Ingrijirea pacientilor cu arsuri

STUDIU DE CAZ

INGRIJIREA PACIENTILOR CU ARSURI

A.    Prezentare de caz

1. Date relativ stabile:

Nume si prenume : T.M.;

Data nasterii : 15.07.1943 ;

Sex - feminin;

Mediu de provenienta : rural ;

Domiciliul : loc. Podirei, str. Principala, nr. 418 ;

Limba vorbita - romana ;

Religie : ortodoxa ;

Ocupatia : pensionara ;

Stare civila : casatorita ;

Conditii de viata : corespunzatoare ;

Studii : 4 clase ;

Grupa sanguina : B III, Rh-ul pozitiv ;

Perioada internarii : 11.05 - 02.06.2008 ;

Diagnostic la internare : arsura de grad I-II, cu apa fierbinte in zona fetei, membrului superior si inferior drept, IP=18%x2=36 (Suprafata=fata 4%, brat si antebrat drept 6% , membrul inferior drept 8%) ;

Motivele internarii : durere, stare generala alterata, prezenta plagilor in zona fetei, bratului si antebratului drept, toraco-abdominala si pe membrul inferior drept;

Antecedente personale fiziologice : menarha 13 ani ;

Antecedente personale patologice : a avut hepatita virala acuta la 17 ani, nu a mai suferit alte accidente sau interventii chirurgicale si a avut doua sarcini normale ;

Istoricul bolii : accidentul din 11.05.2008 se soldeaza cu arsuri termice ( cu apa fiarta ), la nivelul fetei, membrului superior si inferior drept, zonei toraco-abdominala, se prezinta la Urgenta si se interneaza in sectia de chirurgie pentru examinare si tratament de specialitate;

Date variabile

Temperatura = 38,2 °C ;

Tensiunea arteriala = 180/110 mm.Hg.;

Puls = 75 batai/minut ;

Respiratia = 17 respiratii / minut ;

Saturatie oxigen = 95 % ;

Diureza = 1500 - 2000 / 24 h.;

Examen clinic general :

Stare generala : alterata;

Stare de constienta : prezenta, clara;

Tegumente si mucoase : afectate de agentul termic;

Tesut adipos : afectat termic toraco-abdominal;

Sistem ganglionar superficial : ganglionii nu se palpeaza;

Sistem muscular : normoton, normokinetic;

Sistem osteo-articular : mobil, cu dureri ;

Aparat respirator : murmur vezicular, sonoritate pulmonara;

Aparat cardio-vascular : bataile inimii ritmice 75 b./ min., TA 180/110 mm.Hg. ;

Aparat digestiv : ficat si splina in limite normale ;

Aparat urogenital : rinichi nepalpabili, mictiuni prezente ;

Sistem nervos : reflexe normale, somn insuficient .

Analize de laborator :

Glicemie = 90 mg.% ( N = 70-115 mg.% );

Uree = 36 mg.% ( N = <50 mg.% );

Hemoglobina = 12,7 g.% ( N = 12.5/16.5 g.%);

Examen sumar de urina = negativ

B.     Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

- pacienta prezinta o respiratie normala, FR = 17 respiratii / minut ;

- sonoritate pulmonara normala, tipul respiratiei→costal superior ;

- pulsul ritmic,    regulat, amplu, FC = 75 batai/minut ;

- circulatie inadecvata, manifestata prin TA = 180/110 ;

Nevoia de a bea si a manca

- inainte de accidentul suferit pacienta avea o alimentatie corespunzatoare varstei ;

- reflex de deglutitie prezent;

- hidratare normala;

- masticatie dificila din cauza leziunilor de arsura de pe obrazul stang .

Nevoia de a elimina

mictiuni spontane de 5-6 ori pe zi ;

tranzit intestinal normal ;

transpiratii in limite normale ;

pacienta este la menopauza .

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

- tonus muscular relativ normal;

- dificultate in deplasarea normala ;

- resimte durere la nivelul membrelor superior si inferior drept ;

- isi mentine echilibrul;

- piele hiperemica si edematiata in zonele afectate ;

Nevoia de a dormi si a se odihni

-ore insuficiente de somn, alternarea ritmului somn-veghe se face noaptea la aproximativ 2 ore;

-treziri frecvente, atipiri in timpul zilei;

-somn agitat;

-ochi incercanati, tremuraturi ale mainilor.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

-dificultate in a se imbraca si dezbraca, din cauza lezarii fizice prin arsura si a durerilor;

-dificultatea de a-si misca membrul superior drept;

-aparatul locomotor este integru, mobil, dar miscarea se face greoi datorita durerilor;

-dificultate de a se incalta si descalta;

-in primele zile de internare necesita ajutor la imbracare si dezbracare, ulterior este capabila sa o faca singura, dar cu mici dureri;

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura corpului = 38,2°C, dupa trei zile de tratament revine la normal;

-temperatura camerei-adecvata 21-25°C;

-tegumente caldute, piele rosie si fierbinte;

-este foarte sensibila la frig;

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

-alterarea integritatii tegumentelor;

-mucoase alterate ( limba uscata );

-piele hiperemica, edematiata, cu edeme si vezicule in zonele cu arsura;

Nevoia de a evita pericolele

-vulnerabilitate fata de pericole;

-facies crispat, neexpresiv;

-gemete;

-alterarea integritatii fizice ;

-este foarte ingrijorata de posibilele complicatii ale arsurilor.

10. Nevoia de a comunica

-acuitate vizuala si auditiva buna;

-sensibilitate tactila;

-posturi si gesturi normale;

-este orientata temporo-spatial si nu prezinta dificultati de vorbire;

-comunica eficient cu familia si este foarte receptiva la indicatiile medicului.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

-pacienta are posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte sau dorinte;

-este adepta a religiei ortodoxe, crede in Dumnezeu;

-merge cu placere la biserica dumineca si de sarbatori;

-isi rezerva timp pentru rugaciune;

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

-pe plan social si familial da dovada de seriozitate si responsabilitate;

-vrea sa stie cat mai multe despre boala.

Nevoia de a se recrea

-dificultatea de a efectua activitati recreative din cauza durerii si a pansamentelor;

-ii place sa asculte radioul si sa se uite la televizor;

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

-cunostinte insuficiente privitor la prevenirea accidentelor;

-are dorinta de a invata cat mai multe despre boli in general;

C.    DIAGNOSTICE DE NURSING :

Alterarea nevoii de a avea o buna circulatie;

Alterarea nevoii de a bea si a manca;

Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura;

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca;

Alterarea nevoii de a mentine temperatura corpului in limite normale;

Alterarea integritatii tegumentelor;

Durerea;

Incapacitatea de a se recrea;

Lipsa de cunostinte.

1. Alterarea nevoii de a avea o buna circulatie

Obiective: -pacienta sa prezinte TA in limitele normale.

Interventii: -masoara si noteaza TA de doua ori pe zi;

-asigur repaus la pat intr-un climat adecvat;

-administrare medicatie hipotensoare si analgezice;

Evaluare: - dupa doua zile de tratament si repaus total, TA revine la normal.

2. Alterarea nevoii de a bea si a manca

Obiective: -pacienta sa nu prezinte durere mai ales la nivelul obrazului stang, pentru a avea o buna masticatie si mobilitate a musculaturii faciale;

-sa fie echilibrata nutritional, sa prezinte o stare de bine, sa nu slabeasca pe perioada internarii.

Interventii: -aleg alimentele tinand seama de preferintele si nevoile    pacientei;

-informez pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii;

-calculez numarul de calorii in functie de varsta, sex, activitate fizica;

-la indicatia medicului administrez     analgezice, pentru a diminuarea durerii si chiar suprimarea ei.

Evaluare: -pacienta are o stare nutritionala adecvata, nu mai prezinta durere, astfel incat poate avea o masticatie normala.

3. Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura

Obiective: -pacienta sa stea comod in pat, sa se poata odihi si sa nu prezinte dureri care sa-i ingreuneze odihna.

-sa aiba o postura buna care sa favorizeze circulatia sangelui;

-pacienta sa nu prezinte escare de decubit, contracturi,

Interventii: -asigur igiena tegumentelor, a lenjeriei de corp si de pat;

-sugerez pacientei sa-si schimbe pozitia la interval de doua ore, sa-si verifice pielea in zonele cu proieminente osoase;

-masarea punctellor de presiune la fiecare schimbare de pozitie;

Evaluare: -odata cu suprimarea durerii, pacienta are o postura buna in pat, si se poate odihni mai bine. Nu prezinta escare, contracturi si are o circulatie adecvata;

-prezinta o stare de bine din punct de vedere fizic si psihic.

4. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Obiective: -pacienta sa se imbrace si dezbrace singura, in termen cit mai scurt;

-sa-si recapete increderea in fortele proprii.

Interventii: -identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei;

-imbrac pacienta incepand cu membrul superior afectat, apoi cu cel sanatos, iar dezbracarea o voi face in mod invers;

-ii sugerez sa foloseasca haine largi, cu mod de incheiere simplu si incaltaminte fara sireturi;

-acord pacientei rabdare, calm si timp suficient pentru a efectua tehnica;

-impreuna facem zilnic exercitii de motricitate fina a membrelor afectate;

-aplic pansamente pe zonele devitalizate, in vederea imbunatatirii capacitatii de a se imbraca si dezbraca.

Evaluare: -pacienta poate sa se imbrace si sa se dezbrace fara ajutor, nu mai prezinta durere in timpul efectuarii acestei tehnici. Este optimista in ceea ce priveste vindecarea.

5. Alterarea nevoii de a mentine temperatura corpului in limitele normale

Obiective: -pacienta sa prezinte T in limitele normale.

Interventii: -masoara si noteaza T de doua ori pe zi;

-asigur repaus la pat intr-un climat adecvat;

-administrarea de antipiretice;

Evaluare: - valorile temperaturii pacientei au ajuns la normal.

6. Alterarea integritatii tegumentelor

Obiective: -pacienta sa prezinte tegumente normal colorate, fara cicatrici

sau cruste si sa nu devina o sursa de infectii nosocomiale;

-sa favorizeze vindecarea tegumentelor lezate.

Interventii: -iau masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale;

-suprafetele afectate vor fi protejate cu pansament efectuat in conditii de perfecta asepsie;

-desfac cu blandete pansamentul, umezindu-l la nevoie cu rivanol sau ser fiziologic;

-pansamentul il fac cu blandete, pentru a nu distruge tesuturile nou formate prin procesul de vindecare;

-supraveghez ca pansamentul sa nu fie prea strans, pentru a nu impiedica circulatia sanguina;

-la indicatia medicului fac tratamentul zonelor afectate cu spray Oximed, Dermazin si Acid boric sub pansament;

Evaluare: -pacienta nu prezinta leziuni suprainfectate;

-plagile produse de arsura termica evolueaza spre vindecare, lent dar sigur.

7. Durerea

Obiective: -durerea sa scada in intensitate in 30 minute si sa devina suportabila;

Interventii: -durerea va fi sedata la nevoie;

-repaus la pat intr-o pozitie antalgica;

-la indicatia medicului administrez analgezice minore (algocalmin), analgezice majore (mialgin) si sedative (diazepam);

Evaluare: -durerea scade in intensitate si dispare dupa administrarea de analgezice.

8. Incapacitatea de a se recrea

Obiective: -sa indeplineasca cel putin o activitate care ii face placere,    odata pe saptamana;

-sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatilor recreative si sa activeze singura in termen cat mai scurt.

Interventii: -aleg mijloacele de recreere individualizate in functie de     preferintele pacientei si de starea ei fiziologica (vizionat TV,

auditie radio);

-asigur conditii optime pentru aceste activitati recreative.

Evaluare: -pacienta, in termen scurt s-a aratat interesata cu privire la activitatile recreative, a inceput sa activeze singura si se simte stapana pe propriile forte, are o buna dispozitie.

9. Lipsa de cunostinte

Obiective: -pacienta sa-si exprime intelegerea masurilor de securitate si precautie.

Interventii: -aduc la cunostinta pacientei masurile de prevenire a agresiunilor de orice fel, care pot genera traumatisme.

Evaluare: -pacienta mi-a demonstrat ca a inteles necesitatea prevenirii     accidentelor si prezinta cunostinte suficiente cu privire la masurile de prevenire a bolilor si traumatismelor.

Educatie pentru sanatate

Pacienta urmareste evolutia plagii si vindecarea corecta si completa a zonelor arse;

Pacienta isi contacteaza prompt medicul in cazul aparitiei unor simptome de infectie ca inrosirea tegumentelor, durere sau tumefactie in zonele afectate;

Este informata cu privire la necesitatea purtarii echipamentului de protectie in timpul lucrului si utilizarea de creme fotoprotectoare si antiinsecte pentru o protectie suplimentara a zonelor afectate;

Respecta recomandarea medicului cu privire la controlul periodic.

D. EVALUAREA FINALA A CAZULUI

Pacienta s-a prezentat la spital cu dureri, stare generala alterata si prezenta plagii produse de apa fierbinte in zona fetei, a bratului si antebratului drept si pe membrul inferior drept. In urma tratamentului local si general, starea pacientei are o evolutie favorabila, astfel incat la externare prezinta o stare generala buna, plagile evolueaza spre vindecare, nu au ramas cicatrici vicioase si nu exista urme de infectie.

Au disparut durerea, eritemul, edemul local si flictenele. Pacienta isi poate desfasura activitatile zilnice in conditii bune, deoarece a avut un raspuns bun la tratament. Evolutia locala si generala buna, starea nutritionista adecvata, mobilitatea membrului superior fara dificultate si prezenta confortului, toate acestea dovedesc starea in care s-a externat pacienta.

Obiective: -pacienta sa prezinte TA in limitele normale.

Interventii: -masoara si noteaza TA de doua ori pe zi;

-asigur repaus la pat intr-un climat adecvat;

Evaluare: - dupa doua zile de tratament si repaus total, TA revine la normal.

Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de nursing: -dificultatea de a se alimenta si hidrata.

Obiective: -pacienta sa nu prezinte durere mai ales la nivelul obrazului

stang, pentru a avea o buna masticatie si mobilitate a musculaturii

faciale;

-sa fie echilibrata nutritional, sa prezinte o stare de bine, sa nu

slabeasca pe perioada internarii.

Interventii: -aleg alimentele tinand seama de preferintele si nevoile

pacientei;

-informez pacienta asupra importantei regimului alimentar in

mentinerea sanatatii;

-calculez numarul de calorii in functie de varsta, sex, activitate

fizica.

-la indicatia medicului administrez     analgezice, pentru a

diminua durerea.

Evaluare: -pacienta are o stare nutritionala adecvata, nu mai prezinta

durere, astfel incat poate avea o masticatie normala.

b.    Nevoia de a elimina

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare:

c.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic de nursing: -dificultatea de a avea o buna postura.

Obiective: -pacienta sa stea comod in pat, sa se poata odihi si sa nu prezinte dureri care sa-i ingreuneze odihna.

-sa aiba o postura buna care sa favorizeze circulatia sangelui;

-pacienta sa nu prezinte escare de decubit, contracturi,

Interventii: -asigur igiena tegumentelor, a lenjeriei de corp si de pat;

-sugerez pacientei sa-si schimbe pozitia la interval de doua ore, sa-si verifice pielea in zonele cu proieminente osoase;

-sa-si maseze punctele de presiune la fiecare schimbare de pozitie.

-la indicatia medicului administrez sedative, Diazepam, analgezice, Algocalmin, care sa suprime durerea ;

Evaluare: -odata cu suprimarea durerii, pacienta are o postura buna in pat, si se poate odihni mai bine. Nu prezinta escare, contracturi si are o circulatie adecvata;

-prezinta o stare de bine din punct de vedere fizic si psihic.

d.    Nevoia de a dormi si a se odihni

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare

e.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Diagnostic de nursing: -dificultatea de a se imbraca si dezbraca.

Obiective: -pacienta sa se imbrace si dezbrace singura, in termen de 7 zile.

-sa-si recapete increderea in fortele proprii;

Interventii: -identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei;

-imbrac pacienta incepand cu membrul superior afectat, apoi cu

cel sanatos, iar dezbracarea o voi face in mod invers;

-ii sugerez sa foloseasca haine largi, cu mod de incheiere simplu

si incaltaminte fara sireturi;

-acord pacientei rabdare, calm si timp suficient pentru a efectua

tehnica;

-impreuna facem zilnic exercitii de motricitate fina a membrelor

afectate.

-la indicatia medicului administrez calmante pentru a diminua durerea si aplic pansamente pe zonele devitalizate, in vederea imbunatatirii capacitatii de a se imbraca si dezbraca.

Evaluare: -pacienta poate sa se imbrace si sa se dezbrace fara ajutor, nu mai prezinta durere in timpul efectuarii acestei tehnici. Este optimista in ceea ce priveste vindecarea.

f.      Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare:

g.     Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Diagnostic de nursing: -alterarea integritatii tegumentelor.

Obiective: -pacienta sa prezinte tegumente normal colorate, fara cicatrici

sau cruste si sa nu devina o sursa de infectii nosocomiale;

-sa favorizeze vindecarea tegumentelor lezate.

Interventii: -iau masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale;

-leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament

efectuat in conditii de perfecta asepsie, atat a tegumentelor,

materialelor, cat si a mainilor persoanei care il executa;

-pansamentul il fac cu blandete, pentru a nu distruge tesuturile

nou formate prin procesul de vindecare;

-desfac cu blandete pansamentul, umezindu-l la nevoie;

-supraveghez ca pansamentul sa nu fie prea strans, pentru a nu

impiedica circulatia sanguina.

-la indicatia medicului aplic pe tegumentele afectate spray

Oximed, Dermazin, Acid boric sub pansament.

Evaluare: -pacienta nu prezinta leziuni suprainfectate;

-plagile produse de arsura termica evolueaza spre vindecare,

lent dar sigur.

h.    Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de nursing: -durerea;

Obiective: -durerea sa scada in intensitate in 30 minute si sa devina suportabila;

-durerea va fi sedata ori de cate ori apare.

Interventii: -repaus in decubit dorsal sau decubit lateral drept;

-la indicatia medicului administrez analgezice minore, algocalmin (3x1 f./zi), sedative, Diazepam (1 tab.seara);

-administrez analgezice ori de cate ori este nevoie.

Evaluare: -durerea scade in intensitate si dispare dupa administrarea de analgezice.

i.       Nevoia de a comunica

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare:

j.       Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare:

k.    Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Diagnostic de nursing:

Obiective:

Interventii:

Evaluare:

l.       Nevoia de a se recrea

Diagnostic de nursing: -incapacitatea de a se recrea.

Obiective: -sa indeplineasca cel putin o activitate care ii face placere,   

odata pe saptamana;

-sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatilor recreative si

sa activeze singura in termen de 7 zile.

Interventii: -aleg mijloacele de recreere individualizate in functie de

preferintele pacientei si de starea ei fiziologica (vizionat TV,

auditie radio);

-asigur conditii optime pentru aceste activitati recreative.

Evaluare: -pacienta, in termen de 7 zile s-a aratat interesata cu privire la

activitatile recreative. A inceput sa activeze singura si se simte

stapana pe propriile forte.

m.  Nevoia de a invata

Diagnostic de nursing: -lipsa de cunostinte.

Obiective: -pacienta sa-si exprime intelegerea masurilor de securitate si

precautie.

Interventii: -aduc la cunostinta pacientei masurile de prevenire a

agresiunilor de orice fel, care pot genera traumatisme.

Evaluare: -pacienta mi-a demonstrat ca a inteles necesitatea prevenirii

accidentelor si prezinta cunostinte suficiente cu privire la

masurile de prevenire a bolilor si traumatismelor.

EVALUAREA FINALA A CAZULUI

Pacienta s-a prezentat la spital cu dureri, stare generala alterata si prezenta plagii produse de apa fierbinte in zona fetei, a bratului si antebratului drept, toraco-abdominala si pe membrul inferior drept. In urma tratamentului local si general, starea pacientei are o evolutie favorabila, astfel incat la externare prezinta o stare generala buna, plagile evolueaza spre vindecare, nu au ramas cicatrici vicioase si nu exista urme de infectie.

Au disparut durerea, eritemul, edemul local si flictenele. Pacienta isi poate desfasura activitatile zilnice in conditii bune, deoarece a avut un raspuns bun la tratament. Evolutia locala si generala buna, starea nutritionista adecvata, mobilitatea membrului superior fara dificultate si prezenta confortului, toate acestea dovedesc starea in care s-a externat pacienta.

Ghib (Stoica ) Viorica

Anul IV AML