Urgente medicale in cabinetul stomatologic

Tipul urgentei medicale

Aspecte clinice

Atitudine de urgenta

Sincopa

pierdere tranzitorie de constienta datorata scaderii acute a debitului circulator cerebral prin colaps postural

.stadiu prodromal (presincopa): ameteli, tulburari de vedere, greutate in membre

.sincopa propriu-zisa (cateva secunde -   30 min): pierderea constientei, puls slab perceptibil, hTA, hipoventilatie, paloare

.intreruperea tratamentului stomatologic

.asezarea pacientului in clinostatism cu membrele inferioare ridicate deasupra nivelului capului

.curatirea gurii si a faringelui de sange si orice corpuri care pot fi aspirate

.desfacerea hainelor, curelei, cravatei etc.

.asezarea capului pacientului in pozitie "de siguranta" (rotat lateral) pentru a elibera caile aeriene si a prevenii caderea limbii in faringe si aspirarea eventualelor varsaturi

.stimulare periferica (stropire cu apa rece pe fata si gat)

.dupa revenirea starii de constienta, pacientul nu trebuie ridicat atat timp cat mai resimte ameteala deoarece sincopa va reaparea

Socul anafilactic

reactie alergica de tip imediat care determina o scadere brutala a tensiunii arteriale sistemice insotita de alte manifestari alergice

.eruptie urticariana, edem, prurit generalizat

.tegumente reci, umede, ± cianotice, frison

.agitatie, senzatie de moarte iminenta, ameteli, ± pierderea constientei

.puls rapid, slab perceptibil, hTA severa,       ± dispnee, wheezing

.intreruperea tratamentului stomatologic

.indepartarea alergenului suspectat

.clinostatism, curatirea gurii si faringelui, desfacerea hainelor etc., pozitie "de siguranta"

.O2 pe masca sau canula nazala

.line venoasa periferica - ser fiziologic sau Ringer in jet

.TAs<70-80 mm Hg → adrenalina 0,3 mg IV, intralingual sau SC (se dilueaza 1 mg de adrenalina (1 fiola de 1 mL) in 10 mL ser fiziologic si se injecteaza cate 3 mL) - administrarea se poate repeta la 5 minute daca nu s-a obtinut o TAs > 80 mm Hg

.antihistaminice: clemastin  2-4 mg IV sau intralingual si cimetidina  sau ranitidina

.hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg IV

.stop cardiorespirator → resuscitare

.solicitare Ambulanta (desocare)

Tratament cu anticoagulante

Anticoagulante

.orale:acenoumarol (Trombostop, Sintrom), warfarina (Orfarin)

.injectabile: heparina si derivati

.anamneza → identificarea pacientilor sub terapie cu anticoagulante, afectiunea pentru care se administreaza

.OBLIGATORIU investigarea hemostazei (APTT, INR, numar de trombocite)

.Categorii de pacienti:

.tratamentul nu pote fi intrerupt - acestia nu vor fi tratati ambulator -  necesita inlocuirea cu heparina si monitorizarea continua a coagularii

.tratamentul poate fi intrerupt - se determina valoarea INR:

-INR ≤ 2,1 → se va efectua interventia si va continua tratamentul anticoagulant fara intrerupere

-INR > 2,1 → se va temporiza interventia 24-48 h cu monitorizarea INR

.La toti pacientii cu tratament anticoagulant:

.se vor administra ca antiinflamatoare doar paracetamol sau AINS COX-2 selective

.nu se vor administra tratamente injectabile IM ci doar IV

.se va realiza o hemostaza riguroasa

.daca un pacient declara ca urmeaza un tratament anticoagulant doar dupa efectuarea unei manevre sangerande, acesta va fi indrumat catre o sectie de Hematologie

Criza de hipertensiune arteriala

.ameteli, tegumente hiperemice

.la masurarea tensiunii arteriale sistolice se obtin valori cu peste 20-30 mmHg mai mari decat valoarea uzuala a acesteia

.intreruperea tratamentului stomatologic

.se asigura o buna analgezie in cazul in care aceasta lipseste (suplimentarea anesteziei locale, administrarea de analgetice pe cale sistemica)

.pacientul este asezat in pozitie sezand cu picioarele in jos

.daca TA nu s-a redus → nifedipina 10 mg SL

.dupa dizolvarea completa a tabletei se masoara din nou TA

.daca TA a scazut se poate continua tratamentul stomatologic scurtat la minimum

.daca TA nu s-a redus → se poate repeta administrarea de nifedipina dupa 5 minute

.daca TA nu s-a redus → furosemid, o fiola IV rapid; solicitare Ambulanta

.daca simptomatologia este insotita de dispnee si/sau dureri precordiale atunci se vor administra de la inceput:

-O2 pe masca sau canula nazala

-nitroglicerina  SL

-furosemid 10 mg IV

Criza de angina pectorala

durere retrosternala datorata ischemiei acute a miocardului

.debut brusc si durata de cateva secunde - 20 min

.dureri retrosternale sau  iradiate spre axila, partea ulnara a bratului stang, gat, mandibula

.senzatie de presiune sau constrictie toracica

.dispnee, palpitatii (aritmii), neliniste

.intreruperea tratamentului stomatologic

.asezarea pacientului in pozitie semisezanda cu picioarele paralele la orizontala

.O2 4-6 L/min pe masca sau canula nazala

.linistirea pacientului

.monitorizarea tensiunii arteriale si a pulsului:

.nitroglicerina  SL - o capsula de 0,5 mg sau 2 pufuri spray - doar daca TAs > 100 mm Hg - se poate repeta dupa 5 min

.aspirina 100-250 mg (o tableta de uz cardiologic sau ½ tableta obisnuita), mestecata - numai daca pacientul nu urmeaza un tratament cronic cu aspirina

.persistenta durerilor peste de 20 minute in ciuda tratamentului aplicat sugereaza instalarea unui infarct miocardic

Infarctul miocardic acut

.continua simptomatologia crizei de angina pectorala

.dispnee, palpitatii (aritmii), neliniste

.senzatie de sfarsit iminent

.cianoza, turgescenta jugularelor

.dispnee grava cu prezenta ralurilor ce pot fi auzite de la distanta (edem pulmonar acut)

.solicitare Ambulanta (desocare)

.asezarea pacientului cu trunchiul in pozitie verticala si membrele inferioare in pozitie decliva

.O2 4-10 L/min pe masca sau canula nazala

.analgetice (metamizol , tramadol , ketorolac etc) daca pulsul < 100/min

.pana la sosirea Ambulantei vor fi monitorizate functiile vitale (respiratie, puls, tensiune arteriala)

.in cazul aparitiei stopului cardio-respirator, se vor lua rapid primele masuri de resuscitare care vor fi continuate pana la sosirea Ambulantei

Stopul cardio-respirator

.monitorizarea rapida a functiilor respiratorie si circulatorie; inceperea imediata a resuscitarii (protocolul "ABC "):

"Airways" = eliberarea cailor aeriene

.indepartarea corpilor straini din cavitatea orala sau faringe (manual sau cu aspiratorul);

.extensia capului; propulsia mandibulei; manevra Heimlich

"Breathing" = asigurarea respiratiei

.pipa oro-faringiana; ventilatia "gura la gura" / "gura la nas" / masca + balon  (1-1,5 sec, pauza 2 sec) - monitorizarea distensiei toracelui

"Circulation"

.monitorizare puls carotidian timp de 10-15 secunde - daca in acest interval nu este sesizata nici o unda de puls, se va incepe imediat masajul cardiac extern

.masajul cardiac extern

-reanimatorul va aseza mediusul unei maini pe jonctiunea sterno-xifoidiana si indexul imediat deasupra, pe stern; cealalta mana va fi asezata cu podul palmei deasupra indexului; se vor incepe compresiile ritmice

-un singur reanimator: 2 respiratii (a 1 -1,5 sec fiecare) dupa fiecare 15 compresii cardiace efectuate cu un ritm de 80-100/min => 12-15 resp/min

-doi reanimatori, unul va ventila (1 ventilatie de 1 1,5 sec la fiecare 5 compresii toracice) si celalalt va realiza masajul cardiac cu o frecventa de 80-100 compresii/min

.evaluarea periodica a pulsului carotidian si a reflexului fotomotor

Bibliografie: Bucur A, Cioaca R : Urgente si afectiuni medicale in cabinetul stomatologic - Note de curs. Editura Etna, 2004