MENINGITELE

1.Meningita meningococica

Strabaterea barierei HE se face prin fixarea bacteriei pe receptorii membranari ai celulelor plexurilor coroide.Spatiul subarahnoidian este lipsit de factori de aparare, astfel ca meningococii se multiplica intens si elibereaza endotoxine, mediatori proinflamatori

Se elibereaza citotoxine IL1, TNF; apare un aflux de PMN si se formeaza procesul supurativ, cu cloazonari

Formele sistemice de infectie sunt insotite de soc infectios, evolueaza cu sindrom Waterhouse-Friedriechsen (purura fulminans) = o forma de soc infectios cu gram negativi, rolul principal il are endotoxina, se elibereaza citochine, apare CID, MSOF.Eruptia cutanata (petesii) - este data de embolii septici

TABLOU CLINIC

Incubatia - 3-5 zile

Debut brusc, brutal cu febra, frisoane, cefalee, somnolenta, agitatie, varsaturi, disfagie, coriza, herpes labial, convulsii,coma

Perioada de stare: apar 3 sindroame majore: sindromul meningian, infectios si encefalitic (facultativ)

Sindromul meningian = HIC majora + componenta neuroradiculara (afectarea nervilor cranieni, in special III)

La sugar - particularitati - domina sindromul infectios prin apnee, colici abdominale, cianoza, febra inalta, afectarea pe aparate, afectarea meningiana: bombarea fontanelei, varsaturi, semnul LESAGE=contractura

Sindromul encefalitic - somnolenta, delir, agitatie psihomotorie, pareze, paralizii de nervi cranieni, sindr de NMC, NMP, convulsii, "tipatul encefalitic"

Eruptia petesiala este patognomonica in formele fulminante sau cu bacteriemie

LCR-opalescent / purulent, proteinorahie crescuta(meningograma de tip exsudativ), pleiocitoza ridicata (PMN), acidoza (acid lactic, piruvic), glicorahie scazuta;

Examenul bacteriologic frotiu din sedimentul LCR, insamantare, evidentierea Ag microbiene din LCR prin contraimunelectroforeza sau latex aglutinare

FORME CLINICE

forma obisnuita

2. forma septicemica - metastaze septice articulare, tegumentare, endocardie, pericardice, deces in 10-28 % din cazuri prin soc infectios

3. sindrom Waterhouse Friedriechsen: meningococemie sau septicemia meningococica - soc endotoxinic, CID, eruptie hemoragica in placarde, hipotensiune, manifestari neuropsihice, MSOF

4. forma atipica la sugar

5. meningita decapitata

6. forma frusta - nu apar clar cu manifestari clinice, dar ulterior se descopera individul cu Ac antimeningococici

COMPLICATII

1. extinderea procesului inflamator supurativ: abces cerebral, colectii subdurale, tromboflebite endocraniene

2. cloazonari

3. diseminare bacteriana

4. endocardite, arterite

5. complicatii toxice, miocardite, hepatite, nefrite, suprarenalita

6. SECHELE - 10 % hipoacuzie/surditate, pareze/paralizii diverse, atrofie cerebrala cu defict neuropsihic, hidrocefalie, epilepsie

Recidive foarte rare, datorate persistentei unor focare nesterilizate

DIAGNOSTIC POZITIV - date clinice, epidemiologice, examenul LCR (leucocitoza cu neutrofilie), VSH crescut, pentru formel toxice - timpul de protrombina, numarul trombocitelor, fibrinogenul, produsii de degradare al fibrinei, acidoza, CT, RMN

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - cu alte tipuri de meningite prin ex LCR, de exemplu cu meningitele cu alte bacterii, leptospiroza, tbc, criptococ

TRATAMENT

Precoce - primele 30 minute de la internare, corect si complex

Izolare in spital cu declarare nominala

Regim igienodietetic cu repaus la pat, alimentatie cf. tolerantei

Terapia etiologica: Penicilina G: 10-12 milU/zi la adult, 200.000 milU/kgc/zi la copii

10-15 % dintre meningococi sunt rezistenti la Penicilina;alternativa este asocierea cu ceftriaxona, cloramfenicol

Durata este de 7-10 zile.

Terapia patogenica:depletie cu Manitol 10-20% (1g/kgc/zi) urmat de Furosemid, HHS, Dexametazona, AINS, sedative, anticonvulsivante, asigurarea aportului energetic, a echilibrului hidroelectrolitic, si acidobazic cu G 5%, SF, respectiv solutie de bicarbonat de sodiu 8,4%

In formele severe cu sindrom WF - corticoterapie, heparina precoce, plasma proaspata in formele cu CID, corecatrea acidozei metabolice, sustinere CR, oxigenoterapie, vitamina B, neurotrope (Piracetam, Piritinol, Lecitina)

PROFILAXIA - vaccinare antimeningococica in Africa sau la persoane cu deficiente ale sistemului complement, vaccin tetravalent (A,C,Y,W 135).

Chimioprofilaxia se face fata de persoanele purtatoare nazofaringiene si contactii bolnavilor (se administreaza Rifampicina 2 zile, Ciprofloxacina, Ceftriaxona la gravide)

2.Meningita pneumococica

Cea mai frecventa a adultului cu evolutie severa.Frecvent e secundara dupa traumatisme craniene, sinuzite maxilae, fronatle, etmoidale, otite medii supurate, pneumonii pneumococice la imunodeprimati, extreme de varsta, etilici, toxicomani.Este recidivanta

ETIOLOGIA : Streptococcus pneumoniae - coc gram +, incapsulat (capsula il fereste de fagocite), lanceolat, dispus in diplo sau in lanturi scurte.

Rezistent la penicilina in 58%

EPIDEMIOLOGIA : mai frecventa la imunodeprimati, transmitere aerogena directa / indirecta

PATOGENIE : patrundere subarahnoidiana pe cale hematogena, limfatica, perinervoasa (nervul olfactiv), prin contiguitate, direct (traumatisme, rahianestezie)

TABLOU CLINIC

Debut brusc, sindrom febril, sinrom neuropsihic, asociere frecventa cu sindrom encefalitic

LCR cu proteinorahie inalta

FORME CLINICE: - forma otogena are evolutie severa: asociere cu abces cerebral de vecinatate sau tromboflebita endocraniana, impune rezolvarea chirurgicala a focarului, antibioterapie prelungita - 2-3 saptamani (asociere de antibiotice)

COMPLICATII: hidrocefalia, cloazonare intre ventricolul III si IV, afectare de nervi cranieni, la sugari revarsate subdurale, ventriculite

Sechele: retard psihomotor, paralizii de nervi cranieni, sindrom convulsiv, arahnoidite

DIAGNOSTIC POZITIV - ca la alte meningite + hemoculturi, antibiograma

TRATAMENT   

-Penicilina G 15-20 milU/zi - 14 zile

-Ampicilina 12 g/zi a adult

-C3g (=cefalosporina de generatia a III-a)

-Teicoplanina, Meronem

+ terapie patogenica: corticoterapie de la inceput, tratamentul edemului cerebral

3.Meningita cu Haemophillus influenzae

Frecventa la sugari, cpoii mici, imunodeprimati

Cel mai frecvent este serotipul b

EPIDEMIOLOGIE: se gaseste in oronazofaringe, determina infectii ale CRS, otite, conjunctivite, epiglotite

Transmitere pe cale aerogena

PATOGENIE: prezinta capsula polizaharidica, lipopolizaharidele din peretele celular rezista la actiunea fagocitelor, complementului, Ig A

TABLOU CLINIC

Incubatie scurta, debut insidios, treptat, febra varsaturi, tuse

Perioada de stare: insatalrea sindromului meningian, in formel fulminante apare insotit de sindromul encefalitic, coma

Evolutia e trenanta - 2-3 saptamani

Complicatii: tromboflebita cerebrala, colectii subdurale, convulsii, hidrocefalie

TRATAMENT -dureaza 2-3 saptamani

-Ampicilina 300-400 mg/kgc/zi

-Cloramfenicol 50 mg/kgc/zi

-Ceftriaxona 50 mg/kgc/zi

+ tratament patogenic

4.Meningita cu gram negativi

Klebsiella, E.coli, Pseudomonas, Proteus, Salmonella, Enterobacter

Apare in special la nou-nascuti, sugari mici, imunodeprimati

Coafectare encefalica severa

Diagnostic pozitiv - identic ca mai sus

Mortalitate de 30%

TRATAMENT

C3g: Ceftriaxona, Ceftazidina, Cefoperazona + Amikacina sau Ciprofloxacina

Pentru Pseudomonas aeruginosa - Meropenem sau Ceftazidina, Piperacilina + Amikacina

5.Meningita TBC

Apare: sindrom meningian + sindrom encefalitic + sindrom inflamator particular

Evolutie subacuta, cronica, letala in absenta tratamentului

EPIDEMIOLOGIA:toate tipurile de BK

Transmiterea - respiratorie, contact direct, digestiva (lapte contaminat)

Receptivitatea este generala, in conditile favorizante existente

PATOGENIA: diseminare hematogena si de la leziunile pulmonare sau rar de la tbc vertebrala (morbul lui Pott); localiazre la baza craniului, constituie tuberculoame, hidrocefalie prin blocarea circulatiei LCR (tulburari de dinamica a LCR)

TABLOU CLINIC: debut lent insiddios, 2-3 saptamanicu sindrom de impreganare tbs (subfebrilitati, transpiratie nocturna, inapetenta, scadere ponderala, cefalee progresiva)

Perioada de stare:

Sindrom infectios persistent, prelungit (febra, slabire, transpiratii, astenie)

Sindrom meningian cu accentuarea HIC, semne de neuroradiculita

Sindrom encefalitic - paralizii de nervi cranieni, tulburari de constiinta

DIAGNOSTIC POZITIV: date epidemiologice, antecedente tbc, date clinice, paraclinice (FO, CT, RMN)

LCR: clar, rar opalescent sau xantocrom, hipertensiv, proteinorahie foarte crescuta, pleiocitoza mica, limfocite mici adulte cu "aspect monoton", cu proportie mica de PMN, acidoza, glicorahie scazuta, clororahie scazuta

Examenul bacteriologic: bacterioscopie directa, coloratie Ziehl-Nielson, examenul valului de fibrina, cultura LCR pe medii speciale: Lowenstein, Bactec, cultura sputei, tuberculi coroidieni

DIAGNOSTICUL DIFERENTAL: cu alte meningite cu lichid clar

TRATAMENT-etiologic - imediat ce se suspecteaza, se asociaza 3-4 antituberculoase majore: RMP si HIN - bactericide, PZA - actiune pe bacilii intracelulari in macrofagele si limfocitele din LCR, ETM

Durata tratamentului: 3 luni - zilnic, apoi 9 luni - 2 zile din 7 sau 3/7

Tratamentul patogenic: dexametazona 0,5mg/k continuat cu Prednison 30 zile

6.Meningitele virale

ETIOLOGIE: virusuri diferite - parotidian, enterovirusuri, polio, herpes virus, adenovirusuri, arenavirusuri

EPIDEMIOLOGIE: transmitere pe cale respiratorie, digestiva, cutanata

TABLOU CLINIC

Debut brusc cu sindrom infectios, mialgii, artalgii, varsaturi, scaune diareice, asociere cu simptomatologia bolii de baza.

Perioada de stare: se asociaza sindromul meningian si cel encefalitic, eruptii cutanate pasagere, enantem faringian

DIAGNOSTIC POZITIV: date clinice, epidemiologice, examenul LCR: clar, foarte rar usor opalescent, proteinorahie absenta, glicorahie normala/crescuta(componenta encefalitica), pleiocitoza sute/mi celule limfocitare polimorfe

Examenul virusologic: culturi celulare (nu e uzual)

Examenul serologic:ELISA

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Cu meningita tbc, cu meningite bacteriene decapitate prin tratment antibiotic insuficient

TRATAMENT

patogenetic - combaterea edemului cerebral, antiinflamatoare: Dexametazona, HHS

etiologic - in anumite cazuri - virusul varicelozosterian, herpetic - Acyclovir

ENCEFALITE

DEFINITIE: boli inflamatorii ale encefalului, foarte eterogene etiologic, avand comuna afectarea creierului partiala sau in totalitate, caracterizata initial prin manifestari de tip inflamator peste care se instaleaza semnele proprii suferintei cerebrale.

Pot fi letale, pot evolua autolimitant de cele mai multe ori, iar vindecarea daca se produce lasa sechele psihomotorii invalidante, pareze, paralizii in 70-80 % din cazuri.

Sindrom infectios, cefalee pozitionala, sindrom de HIC, fotofobie, la copii e diferita fata de adulti (HIC - bombarea fontanelelor, nistagmus, tulburari digestive si respiratorii).

Sindromul encefalitic: apare cand bolnavul e somnolent, apatic, dezorientat, obnubilat, convulsii, halucinatii, delir, agitatie psihomotorie, stupoare, coma.

Pot fi :

primare - in cazul in care e infectie virala (v.rujeolic, urlian, gripal)

secundare - care apar la sfarsitul bolilor eruptive sau infectioase (infectia urliana,PESS - v.rujeolic); sau pot aparea postvaccinal, frecvent dupa encefalita rabica, dupa vaccinarea antirabica si dupa vacc.antipertussis.

TABLOUL CLINIC:- febra crescuta + sd. infectios, sd. encefalitic

TRATAMENT:

- nu se cunoaste tratamentul etiologic eficient

- singura encefalita primara ce raspunde partial la tratamentul cu doze mari de Acyclovir e encefalita herpetica 20-30 mg/kgc/zi la 8 ore

- + combaterea edemului cerebral, inflamatiei cu AIS: DXM 0,5 mg/kgc/zi, asociata cu HHS 5-10 mg/kgc/zi, depletive: Manitol 10-20 % 5 mg/kgc/zi, Glicerol, Furosemid, protectie antibiotica - cefalosporine de generatia III, vitaminoterapie B, trofice cerebrale

- reeducare psihomotorie a vorbirii si chiar a handicapului motor ce se poate instala in timp

DIAGNOSTIC: date epidemiologice, de laborator, EEG, CT, LCR - aspect de meningita acuta seroasa - pleiocitoza nu e f.crescuta 100-400, glicorahie si proteinorahie usor crescute + examen virusologic.