Universitatea din Pitesti

Facultatea de Stiinte

Specializarea Asistenta Medicala

Nursingul pacientilor cu cancer de colon

si rect

ADENOCARCINOMUL DE COLON SI RECT

1. EPIDEMIOLOGIE SI INCIDENTA

Cancerul colo-rectal este situat pe locul 4 pe plan mondial, din punct de vedere al frecventei si pe locul 2 ca mortalitate prin cancer (in statisticile occidentale). In tara noastra rata mortalitatii si morbiditatii prin cancer colo-­rectal este foarte scazuta, studiile statistico-epidemiologice efectuate, plaseaza Romania pe locul 32 la sexul masculin (4,6/100.000) si locul 31 la sexul feminin (4,4/100.000 ) in cadrul a 38 de tari ale lumii. In prezent cancerul colo-rectal are o rata de deces la barbati de 11,6% si este secundara cancerului pulmonar (metastaze pulmonare). La femeie, rata de deces prin cancer colo-rectal este de 14,8% si este secundara metastazelor in glanda mamara, respectiv pulmonare.

Pretutindeni in lume, predominanta ratelor crescute ale carcinomului colo-­rectal este in tarile industrializate. Rate scazute ale frecventei au fost gasite in Europa de Est, Asia, Africa, Orient, America de Sud. Studiile asupra emigrantilor japonezi in SUA, asupra emigrantilor asiatici in Israel si asupra emigrantilor europeni in Australia, au constatat ca emigrantii dobandesc rate crescute ale cancerelor colo-rectale fata de cele din tarile de origine.

Rata incidentei cancerului de colon este substantial mai crescuta fata de cancerul de rect. Variatiile demografice existente, confirma ca tarile industrializate si mai populate au o incidenta mai crescuta a cancerului de colon si rect fata de zonele slab dezvoltate economic si mai putin populate. Mecanismele carcinogenezei colonice sunt putin intelese si sunt probabil in legatura cu dieta (consumul de came), factori genetici, factori de mediu inconjurator si alti factori nedeterminati.

2. GENETICA SI PREDISPOZITIA EREDITARA

IN DEZVOLTAREA CANCERULUI COLO-RECTAL

Factorii genetici sunt implicati in dezvoltarea cancerului de colon. Adenocarcinoamele se caracterizeaza prin prezenta de anomalii cromozomiale complexe, atat numerice cat si structurale. Aneuploidia este cel mai adesea, rezultatul aditiei unui cromozom 7 sau a pierderii unuia dintre cromozomii 18 si 22. Pierderea cromozomului 4 este frecventa de asemenea. In tumorile partii distale a tubului digestiv se intalnesc aberatii structurale ale cromozomilor 3 si 11. Unele configuratii cariotipice anormale prezinta un interes special, determinat de faptul ca in regiunile cromozomiale implicate in anomalii isi au sediul gene de importanta majora in etiopatogeneza cancerului colo-rectal. Pe bratele lungi ale cromozomilor 5 si 18 se afla genele APC, MCC si respectiv DCC, iar pe bratul scurt al cromozomului 17, este localizata gena p53. Deletiile alelice ale acestor regiuni se produc secvential, corelandu-se cu evolutia tumorii. Pe langa aceste monosomii, in tumorile avansate pot fi intalnite si deletii alelice lp, 4p, 6p, 6q, 8p si 13q. Anomaliile cromozomiale sunt prezente nu numai in tesutul tumoral; limfocitele periferice ale unora dintre bolnavii cu cancer colo-rectal, s-au dovedit a fi purtatoare de aberatii cromozomiale clonale (hiper sau hiposomii ale cromozomului X, monosomii 19, 21, 22). In etiopatogenia cancerelor colo-rectale intervin reprezentante ale fiecareia dintre cele 3 gene implicate in cancer: oncogene, GSCT ( gene de supresie a cresterii tumorale) si gene de stabilitate.

In ordinea frecventei cu care sunt intalnite si care corespunde, in general, secventei temporale a producerii cu alterarile mutationale din cancerele colo-­rectale intereseaza urmatoarele gene: APC, DCC, p53, K-ras.

Alte modificari genetice raportate care se produc in cancerele colo-rectale sunt:

pierderile alelice din regiunile cromozomiale lp, 4p, 6p, 9q, 13q, 14q, si 22q;

activarea protooncogenelor c-myc, neu, c-src;

alterarile globale ale starii de mutilare ale ADN (in special hipometilari) consecutive anomaliilor survenite in activitatea citozin-ADN metiltransferazei.

Populatiile familiale cu predispozitie crescuta (risc) pentru cancer de colon si rect.

2.1.1. Polipoza neoplazica

2.1.2. Adenoame:

- tubulare (adenomatoza) - multiple >2 cm;

- tubuloviloase (mixte) - multiple;

2.1.3. Sindroame polipozice adenomatoase multiple

Polipoza colica familiala.

Sindromul Gardner.

Sindromul Oldfield.

Sindromul Turcot.

Sindromul Muire-Torre.

2.1.4. Sindroame polipozice nonfamiliale

Sindromul Cronhite-Canada.

2.1.5. Sindroame canceroasefamiliale

2.1.6. Cancerul familial de colon loco-speciflc

2.1.7. Bolile intestinale inflamatorii

2.1.8. Istoric de cancer de san si genital lafemeie

2.1.9. Statusuri de deficienta imuna

2.1.10. Boala Grohn de asemenea a fost gasita ca predispozanta a cancerului de intestin gros. Cresterea riscului este probabil dependenta de varsta. Probabilitatea dezvoltarii cancerului de colon poate fi scazuta, dar la pacientii la care boala Crohn s-a gasit la varsta tanara, riscul dezvoltarii cancerului de colon este de 3-20 de ori mai mare fata de pacientii fara boala Crohn. Pentru ca toate testele de screening curente, disponibile (incluzand biopsii repetate ale mucoasei displazice si ale mucoasei transformate malign) sunt dificile, aplicarea determinarii de noi markeri moleculari (asa cum este sucrase izomaltase), defineste mai bine riscul transformarii maligne, permitand recomandarea rationala pentru interventia chirurgicala.

2.1.11. Polipii adenomatosi reprezinta o stare preneoplazica corelata cu gradul displaziei si marimea polipilor. Potentialul de transformare maligna al adenoamelor viloase este mult mai mare (40%) fata de adenoamele tubulare (5%). Pacientii tratati pentru cancer de colon si rect sporadic, au un risc crescut pentru tumori colonice sincrone si metacrone(predominant polipi). Acesti pacienti beneficiaza de un screening endoscopic de rutina. Astfel asociatia frecventa polipii colici si cancerul de colon este o alta indicatie a existentei unei stari preneoplazice.

Sindroamele canceroase familiale (CFS)

Prima descriere a sindroamelor canceroase familiale (CFS) a fost facuta de Parthian in 1913. In aceasta descriere initiala a fost observata o asociere initiala a cancerului tractului gastro-intestinal si a cancerului de uter. Ulterior a fost descrisa o transmitere autosomal dominanta a sindromului canceros initial si a carcinomului colo-rectal. In urma investigarii a numeroase rapoarte clinice si patologice, au fost stabilite urmatoarele criterii pentru sindroamele canceroase familiale:

o frecventa mare a adenocarcinoamelor de colon, endometru si ovar. carcinoamele de san, stomac, limfoame sunt componente aditionale ale spectrului neoplazic;

o implicare semnificativa a colonului proximal;

varsta tanara a debutului cancerului (barbati de 45 de ani);

neoplasme primare multiple in exces la subiectii afectati;

existenta rara a adenoamelor, epitelioamelor si a altor carcinoame

supravietuire prelungita la pacientii cu precancer.

Deci, un important mecanism pentru dezvoltarea cancerului de colon este predispozitia genetica. Pentru femei, probabilitatea dezvoltarii unui nou carcinom colo-rectal primer este crescuta, daca pacienta a avut un carcinom co1o-rectal anterior sau polipi sau un cancer de tract genital, cancer de san sau vezica urinara. Aceasta crestere relativa a riscului este de asemenea la barbatii cu antecedente de carcinom colo-rectal, polipi sau cancer de vezica urinara. La persoanele cu carcinom colo-rectal, probabilitatea dezvoltarii unei leziuni secundare (metacron) apare de 3 ori mai mult decat la populatia generala.

Conduita in perspectiva, a sindroamelor canceroase familiale este indreptata spre 3 situatii eunice:

screeningul al membrilor de famllie cu risc crescut;

conduita clinica a diagnosticarii malignitatii la membrii familiei;

realizarea pana la capat a diagnosticarii malignitatii la membrii familiei.

In prezent trasaturile clinice nespecifice, mecanismul precursurilor biochimici sau imunologici vor identifica existenta pacientilor cu un genotip ce predispune pentru un sindrom de cancer familial.

3. ETIOPATOGENIE

In timp ce capitolul precedent a aratat relatia pozitiva a influentei genetice in carcinogeneza colonica, factorii de mediu si factorii dietetic par sa reprezinta factorii etiologici majori.

Dintre conditii dobandite care predispun la cancer de colon si rect a fost semnalata realizarea unei ureterosigmoidostomii. S-a constatat incidenta de 5- 10% a cancerului de colon dupa 15-30 ani dupa ce acest procedeu a fost realizat pentru a corecta extrofia congenitala de vezica urinara. Caracteristic, tumorile se dezvolta distal de implantarea ureterala, locul transformarii maligne fiind acolo unde mucoasa colonica este expusa cronic la urina.

Asocierea intre Streptococus bovis din endocardita si cancerul de colon, a fost acceptata in ultimii ani. Confirmarea bacteriemiei cu Streptococus bovis va initia studiile de screening pentru investigarea mucoasei intestinului gros.

Alte studii au aratat asocierea colecistectomiei cu o crestere a riscului pentru cancer de colon, aceasta asociere fiind data probabil, de faptul ca ratele formarilor celulelor si ratele cancerului colo-rectal sunt crescute in tarile industrializate. Linos si colaboratorii au postulat ca exista o legatura intre colecistectomie si cresterea riscului pentru cancer de colon care poate rezulta in parte din cresterea supravegherii medicale a pacientilor eu colelitiaza.

In ceea ce priveste factorii de mediu, s-a constatat o crestere de 2-3 ori a cancerului colo-rectal in cazul meseriilor ce necesita expunere la azbest.

Asocierea intre factorii dieterici si dezvoltarea cancerului rectal este extraordinar de complexa. O asociere pozitiva a fost raportata cu privire la aportul crescut de carne, consumul crescut de grasimi saturate, dieta bogata in colesterol crescind micro flora anacroba colonica. dietele care cresc excretia de acizi biliari, vitamina D si a continutului de calciu. Nu a fost dovedita o asociatie distincta intre constipatie sau continutul alimentar in fibre si dezvoltarea cancerului de colon. Dieta cu continutul sau bogat in grasimi si carne este un factor etiologic important. Studiile internationale sugereaza ca riscul cancerului de colon e legat in primul rand de variatiile dietetice secundare dezvoltarii economice.

Fibre scazute - dieta carbohidrata rafinata

Burkitt in studiile sale extensive pe subpopulatiile africane, a dezvoltat teoria ca dieta bogata in componente carbohidrate rafinate, asociata cu aportul scazut de alimente cu continut scazut in fibre, este in legatura cu carcinogeneza

colonica. Astfel, dieta poate reduce cantitatea si volumul materiilor fecale si descreste timpul de tranzit in intestin. Burkitt a postulat ca dieta cu continut scazut in fibre a permis o durata mai mare a contactului si a permis o concentratie inalta de carcinogeni in alimente care initiaza carcinogeneza.

Acizii biliari si derivatii lor

Metabolitii biliari si ai colesterolului, rezultati ai degradarii bacteriene, pot fi considerati ca ,,promotori" ai carcinogenezei. Bacteriile fecale. continand 3-oxocholanoyl delta 4-dehidrogenaza si 7-hidroxicholanoyl dehidroxilaza, stint capabile sa converteasca acizii biliari primari, in substante potential carcinogene. Acesti ultimi compusi pot colabora cu acizii biliari saturati si nesaturati in initierea transformarii maligne a mucoasei. Bila acida si concentratiile neutre de steroli fecali, sunt alterate de ingestia acizilor grasi.

Concentratiile sterolibor fecali acizi si neutri

Indivizii cu dieta crescuta si scazuta in carne, au mari variatii in concentratia sterolibor fecali acizi si neutri. La pacientii cu carcinom dc colon s-a constatat o concentratie mai mare a acizilor biliari fecali (82%) fata de subiectii de control (17%). Prezenta de concentratii inalte a sterolilor in materiile fecale, a fost mai frecventa la pacientii cu cancer de colon decat la subiectii de control, deoarece au fost concentratii crescute ale produsilor de conversie a sterolilor (acidul litocholic si deoxycholic si metabolitii colesterolului). S-a constatat de asemenea ca activitatea 7-alfa-dehidroxilazei, care initiaza conversia acidului cholic si chenodeoxycholic in acizii deoxycholic si lithocholic, este mai mare la pacientii cu cancer de colon. Concentratia sterolibor acizi creste, in dietele cu concentratie mare de grasimi nesaturate, dieta tipica in Marea Britanie si SUA.

Alterarile florei microbiene

Datele epidemiologice sugereaza existenta asocierii carcinotonului colo­rectal cu variatiile florei intestinale si ca aceste microorganisme sunt responsabile pentru sinteza initiatorilor si promotorilor carcinogenezei. Elementele de baza sunt probabil derivatii din alimentatie sau din secretiile intestinale si furnizeaza substantele pentru producerea carcinogenelor. Nu a fost stabilita dovada definitiva ca factorii dietetici sunt cei ce determina variatiile incidentei cancerului dc colon.

4. ANATOMIE-PATOLOGICA

4.1.Macroscopic. Adenocarcinomul de colon este cel mai frecvent tip histologic, gasindu-se la mai mult de 95% din cancerele colice. Din punct de vedere macroscopic au fost descrise 5 variante de adenocarcinoni colo-rectali:

Carcinomul ulcerativ. Acesta este cel mai frecvent si este adesea asociat cu obstructie colonica. Aceste leziuni se prezinta ca o tumora neregulata, cu margini proeminente, dure si o baza ulcerata. Deoarece neoplasmul infiltreaza peretele colonului, deformarea si ingustarea progresiva este evidenta. Aceste leziuni sunt mai frecvent la nivelul colonului stang.

Carcinomul polipoid. Acest neoplasm este al doilea ca frecventa si se prezinta ca o tumora conopidiforma care se proiecteaza in lumenul colonului. Suprafata poate fi dura sau nodulara cu arii ulcerate. Aceste leziuni sunt tipic bine diferentiate si au un timp de dedublare prelungit . Cea mai frecventa localizare este pe colonul drept, unde se poate gasi obstructia.

Carcinomul inelar sau schiros (stenozant). Aceasta varianta este mai putin frecventa decat tipurile mai sus mentionate si se intalneste mai frecvent pe sigmoid si rect. Procesele tumorale infiltrative se dezvolta circumferential pe un segment scurt, ducand rapid la stenoza lumenului, cu aparitia caracteristica pe irigografie a stenozei inelare (miez de mar). Se inta1neste frecvent pe colonul stang ducand la obstructia partiala sau completa a acestuia.

Carcinomul inflltrativ (linita plastica). Aceste leziuni sunt caracteristice difuze si infiltreaza transmural peretele intestinal pe o lungime variabila (4-5 cm). Pentru ca aceasta malignitate agresiva se extinde submucos, la fel ca la linita plastica de la nivelul stomacului, mucoasa poate fi vizualizata ca fiind intacta.

Carcinomul coloid Aceasta leziune este caracterizata prin abundenta celulelor producatoare de mucus, care initiaza o crestere cantitativa a unei substante cu aspect gelatinos. Tumora este de consistenta moale, gelatinoasa, friabila, sangeranda si deseori infectata. Se dezvolta de obicei pe colonul drept.

Microscopic. Histologie. Spectrul cancerelor de colon se intinde de la variantele bine diferentiate pana la variantele anaplastice inalte. Gradingul histologic initial Dukes de clasificare arbitrara (1940), distingea 5 tipuri de modificari microscopice care se intindeau de la gradul cel mai scazut (gradul I) pana la gradul cel mai ridicat (gradul IV) ,in ceea ce priveste anaplasticitatea, forma glandulara si infiltratia o clasificare suplimentara, pentru tumorile coloide (mucoide) a fost adaugata de catre Grinnell (1939).

Adenocarcinoamele sunt constituite din parenhim neoplazic format din celule tumorale cu dispozitie continua si cu jonctiuni intercelulare, precum si din stroma conjunctivo-vasculara. Stroma este dispusa in jurul si intre plajele si grupurile de celule neoplazice, sub forma de septuri si benzi de marimi variabile. Stroma este constituita din celule si fibre conjunctive (colagene si de reticulina) si din vase de neoformatie; in mod obisnuit in stroma se gasesc elemente inflamatorii limfo-plasmocitare; inconstant se pot gasi si polimorfonucleare neutrofile si cozinofi Ic. in unele cazuri stroma prezinta o rcactie granulomatoasa cu celule gigante.

Adenocarcinoamele se dezvolta din epiteliile glandulare si din epiteliile cilindrice si cubice de acoperire. Este caracteristica dispozitia glanduliforma a celulelor canceroase, dar aceste formatiuni glandulare sunt atipice privind variabilitatea marimii si formei lor, lipsa membranei bazale, dispozitia stratificata neregulata a celulelor care le alcatuiesc, monstruozitatile celulare si nucleare si mitozele atipice pe care acestea le prezinta.

Mai exista mai putin frecvent, tipuri histologice avand punctul de plecare din epiteliul tranzitional, dispus intre zona squoamoasa si mucoasa columnara (celule tranzitionale sau cloacogenice). Alte leziuni rare ale anorectului includ: carcinomul cu celule bazale, carcinomul bazosquoamos al glandelor apocrine perianale si melanomul malign.

5. CAILE DE METASTAZARE

Adenocarcinomul poate sa disemineze local, intralumenal, pe cale limfatica sau pe cale hematogena. Dukes a formulat conceptul ca in neoplasmul de rect avansat, rareori se gasesc metastaze, inaintea penetratiei muscularei proprii in tesutul perirectal. Dukes de asemenea a observat ca progresiunea metastazelor limfatice se face intr-o ordine prin fiecare din statiile linifonodulare in limfonodulii epicolici, colici, paracolici, intermediari si la distanta. In mod caracteristic drenajul limfatic este paralel cu reteaua sanguina a colonului si rectului. Astfel reteaua vasculara a colonului si rectului este din artera mezenterica superioara, artera mezenterica inferioara, arterele hipogastrice (arterele iliace interne), avand corespondent drenajul limfatic limfonodular. artera mezenterica superioara da ca ramuri artera ileo-colica, colica dreapta si colica medie. Corespunzator colonul stang, sigmoidul si rectul superior sunt vascularizate din colica stanga, sigmoidiene si rectala superioara ramuri din nezenterica inferioara. Arterele hipogastrice vascularizeaza rectul mijlociu si distal prin intermediul arterelor rectale mijlocii si inferioare. Arterele marginale ale lui Drumond provin din anastomozarea ramurilor retelei vasculare comunicante de la nivelul colonului. Aproximativ 1/3 din pacientii cu carcinom la colon au evidenta clinica de metastaze hematogene in timpul prezentarii initiale. Cel mai frecvent loc de metastazare este ficatul, determinat prin invazia tributarelor venei porte. Caile hematogene care justifica prezenta metastezelor osoase in corpurile vertebrale adesea sunt reprezentate prin plexurile lui Batson. Metastazele la distanta pot de asemenea sa se produca in plaman, creier,

6. TABLOUL CLINIC

6.1. Simptomatologie. In momentul diagnosticului marea majoritate a pacientilor cu adenocarcinom colo-rectal sunt simptomatici. Simptomatologia este in functie de: locul anatomic al tumorii, trasaturile morfologice macroscopice ale tumorii si gradul de invazivitate. Cele mai frecvente acuze sunt relatate ca distensii caracteristice si/sau ca simptome obstructive in cazul leziunilor mari, invazive. Pacientii pot prezenta sindrom de colon iritabil cu acuze gazoase, alternanta de constipatie cu diaree. Acuzele dureroase abdominale colicative sunt frecvente.

Tipic, pacientii cu carcinom de rect si colon ascendent prezinta anemie oculta si 1/3 din pacientii anemici prezinta astcnie, fatigabilitate, simptome cardiace. In plus 1/2 comparatie intre primele 5 simptome mai frecvente in cancerul de rect, cancerul de colon stang si colon drept 1/4 din pacienti au scadere ponderala importanta. Diareea a fost observata la l/4 din leziunile recto-sim­oidiene, in timp ce la pacientii cu cancer rectal, diareea a fost prezenta numai la 16% din cazuri. Observarea hemoragiei macroscopice in materiile fecale s-a intalnit la 77% din leziunile rectale si la aproximativ 1/2 din leziunile sigmoidiene. Pe un studiu facut asupra pacientilor cu cancer de rect s-a aratat ca 27% din pacientii cu cancer de rect, au fost tratati pentru hemoroizi, inaintea identificarii neoplasmului rectal primar.

6.2.Cancerul de colon necoinplicat

Semnele clinice ale cancerului colic pot lipsi in stadiile de evolulie cand leziunea este mica, limitata la mucoasa. Cu ocazia unor examinari de rutina se depisteaza incidental aceste leziuni. In momentul cand are loc extensia tumorala, simptomele devin evidente dar exista situatii cand tumori mari, diseminate nu se manifesta clinic o perioada lunga de timp.

Semnele clinice ale cancerului de colon depind de localizarea cancerului de colon pe portiunea proximala sau distala a colonului precum si de forma anatomica a leziunii, de tipul inelar, proliferativ sau exulcerat al tumorii.

6.2.1. Semnele functionale. Tulburarile de tranzit intestinal, sub forma de alternare a perioadelor de constipatie cu cele de diaree, sau sub forma de constipatie sau sub forma de diaree, constitue un semn frecvent si uneori precoce, dar nu constant. Totusi modificarea tranzitului intestinal poate lipsi multa vreme iar pe de alta parte multe persoane prezinta modificari de tranzit fara a avea un cancer colic. La persoanele in varsta, in special, aceste tulburari de tranzit se datoreaza unor tulburari de mobilitate colica, sau pot fi tulburari fiziologice. Aceste tulburari de tranzit, aparute la o persoana cu tranzit normal, trebuie sa atentioneze medicul, care nu poate infirma leziunea decat prin efectuarea unor investigatii paraclinice. Initial apare tendinta la constipatie la un individ al carui tranzit intestinal era normal; constipatia se agraveaza progresiv si nu cedeaza la folosirea laxativelor si purgativelor. Pe acest fond apar uneori debacluri diareice care usureaza senzatia de balonare abdominala. Alternanta constipatiei cu diareea, foarte sugestiva pentru cancerul de colon, este consecinta evacuarii intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral. In anumite localizari tranzitul se modifica de la inceput in sensul unei diarei persistente, uneori cu caracter dizenteriform; se intalnesc asemenea situatii in tumorile valvulei ileo-cecale, cand aceasta devine incontinenta. Acelasi aspect clinc poate apare in cancerele sigmoidiene joase, in care obstacolul stenozant permite numai evacuarea fecalelor lichide, ducand la o falsa diaree. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza si fermentatia deasupra tumorii irita mucoasa intestinala, ale carei secretii abundente sporesc volumul materiilor fecale. Tumorile stenozante permit un timp, evacuarea intermitenta a unor cantitati mici de materii fecale, dar, in etapele lor avansate de evolutie, tumorile obtureaza complet lumenul colic, si apare tabloul clinic al ocluziei intestinale. Manifestarile clinice depind de localizarea tumorii: cand tumora este localizata aproape de cec, semnele de ocluzie intestinala se instaleaza mai precoce si sunt mai intense, data fiind participarea intestinului subtire in mecanismul patogenic; in localizarile joase sigmoidiene, ocluzia se instaleaza lent, cu expresie clinica tardiva, data fiind capacitatea mare de distensie a cadrului colic. Interpretarea tulburarilor de tranzit, cel putin la debutul suferintei, poate fi ingreunata de existenta anterioara a unei constipatii habituale.

6.2.2. Semnele locale. Cand procesul tumoral invadeaza seroasa intestinala sau peritoneul adiacent, pe plan clinic se constata aparitia durerii. Durerea se poate localiza in zona tumorala sau in orice alta parte a abdomenului, in functie de efectele dezvoltarii leziunii asupra peretelui colic. Intensitatea si caracterul durerii variaza in functie de extensia leziunii si de receptivitatea individuala. Impastarea locala are aceasi semnificatie ca si durerea si se intensifica in raport cu dezvoltarea fenomenelor infectioase peritumorale.

Durerile imputabile in mod direct tumorii neoplazice apar in etape avansate de evolutie, cu invazia organelor invecinate colonului, sau a peretelui abdominal. In mod obisnuit, durerile perioadei "parietolumenale" colonice au caracter colicativ, fiind provocate de intensificarea peristalticii deasupra obstacolului tumoral.

Crizele dureroase se asociaza cu borborisme si cu balonare abdominala. Durerea isi schimba sediul in raport cu progresiunea penistalticii, oprindu-se intotdeauna intr-un punct fix, corespunzator obstacolului. Durerile, ca si balonarea, cedeaza indata ce peristaltica reuseste sa evacueze dincolo de obstacol (moment perceput de bolnav sub forma unor zgomote hidro-aierice cu ton inalt) o parte din continutul intestinal stagnat. In localizarile joase ale cancerului, durerile si distensia abdominala cedeaza dupa ce bolnavul are scaun sau elimina gaze.

Tumorile localizate pe colonul stang determina distensia colonului drept, predominant a cecului, perceputa de bolnav sub forma unei dureri in flancul si fosa iliaca dreapta (semnul lui Bouveret); aceste fenomene sunt gresit interpretate uneori, ca expresia unor crize veziculare, apendiculare sau a unor colici reno-ureterale drepte. In neoplasmele colonului transvers, sindromul dispeptic dureros poate crea confuzia cu o suferinta gastrica, dar palparea unei ,,tumori supraombilicale" conduce repede la banuiala unui neoplasm gastric ignorandu-sc colonul. Reactia inflamatorie peritumorala poate contribui la intensificarea durerilor locale, oferind impresia falsa a unui neoplasm invaziv. Alteori, fenomenele inflamatorii dureroase sugereaza un proces patologic de vecinatate: colecistita acuta, plastron apendicular, anexita (in functie de localizarea tumorii colice).

Tumoarea palpabila este de volum si consistenta variabila, nedelimitata, de multe ori marita prin procesul inflamator supraadaugat.

6.2.3. Semnele generale. Alterarea progresiva a starii generale se manifesta prin astenie si scadere ponderala, care poate ajunge pana la casexie. Anemia este consceinta hemoragiilor persistente, manifeste sau oculte. Bolnavii cu anemie marcata sunt astenici, letargici, dispneici, cu atentia si interesul scazut, cu lentoare in miscari si gandire.

Sangerarile de la nivelul tumorii colice sunt adeseori reduse cantitativ si nesesizate de bolnav; repetarea si prelungirea hemoragiilor oculte duce la instalarea unei anemii. Anemia, caracteristica mai ales tumorilor din jumatatca dreapta a colonului, constitue frecvent singura manifestare clinica si poate evolua ca atare luni de zile, fara a se insotii de alte semne si simptome revelatoare; rareori sangerarea din tumora ulcerata este abundenta. Tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana pot prezenta uneori eliminari rectale de sange rosu, proaspat, in cantitate mica, asemanatoare sangerarilor de origine hemoroidala.

Febra isi gaseste explicatia in necroza tumorii, care include frecvent si o reactie inflamatorie peritumorala. Uneori febra poate constitui singurul simptom al cancerului colic. Evolutia anatomica a tumorii antreneaza modificari structurale si topografice cu rasunet clinic evident in colonul cu flora microbiana abundenta, infectia secundara este practic o regula in evolutia cancerului, in special in formele exulcerate. Infectia si inflamatia segmentului colic, din vecinatatea tumorii sau a tesuturilor peritumorale sunt responsabile de durere, infestare locala, febra, hiperleucocitoza si in cele din urma la casectizarea bolnavului. Desi aceste fenomone fac parte din insasi evolutia leziunii, uneori pot lua o anvergura deosebita, dominand tabloul clinic si pretand la erori de diagnostic.

Extensia tumorala se traduce prin agravarea progresiva a semnelor functionale si/sau prin aparitia masei tumorale palpabile sau cresterea in volum a tumorii initiale. Pot aparea semne care traduc suferinta organelor invecinate, comprimate sau invadate de procesul neoplazic. Manifestarile clinice ale acestor suferinte pot consta in tulburari urinare (polakiurie, hematurie, infectie urinara). prin constituire de hidronefroza sau de pielonefrita si prin aparitia fistulelor.

Ca urmare a permeatiei si invaziei tumorale se pot forma traiecte fistuloase, care realizeaza comunicari intre lumenul colic si cel al organelor cavitare invecinate sau cu peretele abdominal. Fistulele colo-viscerale pot evolua oligosimptomatic, pot determina semne predominante din partea organelor invadate, din partea colonului, sau o simptomatologie mixta. Cancerul unghiului drept al colonului si cel al colonului transvers poate invada izolat sau concomitent stomacul si jejunul. Expresia clinica a acestor comunicari consta in diarei incoercibile, dureri abdominale persistente,defecatii frecvente si imperioase, scadere ponderala rapida. Tumorile sigmoidiene fistulizeaza cel mai frecvent in vezica urinara sau in vagin. Aceste leziuni sunt responsabile de aparitia fecaluriei, a pneumaturiei sau a eliminarii de materii fecale prin vagin. Fistulele colo-vezicale se pot insoti de semnele locale si/sau generale ale unei infectii urinare. Fistulele colo-viscerale sunt responsabile de un tablou clinic polimorf greu de interpretat, care creaza dificultati in precizarea preoperatorie a diagnosticului. Fistulele colo-parietale se intalnesc si se constituie in urma evacuarii spontane sau chirurgicale a unui abces peritumoral. Eliminarea materiilor fecale prin orificiul extern al fistulei nu este evidentiata in toate cazurile. Diagnosticul de certitudine al comunicarii colo-parietale se stabileste prin fistulografie.

6.4. Cancerul de colon complicat

Aparitia complicatiilor majore ale cancerului (ocluzia si perforatia) este conditionata de dezvoltarea leziunii. Aceste complicatii pot apare izolat sau asociat, incidenta lor fiind variabilä.

6.4.1. Ocluzia. Obstructia completä prin dezvoltarea cancerului colic apare si sub forma agravärii bruste a unei constipatii cronice cu caracter progresiv, fie ca un episod revelator al leziunii. Raportat la localizare, cancerul colonului drept prezintä complicatii obstructive in 8,26%, cel al colonului stang in 22,9% din cazurile studiate (Ionescu si colaboratorii).Incidenta cancerului colic obstructiv este mult mai mare la nivelul colonului stäng.

Perforatia este o complicatie redutabila, care intervine in evolutia cancerului colic. Incidenta perforatiei dupa Smiddy si Goligher este de 7%. Perforatia se poate produce la nivelul tumorii, pe segmentul colic situat in vecinätatea proximala a tumorii sau la nivelul unui ulcer stercoral localizat predominant la nivelul cecului si care apare in evolutia unui cancer obstructiv ce se dezvoltä pe un segment colic distal uneori un cancer stenozant al cecului poate induce perforatia apendicelui. Perforatia tumorii apare mai frecvent in evolutia cancerului de colon drept, perfortiile juxta-tumorale si cele diastatice ale ulcerelor stercorale constitue apanajul cancerului de colon stang. In unele cazuri perfortia se poate asocia cu obstructia colica.

Semnele clinice ale perforatiei cancerului colic sunt conditionate de localizarea perforatiei, de extinderea peritonitei consecutive si de lipsa sau prezenta obstructiei colice concomitente.

Perforatia tumorii se poate asocia cu obstructie colica si este urmata de instalarea unei peritonite localizate sau difuze.

7. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLO-RECTAL

Diagnosticul cancerului colic se face pe baza datelor clinice si examenelor paraclinice.

7.1. Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal

Debutul bolil este insidios in majoritatea cazurilor. Intr-un procentaj mai mic de cazuri, prima manifestare clinicä a bolii poate fi o complicatie ocluziva sau peritoniticä.

Durerea este simptomul cel mai constant, mai ales dacä procesul proliferativ este localizat pe colonul drept. Intensitatea durerii este variabilä culminänd cu colici puternice indeosebi la bolnavii la care tumoarea obtureazä lumenul colic. Sediul durerii poate fi un indiciu in localizarea tumorii, dar la multe din cazuri caracterul durerii este vag, difuz sau localizat periombilical.

Tulburarile de tranzit au o mare importantä diagnostica. In prima perioada se inregistreazä diareea, mai ales in localizärile cecale. Diareea trebuie diferentiatä de falsa diaree din cancerul recto-sigmoidian sau de colon descendent. Constipatia este caractenisticä cancerului de colon stang, persistenta sa obligind bolnavul sä foloseasca in permanenta laxative sau purgative. Starile de constipatie pot alterna cu cele de diaree. Bolnavul poate semnala prezenta de sange sau de mucus in materiile fecale, indeosebi in localizarile tumorale pe colonul distal. Tulburärile de tranzit pot avea uneori expresia clinicä a unor stari subocluzive determinate de oprirea bolului fecal in fata obstacolului realizat de tumoare care adeseori, pe colonul descendent si sigmoid are un caracter stenozat.

Ca simptom de debut se mai semnaleazä subfebrilitatile, rar febra, greu de interpretat, ce pot fi precedate de frisoane.

Anemia este explicatä prin pierderi repetate de sange sau prin mecanism toxic si atrage dupa sine alte simptome ce pot intregi tabloul clinic cum ar fi astenia si adinamia.

Distensia si borborismele sunt semne premonitorii ale unei obstructii de regulä in cancerul colonului descendent. Starea generala se mentine buna o lunga perioada de timp. Evolutia neinfluentatä a procesului neoplazic atrage dupa sine instalarea simptomelor specifice: scädere ponderala marcata, indeosebi la cancerele pe ascendent, care este insotita de varsaturi, inapetenta chiar anorexie si dureri postprandiale.

Obiectiv, in stadiul incipient rareori putem evidentia vreo modificare care sa ne indrepte spre diagnosticul de cancer al colonului. Dupa o perioada de evolutie putem semnala prezenta unei sensibilitäti, impästari sau chiar usoara aparare abdominala. In fazele avansate tumora devine perceptibila prin palpare, fiind fixata in localizarile pe ascendent si descendent si mobilä in cele pe cec, invers si colonul sigmoidian. Tumorile de colon transvers preteaza la confuzii cu cele localizate in zona antro-piloricá a stomacului. In tumorile colice avansate si complicate cu abcese pericolice, masa tumoralä este voluminoasä, fixa, sensibilä, dura, putand sä se insoteascä de o rosire a tegumentelor praiacente interesate.

Obstructia descendentului se exprima obiectiv printr-o distensie marcatä si generalizata abdominalä. Ascita tradeaza o fazä tardiva a procesului neoplazic. Examenul obiectiv trebuie completat cu tuseul rectal la care uneori se poate palpa o tumoare sigmoidiana cu deschidere in pelvis.

Constatärile la examenul clinic obiectiv, pot ocupa un spectru intins, de la absenta semnelor panä la prezenta extensiva a acestora si sunt dependente de stadiul bolii, locul tumorii si statusul nutritional al pacientului la prezentare. Prezenta unei anemii insidioase, este frecventä in cazul cancerului de colon drept. Aparitia icterului, ascitei, metastazelor hepatice palpabile si tumora abdominalä palpabila sunt semnele bolii sistemice avansate. Metastazele in fundul de sac Douglas, pot fi palpate ca noduli sau mase ferme (semnul Bloomer), la examinarea prin tuseu rectal si apar datoritä extensiei directe sau implantarii intraperitoneale a tumorii. Ocazional fistula recto-vaginalä poate fi prezenta, pacienta acuzand scurgeri vaginale cu continut fecaloid. Examinarea cu atentie a pelvisului este recomandabila pentru a evalua invazia uterului, vaginei sau anexelor. De asemenea, extensia cancerului rectal spre peretii escavatiei pelvine, poate fi adesea evaluatä prin tuseu vaginal.

Diagnosticul clinic al cancerului rectal impune o anamneza minutioasa riguroasä dirijatä, cu un examen clinic complet al bolnavului, cu inspectia regiunii anale si in mod obligatoriu tuseu rectal completat cu examene paraclinice: anuscopia, rectoscopia, in unele situtii iriografia si ecografia intrarecta1a (care este capabilä sa aprecieze gradul de penetrare in grosimea peretelui rectal, invazia circumferentiala, dimensiunile nooplasmului, interesarea structurilor perirectale si a organelor vecine). Cel mai important in stabilirea diagnosticului este tuseul rectal. Accsta va da relatii privind troficitatea sfincterului anal, localizarea topografica a tumorii, caracterele macroscopice ale cancerului (vegetant, ulcero-vegetant sau stenosat), consistenta (friabilä, durä, moale), largimea bazei de implantare, mobilitatea tumorii. Pentru a aprecia gradul de fixare al tumorii, solicitam bolnavului un efort de screamat sau de tuse. Se va consemna si aspectul secretiilor. Sunt situatii in care trebuie efectuat examenul combinat rectal si vaginal pentru a aprecia starca septului recto-vaginal. In general prin tuseu rectal pot fi examinate cancerele situate pana la 10 cm; cele situate mai sus si nu numai ele impun examene endoscopice.

Diagnosticul paraclinic al cancerului colorectal

Identificarea grupurilor cu risc crescut de cancer colo-rectal necesita mäsuri de screening. In acest sens se foloseste testul Hemocult sau Hemoquant (testul guainac in materiile fecale - diagnosticul Smith - Kline). Winawer colaboratorii raporteazä cä numai 50% din neoplasmele de colon sunt detectate prin testul Hemoccult. Rata rezultatelor fals pozitive ale acestei unelte de screening este de 0,5%. Acest test Hemoccult nu va inlocui explorarile endoscopice si digitale, dar poate fi folosit ca prim stadiu al screeningului: cand este pozitiv, alte investigatii sunt necesare. Studiul hemoragiilor oculte prin intermediul testului guainac are totusi o sensivitate scazutä pentru detectia cancerului colo-rectal. Sensitivitatea si specificitatea este crescuta prin determinarea imunologica a hemoglobinei si albuminei fecale prin intermediul LIA (luminescence immunassay).

Alt test de screening propus este dectectarea in materiile fecale a anhidrazei carbonice izoenzima II. In prezent, antigenul carcino-embrionar(CEA),la fel ca si alti markeri tumorali experimentali este ineficient pentru screenigul de cancer propriu-zis, deoarece ca si orice alt marker, nu este specific.

Examenul obiectiv va fi partea initialä a procesului de evaluare pentru pacientii cu cancer colo-rectal si va include examinarea pelvina la femeie. Pacientii vor avea hemograma saguina completa si analizele, biologice serice. Testele de laborator curent aplicate pentru detectarea metastazelor hepatice includ mäsuri ale fosfatazei alcaline serice, 5- nucleotidazei, SGGT, lactic dehidrogenazei (LDH), SGOT, SGPT, bilirubinei si leucinaminopeptidazei (LAP). Antigenul carcino-embrionar (CEA) poate creste paralel cu marimea colonului proximal dilatat, eu bariu, trebuie facutä cu atentie pentru ca obstructia completä a colonului poate fi precipitata. Clisma baritata va fi efectuatä cu intentia de a detecta, neoplasmele mucoase primare sincrone. Cand obstructia este detectata, se va instila gastrografin (Squibb) in interiorul colonuiui. Calitatea filmului nu este de calitatea celei produse cu bariu, dar sansa de a precipita o obstructie complota este mai mica.

Detectarea roentgenograficä a tumorii colonice primare este sugeratá prin demonstrarea unei mase radiostralucitoare pe examinarea fluoroscopica a coloanei baritate. Stigmatele radiologice tipice ale carcinomului colo-rectal includ aparitia unei leziuni inelare (,,in cotor de mar"), distorsionarea mucoasei, umplerea incompletä a lumenului, rigiditatea si defectele segmentare cu sau fara prezenta obstructiei. Confirmarea acestor constatäri este cel mai bine facutä prin proiectarea multipla a coloanei baritate sub diferite unghiuri. Acuratetea diagnosticului prin irigografie este bunä exceptand extremitätile colonului:

cecul-valvula ileo-cecalä si ano-rectul. Aceasta intareste necesitatea examinärii cu grijä prin tuseu rectal si sigmoidoscopie, a colonului distal si a rectului. Determinarea normalitatii cecului si valvulei ileo-cecale poale fi dificilä, pentru cä umplerea colonului in aceasta portiune poate fi incompleta. Suplimentar, procedeele chirurgicale anterioare (apendicectomie, anexeetomie etc.) pot produce o distorsiune radiografica a cecului sau ileonului terminal facand aproape imposibila interpretarea roentgenograficä

Clisma baritafa (irigoscopia) rämane una dintre examinärile importante in examinarea colonului, efectuarea ei fiind obligatorie. Avand in vedere limitele sale, irigoscopia este o etapa intermediara de investigatie, datele obtinute necesitand completarea cu examinari endoscopice si/sau bioptice. Clisma baritata la aproape toti bolnavii suspecti de afectiune colicä, este utila in investigarea bolnavilor cu sangeräri oculte depistati prin testul Hemoocult de screening. Se indica in supravegherea colectomizalilor si a polipilor. Nu se va practica examinarea irigoscopica bolnavilor cu suspiciune de perforatie colicä sau la cei la care s-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinala. In anumite situatii (diverticulite, dilatatii acute, colita ischemica), executarea clismei baritate este contraindicata din cauza riscului mare de producere a unei perforatii iatrogene de colon. Pentru practicarea irigoscopiei bolnavul este supus, timp de 48 h unei alimentatii farä rezidii, nefermentabilá.

Cu 72 h inainte de examinare se suprimä tratamentele medicamentoase, pentru a nu se produce modificari ale tonusului sau opacitatii colice. In seara dinaintea examinarii, bolnavului i se practica o clismá evacuatorie neiritantä uleioasa.

Aspectul radiologic normal al colonului apare ca un sirag de smochine, de 1,60-1,80 m lungime. Se descriu cateva sfinctere evidentiate radiologic: sfincterul ceco-ascendent (Bussi), subangulohepatic (Hirsch), supra­angulosplenic (Payer), colonosigmoidian (Bath) si sigmoidorectal (Moutier). Se pot evidentia irigografic urmatoarele modificari patologice:

anomalii de fixatie in cadrul carora cecul este mobil sau se poate evidentia un colon drept flotant sau un mezenter comun (pozitie centralá a cecului cu colonul ascendent medializat);

anomalii de pozitie si fixatie colicä (haustratie interhepatofrenicä dreaptä­-sindromul Chilaiditi);

dolicocolonul realizeaza un aspect liniar cu sanse avand traiect sinuos;

megacolonul congenital (boala Hirschprung) realizeazá 5 tipuri radiologice, manifestandu-se prin ingustare hipertonica, cu dilatatie enormä retrogradä;

- diverticulii colici apar ca imagini radioopace ce se mentin si dupä evacuarea colonului, avand formä rotunda. Uneori diverticulii nu se opacifiazá din cauza spasmului la coletul diverticular;

- colita ulceroasa nu are semne radiologice in faza de debut. In faza de leziune constituitä, haustratiile dispar, apar mici ulceratii, iar lumenul si lungimea colonului se reduce, putandu-se obtine stergerea unghiurilor. In evolutie realizeazä forma tipicä de tub rigid, cu haustratiile disparute;

colita ischemicä examenul irigoscopic este contraindicat;

tuberculoza colicä se manifesta irigografic prin disparitia aspectului reticular al mucoasei, care prezintä o suprafatä neomogena cu disparitia pliurilor. Progresiunea substantei de contrast este dureroasa. Pe versantul ileocecal apare nisa ulceroasa. Lumenul este stenozat, cu contur dintat , cu pereti rigizi. Imaginea radiologica tipicä este semnul Stierlin (lipsa de umplere a segmentului afectat, cu aspect normal de umplere supra/si subjacenta). Se impune diagnosticul diferential cu cancerul cecal. In cancerul cecal nu exista modificari ale valvulei ileococale sau ilconului terminal;

boala Crohn cu localizare colicä, leziunile evidentiate sunt discontinue, asimetrice, etajate si polimorfe, existand asociat atat imagini lacunare cat si ulcerative. Aspectul mucoasei este disparut aparand amprente, aspect de pavaj si spiculi. In evolutie se produce scurtarea colonului si stergerea unghiurilor;

invaginatia colicä are urmatoarele elemente de diagnostic radiologic: oprirea bruscä a substantei de contrast sub forma de cupa sau semiluna, imagine de trident (substanta patrunde in zona centrala a capului de progresiune) si mai rar imagine de cocarda;

polipoza colica solitara poate fi depistata la un diametru de 5-6 mm.

Apare ca o imagine radiotransparenta, rotunda. Dacä este secila, pozitia ei este constanta. In caz de polip solitar pediculat, pozitia sa poate varia in functie de deplasarea coloanei de bariu;

polipii colici multiplii se manifesta prin radiotransparente multiple. Daca exista un conglomerat de polipi, apar defecte de umplere conopidiforme sau polilobate. Lizerul de sigurantä la examinarea in dublu contrast este prezent;

cancerul colic ce manifesta irigografic prin urmatoarele semne cardinale:

lacuna, rigiditate stenozanta si nisa;

---cancerul colic complicat cu ocluzie intestinalá prin obstructie se pune in evidentä la examenul pe gol, constatandu-se nivele hidroaerice sau acrocolie marcata. Irigoscopia poate evidentia zona in care exista obstacolul cu stop total sau cu modificarea lumenului care ia un aspect neregulat;

cancerul stenozant dá imaginea de defileu rigid, neregulat stenozant. In unele situatii aspectul este de ,,palnie" sau de ,,flacarä de lumanare". Imaginile lacunare din cancerul colic sunt policiclice, neregulate. Nisa maligna este anfractuoasa, profunda, neregulata, uneori sub forma de nisa in lacuna;

in cancerul colonului drept se evidentiaza cu frecventa mare lacuna neregulata cu baza largä de implantare, asociatat sau nu cu ulceratia malignä. Uneori se realizeaza aspectul de ,,cotor de mar" in cazul lacunelor circumferentiale;

-cancerul colonului stang are mai multe imagini radiologice: lacuna neregulata mai ales in unghiul splenie, ulceratie, stenoza incompleta larga sau scurta cu cancerul unghiului hepatic se prezinta ca o zonä stenozanta cu retractie colica si ascensionare cecala.

Diagnosticul cel mai dificil este al cancerului sigmoidian la care existenta buclei sigmoidiene, cu multiple suprapuneri si cu disociere dificila a imaginilor poate determina imagini false, neinterpretabile. Studiul baritat cu aer de contrast creste scnsitivitatea fata de irigografia simpla putand pune in evidenta ruperea lizereului de siguranta, spiculi, semiton.

Colonoscopia este indicata pentru a furniza confirmarea constatarii radiografice si sa evalueze posibilele leziuni sincrome in special cand coloana baritatä nu poate avansa proximal de leziunea obstructiva primara. Colonoscopia va fi evitata in cazul existentei unei leziuni obstructive aproape complete a colonului stang, deoarece riscul perforatiei si contaminarii peritoneale depäseste potentialul valoros al acestei investigatii. Endoscopisti care au la dispozitie un fluoroscop il folosesc adesea in timpul examinärilor colonoscopice dificile.

7.2.5. Fluoroscopia este o examinare radiologica bazata pe amplificarea razelor X si proiectarea lor pe un ecran TV. Mai recent a fost realizat prototipul unui stereo-fluoroscop portabil. Acest sistem are 2 tuburi emitatoare de raze X si un amplificator de imagine. Pentru a crea o imagine tridimensionaia, sistemul emite alternativ raze X din tuburile emitatoare din dreapta si din stanga, de 15 ori pe secunda (7,5 pairs/s) obtinandu-se imagini concomitente. Fiecare imagine este stocata in video-RAM (memoria accesibila disponibiiä) si imaginile din dreapta si din stanga sunt dispuse alternativ pe monitor la o frecventa de 120 imagini/s (60 pairs/s). Un cristal lichid modulator montat pe monitor si o sticlä polarizanta speciala permite examinatorului sä observe detaliile imaginii examinate.

In fluoroscopia conventionalä, expunerea continua de raze X este bruiata de organele in miscare, in timp ce in fluoroscopia pulsatilä, durata scurta, pulsatila a razelor X determina achizitionarea de imagini fära bruiaj. Prin intermediul unor cilindri rotatori s-a stimulat numarul imaginilor stocate la aproximativ 30 acqls (30 achizitii pe secundä). In cazul cilindrilor cu diametre mari (diametru de 0,48 deg) si cu o vitezä de rotatie mai mare (5,86 deg/s), creste rezolutia cu aproximativ 42% fata de fluoroscopia clasica (Xue P.; Wilson D. L.). Fluoroseopia este esentialä in ghidarea radiologului in obtinerea de imagini suspecte, care apoi vor fi analizate fluoroscopie in detaliu, analizandu-se conturul luminal al colonului, suprafata mucoasa tapetata cu bariu a colonului. Astfel se realizeaza o examinare de inalta calitate a colonului. Fluoroscopia este adesea folosita in timpul manevrarilor colonoscopului prin flexurile sau obstacolele de la nivelul colonului si pentru localizarca precisá a varfului colonoscopului in timpul abordarii in special a colonului drept.

Colonoscopia cu fibre optice, permite inspectia vizualä a intregului colon. Acest instrument este considerat complementar examinarii irigografice. Colonoscopia cu fibre optice este folosita de obicei in detectarea leziunulor mucoase sau submucoase neidentificabile radiografic. Folosirea acestui instrument in urmarirea pacientilor cu polipi, stricturi colonice si boli cronice inflamatorii, reprezinta un progres major.

7.2.7. Colonofibroscopia este o examinare mai dificila care necesita un timp mai lung decat rectosigmoidoscopia, fiind grevata de un risc crescut de complicatii. Colonofibroscopia este indicata la toti bolnavii la care clisma baritata si rectosigmoidoscopia nu au evidentiat modificári care sa justifice suferinta pacientului. Se indica un examen colonoscopic in situatia in care la rectosigmoidoscopie se descopera polipi multiplii, fapt care impune depistarea altor localizäri in zone inaccesibile rectoscopului. La bolnavii cu sangerare neprecizata sau neelucidata la alte examinari, colonoscopia poate oferi date utile. Poate fi utilizata in cazul modificärilor neinterpretabile ale clismei baritate. Modificarile gurii de anastomozä dupa diferite operatii pe colon pot fi vizualizate. Ca test screening se foloseste la grupuri mari de populatie, judicios alese, cu afectiuni inflamatorii san polipoide cronice. Colonofibroscopia poate fi utila si in cazul compresiunilor si/sau invaziilor tumorale extracolonice.

Se va evita executarea examinänii la bolnavii cu insuficientá cardiaca sau cu infarct miocardic recent, datorita posibilitatii de aparitie a aritmiei.

Intrucat una dintre complicatiile cele mai fecvente este perforatia, examinarea nu se va practica la bolnavii cu afectiuni inflamatorii, in pusee ulcerative ale bolii Crohn si in colita ischemica. In colita de iradiere se va utiliza cu rezerve si cu precautii suplimentare. Se va evita examinarea colonofibroscopica la bolnavii cu colite infectioase intrucat sterilizarea este dificilä, putandu-se realiza doar cu etilenoxid. Recent se considera cä una dintre modalitatile de transmitere ale hepatitei C (non A - non B) este colonofibroscopia.

Cu 48-72 h inainte de examinare se trece bolnavul la regim farä rezidii. Cu 12 h si 1-2 h inainte de examinare se preactica clisme evacuatorii neiritante, obtinuandu-se completa vacuitate a colonului. Se poate pregäti bolnavul si prin administrare de laxative, fortrans, manitol.

Bolnavul se examineazä de regula in decubit lateral stang sau in decubit ventral. Colonoscoapele utilizate sunt formate dintr-un sistem de ghidare, avand o sursä de lumina si un sistem de lentile. Cele mai utilizate colonofibroscoape au o lungime de 80 cm (fibrosigmoidoscop), 110 cm (pentru colon descendent si flexura splenica) si 165-185 cm (pancolonoscop). Examinarea incepe printr-un tuseu rectal care face sä cedeze spasmul sfincterian si da indicatii asupra orientärii rectului. Problemele cele mai mari in progresiunea colono­fibroscopului sunt reprezentate de ansa sigmoidiana, flexura spenicä, colonul transvers si flexura dreaptä, dupa care avansarea in colonul ascendent este foarte usoara. Depasirea acestor obstacole se realizeazä prin executarea unor manevre senate prin care varful colonoscopului este orientat in permanenta in axul lumenului colic. Colonoscopic se poate practica o polipectomie, cu implicare importanta in oncoprofilaxie. Toti polipii simplii sangeranzi si adenoamele pediculate si sesile vor fi extirpate si examinate bioptic.

Complicatiile care pot surveni sunt traumatizarea colonului de la simpla leziune mucoasa panä la perforatia parietala prin manipulare brutala sau oarbä a colonoscopului. O eventualitate rara dar foarte periculoasä este ruperea colonului prin supradistensie gazoasa, care apare pe colon cu peretii modificati (colita ischemicä, colitä ulceroasá). Hemoragia poate sa aparä dupa biopsie, fiind greu de stäpanit iar in unele situatii se pot forma abcese parietale colice sau abcese pericolice.

Rezultatele examinärilor endoscopice sunt:

- colita ulcero-hemoragica are un aspect caracteristic dar nu patognomonic. In stadiile precoce apare hiperemie, edem si mici puncte ulcerative la nivelul mucoasei care este fragilä si sangereaza usor la atingere. In evolutie, microulceratiile cresc in dimensiune, confluand pentru a forma ulceratii mari, acoperite de regula cu depozite purulente si hemoragice. Mucoasa perilezionala ia un aspect de granulatie fina, iar in submucoasa apar placi neregulate perlate. In stadiile avansate existä zone mari ulcerative, inconjurate de mucoasä anormalä de aspect polipoid neregulat, existand o concordantä intre radio- si endoscopie, colonul apärand beant, rectiliniu, imobil, farä modificarile pseudovalvulare obisnuite. Lumenul se stramtoreazä, pot apare fistule si fisuri ale mucoasei. In final, mucoasa ia un aspect muriform, micropolipos, polipoid sau pseudopolipoid cu ulceratii sangerande la cea mai mica atingere;

- colita ischemica realizeaza un aspect endoscopic pavimentos, gofrat cu ulceratii superficiale;

- diverticulita colica, examinarea endoscopica este relativ contraindicata. Totusi, dacä se practica, se evidentiaza edem si enitem mucos, farä a se putea progresa cu instrumentul din cauza imobilitatii si angularii fixate in zona diverticuliticä:

boala Crohn se manifesta prin existenta unor ulceratii ovalare cu mucoasa edematoasa congestionata. Ulceratiile sunt mici, de culoare gri, aftoide, cu lizereu rosu. In evolutie, ulceratiile devin extensive, luand aspect de pavaj. Mucoasa nu este atat de friabila ca in rectocolita ulcero-hemoragica. Prin confluenta ulceratiilor se produc fisuri longitudinale si transversale care pot interesa in totalitate mucoasa. Peretele colic isi pierde elasticitatea, neputand fi destins in zona cu ulceratii. In stadii avansate, mucoasa poate fi in totalitate distrusä, zona luánd un aspect cenusiu deschis cu mici insule de mucoasa rosie la periferie si cu tranzitie bruscä la mucoasa sänatoasa;

adenomul vilos apare ca o tumoare rau delimitata, de culoare mai palida sau avand culoarea normalä a mucoasei. Suprafata este neregulatä, 89% fiind accesibili sigmoidoscopului ;

polipoza colicä se manifesta ca o tumoare sesilä sau pediculatä cu dimensiuni variind de la 1 mm la cativa cm. Suprafata sa este neregulatä lobulata. Culoarea sa este rosie inchisa sau rozatä. Dacä este de volum mai mare poate avea o zonä de ulceratie la nivelul varfului. Uneori existä dificultäti de evidentiere endoscopica a polipilor din cauza marii lor mobilitati;

cancerul colic se prezinta la examinarea endoscopica sub diferite aspecte (vegetantä, ulcerativä, infiltrativä), izolate sau asociate.

Forma vegetantä apare ca o formatiune tumorala mare, de aspect polipoid, conopidiform, encefaloid. Este de culoare rosie violacee, foarte friabila din cauza vascularizatiei foarte bogate, fiind hemoragica la cea mai mica atingere. Baza de implantare este largä, cu tendintä la extensie la suprafatä si mai putin in profunzime. Aspectul este mai des intalnit pe colonul drept.

Forma ulcerativä apare sub aspectul unui crater de dimensiuni variabile cu fundul craterului de culoare cenusie violacee cu zone de necroza si sfaceluri care se eliminä. Marginile sunt neregulate, vegetante, dure, hemoragice la atingerea cu endoscopul.

Forma infiltrativa apare cu lumenul stramtat circular, cu mucoasa intacta sau cu ulceratii superficiale. In caz de stenoza pronuntatá nu se poate depasi obstacolul cu colonoscopul. Daca stenoza nu este asa de pronuntatá, permitand pasajul colonoscopului, se evidentiazä o reducere a haustratiilor consecutivä unei dilatatii suprastenotice. Forina infiltrativa este mai des intalnita in cancerul colonului stang.

Echo-endoscopia rectului permite un studiu ecografic precis al pereteiui acestui organ si traversánd peretele rectului permite un studiu al limfonodulilor si atmosferei peri-rectale. Aceastä tehnica este superioara scanner-ului pentru evaluarea extensiei locale si regionale a cancerelor rectale. Sonda de ecografie miniaturizata, plasatä la extremitatea unui endoscop conceput pentru a o primi, este introdusa in rect in contact cu organul de studiat. Apropierea structurilor tinta autorizeaza utilizarea frecventelor inalte (7,5 si 12 MHz), permitand obtinerea unei imagini bine definite. Echoendoscopia, care nu este un examen de depistare, se adreseaza aproape intotdeauna leziunilor in prealabil reperate sau suspectate de cätre endoscopia sau imagistica conventionala clasicä. Echo-colonoscopul este un aparat ce dispune de o viziune axiala astfel incat nu furnizeazá decat ,,cupe echografice" pe 360 de grade. Acest echo-endoscop permite progresiunea in sigmoid si colon ca un colonoscop. In viitorul apropiat va fi comercializatä o ,,mini-sondä" de 3,4 mm diametrul care va putea fi introdusä cu ajutorul unui endoscop. Echoendoscopia se realizeaza in aceleasi conditii ca si o endoscopie standard, beneficiind in plus de o premedicatie sedativa (neuroleptice, analgezice) care nu este indispensabila; durata de examinare este variabila intre 15-30 minute.

Peretele tubului digestiv apare eeho-endoscopic sub forma a 5 benzi sau straturi concentrice. Primele 2 straturi corespund mucoasei, al 3-lea corespunde submucoasei, al 4-lea muscularei iar al 5-lea seroasei. In patologia neoplazica, stratul cel mai important este stratul al 3-lea, care daca este respectat de cätre tumorä, semneaza caracterul ,,superficial" si prognosticul favorabil, iar dacä este intrerupt, semneazä caracterul de ,,avansat" si deci un prognostic sumbru.

Endosonografia a probat fiabilitatea sa si superioritatea in raport cu scanner-ul, in bilantul extensiei loco-regionale a cancerelor de rect. Extensia parietala in profunzime este corect apreciatä in 90% din cazuri, in timp ce extensia ganglionara la 80% din cazuri. Echoendoscopia reprezintä un progres in raport cu endosonografia ,,oarbä" permitand:

trecerea deasupra jonctiunii recto-sigmoidiene si deci permitand un bilant ganglionar mai complet;

examenul cancerelor de rect superior, greu accesibile la endosonografia ,,oarba";

un studiu muit mai precis al tumorilor viloase.

Echo-endoscopia apare indispensabila bilantului preterapeutic al cancerelor de rect, ea permitand determinarea pacientilor (purtätori ai unei tumori 13, T4), care pot beneficia de radioterapie preoperatorie, dar in acelasi timp permite determinarea pacientilor purtátori ai unor tumori TI care pot beneficia de o rezectie locala in caz de leziune jos situata.

Echo-endoscopia este extrem de perforrnantä in delimitarea tumorilor T1 de tumorile mai avansate (precizie diagnosticä de 95%). Ea este dimpotrivä mai putin performanta in delimitarea unor tumori 12 care ating subseroasa, de tumori T3 care ating seroasa, fara extindere neta la grasime, aceasta limita a echo-endoseopiei rectale trebuie sä fie bine cunoscuta de catre chirurg, in idea unei eventuale atitudini radioterapeutice preoperatorii.

In sfarsit, echo-endoscopia este la ora actuala examenul cel mai performant in detectarea recidivelor pelvine in cazul rezectiei anterioare, in supravegherea recidivelor tumorale in cazul anastomozelor colo-reetale. Ea trebuie deci efectuatä sistematic la fiecare 3 luni, in primii 2 ani care urmeazä dupa tratamentul chirurgical la pacientii susceptibili de a preitanta o asemenea recidivä (stadiile B si C Dukes), mai ales dacä si tumora este jos situata si la pucientii avand o reactie locala.

Enndoscopia cu rezonanta magnetica si endosonografica se folosesc ca mijloace de explorare in stabilizarea tumorilor colo-rectale anale si distale. Scanarile prin intermediul endoscopiei cu rezonanta magneticä (EMR) sunt posibile datoritä folosirii unui receptor spiral de rezonanta magnetica incorporat in endoscopul non-feromagnetic. Acuratetea endoscopiei cu rezonantä magneticä (EMR) si a endosonografiei este de 77% si respectiv 85% pentru stabilizarea lui 1 iar acuratetea stadializärii lui N este 62% pentru ambele (Kulling D.; Feldman D. R.).

Colonografia cu rezonanta magnetica tridimensionala furnizeazä imagini virtuale colonoscopice si ajuta la detectarea polipilor colici. Pentru realizarea acestei investigatii, colonul se umple cu solutie Gadolinium-apä (1/100) care ghideazä imaginile de rezonanlä magneticä si in plus imaginile bidimensionale sunt furnizate inainte si dupä administrarea intravenoasä de Gadopentetate Dimeglumine. Imaginile sunt analizate interactiv pe baza unei reconstruclii multiplane. Pentru regiunile care nu sunt concluzive cu reconstructia multiplana, imaginile colonului sunt reconstruite prin endoscopie virtuala intraluminalä. Se detecteaza astfel leziuni tumorale mai mari de 10 mm si polipii cu diametrul intre 5-10mm (Luboldt W.; Steiner).

7.2.11. Colonoscopia CT-virtuala tridimensionala este o metoda care permite reconstructia circumferintei suprafetei colonului prin intermediul CT helical. Imaginile reconstruite vizualizate sunt similare cu cele din endoscopia fibroopticä. Colonoscopia CT-virtualä parcurge 3 trepte esentiale: pregätirea pacientului cu curatirea colonului si insuflare de aer, examinarea CT prin folosirea parametrilor de scanare si interpretarea interactvä tridimensionala a lumului de date. Studiile recente au demonstrat ca leziunile in jur de 5 mm sunt bine detectate cu colonoscopia CT-virtualä tridimensionala si de asemenea s-a arätat cä aceastä metoda ofera multe avantaje farä de endoscopia cu fibre optice. Totusi prezenta materiilor fecale aderente si retinute in colon pot da imagini fals pozitive. Deci, colonoscopia CT-virtualä s-a dovedit a fi superioara sau egala in sensitivitate si specificitate colonoscopiei, pentru detectia polipilor reducand astfel numarul de proceduri colonoscopice nenecesare (Springer P.; Dessel A.).

Colonoscopia CT bidimensionala si colonoscopia CT-virtual tridimensionala sunt complementare si de folos in examinarea colonului la pacientii cu suspiciune de cancer colo-rectal. Tehnicile CT oferä cateva avantaje fata de colonoscopia conventionala, incluzand abilitatea determinärii anomaliilor proximale ale carcinoamelor obstructive, acuratetea localizarilor anomaliilor de colon, si o buna tolerantä a pacientilor. Aceste tehnici CT pot inca un rol important in diagnosticul cancerului colo-rectal in viitor si pentru screeningul pacientilor cu risc (Royster A. P.; Fenlon H. M.).

Colonoscopic intraoperatorie. Este o metoda care se practicä in unele servicii chirurgicale. Pentru realizarea ei se utilizeazä un colonoscop rigid. Prin doua colotomii minime (flexura dreapta, sigmoid) se poate examina in totalitate colonul si rectul pentru a se putea evidentia localizarile lezionale multiple suspicionate dupa examenul radiologic si in urma explorarii vizuale si manuale chirurgicale.

In cazurile in care studiile preoperatorii au fost inadecvate san nu au putut fi realizate, endoscopia intraoperatorie (JOE), devine o metodä esentialä pentru identificarea leziunilor nepalpahile. a leziunilor sincrone, a sursei sangerärii si a localizärii leziunilor in timpul chirurgiei colonice laparoscopice (Martinez S. A.; Hellinger M. D.).

Laparoscopia. Este indicatä pentru stabilirea extensei lezionale la suprafata colonului si pentru determinarea raportutui cu alte viscere. In cazul cancerului de colon este utila pentru stabilirea invaziei in alte organe sau pentru evidentierea diseminarii peritoneale. retroperitoneale sau hepatice. Nu se va practica laparoscopie la bolnavii cu stare generala alterata, peritonitä acutä, hernii si laparotomii in antecedente.

Cu 24-48 h inainte de examinare se va administra bolnavului un regim hidric, practicandu-se in ziua laparoscopiei o clisma evacuatorie. Pregatirea abdomenului se face ca pentru orice act operator. Pentru realizarea laparoscopiei sunt necesare: instrument pentru realizarea prieurnoperitoneului (ac, aparat pentru insutiarea aerului cu sistem de filtrate a aerului); laparoscop format din trocar, invelisul trocarului, sistem optic si de iluminat; instrumene pentru manevre complementare (fotolaparoscop, aparate de televiziune, instrumente de biopsie). Examinarea se face in 6 cadrane;

superior drept (lob hepatic drept, unghi hepatic al colonului, hemidiafragm drept);

superior stang (lob hepaitic stang, splinä, unghi spenic al colonului);

peritoneu parietal stang;

penitoneu parietal drept;

micul bazin in pozitie Trendelenburg (vezica, sigmoid, organe genitale interne);

zona dintre marginea inferioarä a ficatului si micul bazin (epiplon, intestin subtire, colon);

Complicatiile pot surveni in oricare din fazele examinarii din cauza unor erori de tehnicä. In timpul instituinii pneumoperitoneului se poate produce un emfizem subcutanat localizat sau generalizat, embolie gazoasa, lezarea unor organe, injectare intraparenchimatoasa sau intracavitarä) sau aparitia unei strangulari hemiare. In caz de manipulare necorespunzätoare sau de sterilizare insuficientä, poate apare peritonita iatrogena laparoscopica.

In caz cä procesul patologic a atins suprafata colonului, laparoscopia poate oferi date utile. Dacä se evidentiaza metastaze hepatice sau carcinomatozä peritoneala, stabilindu-se gradul extensiei tumorale se poate evita o interventie chirurgicala inutila.

Lavajul lumenal citologic nu pare sa creascä potentialul diagnostic fara de sigmoidoscopie sau farä de biopsia endoscopica. In plus, lavajul si periajul citologic sunt adesea dificil de interpretat din cauza numärului mare de celule exfoliate. Lavajul citologic pare sa aibä valoare in evaluarea leziunilor polipoide multiple ale colonului in absenta leziunilor neoplazice locale sau in cursul supravegherii bolilor colonice inflamatorii.

7.2.16. Angiografia selectiva mezenterica superioara si inferioara este indicata

pentru stabilirea unei surse hemoragice, mai ales de origine diverticularä. Tumorile

maligne au un aspect arteriografic caracteristic (disocierea ramurjlor arteriale si aparitia vaselor de neoformatie la nivelul zonei tumorale).

Limfografia, ar putea fi utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colic, dar datele limfografice asupra metastazelor cancerului colic nu sunt caracteristice. Dupa unii autori, doar in aproximativ 20% din cazuri s-ar putea evidentia metastazele.

Ultrasonografia abdominala permite redarea de imagini de inalta calitate pentru ca foloseste modul Doppler pentru studiul fluxului sanguin si pentru studiul organelor in miscare. Tehnologia ultrasonica color a crescut si mai mult nivelul acuratetei imagistice. Dezvoltarea tehnologicä recenta a inclus vectorii Doppler color, displey-urile 3D, permitand aprecierea vascularizatiei tisulare si a fluxului sanguin. Astfel s-a aratat ca ultrasonografia Doppler color poate detecta tumorile de colon cu un inalt grad de acuratete, si poate fi folositä cand irigografia si colonoscopia nu pot fi folosite.

Datoritä vecinätätii tractului genito-urinar cu colonul si rectul, urografia i.v. este recomandabilä in definirea variatiilor anatomice ale ureterelor in pelvis si relatia lor cu colonul descendent, sigmoid si rect. Pacientii cu hematurie, sau alte disfunctii miclionale li se vor face cistografie si eventual cistoscopie pentru a identifica invazia vezicii urinare de catre neoplasmul de colon. Invazia segmentara a peretelui vezicii urinare va fi identificatä preoperator, pentru a practica rezectia ,,in bloc" a colonului eu reconstructie cisto-ureteralä. Invazia trigonului vezicii urinare, necesita cistectomie totala cu derivatie urinara.

La pacientii cu cancer colo-rectal se mai poate folosi in scop diagnostic,imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-CEA marcati cu 99 mTc. Dupa administrarea de 30 mCi/ml de anticorpi monoclonali anti-CEA marcati cu 99 mTc, se face o scanare abdominalá la 6 si 12 h, acumularea specificä de 99 mTc putand fi astfel vizualizata. Cu aceastä

investigatie este posibil sä se localizeze mult mai precis locul leziunii iar metastazele hepatice eventuale pot fi vizualizate fie ca zone calde sau ca zone reci.

Metastazele hepatice determinä hepatomegalie progresiva. Invazia hepatica extensiva produce durere cronicä datorita distensiei capsulei hepatice si eventual compromite functia hepatica producand insuficienta hepaticä, ascita si comä.

Metastazele hepatice sincrone sunt gasite la 10-30% din pacienti, in timpul laparatomiei pentru detectia neoplasmului primar. Pentru detectia eventualelor metastaze hepatice se foloseste tomografia computerizatä sau scanarea ficatului cu tehnetiu.

Diagnosticul diferential

Cu toate progresele realizate in tehnica si metodologia diagnosticulul cancerului de colon. suntem uneori confuntati cu situatii in care stabilirea diagnosticului se face cu dificultate.

Diferentierea cancerului de colon asccendent implicä luarea in consideratie a unor leziuni benigne de vecinätate (ulcer gastric si duodenal, colecistopatii, afectiuni hepatice), procese inflamatorii (enterite segmentare, tuberculozä, abcesul apendicular, amoebiaza) sau alte tumori ca limfoame, cancer gastrice cancer renal.

In localizärile pe descendent, diferentierea tumorii trebuie facutä cu o diverticulitä, endometriozä, colitä ulceroasä, limfogranulomatozä benigná sau alte tumori benigne.

Colita ulceroasa. In colita ulceroasä reactia inflamatorie este limitata la mucoasa si submucoasa colonului, exceptand cazurile severe de colita toxicä cand straturile muscular si seros pot fi interesate. Boala intereseaza rectul si se poate extinde proximal pe distante variate; nu existä zone normale de mucoasa care sa le separe pe cele inflamate. Rareori este afectat tesutul perianal sau anal. In colita ulcerativä afectand intregul colon, mucoasa ileonului distal poate sá aparä inflamatä, aspect care dispare dupa colectomie.

In colita ulceroasä timpurie (early), mucoasa apare granulara; in stadii mai avansate, toata grosimea mucoasei este afectatä pana la muscularis propria, dar aproape niciodata inflamatia nu pätrunde mai adanc, astfel incat mucoasa poate avea un aspect pseudopolipos in formele severe de colita ulcerativa acuta.

In colita ulcerativä cronicä, mucoasa poate sä aparä palida si granulara, cu scäderea elementelor vasculare si glandulare. Lumenul intestinal poate fi stramtat si sigmoidul este scurtat de obicei, cu pierderea haustrelor. Morson a atribuit acestä scurtare a colonului unei anomalii a tunicii musculare a colonului ce poate fi prezentä in colita ulcerativa. Reactia fibroasä in colita ulcerativa este neobisnuitä spre deosebire de boala Crohn.

Microscopic, prima anomalie ce poate fi observatä in colita ulcerativä este congestia mucoasei. Aceasta este curand urmata de a celulelor mucoasei. Polimorfonuclearele infiltreazä mucoasa si se acumuleazä la baza criptelor rezultand abcese criptice, ce se varsä in lumenul colonului, rezultand scaunele muco-purulente observate clinic. Stricturile colonului sunt caracteristice colitei ulceroase cronice, dar sunt mai putin caracteristice in aceasta boala decat in boala Crohn. Stricturile din colita ulceroasä sunt benigne si par a fi rezultatul anomaliei tunicii musculare.

Dificultati de diagnostic pot fi intalnite in stenozele secundare unei colite ischemice sau diverticulite. Examenul baritat nu este totdeauna concludent. Chiar si laparotomia exploratorie nu poate transa uneori diagnosticul, mai ales ca existä posibilitatea prezentei concomitente a unei diverticulite si a unui cancer colic. Examenul bioptic este singura modalitate de stabilire a diagnosticului.

Cancerul cecal pune cele mai grele probleme de diagnostic diferential cu blocul apendicular, indeosebi in situatiile in care neoplazia cecala se poate complica cu un proces inflamator pericolic. Principalul punct de diferentiere este raspunsul la tratament, blocul apendicular raspunzand mult mai repede si definitiv la tratamentul antiinfectios. Lipsa de räspuns la aceastä terapie sau ameliorarea intr-un ritm si intr-o mäsurä neconvingátoare, obliga la completarea gamei de investigatii.

Boala Crohn cu interesarea colonului se poate confunda cu cancerul colic, cu atat mai mult cu cat au o expresie clinicä prin simptome comune si se pot complica in evolutia lor cu fistule vezico-colice. In boala Crohn toate straturile peretelui intestinului subtire sau colonului sunt interesate inclusiv seroasa. Pe suprafata intestinului care este eritematoasä existä o serozitate, iar vasele seroasei sunt proeminente, torsionate (dispozitia vascularä proeminenta descrisä de Weakley si Tumbull). Pe suprafata intesinului se gäseste un exudat pästos iar mezenterul este mult ingropat prezentand adenopatie. Gräsimea mezentericä de pe marginea antimezentericä a intestinului, uneori acoperä toata circumferinta intestinului.

Peretele intestinal este ingropat datoritä dilatatiei limfatice si edemului. Mucoasa apare edematiata si rosie si pot fi prezente variate leziuni ulcerative de la ulcere aftoide, cu baza alba pana la ulcere mari, neregulate, serpinginoase sau lineare. Ulcerele si fisurile se incruciseazä si sunt delimitate de de mucoas edematiatä, realizand aspectul de ,,pietre de rau". Zonele de intestin norm separa adesea zonele evident afectate.

Microscopic in boala Crohn acutä se constata edem cu celule plasmatice infiltratie limfocitarä in toate stratunile peretelui intestinal. Ulcerele tind penetreze in submucoasä sau mai profund. Fisurile si baza ulcerelor pot pene complet peretele intestinal, conducand la formarea fistulelor si abceselor, manifestani eunice majore. Cel mai important aspect microscopic pentru diagnosticul bolii Crohn, este prezenta histiocitelor si a celulelor epiteloide gratiulomatoase care contin celule gigante multinucleate. Celule granulomatoase sunt observate in general, in aproximativ 50% din piesele rezectie chirurgicala. S-a aratat de curand ca aceste celule gratiulomatoase sunt mai frecvente la pacientii cu invazie recenta la bolii si mai putin frecvent mäsurä ce boala avanseaza.

Ca in multe procese cronice inflamatorii, fibroza tinde sä aparä pe mäsura ce boala progreseaza. In stadii avansate peretele edeinatos poate fi inlocuit tesut fibros rigid. Acest tesut fibros determina o obstructie intesinala cronicä o functionalitate inadecvata a sfincterului anal.

Implicarea inflamatorie a canalului anal si a regiunii perianale este constatare clinicä importantá a bolii Crohn. Observatii recente au aratat manifestarile penianale sunt mai fecvente in boala Crohn a colonului decat cea a intestinului subtire.

Endometrioza colonului este o raritate, dar faptul ca da leziuni stenopreteaza indeosebi la confuzia cu cancerul sigmoidian. Coexistenta altor lezi similare in pelvis sau in ovar pledeaza in favoarea diagnosticului endometnioza.

Elementul orientativ al diagnosticului diferential este constituit simptomul dominant. in formele clinice in care predomina anemia, trebuie eliminate in primul rand afectiunile tubului susceptibile de a da sangeräri oculte persistente: hernia hiatala, tumorile gastrice benigne si maligne, diverticulii tumorile intestinului subtire, diverticuloza colica. Anamneza minutio examenul clinic corect si complet, tuseul rectal aduc argumente pe orientarea diagnosticului; acesta va fi clarificat de explorarea radiolo endoscopicä a intreg tubului digestiv.

Dupa eliminarea leziunilor organice susceptibile a fi cauza anemiei pot fi luate in discutie si alte afectiuni (capitolul larg al anemiilor de ordin medical hemopatii maligne,parazitoze digestive etc.)pe baza examenelor de laborator corespunzatoare.

In formele dominate de rasunetul general al cancerului (slabire,astenie fizica,inapetenta) tabloul clinic poate sugera hemopatie maligna,tuberculoza etc.

Durerile care si ele se situeaza uneori,pe primul plan intre acuzele bolnavilor cu cancer de colon,pot aduce in discutie colicile de diverse tipuri (apendiculara,

hepatica,renala)sau un proces patologic genital(fibrom,anexita).Nu rareori pot exista concomitente patologice;asocierea cancerului colic cu o litiaza biliara, renala

sau cu o suferinta genitala risca sa fie nerecunoscuta deoarece semnele clinice sunt puse pe seama patologiei asociate.Fenomenele dispeptice,des intilnite pot fi si ele eronat interpretate:in cancerul de colon drept ca expresie a unei dischinezii sau litiaze biliare,iar in cancerele de colon transvers ca manifestari de gastrita,ulcer sau neoplasm gastric.Exista si forme clinice in care simptomul dominant este febra,deseori gresit interpretata si tratata datorita unei investigatii incomplete.

Examenele clinice in care semnul dominant il constituie tumora,se preteaza confuziei cu neoplasmele oricarui organ abdominal in raport cu sediul topografic:

cancer gastric,cancer pancreatic,tumora renala,tumora genitala.La bolnavii cu afectiuni colice precanceroase, manifestarjle clinice proprii stärilor respective pot masca instalarea treptatä a semnelor de cancer, ceea ce justificä dispensarizarea activa prin examene radiologice si endoscopice. in stabilirea diagnosticului datele clinice trebuie intotdeauna coroborate cu datate oferite de examinarile paraclinice. Folosirea unei metodologii adecvate (prin aportul adus de performantele radiologice si endoscopice) reuseste, in marea majoritate a cazurilor sa stabileasca nu numai diagnosticul pozitiv, dar si gradul de evolutie ceea ce permite o buna codificare a tratamentului.

Diagnosticul diferential al neoplasmelor rectale trebuie sä se faca cu majoritatea afectiunilor rectului dar in special cu tumorile benigne si stenozele rectale benigne (endobiopsia poate rezolva, in marea majoritate a cazurilor, aceastä diferentiere). Deci trebuie facut diagnosticul diferential cu: hemoroizii, fisura anala, fistula oarbä interna, rectocolita ulceroasa, procesele ulcerative ale mucoasei ano-rectale, rectitele veneriene, rectitele proliferative din tuberculozä, precum si cu diferitele tumori benigne (angiomul, fibromiomul, chistul dermoid etc.).

Relatia dintre cancerul rectal si hemoroizi, evidentiata de experienta clinica, obligä la un comentariu aparte:

- destul de frecvent, bolnavii care se adreseazä medicului pentru o suferintä hemoroidala nu sunt investigati suficient si sunt tratati medical (si chiar chirurgical) exclusiv pentru boala hemoroidala, cancerul rectal concomitent chiar ampular) nefiind depistat decat ulterior, in stadii tardive, inoperabile;

semnele de debut ale unui cancer rectal (sangerari la defecatie si disconfort) sunt adesea superficial atribuite numai unui burelet hemoroidal extern fara a se practica tactul digital si rectoscopia:

uneori se uita cä exista o categorie de hemoroizi ,,simptomatici" ea epifenomen al altor suferinte (hipertensi unea portala tumori rectosigmoidiene, tumori pelvine etc.) si ca in consecinta. diagnosticul si tratamentul hemoroizilor trebuie facut numai sub protecia unei investigatii complete si adecvate.

se intalneste si aspectul invers al relatiei discutate, la unii bolnavi cu sangerari rectale abundente si repetate (ajungand la anemii hipocrome) si la care suspiciunea observarii a unui cancer (nedecelabil la toate invstigatiile repetate) prelungeste si agraveaza nejustificat anemia produsa in realitate numai de sangerarea unor hemoroizi (de reamintit, in acesta idee, ca in cancerul rectal sangerarile sunt mici si fara repercursiuni hematologice severe, care apar doar in fazele avansate si complicate.

8. EVOLUTIE SI COMPLICATII

Incidenta perforatiei in evolutia cancerului colic variazä intre 3-9%. Efractia peretelui colic se produce spre cavitatea peritonealä, constituind o perforatie liberä, urmata de instalarea unei peritonite difuze; prin limitarea tesului patologie poate duce la constituirea unui abces intra- sau retroperitoneal sau prin invazia organelor invecinate, la formarea fistulelor colo-viscerale sau colo-parietale.

8.1.Perforatia liberá se poate produce la nivelul tumorii, la nivelul unei zone diverticulare sau de colita ichemica situata proximal, in vecinätatea imediata a tumorii, la nivelul cecului sau chiar a apendicelui in cazul unui cancer cecal obstructiv.

Abcesul intraperitoneal reprezinta o structurä identicä cu cea a peritonitelor purulente localizate, de alta etiologie.

Abcesul extraperitoneal constitue urmarea perforärii posterioare a unui cancer localizat la nivelul colonului ascendent sau descendent. Colectia purulentä poate fuza spre perineu, spatiul ischiorectal, spre sold sau spre coapsa, in canalul inghinal sau spre peretele abdominal. Uneori se produce distrugerea fasciei perirenale, urmatä de o supuratie perirenalä, a cärei etiologie este greu de precizat.

Fistula constitue forma cea mai rara de perforatie colicä. Traiectul fistulos poate lega colonul de duoden, jejun-ileon, un alt segment colic, de vezica sau de vagin. Aproximativ 15% din cancerele de sigmoid, aderente la vezicä duc la formarea fistulebor colo-vezicale, intalnite mai ales la sexul masculin, caci uterul formeaza o bariera intre colon si vezicä. De cele mai multe ori fistula se deschide in domul vezicii, dar tumoarea poate invada portiuni extinse ale organului, chiar intregul sáu perete posterior. Constituirea unei astfel de fistule este precedata de asa-zisa ,,cistita amicrobiana" rebela la tratament care precede instalarea fistulei sigmoido-vezieale. Fistulele externe coloparietale se intalnesc foarte rar..

Evolutia cancerului rectal netratat duce la exitus in 12-18 luni. La tineri evolutia este mai rapida. Evolutia este de cele mai multe ori fatalä prin extensie localä, ocluzie, sangerare masiva, metastazäri hepatice sau la alte organe, alterarea starii gererale, fistule in organele vecine. In unele cazuri, semnele clinice ,,de debut" ale cancerului de rect sunt de fapt semne ale complictiilor evolutive:

ocluzie intestinala completa sau incompletä in formele stenozante rectosigmoidiene;

perforatie si peritonita stercorala in cancerele rectale superioare;

modificari mictionale la barbat (de tipul suferintei prostatei) generate de invazia carcinomului in regiunea prostato-vezicala;

fistula recto-vaginala ca prim sindrom al unui cancer rectal,

8.5. Stadializare

Existä in cancerul rectal 4 stadii evolutive importante pentru stabilire :perabilitätii, a tratamentului stadial complex si a prognosticului tardiv:

stadiul I - tumora mica (1/1 cm) limitata la mucoasa, mobilä, ganglioni din teaca rectului (prima static) sunt rar invadati acest stadiu fiind favorabil chirurgiei de exereza radicala (T1NO-l. MO);

stadiul II tumora marita de volum, fixa, infiltreazä peretele rectului este prinsa prima statie ganglionara (Gerota), a doua statie (hemoroidala superioara Mondor) si uneori statia a treia ganglionara mezentericä inferioara Bacon), acest stadiu este favorabil chirurgiei de exereiza radicala in 55 % din cazuri si operatiilor paleative in rest (T2NI-3, MO);

stadiul III - tumora a spart teaca rectului si a invadat tesuturile vecine statiile ganglionare 1-3 si a 4-a statie ganglionara aortico-cava, uneori apar metastaze hepatice, acest stadiu fiind accesibil chirurgiei de exereia radicala numai in 16% din cazuri. in rest numai operatii paleative, dervatii externe si radioterapie (T3N-1 3, MO-1);

stadiul IV - tumora invadeaza un organ vecin si determina metastaza multiple ganglionare si hepaticc, aeest. stadiu fiind accesibil doar chirurgiei de derivatie, asociata cu radioterapia (T4N1-4, Ml).

Majoritatca metodelor curente de stadializare reprezinta modificari sale clasificarii Dukes din 1932. In ciuda modificarii sale, clasificarea Dukes reprezinta un sistem de stadializarc clinic, anatomic si practic. Acest sistem imparte adenocarcinoamele de colon si rect in 3 stadii:

A. adcnocarcinornul este limitat la mucoasa colonului sau rectului.

B. adenocarcinomul este extins dincolo de peretele colonului sau in tesutul extrarecta1, metastazele limfonodulare fiind absente.

C. metastaze in limfaticele regionale.

Rata de supravietuire in stadiul A cste de 81,2%, in stadiul B este de 64 % si in stadiul C de 27,4%, In ciuda simplicitatii si rigiditatii clasificarii originale Dukes, aceasta clasiticare ramane un sistem foarte practic de stadializare.

Sistemul TNM este aplicat din 1978 de Uniunea Internationalá de Lupta impotriva cancerului (UICC) si din 1982 de Comitetul american de cancerologie.

Modificarile semnificative ale clasificarii Astler-Cooler fatä de clasificarea originala Dukes, au fost subdiviziunile Cl si C2 care au putut sä faca separatia tumorilor cu penetratie mai mica sau mai mare a peretelui colonului. In timp ce pot sä fie ratiuni importante pentru adoptarea unui sistem uniform cum este sistemul TNM, in special in cercetare, acceptarea generala a sistemului Dukes este asa de räspanditä datoritä simplicitatii sale, incat abandonarea lui in favoarea sistemului TNM poate fi imprudentä.

Un alt sistem, este sistemul DNMG (adancime, noduli,metastaze, grading), fiind propus in 1980 in efortul de a adäuga noi variabile care afecteazä prognosticul cancerului colorectal.

In cazul cancerului rectal s-a propus urmatoarea stadializare:

Ti - tumoare mica, limitata, cu rezultate post-operatorii bune

T2 - tumorä relativ mare care infiltreaza peretele organului fará a-l depasi oferä de asemenea rezultate bune dupá exereza

T3 - tumora a depäsit peretele organului, s-a extins in tesutul perirectal, nu a invadat organele vecine (rezultate limitate dupä exerezä).

T4 - tumora s-a extins la organele vecine (exereza radicala este depasita)

Ni - invazia primei statii din teaca rectului (statia pararectala Gerota).

N2 - invazia celei de a I-a statii ganglionare de la bifurcarea arterei rect superioare (hilul lui Mondor).

N3 - invazia celei de a III-a statii ganglionare de la rädäcina mezente inferioare si a sigmoidienelor (axila ganglionara a lui Bacon).

N4 - invazia ganglionilor paraaortici, cavi, retropancreatici:

Stadiul I- T1NO-1MO.

Stadiul II - T2N1-3M0.

Stadiul III- T3N1-4M0-1.

Stadiul IV- T4N1-4M1.

Prognosticul cancerului colo-rectal rezulta din stadializarea afectiunii, diferentierea histologica, invazia limfatica, extensia tumorii dincolo de marginile rezectiei si este invers proportional cu marimea tumorii. Un factor important de prognostic rezultá din definirea ADN ploidyal. Datele care arata cresterea supravietuirii la 5 ani a pacientilor cu cancer colo-rectal in particular pentru stadiile: A, B1 si B2 Dukes-Kirklin, pot fi interpretate ca indicatoare ale unei chirurgii mai radicale sau ca urmare a schimbärilor in intelegerea trasaturilor biologice ale bolii. in contrast cu multe alte tumori, prognosticul la pacientii cu cancer colo-rectal nu este influentat de marimea tumorii primare, daca datele sunt corecte in ceea ce priveste invazia si diferentierea tumorii. De fapt existä o relatie inversa intre märimea tumorii si prognosticul bolii.

Ratele recurentei sunt determinate prin numarul limfonodulilor invadati sau penetrarea seroasá, asa cum sunt definite dc Grupul de Studiu al tumorilor gastro-intestinale. Supravietuirea medie in timpul detectarii clinice a metastazelor (asa-zisul Dukes D), este de 6-8 luni.

9.TRATAMENTUL CARCINOMULUI DE COLON SI RECT

Majoritatea pacientilor vor avea stabilit un diagnostic histologic inaintea tratamentului iar stadializarea preoperatorie adecvata va fi completata prin radiografie,tomografie compiuterizata.Cu toate acestea,interventia chirurgicala poate fi necesara numai pe baza anamneziei,examenului obiectiv si evaluarii radiografice.Se va face o evaluare medicala cardio- vasculara,pulmonara,renala si hepatica.

10.1.Tratamentul cancerului colorectal necomplicat

Tratamentul chirurgical al cancerului primar de colon si rect este bazat pe intelegerea anatomiei si mecanismelor de invazie a cancerului colorectal.Conceptul modern care asigura un procedeu curativ include extirparea in bloc a:

-segmentulu neoplazic impreuna cu segmentele colonice in continuitate si reteaua arteriala si venoasa de distributie;

-rezectia in continuitate cu drenajul limfatic al segmentului colonic;

-incercarea mecanica si tehnica de a reduce implantrea locala si venoasa.

Limfadenectomia radicala si tehnica "no-touch" a lui Turnbull au demonstrat o rata de supravietuire la 5 ani pentru leziunile Dukes Cde 58%,comparative cu o rata de supravietuire la 5 ani de 28% pentru cei tratati conform principiilor operatorii conventionale.Aceste manevre tehnice furnizeaza controlul posibilelor metastaze,prin ligature retelei vasculre mezenterice inainte de manipularea operatorie a segmentului colic invadat.Datele lui Stearns confirma ipoteza ca rata de supravietuire este crescuta cand rezectia radicala cuprinde reteaua vasculara de la origine.

10.2 Tratamentul complicatiilor

10.2.1 Peritonita-cauza majora a peritonitei postoperatorii localizate sau generalizate este dehiscenta suturii colice.Adesea insa aceasta complicatie se produce fara sa existe solutie de continuitate la nivelul anastomozei

10.2.2 Fistulele colice-reprezinta o complicatie a chirurgiei colice,survenind in 3-5% din interventii,in proportie egala dupa operatii pe colonul drept si stang,cu toate ca se recunoaste periculozitatea crescuta a operatiilor pe colonul stang.Parerile asupra etiologiei fistulei precum si a relatiei cauzale dehiscenta anastomotica-abces sau invers sunt impartite.Unii considera fistulele ca abcese cu drenaj la piele,intr-o directie si la colon in cealalta directie.In orice caz, anastomozele colice realizate in prezenta unei neoplazii,proces inflamator sau obstructie partiala distala,sunt factori favorizanti.

10.2.3 Radioterapia in cancerul colo-rectal

Printre metodele de terapie adjuvanta,radioterapia reprezinta o metoda de tratament in cancerul colorectal in plin progres.

10.3. Radioterapia preoperatorie

Radioterapia preoperatorie a fost prima modalitate de aplicare a acestei terapii adjuvante in intentia de reconvertire a unor tumori voluminoase,considerate inoperabile.Doza medie folosita a fost de 4000 gama administrandu-se zilnic 150-200 cm de piele si sunt centrate de asa maniera incat sa includa sediu tumorii si al ganglionilor regionali.Interventia operatorie se executa dupa un interval de 4-6 saptamani de la terminarea curie radioterapeutice.Radioterapia preoperatorie se indica la bolnavi cu tumori extinse,la bolnavi cu tumori stenozante si cu risc marit.Studii facute asupra unor loturi de bolnavi supusi radioterapiei preoperatorii au evidentiat o crestere a ratei de rezecabilitate si o imbunatatire a procesului de supravietuire a celor cu metastaze ganglionare.Un raport VASAG ,a notat beneficiu therapeutic al iradierii preoperatorii a pacientilor(200-2500 rad in 10 fractiuni timp de 12 zile) avand amputatie abdomino-perineala,fata de grupul de control.Astfel a fost raportata o reducere a invaziei limfonodulare,o reducere a recurentelor locale si a metastazelor la distanta cu o crestere a supraietuirii la 5 ani.

10.4 Chimioterapia cancerului colo-rectal

In ciuda faptului ca majoritatea cancerelor colice sunt adenocarcinoame,deci forme greu de influentat prin terapie citostatica,in ultimele doua decenii s-au intreprins numeroase cercetari in vederea gasirii unui agent chimioterapeutic sau unei asocieri de chimioterapice cu eficienta reala.

Remisiunea completa presupune disparitia totala a oricaror semne de boala.Aceasta inseamna recurgerea la toate mijloacele de diagnostic,astfel incit sa poata fi demonstrata regresiunea macroscopica a bolii.In ultimul timp bateria acestor investigatii include si examenul histologic al tesutului,prelevat din zonele unde anterior au fost localizate metastaze.Recoltarea se face prin aspiratie -biopsie sau in cursul interventiei de second-look.Pentru a preciza si mai clar notiunile de remisiune completa s-a propus asocierea la determinarile obiective a constatarilor privind disparitia unor simptome cum ar fi:anorexia,greturile,scaderea ponderala,febra,durerea.

Prezenta lor nu inseamna inodeauna prezenta bolii.Prin remisiune partiala se intelege o reducere cu mai mult de 50% a doua diametre perpendiculare ale unei leziuni fara o crestere simultana a altora.Categoria de remisiune minora defineste o regresie a tumorii intre 25-50%,iar cea de stabilizare presupune o remisiune sub 25% respectiv o crestere care nu depaseste 25%.

Chimioterapia cancerului colo-rectal recunoaste doua modalitati:monoterapia si asocierea de chimioterapice.

11.URMARIREA SI SUPRAVEGHEREA PACIENTILOR

Dintre toti pacientii care au avut recurenta dupa rezectia curative a carcinomului de colon si rect,80% din aceste recurente au aparut in primii 2 ani.De aceea va fi o crestere a frecventei urmaririi in timpul acestor 2 ani.In present se considera ca locul unde se gasesc recidivele neoplazice sunt:linia de sutura,mai putin frecvent in ficat si plamani iar odata ce sunt depistate sunt supuse rezectiei.

Contributia endoscopiei sau a testului guainac in materiile fecale in diagnosticarea recurentei pe linia de sutura este mica.Ratiunea majora a colonoscopiei este depistarea tumorilor colonice sincrone sau metacrone de obicei polipoide.Sigmoidoscopia rigida este definita de Gilbertson ca un screning adecvat preoperator si postoperator ca o parte importanta a unui program de supraveghere a pacientilor cu cancer colo-rectal.Tehnicile utilizate in screening sunt:CEA(antigen carcioenbrionar),proctosigmoidoscopia fibrooptica flexibila sau rigida,examinarile cu contrast de bariu si testele de hemoragie oculta fecala.

Cele mai frecvente paterne de metastazare conform relatarilor lui Whiteley sunt locale(33%),intraabdominale(14%),hepatice(33%) si sistemice(20%).Metastazele sistemice invadeaza plamanul si ficatul iar in plus alte locuri de metastazare sunt:ovarul(20-25%),osul si creierul.Pacientii vor fi urmariti la fiecare 3 luni printr-o examinare fizica atenta,CEA si examinari rectale si colonoscopice.Radiografia toracica va fi facuta la fiecare 6 luni.Dupa 2 ani de tratament,frecventa urmaririi poate fi scazuta la 6 luni. Valorile seriate in dinamica ale CEA concluzioneaza ca aceasta este un indicator timpuriu al bolii recurente,dirijand procedeele de "second-look".

Partea Speciala

EXEMPLU DE PLAN DE INGRIJIRI

NURSING - UL IN CARCINOMUL DE COLON SI RECT

Cand amintim de aceastǎ afectiune, automat ne ducem cu gandul la pertubarea nevoilor fundamentale in totalitatea lor, deoarece este o afectiune cu un mare grad de dependenta prin caracterul ei hadicapant.

Totusi, doua din aceste nevoi fundamentale este afectata in mod special, si anume nevoia de a se alimenta si a digera corespunzator hrana si nevoia de a elimina

Aceasta nevoie reprezinta necesitatea fiintei vii de a realiza schimburi de materie si energie cu mediul si sta la baza metabolismului.

INDEPENDENTA IN SATISFACEREA NEVOII DE A SE ALIMENTA

Mentinerea capacitatii de a se alimenta si de a asimila alimentele determinat de integritatea tractului digestiv, se reflecta in mentinerea greutatii corporale si asigurarea nevoilor energetice reprezentate de numarul de calorii puse la dispozitie de catre digestia alimentelor.

Factori ce influenteaza satisfacerea nevoii:

Factorii biologici: - varsta

- dezvoltarea sistemului digestiv

Factorii psihologici: - emotiile

- personalitatea / temperamentul

Factorii sociologici: - cultura

- rolurile sociale

- organizarea sociala

- traditiile

Manifestari de independenta:

- Alimentatia adecvata urmata de digestie = functia adecvata datorata activitatii sinergice si coordonare a elementelor structurale

Asimilatia adecvata= procesul prin care nutrimentele rezultate in urma digestiei trec in mediul intern, de unde sunt directionate catre organele-tinta.

- Greutatea ideala = numarul de kg / inaltime.

- Metabolismul = totalitatea reactiilor chimice care au loc in celula pentru a asigura schimbul de materie si energie dintre organism si mediu.

Interventiile nursei pentru mentinerea independentei digestiei

Stabileste impreuna cu pacientul nevoile de alimentatie;

Planifica un program de administrare a meselor relativ la componenta si frecventa lor;

Invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare;

Educa pacientul sa evite tabagismul, mesele inadecvate din punctul de vedere al dietei.

Interventiile nursei pentru mentinerea independentei eliminarii

Stabileste impreuna cu pacientul nevoile de eliminare (in cancerul de colon si rect este afectata nevoia de a elimina materiile fecale);

Planifica un program de administrare a meselor relativ la componenta si frecventa lor cu un continut ridicat de lichide si fibre

Invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare;

DEPENDENTA IN SATISFACEREA NEVOII

Probleme de dependenta:

Lipsa apetitului

Greata

Varsaturi   

Scadere in greutate

Metabolism decalat catre dezasimilatie

Manifestari de dependenta:

Dificultatea de a se alimenta

Dificultatea de a elimina

Scaderea in greutate progresiva care poate ajunge la casexie

Adinamie   

Anemie secundara

Tulburari de locomotie

Tulburari de concentre psihica

Crampe

Escare de decubit in perioada finala de imobilizare

Diminuarea interesului pentru viata

Interactiuni intre lipsa alimentatiei si satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale:

Pana in final aceasta afectare a unei functii determina tulburari circulatorii si respiratorii, anorexie, constipatie, insomnii, oboseala. De asemenea: inabilitatea de a se imbraca si dezbraca, alterarea integritatii tegumentelor prin aparitia escarelor de decubit, vulnerabilitate fata de pericolele fizice si psihice, comunicarea ineficienta la nivelul motor, incapacitatea de satisfacere a nevoilor spirituale.

INTERVENTIILE NURSEI

OBIECTIVE : INTERVENTII AUTONOME, DELEGATE

Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata: planifica un program de exercitii fizice in functie de cauza imobilizarii si de capacitatea pacientului.Acesta va ajuta si pentru usurarea eliminarii scaunului.

Pacientul sa - si mentina integritatea tegumentelor si a activitatii articulare:

o       Prevenirea escarelor de decubit prin:

Schimbarea pozitiei pacientului la fiecare 2 ore;

Masarea regiunilor predispose la escare si pudrarea acestora cu talc;

o       Admistrarea de mese la fiecare 2 ore;

o       Educarea pacientului in legatura cu alimentatia adecvata si cu efectuarea exercitiilor fizice active.

Pacientul sa - si mentina functia respiratorie:

o       Invata pacientul:

Sa faca exercitii respiratorii;

Sa tuseasca si sa indeparteze secretiile;

Administreaza medicatia prescrisa de medic.

Pacientul sa - si mentina constanta eliminarea materiilor fecale:

. Administrarea unei alimentatii adecvate

. Tehnici de relaxare

. La nevoie clisme evacuatorii si administrare de laxative

Pacientul sa fie echilibrat psihic:

o       Pregateste psihic bolnavul in vederea oricarei tehnici de ingrijire;

o       Reda increderea pacientului ca imobilitatea sa este o stare trecatoare si ca isi va putea relua digestia.

Pacientul sa-si mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale:

o       Suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor sale, il serveste la pat cu cele necesare.

Comportarea nurselor fata de bolnavii oncologici trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt irascibili, mai nervosi, capriciosi. Trebuie sa se tina seama de starea sistemului lor nervos, sa se abordeze un comportament plin de blandete, o atitudine calma, sa existe o preocupare fata de programul lor zilnic, care va implica scoaterea lor la aer, eventual cu patul.

Atentia cu care este inconjurat bolnavul contribuie la intarirea increderii lui; acesta suportand mai usor starea de imobilizare la pat.

DESCRIERE PLAN DE INGRIJIRE:

Culegerea datelor

Diagnostic de nursing - analiza datelor

Grila de evaluare a nivelului de dependenta

Planificarea ingrijirilor

Evaluarea ingrijirilor

ANALIZA SITUATIEI

Caz I

R.C. domiciliu - Pitesti

Varsta - 58 ani

Sex - feminin

Mediul urban

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE

- neoplasm de colon, stadiul IIIB.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

- neoplasm de colon, stadiul IIIB, sindrom febril.

DIAGNOSTICUL LA 72 DE ORE

- neoplasm de colon, stadiul IIIB, cu metastaze epiplooice, stare febrila.

DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE

- neoplasm de corp uterin, stadiul IIIB, metastaze epiplooice.

DIAGNOSTICUL SECUNDAR

anemie secundara

MOTIVELE INTERNARII

febra, frisoane

tulburari de tranzit

hematemeza

ALERGII

- neaga

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- neaga.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

- neaga.

CONDITII DE VIATA

- pensionara.

COMPORTAMENT

- fumatoare.

MEDICATIE

DHC

tramadol.

ISTORIC

- bolnava se interneaza cu febra, frisoane, tulburari de tranzit si melena.

EXEMEN CLINIC GENERAL

stare generala mediocra

talie 1,60; greutate 57 kg

stare de nutritie -subponderala

tegumente si mucoase palide

tesut conjunctivo -adipos slab reprezentat

sistem ganglionar -palpabil inghinal

sistem muscular -normal

sistem osteo-articular -integru clinic

aparatul respirator -normal

aparatul cardio-vascular :

TA - 100/60

Puls 80 batai/minut

aparatul digestiv -abdomen mobil, se palpeaza tumora in flancul stang

ficat, cai biliare, splina -ficat la + 3 cm sub rebord, splina nepalpabila

aparatul uro-genital -disurie, sonda vezicala, nefrostomie dreapta.

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

- examen urologic.

Bolnava sondata vezical, cu melena in urma cu 3 zile acuza dureri abdominale si scaune melenice. De asemenea prezinta frisoane. La data de 20 mai se suprima sonda vezicala la insistentele bolnavei.

EXAMEN DE LABORATOR

Ecografie- tummora stenozanta colon ascendent

TR- metastaze epiplooice si ganglionare

Diagnostic - neoplasm colon drept, stadiul III B.

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC

- Biopsie 24 mai 2004- adenocarcinom colon cu invazie in tunica musculara.

Tumora in aceasta situatie este polipoida, adesea cu focare de necroza, ulceratii si hemoragii.

Adenocarcinom colon, aspect macroscopic, zone hemoragice

Metastazele epiplooice

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

clinic- sonda vezicala, ficat la + 3 cm.

TR metastaze epiplooice si ganglionare

paraclinic- BHP

Adenocarcinom de colon moderat diferentiat (HE, obx20)

EPICRIZA

- bolnava se interneaza cu stare febrila, frisoane, tulburari tranzit si melena

ISTORIC MEDICAL

- de aproximativ un an si jumatate (inceputul lui 2003) pacienta prezinta dureri in flancul drept, tulburari de tranzit, scadere ponderala.

In 2004 (ianuarie-februarie) pacientei i se fac investigatii paraclinice (ecografie abdominala) al carei rezultat a fost masa tumorala abdominala dreapta cu afectarea secundara a epiloonului. Cu aceasta ocazie s-au recoltat si probe de laborator:

-examen urina - albumina- urme accentuate

epitelii plate frecvente

leucocite frecvente

hematii rare

-bilirubina - in limite normale

-VSH- 102 mm/1h

-glicemie- 0,80g la mie

-uree sangvina- 24/mg%

-creatinina- 0,80

-leucocite- 12000 /mmc

-hemoglobina- 9 g/dl

-trombocite- 400x10³ /mmc.

In urma rezultatelor de mai sus Spitalul Judetean indruma pacienta spre Institutul Oncologic Fundeni (Bucuresti) pentru investigatii si tratament:

examen clinic indica abdomen suplu dureros la nivelul flancului drept si hipogastrului

TR indica epiploon cu metastaze, adenopatie inghinala.

urocultura este sterila.

la ecografie se observa tumora de colon hiperecogena cu diametrul de cca 12 cm stenozand lumenul colonului ascendent.

Se practica biopsie endoscopica pentru formatiunea tumorala de colon.

consultul ginecologic indica metastaze uterine.

La externarea din Spitalul Fundeni pacienta prezinta o stare de sanatate ameliorata si este trimisa la serviciul teritorial oncologic pentru consult si tratament. I se recomanda sa evite efortul fizic, stresul si contactul sexual.

Pacienta este tratata prin cura de exereza chirurgicala, iradiere si citostatice pentru care bolnava se interneaza periodic in sectia de oncologie a Spitalului Judetean Arges.

Caz II

P.T. domiciliu - Hirtiesti

Varsta - 59 ani

Sex - masculin

Mediul rural

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE

- neoplasm de colon sigmoid, stadiul III B.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

- neoplasm de colon sigmoid, stadiul III B.

DIAGNOSTICUL LA 72 DE ORE

- neoplasm de colon sigmoid, stadiul III B, stare febrila.

DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE

- neoplasm de colon sigmoid, stadiul III B, iradiat si tratat citostatic.

DIAGNOSTICUL SECUNDAR

melena

anemie secundara.

MOTIVELE INTERNARII

febra, frisoane

dureri in flancul stang

tulburari de tranzit

melena

ALERGII

- neaga

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- neaga.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

- neaga.

CONDITII DE VIATA

- pensionar.

COMPORTAMENT

- nefumator.

ISTORIC

- bolnavul se interneaza cu febra, frisoane, dureri abdominale, tulburari de tranzit si melene repetate, scadere in greutate.

EXEMEN CLINIC GENERAL

stare generala alterata

talie 1,72; greutate 71 kg

stare de nutritie -subponderal

tegumente si mucoase palide

tesut conjunctivo -adipos slab reprezentat

sistem muscular -normal

sistem osteo-articular -integru clinic

aparatul respirator -normal

aparatul cardio-vascular :

TA - 120/60

Puls 95 batai/minut

aparatul digestiv -abdomen dureros la palpare in flancul si hipocondrul stang, pierdere de sange, anemie .

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

colonoscopie

clisma baritata.

EXAMEN DE LABORATOR

TR- zona colon descendent, centrala, de 15/11 cm cu tegumente infiltrate, avand aspect de "coaja de portocala". Aceasta este zona de fibroza postradica tegumentara.

Diagnostic -adenocarcinom sigmoidian.

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC

BHP 18.09-08/05.04.2002-adenocarcinom sigmoidian

Tumora extirpata poate avea forma polipoasa, vegetanta, neregulata proeminind in lumenul colonului, cu suprafata ulcerata.

Adenocarcinom colon sigmoid, aspect macroscopic

Aspectul microscopic de histopatologie difera oarecum de cel al cazului precedent, fiind vorba de o tumoare de dimensiuni mai mari, agresiva, cu un grad mai scazut de diferentiere, insotita de zone de necroza si hemoragie care invadeaza practic toate straturile tubului digestiv.

Adenocarcinom sigmoidian (HE ob x 20)

Glande mari, aspect vilos, detritus necrotic

Acelasi caz observat cu obiectiv x 40

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

paraclinic- examen histopatologic

EPICRIZA

- bolnavul se interneaza cu stare febrila, frisoane, dureri in flancul stang, melena, tulburari de tranzit.

ISTORIC MEDICAL

Din ianuarie 2004 pacientul s-a prezentat la Spitalul Judetean Arges dureri abdominale in flancul stang, tulburari de tranzit. A fost supus unei interventii chirurgicale de control, in timpul careia s-a prelevat o biopsie extemporanee in urma careia s-a pus diagnosticul de adenocarcinom de sigmoid.

Ulterior in aprilie 2004 pacientul a mers la Institutul Oncologic Bucuresti unde i s-a efectuat cobaltoterapie pe pelvis (50 Gy) si quriterapie (doza totala 20Gy). Aici i-au fost efectuate analizele sangvine:

-examen urina - albumina- absenta

epitelii plate rare

leucocite rare

hematii prezente

-bilirubina - in limite normale

-VSH- 65 mm/h

-glicemie- 0,5mg/dl

-uree sangvina- 34 mg/dl

-creatinina- 0,90 mg/dl

-hemoglobina- 12,7 g/dl

-transaminaze- normale

Cu toate acestea tumora nu a devenit operabila si pacientul este trimis la tratament citostatic in Centrul Oncologic Pitesti unde incepe in iunie 2004 trei serii de citostatice si apoi este trimis la recontrol. In urma investigatiilor facute se constata ca tumora tot nu a devenit operabila si nu se intervine nici de aceasta data chirurgical, pacienta fiind sfatuit sa mai faca inca o serie de citostatice. Desi s-au acumulat sase serii de citostatice pacientul nu poate fi operat deoarece in urma iradierii apare o fibroza pelvina ce impiedica interventia.

Din aceste motive bolnavul este chemat doar la control periodic din sase in sase luni la Comisia Oncologica Pitesti.

La ultimul control s-a depistat o hematurie motiv pentru care se trece la un examen mai amanuntit. Se face o examinare nativa, cu subcontrast abdominal pelvin care evidentiaza:

- ficat, splina: contur, densitate, CT in limite normale. Nu se evidentiaza determinari secundare intraparenchimatoase;

- organe retroperitoneale: aspect CT normal

- colecist septat mediocorporeal

Nu se evidentiaza determinari adenopatice abdominale.

- masa tumorala la nivelul sigmoidului are o structura vasculara, iodofila, invaziva in peritoneu. In urma acestor investigatii s-a ajuns la concluzia ca a aparut si o invazie a vezicii urinare si din acest motiv se reia chimioterapia insa tot cu scop paleativ. De asemenea se are in vedere si o eventuala iradiere.

Caz III

S.C. domiciliu - Curtea de Arges

Varsta - 52 ani

Sex - feminin

Mediul urban

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE

- neoplasm de colon transvers.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

- neoplasm colon transvers, sindrom febril.

DIAGNOSTICUL LA 72 DE ORE

- leiomiosarcom uterin, sindrom febril

DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE

leiomiosarcom uterin

DIAGNOSTICUL SECUNDAR

tromboza de aorta

MOTIVELE INTERNARII

febra, frisoane

dureri abdominale

scadere ponderale

tulburari de tranzit

anemie

ALERGII

- neaga

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- neaga.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

- neaga.

CONDITII DE VIATA

- casnica.

COMPORTAMENT

- nefumatoare.

MEDICATIE

trombostop

tramadol.

ISTORIC

- bolnava se interneaza cu febra, frisoane si dureri abdominale, scadere ponderala, tulburari de tranzit, inapetenta.

EXEMEN CLINIC GENERAL

stare generala modificata

talie 1,58; greutate 52 kg

stare de nutritie -usor subponderala

tegumente si mucoase palide

tesut conjunctivo -adipos slab reprezentat

sistem ganglionar -palpabil inghinal

sistem muscular -normal

sistem osteo-articular -integru clinic

aparatul respirator -normal

aparatul cardio-vascular :

TA - 130/70

Puls 85 batai/minut

aparatul digestiv -abdomen mobil

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

- examen ecografic.

Bolnava se prezinta in martie 2002 la sectia gastroenterologie a Spitalului Municipal Curtea de Arges, unde in urma examenului de specialitate i s-a stabilit diagnosticul de tumora de colon. De aici a fost trimisa catre Spitalul Judetean Arges, sectia oncologie, unde se confirma diagnosticul ; pacienta nu necesita tratament, starea generala fiind buna. Se vor efectua insa controale periodice, la interval de 6 luni.

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC

- BHP 19.09-05/12.05.2003- adenocarcinom mucipar.

In stadiile incipiente apare ca o tumoare unica, nodulara, de consistenta scazuta. Pe suprafata de sectiune are aspect carnos, alb-rosiatic.

Microscopic tumora apare formata din plaje de celulele glandulare cu nuclei monstruosi, in inel cu pecete, mitoze frecvente atipice, cu invazie in tunica musculara.

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

paraclinic- BHP

EPICRIZA

bolnava se interneaza cu stare febrila, frisoane, dureri abdominale, o crestere a diametrului abdominal, scaune modificate, inapetenta.

ISTORIC MEDICAL

Dupa ce cu un an inainte s-a prezentat la sectia oncologie pentru investigatii si a fost chemata periodic la control, pacienta revine in 2003 cu dureri abdominale continue persistente si cresterea volumului abdominal. I se confirma diagnosticul de tumoare de colon si este supusa unei interventii chirurgicale, iar in urma examenului biopsic se constata ca este vorba de un adenocarcinom mucipar.

Ulterior interventiei chirurgicale se practica un tratament cu citostatice si iradiere la Institutul Oncologic Bucuresti. Cu toate acestea se observa o stare de evolutie continua a tumorii cu recidiva in rect si tromboza de aorta. Se stabileste un tratament cu Trombostop dar se observa ca nu exista raspuns pozitiv nici la acesta si nici la chimioterapie.

In concluzie, prognosticul este nefavorabil cu posibilitatea aparitiei de complicatii greu de tratat si pacienta este tinuta in continuare sub observatie. I se face tratament cu antiinflamatorii (Tramadol) si revine periodic la control.

ANUL 2000

Repartitia pe medii de provenienta a numarului total de cazuri de cancer de colon in anul 2000

Din analiza datelor inregistrate se observa plasarea incidentei cancerului de colon ca fiind comparabila cu media statistica multianuala la nivel national si cu datele din literatura de specialitate, per ansamblu intre mediul rural si cel urban neinregistrandu-se diferente semnificative, frecventa cazurilor fiind legata de conditiile de mediu, obiceiurile alimentare, bolile precanceroase ca stari favorizante ale aparitiei cancerului de colon.

Din punctul de vedere al distributiei se constata o mare variabilitate, cu o omogenitate scazuta a bolnavilor luati in studiu, datorita modului aleator in care s-au constituit loturile (dupa momentul depistarii bolii).

Repartitia pe grupe de varsta si medii de provenienta a cazurilor de cancer de colon in anul 2000

Este normala aceasta lipsa a cazurilor la categoriile de varsta mentionate, in conformitate cu datele din literatura de specialitate si mai ales legat de faptul ca la aceste categorii de varsta factorii declansatori ai neoplaziei nu sunt prezenti.

Fata de mediile multianuale la nivel national valorile sunt situate sub medie, dar nu cu o diferenta semnificativa statistic (valoarea indicilor testului t de semnificatie sunt situati sub 0,01).

Se observa o discreta preponderenta pentru bolnavii de aceasta categorie de varsta proveniti din mediul rural, dar datele nu sunt suficient de relevante pentru a trage o concluzie legata de un specific clar, diferentele nefiind suficient de semnificative.

Dispersia este mare, datorita lipsei de omogenitate a lotului luat in studiu, prin selectia aleatorie.

La lotul de bolnavi din categoria de varsta > 65 ani se inregistreaza valori comparabile cu cele inregistrate la nivel national. Se inregistreaza valori asemanatoare intre cele 2 medii de provenienta a pacientilor, fara ca aceste valori sa aiba semnificatie statistica.

ANUL 2001

Repartitia pe medii de provenienta a numarului total de cazuri de cancer de colon in anul 2001

Anul 2001 este caracterizat prin valori de aceeasi incidenta, comparabila cu media statistica multianuala la nivel national si cu datele din literatura, distributia fiind net egala intre bolnavii proveniti din mediul rural si cel urban. Tendinta se pastreaza comparabila cu cea de la nivel national.

Ca distributie se constata aceeasi mare variabilitate, datorita lipsei de omogenitate a bolnavilor luati in studiu si faptului ca s-au luat in discutie bolnavele prezentate in mod aleator la medic si depistate cu cancer de corp uterin.

Repartitia pe grupe de varsta si medii de provenienta a cazurilor de cancer de corp uterin in anul 2001

Acelasi aspect intalnit si pentru populatiile apartinand grupelor de varsta mentionate, ceea ce denota pastrarea trendului distributiei statistice. Este cazul sa ne bucuram ca aceste categorii de varsta nu sunt afectate.

Aceasta distributie semnifica situarea in parametri inregistrati ca medie specifica nationala multianuala pentru categoria de varsta 15-64 ani, ca si pastrarea tendintei la nivel anual. Adresabilitatea bolnavilor se pastreaza la valori asemanatoare altor tumori maligne.

Distributia omogenitatii arata aceeasi dispersie ridicata, parametrii fiind bruti, iar valorile lor neajustate, datorita modului aleator de selectare a lotului luat in studiu.

La lotul de bolnavi din categoria de varsta > 65 ani se inregistreaza valori comparabile cu cele inregistrate la nivel national, datorita unor fenomene nesemnificative statistic. Se inregistreaza o distributie diferentiata a grupurilor provenind din mediul urban care sunt mai numeroase fata de bolnavii din mediul rural, ceea ce denota o mai buna depistare din partea medicilor de familie din urban.

ANUL 2002

Repartitia pe medii de provenienta a numarului total de cazuri de cancer de colon in anul 2002

Dupa cum se poate observa incidenta este comparabila cu media statistica multianuala la nivel national si cu datele din literatura, egala intre cele 2 medii (rural/urban), frecventa cazurilor fiind legata de conditiile de mediu, de zestrea genetica si de starile precanceroase ca stari favorizante ale aparitiei cancerului de colon.

Ca distributie se constata o mare variabilitate, ceea ce inseamna o lipsa de omogenitate a bolnavilor luati in studiu, datorita faptului ca s-au luat in discutie bolnavi prezentati in mod aleator la medic.

Repartitia pe grupe de varsta si medii de provenienta a cazurilor de cancer de colon in anul 2002

Acelasi aspect este intalnit si pentru populatiile apartinand grupelor de varsta mentionate, ceea ce denota pastrarea trendului distributiei statistice. Este o distributie asteptata, avand in vedere ca in aceasta perioada a maturizarii sexuale nu exista factori favorizanti declansatori.

O echilibrare a valorilor pentru aceasta categorie de varsta pe cele 2 medii de provenienta semnifica faptul ca nu au aparut factori de eroare care sa distorsioneze rezultatele inregistrate.

Valorile se situeaza sub media multianuala nationala, fapt imbucurator mai ales daca ne gandim ca aceasta este perioada maximului de incidenta a aparitiei cancerului de colon.

Din punctul de vedere al parametrilor variabilitatii se inregistreaza o dispersie la fel de mare care este datorata neomogenitatii lotului de bolnavi.

La aceasta categorie de varsta nu se inregistreaza valori diferite de media nationala multianuala, ceea ce dovedeste ca nu exista un profil caracteristic mai special al bolnavilor de cancer de colon din judetul Arges pentru anul luat in studiu. In plus se observa o egalitate aproape perfecta a numarului bolnavilor provenind din mediul rural si urban, demonstrand ca factorii de mediu de provenienta nu influenteaza decisiv datele statistice.

ANUL 2003

Repartitia pe medii de provenienta a numarului total de cazuri de cancer de colon in anul 2003

Per total se constata din nou o usoara preponderenta a cazurilor provenite din urban, cu o diferenta statistica globala nesemnificativa (pragul de semnificatie al testului t). In dinamica, fata de anii anteriori, se poate constata aceeasi tendinta, atat in valori absolute, cat mai ales in valori procentuale.

Distributia din punctul de vedere al omogenitatii este caracterizata printr-o mare dispersie, datorita diferentelor semnificative intre parametrii luati in studiu in formarea loturilor (medii de provenienta si de lucru, varsta, debutul vietii sexuale etc.).

Repartitia pe grupe de varsta si medii de provenienta a cazurilor de cancer de colon in anul 2003

O echilibrare a valorilor pentru aceasta categorie de varsta pe cele 2 medii de provenienta semnifica faptul ca nu au aparut factori de eroare care sa distorsioneze rezultatele inregistrate.

Valorile se situeaza sub media multianuala nationala, fapt imbucurator mai ales daca ne gandim ca aceasta este perioada maximului de incidenta a aparitiei cancerului de colon.

Din punctul de vedere al parametrilor variabilitatii se inregistreaza o dispersie la fel de mare care este datorata neomogenitatii lotului de bolnavi.

La aceasta categorie de varsta nu se inregistreaza valori diferite de media nationala multianuala, ceea ce dovedeste ca nu exista un profil caracteristic mai special al bolnavilor de cancer de colon din judetul Arges pentru anul luat in studiu. In plus se observa o egalitate aproape perfecta a numarului bolnavilor provenind din mediul rural, demonstrand ca factorii de mediu de provenienta nu influenteaza decisiv datele statistice.

Din analiza datelor inregistrate la nivelul judetului Arges se observa o concordanta perfecta cu statistica multianuala la nivel national, precum si cu datele din literatura de specialitate in ceea ce priveste lipsa cazurilor sub varsta de 15 ani.

De asemenea se constata o scadere considerabila a numarului de cazuri descoperite pe grupa de varsta 15 - 64 de ani in decursul celor patru ani studiati. Astfel de la 79 de cazuri in anul 2000 se ajunge la 68 de cazuri in 2002 si la 57 de cazuri in 2003.

Statistica ultimilor ani indica o scadere a frecventei cazurilor de cancer de colon fata de statisticile mai vechi pentru mediul urban de la 70% pana la aproximativ 40% in anul 2003. Acest lucru se pare ca se datoreaza descoperirii si eradicarii sale precoce.

Nu acelasi lucru putem spune si pentru grupa de varsta peste 65 de ani unde se observa o crestere a numarului de cazuri pana in 2003.

Se constata de asemenea o stare subponderala a tuturor pacientilor cu cancer de colon, precum si prezenta in mod frecvent a mucoaselor si tegumentelor palide fapt datorat starii lor anemice.

Pentru prevenirea aparitiei acestei boli ar trebui ca:

depistarea sa se faca in stadiul incipient pentru a se evita evolutia bolii;

pacientii sa cunoasca din timp riscul de a prezenta aceasta boala, prin cunoasterea antecedentelor familiale;

sa se realizeze periodic un consult de specialitate chiar si in lipsa existentei unui risc de a prezenta aceasta boala.