori o fistula durala arteriovenoasa poate determina o hemoragie la nivelul compartimentului epidular;de obicei hemoragia intracerebrala insoteste hemoragia intraventriculara , hemoragia subdurala sau SAH.Drenajul venos retrograde leptomeningenal este factorul predispozant cel mai important.Lasjaunias si colaboratorii au raportat SAH la 80% din pacientii cu fistule durale arteriovenoase tentoriale si 63% la pacientii cu fistule durale arteriovenoase ale fosei anterioare.Cercetatorii au legat prezenta SAH de ocluzia distala a venei corticale ce drena fistula durala arteriovenoasa si au descoperit-o mai frecvent la nivelul venelor posterioare,pontocerebrale si de la nivelul foramen magnum.