LEZIUNILE ELEMENTARE CUTANATE

Leziunile elementare cutanate

Leziunile elementare se impart in mod obisnuit in primare si secundare. Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sanatoasa fara a fi precedate de existenta unui stadiu intermediar. Se disting urmatoarele leziuni primare: macula, papula, nodulul, vezicula, bula si pustula. Leziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existenta altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: scuama, crusta, lichenificarea, eroziunea, ulceratia, cicatricea si pustula.

Leziunile elementare se clasifica morfofiziopatologic in sase categorii:

I. Leziuni prin modificari de coloratie a pielii;

II. Leziuni cu continut solid;

III. Leziuni cu continut lichid;

IV. Leziuni prin solutii de continuitate ale pielii;

V. Deseuri cutanate;

VI. Sechele cutanate.

I. Leziuni elementare prin modificari de coloratie a pielii

Leziunile elementare prin modificari de coloratie a pielii pe o zonǎ restransǎ (circumscrisǎ) se numesc pete sau macule si se caracterizeaza prin aceea ca nu modifica relieful sau consistenta pielii, ci numai culoarea. In functie de modificarile histopatologice care stau la baza acestor leziuni, petele pot apǎrea prin tulburǎri ale pigmentatiei sau prin tulburǎri ale vascularizatiei.

Petele pigmentare sunt modificari de coloratie ale pielii cauzate de acumularea de pigment in epiderm si derm, fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau generalizate care nu dispar la presiune. Se produc prin acumularea de melanina sau prin depunerea la nivel cutanat a altor pigmenti endogeni sau exogeni (pete nemelanice).

a)  Pete cauzate de tulburari ale melanogenezei apar prin:

acumularea anormala de melanina (pete hipercrome) care poate fi congenitala (ex: nevi pigmentari) sau dobandita (ex: cloasma, efelide, pata cafea cu lapte), primara (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau secundara altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan).

pierderea partiala (hipocromie) sau totala (acromie) a melaninei poate fi congenitala (ex: albinism) sau dobandita (ex: vitiligo), primara (ex: vitiligo) sau secundara altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar).

b)  Pete produse prin acumularea altui pigment decat melanina - apar de obicei in dermatita cronica de staza a membrelor inferioare fiind produse prin depunerea hemosiderinei (pigment derivat din hemoglobina) care va conduce la pigmentarea bruna a tegumentului

Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterarii vaselor si sangelui circulant sau extravazarii hematiilor.

a) Eritemul este o roseata a pielii de durata in general scurta, mai rar persistenta, cu nuante variabile de la rosu aprins la roz palid, care dispare la presiune, avand temperatura locala crescuta. Histopatologic se constata largirea lumenului arteriolelor dermice. Eritemul poate fi asociat cu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule.

Dupa configuratie si intindere se disting urmatoarele tipuri de eritem:

a)  eritemul localizat - ex: haloul (mica zona eritematoasa in jurul unei leziuni circumscrise: vezicula, bula, pustula), eritemul in placi sau in placarde.

b)  eritemul regional - ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (fata, decolteul si dosul mainilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).

c)  eritemul generalizat, denumit si exantem, intereseaza suprafete extinse sau chiar tegumentul in totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat: de tip scarlatiniform (ex: scarlatina), de tip rozeoliform (ex: rozeola sifilitica, eruptii medicamentoase), de tip rubeoliform (ex: rubeola, rujeola).

b) Eritrodermia se caracterizeaza printr-un eritem al intregului tegument, caracterizat prin culoarea rosie vie si asocierea cu alte semne cutanate: edem cutanat profund, descuamatie mai mult sau mai putin intensa, si cu semne generale (febra, alterarea starii generale), adenopatii superficiale. Eritrodermia este un sindrom grav care poate aparea in mai multe afectiuni precum psoriazis, limfom cutanat, eczema, toxidermie.

c) Cianoza este o pata vasculara persistenta, de nuanta rosie-violacee, fara caracter inflamator si care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Este cauzata de staza a sangelui in capilare si vene datorata unui spasm arterial. Cianoza este localizata mai ales la extremitati (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degeraturi).

d) Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscrisa, datorata extravazarii hematiilor in derm cauzata fie de o lezare a peretelui vascular, fie de o anomalie a coagularii.

Clinic, purpura se manifesta initial ca o pata de coloratie rosu inchis care nu dispare la presiune, schimbandu-si apoi aspectul datorita modificarilor hemoglobinei, trecand prin diverse nuante: albastru, galben, pentru ca in final sa ramana o pata bruna, trecatoare sau durabila (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de electie este la nivelul membrelor inferioare.

e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aparute datorita unei dilatatii vasculare anormale sau unui proces de neoformatie a capilarelor dermice. Ele dispar la presiune dar sunt permanente. Acestea pot fi congenitale (ex: angiomul plan) sau dobandite (telangiectazii, stelute vasculare).

II. Leziuni elementare cu continut solid

1. Papula este o proeminenta a pielii solida, neindurata, bine circumscrisa, de mici dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm. Dupa aspect papula poate fi rotunda, ovala, poligonala, ombilicata sau conica. Culoarea papulelor poate fi rosie (ex: eritemul polimorf), rosie-violacee (ex: lichen plan), rosie-bruna (ex: sifilis).

Din punct de vedere histopatologic papula se poate forma prin ingrosarea epidermului (ex: verucile plane juvenile), prin edematierea dermului (ex: urticarie) sau prin infiltrat inflamator (ex: sifilis, lichen plan).

2. Nodulii sunt leziuni solide, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai putin proeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, ferme la palpare. Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat in derm sau hipoderm. Uneori sunt folosite sinonime precum: nodozitatile care sunt induratii subcutanate avand dimensiuni mari de cativa centimetri (ex: eritemul nodos) sau gomele care sunt noduli cu evolutie progresiva trecand prin patru stadii: cruditate, ramolire, ulcerare si reparatie (ex: sifilis, tuberculoza cutanata, lepra).

3. Vegetatiile se prezinta ca si excrescente moi, filiforme sau globuloase, cu suprafata neregulata, avand uneori aspect conopidiform (ex: vegetatiile veneriene).

4. Lichenificarea consta in ingrosarea pielii cu adancirea santurilor normale care prin intretaierea lor determina suprafete poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanata secundara produsa prin scarpinat repetat si intalnita in neurodermite, eczeme, prurigo cronic.

5. Hiperkeratoza consta in ingrosarea marcatǎ a stratului cornos. Hiperkeratoza poate fi circumscrisa (durioame, veruci) sau difuza (ihtioza).

6. Leucokeratoza reprezintǎ o tulburare a procesului de keratinizare ce consta in aparitia straturilor granulos si cornos la nivelul mucoaselor, formand plǎci albicioase (lichen plan al mucoaselor, leucoplazie, lupus eritematos cronic al mucoaselor).

Tumora este o formatiune circumscrisa a pielii, neinflamatorie, de obicei solida, de dimensiuni si consistenta variabile, reliefata sau inclavata in piele, cu tendinta sa persiste sau sa creasca. Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele, melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau din celulele prezente in piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benigne sunt fie stationare, fie prezinta o crestere rapida spre deosebire de cele maligne care cel mai ades se extind lent.

III. Leziuni elementare cutanate cu continut lichid

1. Veziculele sunt mici ridicaturi circumscrise, translucide, de mici dimensiuni (diametrul de 1-3 mm), continand un lichid limpede, clar. In evolutie veziculele se pot rezorbi lasand la suprafata o scuama fina sau sa se rupa spontan sau prin scarpinat situatie in care serozitatea se usuca dand nastere unei cruste sub care se gaseste o mica eroziune, sa conflueze formand bule sau sa se infecteze cu formarea de pustule.

2. Bulele sau flictenele sunt ridicaturi ale epidermului de forma rotunda sau ovalara, cu dimensiuni cuprinse intre 5 mm si mai multi centimetri, avand un continut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic. In raport cu cantitatea de lichid colectat in interiorul lor bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contra turtite, flasce cand serozitatea este mai putin abundenta (ex: pemfigus, erizipelul bulos, arsurile de gradul II).

Evolutia lor este diferita astfel incat cele rezistente se pot rezorbi, pe cand cele fragile se rup spontan sau sub actiunea unui mic traumatism, serozitatea eliberata uscandu-se si dand nastere unei cruste. Dupa vindecare se poate observa o mica pata pigmentata reziduala. In alte situatii continutul bulelor se poate tulbura devenind purulent si dand nastere unei pustule.

3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezinta ca ridicaturi circumscrise, de culoare alba sau galbena si avand un continut purulent. In evolutie prin uscarea continutului sau dupa ruperea lor se formeaza cruste galben-brune. Pustulele pot fi primitive sau secundare suprainfectarii veziculelor. Pustulele primitive le intalnim in infectiile stafilococice (ex: foliculita stafilococica), in acnee sau psoriazis pustulos.

IV. Deseuri cutanate

Acestea sunt leziuni cutanate rezultate din cornoase hipeplaziate, a secretiilor patologice si a tesuturilor necrozate.

1. Scuamele iau nastere prin acumularea la suprafata pielii a celulelor, indepartandu-se mai mult sau mai putin usor. De cele mai multe ori sunt primare fiind adesea asociate cu alte leziuni primare indeosebi cu eritemul realizand leziuni eritemato-scuamoase.

Dupa grosime si aspect se disting mai multe aspecte de scuame:

a)      scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect fainos, putin aderente si de talie mica (ex: pitiriazis versicolor);

b)      scuamele psoriaziforme sunt albe, stralucitoare, groase cu dimensiuni de obicei mari si aderente, fiind caracteristice psoriazisului;

c)      scuamele in lambouri, omogene si subtiri, sunt intalnite in scarlatina, anumite toxidermii medicamentoase;

d)      scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de peste si foarte uscate (ex: ihtiozele ereditare).

2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafata pielii a secretiilor patologice din eroziuni, ulceratii, escoriatii. Forma si dimensiunea crustelor sunt cele ale leziunilor din care provin. Culoarea crustelor poate fi galbuie (ex: eczema), galbena ca mierea (ex: impetigo streptococic) sau hematica (ex: ectima, epitelioame).

V. Leziuni elementare cutanate prin solutii de continuitate

Dupa profunzimea lor se disting:

1. Eroziunea sau exulceratia este o pierdere de substanta superficiala cu interesarea numai a epidermului, fǎrǎ a depasi membrana bazala si care se vindeca fara cicatrice lasand doar o macula pigmentata reziduala. Apare secundar in evolutia veziculelor, pustulelor, bulelor, dar poate fi si primitiva in sifilisul primar (sifilomul primar)

2. Ulceratia este o pierdere de substanta mai profunda decat eroziunea interesand dermul si chiar hipodermul si care se vindeca printr-o cicatrice sechelara. Ulceratia poate fi superficiala (ex: ectima) sau intinsa si profunda (ex: carcinoame, TBC cutanat, lepra). Forma ulceratiei poate fi rotunda, ovala sau neregulata, fundul poate fi neted, anfractuos sau proeminent, marginile pot fi taiate drept (ex: goma sifilitica), alteori decolate (ex: goma TBC) sau ridicate in burelet (ex: carcinoame). Baza ulceratiei poate fi moale, infiltrata sau dura.

3. Escoriatia este o pierdere de substanta superficiala sau profunda produsa de un traumatism. Poate fi accidentala consecutiva unei zgarieturi printr-un corp strain sau simptomatica in urma scarpinatului (ex: eczema, prurigo, pediculoza).

4. Fisura este o eroziune sau o ulceratie de forma liniara, dureroasa, localizata in regiuni inflamate si supuse miscarilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o fisura liniara situata in jurul orificiului bucal.

5. Gangrena este o necroza tisulara de coloratie neagra avand origine vasculara sau infectioasa si care se ulcereaza secundar prin eliminarea tesutului necrotic.

6. Escara este o necroza ulcerata secundar si localizata in zone de presiune. Ea se poate extinde la muschi, tendoane, oase si articulatii.

VI. Sechele cutanate

1. Cicatricea este o leziune circumscrisa sau mai intinsa aparuta in urma unui proces de reparare cu formarea de tesut de neoformatie implicand mai ales dermul, aparut dupa pierderea de substanta sau dupa o inflamatie cutanata.

Cicatricea propriu-zisa ia nastere prin inlocuirea cu tesut de neoformatie a oricarei pierderi de substanta mai profunda. Culoarea cicatricei poate fi alba-sidefie, hiperpigmentata in totalitate sau depigmentata in centru si hiperpigmentata la periferie.

Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile si palpabile. Se disting doua tipuri:

cicatricea hipertrofica este bombata deasupra tegumentului, bine delimitata, regulata, de culoarea pielii normale si cu evolutie in general spontan regresiva in 12-18 luni;

cicatricea cheloidiana are un aspect asemanator, dar cu prelungiri in forma clestilor de rac si mai ales cu o evolutie extensiva pe o perioada de mai multi ani. Ea este mai frecventa pe anumite zone (partea superioara a trunchiului).

2. Atrofia este o alterare care consta intr-o subtiere a pielii prin diminuarea sau disparitia tuturor sau numai a unei parti a componentelor constitutive. Pielea atrofica are o coloratie ceroasa sau alba, este subtire prin ea putandu-se vedea uneori vasele si tendoanele. La palpare se evidentiaza o depresiune corespunzand zonei atrofice.

3. Scleroza este o leziune caracterizata printr-o ingrosare si pierdere a elasticitatii cutanate. Pielea este dura, pierzandu-si supletea si fiind putin mobila pe planurile profunde. Astfel de modificari se intalnesc in sclerodermie sau dermo-hipodermitele sclerodermiforme din insuficienta venoasa a membrelor inferioare.

Dispunerea leziunilor elementare

Alaturi de prezentarea leziunilor elementare pentru diagnosticul afectiunilor cutanate sunt deosebit de importante urmatoarele criterii: numarul, dispozitia, configuratia si localizarea leziunilor.

In functie de numar leziunile elementare cutanate pot fi:

unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infectie localizata (ex: veruca, erizipel);

multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem medicamentos).

Dispozitia leziunilor elementare cutanate poate fi:

diseminata, cand leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos, exantem viral);

difuza, cand sunt afectate suprafete mari sau chiar intregul tegument (ex: eritrodermie);

grupata (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiforma Duhring-Brocq).

Configuratia leziunilor elementare cutanate poate fi:

circulara sau inelara, cand extinderea este centrifuga cu palire centrala (ex: tinea, granulomul inelar);

cocarda, cand aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul polimorf);

policiclica, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis tertiar);

serpiginoasa, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis);

liniara (ex: morfee, lichen striat);

corimbiforma, cand o leziune este centrala si alte leziuni sunt grupate imprejur (ex: sifilis secundar).

Simptomatologia cutanata include:

pruritul, ce reprezinta senzatia de mancarime (ex: dermatoze alergice);

durerea (ex: herpesul zoster),

parestezii reprezentate de furnicaturi, amorteli (ex: acrocianoza, sindromul Raynaud);

artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).