METODE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTICE A APARATULUI URINAR

METODE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTICE A APARATULUI URINAR

Radiografia renala simpla, efectuata in conditii standard, este utila pentru aprecierea marimii, formei si pozitiei rinichilor, a prezentei calculilor reno-ureterali radioopaci, a calcificarilor lombare, a unor semne indirecte de tumori renale (stergerea umbrei muschiului psoas homolateral, boseluri localizate pe conturul renal). Rinichii normali au forma de boabe de fasole, cu concavitatea mediala. Ei se privesc reciproc prin concavitati. Sunt situati de-o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare, la nivel T12 - L2. Rinichiul stang este mai sus situat, cu 2-3cm. Rinichii au axul longitudinal oblic de sus in jos si dinauntru in afara. Diametrele au urmatoarele valori: longitudinal - 12-13 cm; transversal - 6-7 cm; sagital - 3-4cm. Rinichiul stang este cu 0,5-1 cm mai mare in toate diametrele.

    Fig. 265 Radiografia renala simpla

Explorarea cu substanta de contrast presupune fie evidentierea cailor excretorii, fie a circulatiei arteriale sau venoase a rinichilor.

Obiectivarea sistemului excretor si, implicit a functiei excretoare renale se poate face prin doua procedee.

Urografia intravenoasa (pielografia descendenta) utilizeaza substante de contrast iodate hidrosolubile ionice in concentratie mare (Odiston 75%, Urografin 76%), in cantitate de 1-3ml/Kg corp, in functie de integritatea morfo-functionala a rinichilor. Astazi, se utilizeaza tot mai frecvent substante de contrast iodate hidrosolubile nonionice (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque). Intre 1-4 minute de la terminarea injectarii se opacifiaza omogen corticala renala; acesta este timpul nefrografic al urografiei sau nefrograma. Se apreciaza astfel, foarte clar dimensiunea, forma, pozitia, orientarea, conturul renal. Conturul renal trebuie sa fie net, regulat, liniar-arcuat. In continuare, intre 5-15 minute se opacifiaza, progresiv, sistemul pielo-calicial renal si ureterele (acestea, in mod normal, nu se vizualizeaza pe toata lungimea lor, pe acelasi cliseu, datorita peristalticii proprii) - timpul urografic al urografiei. Acum se fac aprecieri asupra grosimii corticalei (masurarea indexului parenchimatos - valori normale= 2-3,5 cm), structurii sistemului pielocalicial, eventualelor anomalii congenitale sau dobandite ale sale. Fiecare rinichi are trei grupe caliciale (superior, mijlociu, inferior), care conflueaza in bazinet sau pelvisul renal. Acesta are forma triunghiulara si se continua cu jonctiunea pielo-ureterala, situata la nivelul concavitatii renale.

Intre 15-30 minute de la terminarea injectarii substantei de contrast, se opacifiaza, progresiv, vezica urinara (timpul cistografic al urografiei sau cistograma).

Cistografia urografica se poate efectua atat pre- cat si postmictional, pentru aprecierea reziduului vezical. La barbat, uneori se face in continuare si cisto-uretrografia permictionala (care se poate executa si retrograd, prin instilare), pentru decelarea stenozelor intrinseci sau compresiunilor extrinseci ale uretrei (indicata mai ales in adenomul periuretral, cancerul prostatic, stricturile uretrale postinflamatorii si in malformatiile congenitale cisto-uretrale). Exista situatii cand, dupa efectuarea a 1-2 radiografii in timpul urografic, sa fie nevoie si de executarea urografiei dupa compresiunea externa a ureterelor in segmentul lor iliac, caz in care se vad mai clar, mai contrastant, detalii structurale ale sistemului pielo-calicial.

Expunerile tardive se folosesc in cazul rinichiului insuficient, cu excretie intarziata (mai ales in uropatii obstructive). Cliseele se fac la 1, 3, 6, 8, 12 sau 24 de ore de la injectarea contrastului intravenos, pana apar imagini optime.

La bolnavii cu ptoza renala, se recomanda efectuarea unei expuneri in pozitie ortostatica.

Pielografia ascendenta sau retrograda se executa cu substanta de contrast diluata (Odiston 30%), in cantitate redusa, de 10-20 ml, instilata pe sonda ureterala, uni- sau bilateral, simultan in ambii rinichi, dar numai atunci cand, din diferite cauze, rinichii nu excreta substanta de contrast administrata la urografia i.v. (rinichiul mut urografic). Daca presiunea de instilare este prea mare se pot observa diferitele forme de reflux (pielo-venos, pielo-interstitial, pielo-limfatic). Contrastul este bun si se urmaresc detaliile structurale pielo-caliciale. Ea are anumite contraindicatii de utilizare datorita faptului ca pot fi vehiculati, ascendent, germeni patogeni.

Arteriografia renala selectiva dupa tehnica Seldinger este indicata practic in toata patologia renala, dar mai ales pentru descoperirea unor malformatii renale, reno-vasculare, procese expansive tumorale, boli inflamatorii renale, traumatisme. O indicatie speciala este la donatorii de rinichi pentru transplant, unde se urmaresc anomaliile de vascularizatie arteriala (arterele polare renale).

Cavografia inferioara, cu vizualizarea venelor renale si a circulatiei venoase parenchimatoase, a fost azi aproape pretutindeni abandonata, fiind depasita de metodele imagistice moderne.

Dintre metodele imagistice de investigatie a aparatului reno-urinar, azi se folosesc :

Ultrasonografia abdomino-pelvina, efectuata transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal - metoda simpla, neinvaziva, care permite diagnosticul pozitiv si diferential al diferitelor maladii, stadializarea acestora si urmarirea lor in dinamica, pre- si postterapeutica;

    Fig. 266 Ecografia renala

Computer- tomografia abdomino-pelvina indicata in toate cazurile care nu au fost depistate prin celelalte metode; impreuna cu ecografia, arteriografia si urografia face parte din protocolul de stadializare TNM pre- si postterapeutica a cancerelor reno-urinare.

Fig. 267 Computertomografia renala-nativa, respectiv cu SDC

Imagistica prin rezonanta magnetica si angio- IRM sunt indicate pentru diagnosticul tumorilor renale, a extensiei lor, pentru diagnosticul malformatiilor sau a leziunilor vasculare renale. Secventele HASTE si RARE sunt folosite pentru studiul cavitatilor excretorii renale.

Fig. 268 IRM renal

Scintigrafia renala