HEMORAGIA: generalitati, clasificare, fiziopatologie, hemostaza, transfuzia de singe

CHIURURGIE GENERALA

HEMORAGIA:generalitati,clasificare,fiziopatologie,hemostaza, transfuzia de singe .

Definitie:

Hemoragia este reprezentata de iesirea singelui din vas in anumite stari patologice.Hemoragiile se vor diferentia intre ele in functie de caracterele hemodinamice ale vasului din care se produce singerarea, dupa debitul de singerare, dupa felul in care se exteriorizeaza.

Clasificare:

I). Dupa felul vasului care singera: din artera, din vena sau din vasele microcirculatiei ( capilare), sau mixte.

a)hemoragii arteriale:se recunosc dupa caracterul pulsatil al exteriorizarii singelui, dupa culoarea rosie aprinsa a singelui ( singe oxigenat),dupa rata mare a singerarii intr-un timp scurt.Aspectul pulsatil este citeodata estompat daca plaga este profunda si singele ajunge in suprafata prin umplerea plagii din profunzime spre suprafata dar pastrind aspectul rosu aprins.Caracterul pulsatil este dat de sistolele cordului. Compresiunea plagii deasupra ei in directia cordului , va duce la oprirea sau diminuarea hemoragiei.

b)hemoragii venoase:se recunoaste dupa aspectul continuu al singerarii fara aspectul pulsatil, si culoare mai inchisa.Exteriorizarea se datoreste presiunii hidrostatice existente in vasul venos, nefiind animat de sistolele cordului si astfel neavind aspectul pulsatil. Daca trunchiul venos banuit a fi interesat este comprimat deasupra plagii, nu se va intimpla nimic , dar comprimarea sa sub plaga va duce la diminuarea sau opirea hemoragiei.

c) hemoragiile capilare ( din reteaua microcirculatiei), reprezinta o singerare difuza, in suprafata .In hemoragia capilara dupa ce se tamponeaza suprafata singerinda se obtine pentru o clipa uscarea plagii sau oprirea singerari pentru ca dupa un scurt timp singerarea sa fie reluata din mai multe puncte .Hemoragia nu are caracter pulsatil ca in cea arteriala, nici nu este asa de abundenta ca in cea venoasa.

d) hemoragiile mixte. Este situatia cea mai frecvent intilnita dar nu are caractere distincte deoarece obisnuit exista un vas arterial a carui interesare sa determine o singerare pulsatila.

II) Clasificare dupa locul in care se produce ( sau se varsa singele):

1) hemoragie externa, se produce in afara corpului de la inceput si este sesizata de la inceput.In acest caz cantitatea de singe pierdut poate fi apreciata de la inceput.Aceste hemoragii sunt in legatura cu existenta unor plagi, iar lipsa de continuitate, leziunea , unor vase mai mari sau mai mici este pusa in legatura cu exteriorul prin intermediul plagii.

2)hemoragie interna denumita astfel deoarece singerarea se produce in interiorul corpului, respectiv in cavitatile naturale existente in corp.

La rindul lor aceste hemoragii se pot sau nu exterioriza la exterior ,putind fi deci exteriorizabile sau nu.

-a- hemoragia interna care se poate exterioriza reprezinta singerarea intr-o cavitate naturala existenta in organism si care comunica cu exteriorul, astfel ca in cazul in care hemoragia continua sau este brutala, dupa acumularea in cavitatea respectiva el se va exterioriza mai mult sau mai putin modificat in exterior.

Astfel:--hemoragia digestiva , avind cauze diferite va duce la acumularea de singe in tubul digestiv superior (esofag-unghi duodeno-jejunal), sau inferior (intestin subtire , colon si rect), si prin contactul cu secretiile tubului digestiv, precum si depinzind de intensitatea , amploarea hemoragiei, se va exterioriza cu singe proaspat sau modificat la nivelul extremiatatilor tubului digestiv astfel: hematemeza (eliminarea de singe proaspat sau digerat prin varsatura), melena ( exteriorizare prin defecatie de singe digerat , negru ca pacura scun neformat, miros caracteristic.),rectoragiile, proctoragiile ,(exteriorizarea de singe proaspat prin anus).

Hemobilia, hemoragia produsa la nivelul arborelui biliar, si exteriorizata prin tubul digestiv.

Hemoptizia hemoragia produsa la nivelul arborelui respirator si exteriorizata cu sputa in urma unui efort de tuse.

Metroragia hemoragia produsa in afara perioadei menstruale la nivelul organelor genitale la femeie, pe cind menoragia reprezinta o hemoragie abundenta produsa in timpul ciclului menstrual.

Otoragia hemoragia exteriorizata prin conductul auditiv.

Epistaxisul hemoragia exteriorizata de la nivelul piramidei nazale, prin cele doua narine.

Hematuria exteriorizarea de singe de la nivelul cailor urinare prin urina, si in functie de amploarea hemoragiei poate fi micro, sau macroscopica.

Uretroragia exteriorizarea de singe din uretra inafara mictiunilor.

--b-hemoragie interna care nu se exteriorizeaza, reprezinta situatia in care hemoragia se produce intr-o cavitate naturala care nu comunica cu exteriorul.

Hemotoracele reprezinta acumularea de singe in cavitatea pleurala in urma unor procese patologice sau mai frecvent traumatice de la nivelul pulmonului, inimii, vaselor mari, vaselor intercostale.Singerarea la acest nivel este favorizata de rezistenta redusa ceea ce determina un gradient presional mare intre presiunea din vas si cea din cavitatea pleurala care este negativa, fapt ce va permite acumularea rapida intr-un timp scurt a unei mari cantitati de singe.

Hemopericardul este acumularea de singe in cavitatea pericardica de obicei post traumatic, cu consecinte hemodinamice importante, producind la inceput o impiedecare a intoarcerii venoase a singelui si ulterior oprirea cordului in diastola prin impiedecarea expansionarii si umplerii cavitatilor cordului cu singe.

Hemoperitoneul reprezinta acumularea de singe in cavitatea peritoneala deasemeni post traumatic in urma lezarii unui organ parenchimatos cavitar sau a unui vas important sanguin ce se gaseste la acest nivel.

Hemartroza reprezinta acumularea de singe la nivelul unei articulatii.

4) Hemoragie interstitiala sau intratisulara este un tip de hemoragie interna dar care s e produce difuz, singele extravazat , difuzeaza intre tesutri formind echimoza,, sufuziunea sanguina, hematomul, fiind situatii in care cantitatea sde singe care se acumuleaza poate fi importanta.Aceasta hemoragie interstitiala se poate produce oriunde in organism dar, obisnuit acest termen se refera la spatiile conjunctive de clivaj de la nivelul membrelor, in spatiul retroperitoneal, mediastin.

III)Clasificare dupa gravitate.Gravitatea unei hemoragii depinde in primul rind de cantitatea de singe pierduta dar si de brutalitatea cu care se produce aceasta pierdere.Aceasta, deoarece o singerare brutala a unui vas mare nu va permite mecanismelor de aparare ale organismului sa intervina pentru a asigura homeostazia mediului intern,in timp ce singerarea in timp, de la nivelul unui vas de mici dimensiuni, va fi mai usor suportata de intregul organism.

Astfel putem vorbi de :

1- Hemoragii mici in care cantitatea de singe pierduta va fi de aproximativ 500 ml.

2-Hemoragii mijlocii cind se pierd intre 500 si 1500 ml de singe , si

3-Hemoragii grave cind se pierd peste 1500 ml de singe.

Se mai vorbeste de hemoragii cataclicmice , fudroaiante, cind pe linga cantitatea de singe pierduta se mai ia in discutie factorul temporal, acestea sunt situatii critice in care cantitatea de singe respectiva se pierde extrem de rapid, prin lezarea unui vas sanguin important de mari dimensiuni.

In cazul hemoragiilor externe cantitatea de singe pierduta poate fi apreciata cit de cit obiectiv, de asemeni in cazul hemoragiilor interne neexteriorizate se va pute aprecia cantitatea de singe dupa efectuarea unei manopere chirurgicale care sa stabioleasca accesul supra cavitatii respective. Nu acelasi lucru se poate spune despre hemoragiile interne exteriorizate care nu pot fi apreciate cantitativ corect, fiind cele mai inselatoare.

IV.Clasificare dupa modalitatea de producere (timp de producere).

Ca timp de producere hemoragia se poate produce intr-un timp ,sau primitiva, atunci cind apare in momentul interesarii vasului in procesul lezional, sau in doi timpi ,sau secundara, primul timp constind in formarea unui hematom subcapsular sau intraparenchimatos in jurul vasului lezat, ca in timpul al doilea ,dupa citeva zile sau ore, de la traumatism hematomul sa se rupa sau sa se evacueze si singerarea deci sa continue intr-o cavitate exteriorizindu-se sau nu.Aceasta situatie este caracteristica organelor parenchimatoase, ficat,splina.

V.Clasificare in raport cu durata.

Se poate vorbi despre hemoragia acuta si cea cronica.

Acut=(acutus=ascutit),cu durata scurta si intensa

Cronic=(cronos=timp,) element de compunere care introduce sensul de durata in timp.

Hemoragia cronica se caracterizeaza prin hemoragii mici care se repeta la intervale scurte de timp. Repetarea hemoragiei in reprize apropiate duce la modificarea biologica si clinica a organismului, deoarece refacerea masei hematice si proteice pierdute in mod repetat duce la epuizarea rezervelor organismului.

Ca exemplu o hemoragie prin care s epierde aproximativ 50% din volumul circulant este mortala daca se produce in citeva minute, daca insa se produce in reprize esalonate la intervale de timp edte suportata de organism.

FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI.

Efectul hemoragiei se resimte asupra tuturor tesuturilor dar se resimte in clinica in primul rind prin efectul asupra organelor si tesuturilor care au nevoie de oxigenare constanta.Tulburarile pe care le poate dezlantuii o hemoragie sunt in fond de doua feluri: unel datorate pierderii transportorilor de oxigen, de unde rezulta hipoxia-anoxia tisulara asupra organelor vitale =snc,cord,rinichi, ficat, altele pierderii de masa circulanta, rezultind tulburari serioase de hemodinamica.Din imbinarea celor doua aspecte vor reiesi elementele tabloului clinic si fiziopatologic din hemoragi, la ele putindu-se asocia tulburarea mecanismului coagularii in grade vatiate.

O hemoragie acuta poate apare fie ca un element patologic izolat(sarcina extrauterina rupta, ruperea unui anevrism, o plaga arteriala),fie ca un element patologic asociat la o patologie preexistenta (ruptura varicelor esofagiene, politraumatismele).

Claude Bernard ="toate procesele vitale nu au decit un scop, acela de a mentine constantza conditiilor de viata din mediul intern".

Singele este in acelasi timp o parte din mediul itern dar si una din caile prin care set asigurata mentinerea constantei mediului intern.

Ce este de fapt hemoragia? Ea reprezinta pentru organism o agresiune, actionind prin reducerea cantitativa a fazei intravasculare a mediului intern producind indirect o modificare a biologiei acestuia.

Pe o parte vom avea agresiunea =hemoragia care actioneaza prin intensitatea si durata sa, pe de alta parte vom avea organismul cu mijloacele de aparare asupra agresiunii in intentia de a restabili unitatea mediului intern si functionarea in conditii optime sau acceptabile a organelor vitale.

Intensitatea hemoragiei se refera la debitul cu care este pierdut singele din vas, iar durata se refera la timpul cit organismul a fost in situatia de a functiona in conditiile unui volum scazut de singe.

Un organism adult , normal de 70 kg. Functioneaza cu un volum de 5000ml de singe, ceea ce corespunde unui procent de 70% din greutatea corpului adica pentru o biologie normala a unui kg corp este necesara o cantitate de 70 ml singe.

Din cei 5000ml de singe 60-70% este cuprins in linia de capacitanta venoasa, 25-305 in linia arteriala si in cord, si numai 6-75 in reteaua capilara.De asemeni aproximativ 75% din singe se gaseste in viscere si restul in tegument si hipoderm.

In hemoragiile mici (500 ml), organismul tolereaza bine aceasta modifixcare fara a apare semne clinice, in hemoragiile mijlocii(500-1500ml), organismul poate supravietui si apar semne clinice pe cind in cazul hemoragiilor mari >1500-2000ml, daca nu se instituie rapid masurile necesare se produce moartea.De retinut ca numai aceasta evaluare a cantitatii de singe pierdut nu este suficienta deoarece, ea nu tine cont de reactivitatea organismului la aceasta agresiune care la rindul ei este dependenta de eventualele tare organice, virsta precum si intervalul de timp in care s-a produs aceasta agresiune.

Factorul timp este foarte important, deoarece el reprezinta intervalul necesar pentru a depasi in timp viteza cuplarii mecanismelor de autocompensare.

De regula pierderea acuta de volum sanguin este acoperita rapid pentru o durata de 1-2 ore.In cazul hemoragiilor grave important este timpul in care se instituie masurile de reechilibrare deoarece functiile organelor vitale vor fi rapid afcetate. In normotermie parenchimul cerebral nu suporta o lipsa de oxigenare mai lunga de 5 minute, dupa care se vor produce leziuni ireversibile.

Care este raspunsul organismului la reducerea volumului circulant?

In primul rind se va produce o alterare a echilibrului intre continut si continator.rezultatul imediat este scaderea presiunii arteriale care se va propaga pina la nivelul microcirculatiei.Organismul actioneaza incercind sa reajusteze :

-atit continutul

-cit si continatorul.

1)Modificarea continatorului se va produce prin actiunea asupra patului vascular, efect de ordin vasomotor.

Astfel: reducerea volumului circulant =scaderea intoarcerii venoase la inima dreapta=scaderea debitului sistolic=scaderea T.A.

Scaderea T.A. va stimula baroreceptorii sinocarotidieni si cardioaortici- informatie nervoasa substanta reticulata cale vegetativa sistem simpatic impuls nervos efector eliberare crescuta de catecolamine(terminatiile nervoase simpatice si medulosuprarenala) cresterea activitatii structurilor cu receptori alfa si beta adrenergici =vasoconstrictie, tahicardie.

Intrarea in vasoconstrictie seface intr-o anumita ordine care set in functie de bogatia in receptori alfa adrenergici= celulele musculare netede ale vaselor din piele, muschi, viscere =rinichi, teritoriu digestiv, pulmon.

La nivelul microcirculatiei dotarea cu receptori alfa adrenergici este mai bogata la nivelul sfincterului precapilar , ceea ce va duce la arterioloconstrictie cu doua consecinte:

-reducerea capacitatii patului vascular

-cresterea rezistentei periferice.

Urmarea directa este asigurarea unui volum sanguin circulant corespunzator spre organele vitale (cord,pulmon, ,snc.)=centralizarea circulatiei, redistribuirea masei sanguine.

La nivelul microcirculatiei se va produce o scurtcircuitare a sistemului capilar, care reduce astfel patul vascular, initial va fi benefioca dar prin prelungire sa devine periculoasa prin efectele pe care le va determina deoarec aici metabolismul se va desfasura in conditii de anaerobioza cu acumulare de produsi nocivi.

Se apreciaza ca prin centralizarea circulatiei se asigura compensarea imediata a unei pierderi de cca 20% din volumul circulant (1000-1500ml).

De asemeni descarcarea de catecolamine va produce asupra cordului o crester a fortei de contractie dar si o crestere a frecventei tocmai in intentia de a mentine la un nivel corespunzator presiunea arterilal, pentru asigurarea unei perfuzii corespunzatoare.

2)Modificarea continutului. Se va realiza printr-o reajustare a volumuluii circulant, in deosebi prin modificarile asupra celor doua faze componente ale singelui=

==cea lichidiana apa,proteinele, sarurile

==cea celulara elementele figurate.

A) Asupra fazei lichidiene:

-mobilizarea apei interstitiale==autoperfuzia

-reducerea eliminarii renale a apei si sodiului.

Intre sectorul interstitial si cel intravascular exista schimburi continue ,dinamice care sunt controlate in permanenta de raportul dintre valoarea presiunii hidrostatice si cea coloidosmotice..Dupa cum se stie fotta de filtrare transcapilara a presiunii hidrostatice este eficienta numai pina in momentul in care aceasta devine cel putin egala cu presiunea coloidosmotica, din capilar.Din acest moment critic fenomenul se inverseaza si dureaza ca atare pina in momentul in care gradientul de presioune coloidosmotica din capilar se egalizeaza si depaseste pe cel din sectorul interstitial.

Hipovolemia acuta urmare hemoragiei va avea ca efect o scasdere a presiunii hidrostatice, ca urmare gradientul presional dintre presiunea hidrostatica si cea coloidosmotica scade si va duce la o resorbtie accentuata a apei din interstitiu in vas.

De asemenea se apreciaza ca sub actiunea catecolaminelor creste si debitul limfatic care astfel va contribui la cresterea volemiei.

Reducerea eliminarii apei si sodiului la nivel renal este un alt mecanism de aparare care duce in final la cresterea volemiei.

Acesta este un mecanism complex la care participa:

-vasoconstrictia renala in urma centralizarii circulatiei reducerea debitului renal.

-mecanism umoral aldosteron si ADH.

Cresterea secretiei de aldosteron este realizata de scaderea violemiei si a perfuziei cortexului renal cresterea secretiei de renina de la nivelul aparatului juxtaglomerular creste producerea de angiotensinogen la nivelul ficatului si transformarea sa in angiotensina , acer va stimula zona glomerulara de la nivelul corticosupraenalei aldosteron.

La nivelul hipotalamusului exista un centru baroreceptor care vca stimula in conditii de hipovolemie secretia de la nivelul hipofizei posterioare a hormonului antidiuretic care are o dubla actiune:

actiune vasoconstrictoare

cresterea reabsorbtiei sodiului si apei la nivelul tubilor distali renali.

B)Asupra componentei celulare a singelui.

Pe linga redistribuirea masei sanguine realizata asa cum am descris mai sus se va produce o mobilizare a unei cantitati de singe de la nivelul splinei in primul rind ( ca o veritabila splenocontractie) de la nivelul ficatului.

De asemeni va exista si un raspuns al maduvei hematogene la agresiune care va fi stimulata in sensul unei creteri a productiei de elemente figurate pe toate liniile celulare.

Toate aceste mecanisme vor compensa in diverse grade pierderea sanguina ,si vor fi sustinute de masurile de reanimare specifice. Daca insa masurile vor fi intirziate sau brutalitatea hemoragiei a fost extrema nepermitind acestor mecanisme sa intervina se ajunge in faza de soc hemoragic ( vezi socul), sau deces.

ASPECTE CLINICE.

In fata unei hemoragii 3 probleme:

-diagnosticul de hemoragie:+ nivelul unde se produce

+ cauza care a produs-o

-aproximarea cantitatii pierdute

-instituirea imediata a tratamentului.

ASPECT CLINIC:

Generale: paloare ,teg reci,agitatie,transpiratie, tahipnee, tahicardie, scad.TA

Locale: depind de sediul hemoragiei.

EXPLORARI PARACLINICE:

-nespecifice Hb.Ht.explorari ale ec.coag.

-specifice in functie de sediul hemoragiei.