PATOLOGIA PSIHIATRICA PERSOANEI DE VARSTA A TREIA

PATOLOGIA PSIHIATRICA PERSOANEI DE VARSTA A TREIA

         Acceptarea imbatranirii si a consecintelor sale reprezinta un moment de rascruce in viata individului, de care va depinde, ulterior, armonia insertiei sociofamiliale a acestuia. Dupa perioada de adult urmeaza perioada de declin a istoriei de viata a individului denumita varsta a treia care se diferentiaza, de celelalte etape de viata, prin particularitati biologice si psihologice. Se evidentiaza ca si modificari biologice, scaderea in greutatea creierului cu aproximativ 17 % la 60 de ani la ambele sexe, diminuarea fluxul sangvin cerebral si oxigenarea creierului.
         Din punct de vedere psihiatric este perturbat procesul de invatare, timpul necesar pentru invatarea unui material fiind crescut, dar este posibila invatarea totala. Coeficientul de inteligenta ramane stabil pana spre 80 de ani, mentinandu-se abilitatea verbala si scazand viteza de reactie. Memoria si atentia prezinta modificari in sensul ca scade distributivitatea atentiei, putand sa se modifice functia de concentrare a atentiei. Este afectata functia de fixare a memoriei atat pentru memoria de scurta durata cat si pentru memoria de lunga durata. Poate sa scada evocarea mnezica. Functiile cognitive se pot deteriora progresiv, ajungand pana la o degradare cognitive masiva si ireversibila de tipul dementei.
         Imbatranirea nu implica numai modificarea corporala, ea va determina momentul in care individul iese din viata profesionala, pensionandu-se, odata cu pensionarea pierzandu-si statutul, importanta si relatiile sociale. Adaptarea la noul statut pare sa fie mult mai dificila la barbati, femeile gasindu-si ocupatii partial compensatorii. In absenta versantului profesional care pentru unii indivizi a fost la fel de important si chiar mai important decat viata familiala, poate aparea un sentiment de abandon, generat de faptul ca individual nu mai este util, ca nimeni nu mai are nevoie de experienta sa. Relatiile interpersonal-sociale se reduc, reteaua de suport social scade. In primul rand, ele se limiteaza o data cu parasirea statutului profesional (in urma pensionarii) si prin disparitia treptata a persoanelor care faceau parte din istoria de viata a subiectului (rude, prieteni, cunostinte traditionale). Dificultatea de a se adapta la situatii noi impiedica formarea de noi cunostinte. Aceasta izolare reprezinta un factor ce potenteaza anxietatea si depresia.
         Singuratea, sentimentul apropierii mortii, constiinta scaderii massive a capacitatii personale de rezolvare a problemelor curente ale vietii, reducerea functiilor cognitive si ale imaginatiei participa la constituirea profilului psihologic specific varstei, precum si la instalarea tulburarilor psihopatologice.
         Incheierea ciclului profesional poate fi perceputa ca extrem de dureroasa, pentru oamenii activi, si din cauza resurselor materiale mult mai mici. De aici apar preocupari pentru economisirea resurselor ce pot merge pana la restrictii nejustificate, izvorate din avaritie. Preocuparea legata de resursele materiale necesare asigurarii vietii genereaza nu numai un comportament corespunzator avaritiei ci si idei de prejudiciu material pana la idei delirante de prejudiciu, adesea combinate cu delir paranoid. Dimensiunea existentiala a lui "a avea" capata proeminenta fata de alte dimensiuni precum "a face", "a parea", "a fi". Propriul "avut" este inventariat si tinut sub control, aparand manifestari de tipul zgarceniei, colectionarismului.
         Pe masura ce se apropie de varsa a treia individual isi restrange diversitatea campului de interese, de preocupari si de actiune. Batranii prefera un domeniu de existenta si de preocupari bine definit, controlabil cu cat mai putine necunoscute si schimbari. In perioda varstei a treia se inregistreaza o reducere a mobilitatii psihice, a diversitatii orientarilor, o tendinta de ancorare intr-un univers habitual cunoscut, intr-un spatiu familial. Schimbarile si nevoile de adaptare la nou sunt refuzate sau induc anxietate si dezorientare, constituind o sursa de manifestari negative. Comutarea atentiei se produce pe corpul care, prin pierderea performantelor de odinioara, devine un centru de atractie al preocuparilor. Acest lucru se produce pentru ca se resimt consecintele imbatranirii corporale si pentru ca este varsta la care se pot suprapune frecvent suferinte somatice uneori de o gravitate care devine amenintatoare pentru viata. Grija excesiva pentru sanatate, consulturile medicale repetate, regimurile alimentare, renuntarea la mici placeri (cafea, fumat, dulciuri, etc) restrang si mai mult preocuparile in jurul corpului. Preocuparea centrata pe trairea corporala poate conduce spre idei hipocondriace si delir hipocondriac.
         Nu numai corpul intervine la ingustarea campului de preocupari, ci si scaderea performantelor intelectuale. Memorarea devine mai dificila si mai lenta concentrarea atentiei slabeste, de asemenea scade si dispersia atentiei. Declinul biologic al fiintei umane nu este neaparat insotit de un declin intelectual bine exprimat. Sa nu uitam ca in urarile care se fac in anumite ocazii, cele de sanatate sunt un prim plan, cu cat se apropie mai mult varsta a treia. Exista in acest caz si considerentul ca numai omul bolnav stie sa aprecieze starea de sanatate la adevarata ei dimensiune. Uneori, handicapul furnizat de afectarea senzoriala - in special vederea, contribuie si el la restrangerea preocuparilor.
         Omul, in general, lupta pentru viata. Odata cu inaintarea pe panta imbatranirii, scazand forta fizica, aparand mai des starea de oboseala, scazand perioada necesara de somn, creste timpul de meditatie. Incetul cu incetul, oricat ar fi evitat-o inainte, apare problema mortii ca perspective fatalista. Ca un "memento mori" revine leitmotivul mortii, fata de care nu poate sa nu apara sentimentul de frica. Ca expresie a depresiei, sinuciderile la varstnici sunt frecvente (25- 35 % din totalul sinuciderilor de toate varstele). Sucidul la varstnici este mai frecvent decat se crede, grupele cu risc crescut fiind: persoanele varstnice cu bolii cronice traind in izolare si lipsuri, depresivii, cei cu crize emotionale (moartea partenerului, pierderea legaturilor afective, internarea in unitati de asistenta), refuzul de adaptare. O forma particulara o reprezinta "sinuciderea tacuta", intalnita la batranii care pierd dorinta de a trai. Printre cauzele suicidului, OMS a stabilit, in ordine: izolarea sociala, pierderea unui rol social, incetarea activitatii profesionale, intreruperea unui mod de viata obisnuit (spitalizarea, de ex.), moartea partenerului conjugal, lipsuri materiale.
         Un aspect deosebit, care merita un comentariu este acela al tristetii existentiale cu care se confrunta omul in istoria sa de viata. La varsta a treia se poate vorbi de o tulburare a timpului trait, asemanatoare melancoliei. Daca replierea pe trecutul istoriei de viata reprezinta o pondere mare in viata batranului, prezentul este si el un timp important, trait cu framantari, griji, anxietati, tristeti, viitorul parand destul de vag, fara prea multe proiecte, cu un punct terminal - moartea.
         Tristetea existentiala a batranului exacerbata de o boala somatica sau de o pierdere, poate conduce la o suferinta depresiva de diferite intensitati, adesea cu simptome psihotice congruente (delir de inutilitate, de culpabilitate, de depreciere), sau necongruente (delir de persecutie, prejudiciu).
         Un ultim aspect este cel legat de pierderile care au loc la varsta a treia, altele decat cele ale statutului socioprofesional si material. Este vorba despre pierderea partenerului de viata, a rudelor, a prietenilor, a cunoscutilor de aceeasi varsta sau de varste apropiate.
         Anxietatea este un simptom frecvent la varsta a treia, putand insoti o seama de tulburari sau fiind de sine statatoare si de intensitati diferite.
Dintre tulburarile afective, cel mai frecvent la varsta a treia apar tulburarile de tip depresiv, in proportie de 15 % din cei ce apartin acestei perioade.
         Tulburarea depresiva poate sa fie reactiva la o situatie de pierdere sau imbolnavire sau cu determinism endogen, cu aparitia mai multor episoade depresive cu intervale libere intre ele.
         Tulburarea depresiva recurenta poate apare frecvent la varsta a treia. Episodul depresiv nu se deosebeste foarte mult de cel al varstelor tinere. Totusi, exista cateva particularitati legate mai ales de continutul productivitatii delirante. Riscul suicidar este mai mare la batrani, iar intensitatea depresiei este variata. De obicei, la varsta a treia depresia este insotita de anxietate. Frecventa depresiei pare sa creasca cu varsta; de asemenea si rata de recadere; si frecventa sinuciderilor. Pe de alta parte exista dovezi cu privire la descresterea o data cu varsta a unora dintre elementele depresiei si anume - obsesiile si fobiile. Trebuie stiut ca saracia vorbirii, lentoarea mersului, aplatizarea afectiva si descresterea interesului si implicarii in activitati sociale si personale, indica dementa incipienta la pacientul varstnic, daca nu exista o disforie afectiva constituita.
         Tulburarea depresiva majora, in forma ei clasica de la adult poate sa coexiste cu dementa si poate sa constituie o asociere frecventa in stadiile initiale ale bolii Alzheimer. Atunci cand simptomele depresive apar in contextual bolii Alzheimer, ele fac frecvent parte din spectrul simptomelor comportamentale si psihologice ale dementei (SCPD), care include tulburarea caracteristica a somnului, suspiciozitate, anxietati si agitatie. In cadrul sindromului SCPD din boala Alzheimer pot, de asemenea, sa apara si alte simptome care, in alte contexte, ar sugera depresia, incluzand plansul facil, acuzele somatice si comportamentele obsesive. Bolnavii cu boala Alzheimer si depresie nu manifesta decat rar, aproape niciodata, comportament suicidar. Afirmatiile manieriste de felul "as vrea sa mor" sunt frecvente in boala Alzheimer, ele nefiind insa insotite de planuri, gesture sau actiuni suicidare.
         Din punct de vedere clinic, multa vreme s-a utilizat conceptual de melancolie de involutie. Acest concept este azi putin comentat; el este inclus, conform ICD-10, in episodul depresiv sever, cu simptome psihotice.
Caracteristicile clinice ale melancoliei de involutie constau in prezenta depresiei si anxietatii, ambele severe ca intensitate, centrate pe delir Cotard (delir de negatie, enormitate si imortalitate), uneori, asociat cu delir de culpabilitate si pedeapsa. Pot fi prezente halicinatii auditive cu caracter amenintator si injurios, care intretin si agraveaza anxietatea pana la aparitia unor stari de agitatie psihomotorie. La varste mai inaintate (peste 70-75 ani) melacolia de involutie are un caracter inhibat. Evolutia, dupa primul episod, este, in general, favorabila. Urmatoarele episoade se lungesc, intervalul liber se scurteaza, remisiunea fiind adesea incompleta. Pe parcursul episoadelor depresive se pot produce si sindroame confuzionala. Pe termen lung, evolutia este nefavorabila, ducand la dementa.
         Tulburarea afectiva bipolara debuteaza rar la varsta a treia si se caracterizeaza prin alternanta de episoade maniacale si depresive. Episodul maniacal este caracterizat prin dezinhibitie psihomotorie care, la aceasta varsta, are un caracter caricatural. Tonusul afectiv este euforic, dar adesea el poate fi dominat de iritabilitate, insotita de agresivitate; imposibilitatea autocenzurii, nerecunoasterea bolii si agitatia psihomotorie ca la varste mai tinere. Evolutia pe termen lung a tulburarilor afective bipolare este, in general, nefavorabila, cu alternanta frecventa de episoade, cu scurtarea intervalelor libere pana la disparitia acestora, ducand la forma circulara de boala bipolara. Mai este posibila o alternanta rapida a episoadelor de cateva zile sau chiar de cateva ore.
         Tulburarile delirante la varsta a treia se caracterizeaza prin prezenta delirului de mica amploare privind rudele, vecinii sau cunostintele apropiate. Temele delirante cele mai frecvente sunt: delir de persecutie, de urmarire, de otravire, de prejudiciu material. Adesea delirul este insotit de halucinatii auditive, in special cu continut injurios, comentativ sau apelativ, halucinatii vizuale, olfactive si gustative. Tulburarea deliranta poate fi precipitata de situatia de viata a pacientului (pierderea pacientului, izolare, dificultati materiale, imbolnavire somatica, etc). Ea evolueaza in general spre cronicizare, cu structurarea structurarii psihotice. Pot fi ameliorari partiale doar dupa primele episoade de boala, alteori tulburara deliranta poate apare ca debut al unei demente.
         Dementele reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin tulburare intelectuala globala, progresiva si ireversibila care se datoreaza unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactoriala. Dementa este mai frecventa la varsta a treia datorita uzurii progresive a neuronilor care fiind limitati si neinmultindu-se pot avea o rata crescuta de moarte. Diverse agresiuni pot conditiona o degradare intelectuala, cu atat mai mult cu cat de-a lungul vietii s-au cumulat traumatisme repetate, toxicomanii, boli prelungite sau cronice care au necesitat tratament cu substante ce afecteaza sistemul nervos central.
         Dementele varstei a treia se diferentiaza in dementele vasculare si dementele abiotrofice.
         Dementa vasculara, numita de tip aterosclerotic, prezinta, in mod tipic, o istorie de atacuri ischemice tranzitorii, cu afectarea de scurta durata a campului de constiinta, pareze temporare si pierderea vederii. Dementa poate urma de asemeni, unei succesiuni de accidente cerebro-vasculare acute mici al caror efect se cumuleaza in timp; la varstnici, debutul este abrupt, devenind apoi manifesta o anumita afectare a memoriei si a gandirii.
         Dementele vasculare au la baza o insuficienta a circulatiei si, deci, a oxigenarii cerebrale in contextual hipertensiunii arteriale, aterosclerozei si a accidentelor vasculare. Uneori, dementa se poate instala in urma unui accident cerebral acut, cu hemiplegie sau alte manifestari neurologice, ca o consecinta a unei hemoragii, embolii sau tromboze.Totusi, dupa accidente acute se pot produce remisiuni importante atat in directia recuperarii motorii a eventualelor deficiente instrumentale, cat si intelectuale. Insa, atunci cand fondul de suferinta este important si distructia cerebrala masiva se ajunge de la un prim accident vascular cerebral la dementa. Mai importanta este dementa multi-infarct care evolueaza prin microinfarcte diseminate repetate. Uneori, acestea se produc periodic determinand stari confuzive care se remit in mare masura, dar lasa in urma lor deficiente intelectuale si neuromotorii progresive. Se instaleaza progresiv apatia sau dezinhibitia, egocentricitatea, iritabilitatea. Deteriorarea cognitiva este progresiva, evoluand spre pierderea fondului mnestic, dezorientare si deficienta de autoadministrare.
         Ca si demente abiotrofice la varsta presenila se pot aminti:
         Dementa din boala Pick este o dementa progresiva care apare la varsta mijlocie, de obicei, intre 50-60 de ani, caracterizata prin schimbari de caracter cu progresie lenta si deteriorare sociala, urmate de deteriorari ale intelectului, memoriei si functiilor de vorbire, cu apatie, euforie, si ocazional cu fenomene extrapiramidale.
         Dementa din boala Huntington este o dementa care apare ca parte a unui proces sever de degenerare cerebrala. Intr-un numar de cazuri primele simptome pot fi depresia, anxietatea sau o tulburare paranoida clara, insotita de schimbari de personalitate. Miscarile coreiforme involuntare, in mod tipic ale fetei, mainilor si umerilor, sau ale mersului, sunt si el manifestari timpurii ale bolii. Boala progreseaza lent, ducand la deces in 10-15 ani.
         Dementa din boala Parkinsons este o dementa care se dezvolta pe parcursul bolii Parkinson, in special in formele grave ale bolii.
         Dementa din boala Alzhimer.
           

Boala Alzhimer

         Dar dintre dementele abiotrofice cea mai importanta este boala Alzheimer care poate fi presenila (inainte de 65 de ani) si senile (dupa 65 de ani), aceasta din urma avand o incidenta mai mare. Aceasta boala a fost descrisa pentru prima data in anul 1906 de medical german Alois Alzheimer, pentru ca in 1911 Bleuler sa denumeasca aceasta boala dupa numele lui.
         Exista o deteriorare relativ rapida cu afectare multipla si marcata a functiilor corticale superioare. In majoritatea cazurilor, in evolutia dementei, apar relativ devreme fenomene ca afazia (pierderea totala sau partiala a facultatii de a vorbi si de a intelege limbajul articulat), agrafia (pierdere sau tulburare a functiunii de exprimare a gandurilor prin scris), alexia (incapacitate de a citi) si apraxia (incapacitate de a executa miscari coordonate). In boala Alzheimer, cauza cea mai frecventa, in 80 % din cazuri, este degenerescenta primara a tesutului cerebral. Debutul este insidios si progresiv in decurs de mai multi ani.
         Din punct de vedere epidemiologic, se estimeaza ca 5 % din populatia de peste 65 de ani si 20 % din cea de peste 85 de ani este atinsa de o determinare dementiala. In Romania, boala Alzheimer atinge proportii ingrijoratoare peste 150.000 de persoane suferind de tulburari de memorie si limbaj, depresii sau halucinatii, simptome ce caracterizeaza cel mai intalnit tip de dementa din tara noastra. Potrivit ultimelor statistici ale OMS, boala Alzheimer afecteaza peste 24,3 milioane de persoane din intreaga lume, iar specialistii estimeaza ca pana in 2025, numarul suferinzilor se va dubla. In Romania, datele detinute de Societatea Romana Alzheimer (SRA) evidentiaza ca 150.000 de persoane sufera de aceasta maladie, insa avand in vedere ca o mare parte a bolnavilor nu sunt inca diagnosticati, se estimeaza ca numarul total al acestora ar putea ajunge la 350.000. Statisticile SRA arata ca gradul de risc al bolii Alzheimer creste odata cu inaintarea in varsta, persoanele cele mai predispuse afectiunilor specifice maladiei, fiind cele trecute de 60 de ani.
         In etiologia bolii Alzheimer sunt implicate doua categorii principale de factori, genetici si de mediu. In ceea ce priveste aspectele genetice, au fost deja identificate o serie de gene a caror implicare este bine determinata.
         Referitor la factorii de mediu, se pare ca alimentatia, aluminiul si a infectiile virale au o contributie la producerea dementei Alzheimer. De asemenea, o activitate fizica si intelectuala peste medie in perioada adulta reprezinta aparent un important factor de reducere a riscului de aparitie a bolii. S-a observat ca nivelul scazut de educatie, statusul socio-economic redus (deci nutritia necorespunzatoare) si traumatismele cranio-cerebrale se coreleaza cu aparitia dementei Alzheimer. Dieta bogata in lipide creste in general riscul de a face boala. Unii acizi grasi din alimente se asociaza cu prezenta tulburarilor cognitive la vartnici, in timp ce altii (cum sunt de exemplu cei din uleiurile de peste) au un rol protector. Colesterolul este cunoscut ca fiind un factor de risc pentru dementa Alzheimer inca de la inceputul anilor '90. Aluminiul este de asemenea cunoscut ca fiind neurotoxic (dupa cum s-a observat la bolnavii cu insuficienta renala cronica supusi timp indelungat dializei). Unele studii au evidentiat cresterea cantitatii de aluminiu din creier la pacientii cu boala Alzheimer, insa implicarea exacta a aluminiului in etiologia dementei Alzheimer este inca discutata. Dintre agentii patogeni virali, s-a observat ca anumite tipuri de virusuri herpetice sunt prezente in stare latenta in sistemul nervos central al multor persoane, reactivandu-se in conditii de stres si de deprimare a sistemului imun si determinand inflamatia tesutului cerebral. Este posibil ca aceste virusuri sa detina un rol in aparitia bolii Alzheimer. Factorii genetici nu actioneaza izolat, ci interactioneaza cu factorii de mediu. Genele nu au doar un efect direct, ci si unul indirect.
         Izolarea sociala, singuratatea reprezinta factori majori de risc pentru varstnici, contribuind la aparitia bolii Alzheimer. Aceasta boala are o frecventa ingrijoratoare, care devine alarmanta pe masura ce se inregistreaza o crestere a sperantei de viata. Pana acum numeroase studii au aratat importanta activitatii intelectuale, a exercitiilor fizice, a prevenirii tulburarilor fizice si cerebrale in diminuarea riscului bolii Alzheimer. Dar Revista Archives of General Psychiatry publica o ancheta care demonstreaza ca lupta contra singuratatii in cazul varstnicilor ar putea fi o arma contra bolii Alzheimer. Cercetatorii si-au pus intrebarea fireasca. Este singuratatea o cauza sau o consecinta a bolii Alzheimer? Concluzia: singuratatea este factorul de risc al bolii Alzheimer, si nu boala este cea care conduce la izolare. Sentimentul de singuratate este asociat cu declinul functiilor intelectuale si cu aparitia unei demente.
         Modificarile cognitiei sunt printre cele mai frecvente si mai importante conditii medicale legate de varsta. Barry Reisberg descrie sapte stadii clinice majore de la normalitate la boala Alzheimer cea mai severa:
         Stadiul 1 - normal - fara dvezi obiective sau subiective de deteriorare cognitive. Datele epidemiologice actuale arata ca numai o minoritate a persoanelor varstnice se incadreaza in aceasta categorie, poate peste 20 % pana la 40 % din persoanele de peste 65 de ani.
         Stadiul 2 -  normal pentru varsta - acuze subiective de deteriorare cognitiva.
         Stadiul 3 -  declin cognitiv usor - dovezi subtile de deteriorare obiectiva a functionarii cognitive sau executive. Bolnavii pot sa prezinte dificultati manifeste in gasirea cuvintelor sau in reamintirea numelor, poate sa manifeste tendinta de a uita ceea ce tocmai s-a spus sau de a se repeta; deficientele de concentrare pot sa fie evidente pentru membrii familiei. In unele cazuri, simptomele sunt rezultatul unor leziuni cerebrale, cum ar fi unele accidente vasculare mici care pot sa nu fie evidente in istoricul medical. In multe cazuri, simptomele constituie manifestarile cele mai precoce ale bolii Alzheimer si poate sa dureze pana la sapte ani. Totusi, diagnosticul bolii Alzheimer in acest stadiu nu poate fi pus cu certitudine decat in mod retrospectiv. Anxietatea este o asociere psihiatrica frecventa a pierderilor cognitive ale subiectilor cu decline cognitive usoare.
         Stadiul 4 -  Boala Alzheimer usoara - deficiente manifeste de concentrare, memorie, orientare sau capacitate functionala. Memoria recenta poate sa fie afectata in asa masura incat bolnavul sa nu-si mai aminteasca anumite evenimente majore ale saptamanii trecute, el putand gresi data cu zece zile sau mai mult. In acest stadiu, boala Alzheimer poate fi diagnosticata cu certitudine. Durata medie a stadiului a fost estimata la doi ani, simptomele putand sa se opreasca temporar in platou in acest stadiu. Elemetele psihiatrice cele mai proeminente ale acestui stadiu tin de interesul descrescut al bolnavului pentru activitatile personale si sociale, insotit de o aplatizare afectiva, putand fi insotite si de simptome depresive. Bolnavii pot sa locuiasca singuri, daca li se pune la dispozitie asistenta sau indrumarea necesara in activitatile complexe, cum ar fi plata chiriei si managementul contului bancar.
         Stadiul 5 -  Boala Alzheimer moderata - deficiente destul de mari pentru a impiedica supravietuirea fara asistenta a bolnavului. In acest stadiu pacientii nu-si mai pot aminti aspecte relevante majore ale vietii (de ex. adresa lor, anul curent). Pe langa incapacitatea de a face fata activitatilor complexe ale vietii cotidiene, bolnavii au, in general, dificultati in alegerea hainelor care se potrivesc cu anotimpul si ocazia. Simptome ca negarea si aplatizarea tind sa devina mai evidente; pot sa apara simptome depresive, fiind frecventa, de asemenea, mania. Pentru a supravietui in continuare in comunitate, bolnavii in acest stadiu care locuiesc singuri necesita cel putin asistenta cu timp partial. Bolnavii care locuiesc cu partenerul marital se opun adesea asistentei aditionale pe care o percep ca pe o invazie. Daca asistenta comunitara nu este fezabila sau disponibila poate sa fie necesara institutionalizarea.
         Stadiul 6 -  Boala Alzheimer moderat severa - deficiente suficient de mari pentru a necesita asistenta in privinta traiului cotidian. Pacientii care au ajuns in acest stadiu pot, ocazional, sa uite numele partenerului marital de care depind pentru a supravietui. Pe parcursul acestui stadiu care dureaza aproximativ doi ani si jumatate, deficientele de imbracare si imbaiere cresc progresiv, pentru ca in ultima parte a acestui stadiu toaleta si continenta sa fie compromise. Problemele emotionele si comportamentale ca agitatia, mania, tulburarile de somn, violenta fizica si negativismul devin cele mai manifeste si mai perturbatoare. Bolnavii necesita asistenta permanenta in cadru comunitar.
         Stadiul 7 -  Boala Alzheimer severa - deficiente care necesita asistenta continua pentru activitatile traiului cotidian. Capacitatea de a vorbi este limitata sever inca de la inceputul acestui stadiu si, in cele din urma, se pierde. De asemenea, se pied capacitatea de deplasare si alte capacitati motorii. Agitatia devine o problema la unii pacienti, managementul incontinentei si alte activitati de baza devenind alte surse majore de probleme.
         Tulburarile de memorie si limbaj, incapacitatea de a efectua diferite acte motorii (bolnavul nu mai stie cum sa se imbrace, cum sa manance etc.), ca si incapacitatea de a recunoaste diferite persoane apropiate, nelinistea motorie - ce determina adesea comportamente precum plimbatul fara scop, plecatul de acasa si tendinta de a se rataci, agresivitatea, halucinatiile vizuale, ori ideile delirante, iata numai cateva dintre principalele simptome ale bolii Alzheimer.
        

         Simptome cognitive:

• tulburari de memorie (imposibilitatea de a retine informatii noi si de a-si reaminti informatii anteriorare; in dementa de tip Alzheimer, primele care se pierd sunt evenimentele recente pacientii pastreaza destul de mult timp amintirile vechi, pot de exemplu sa povesteasca despre casa in care au copilarit desi nu pot spune ce s-a intamplat cu o zi inainte; ei pot uita de asemenea numele sau numerele de telefon ale prietenilor, vecinilor, chiar rudelor, fara a si le putea aduce aminte ulterior sau fara a le putea retine daca le sunt repetate de mai multe ori);
• tulburari de limbaj (nu isi mai gasesc cuvintele, uita chiar si cuvinte simple; pot sa inlocuiasca cuvinte, astfel ca propozitiile devin practic de neinteles);
• incapacitatea de a efectua diferite activitati motorii, desi functia motorie este intacta (bolnavul nu mai stie cum sa se imbrace adecvat, cum sa isi pregateasca masa, cum sa descuie usa cu cheia, etc.);
• imposibilitatea de a recunoaste si identifica obiectele din jur, desi functiile senzoriale sunt intacte (pacientului i se arata spre exemplu un stilou sau un alt obiect, pe care il vede, dar nu il poate denumi si nici nu poate preciza la ce foloseste);
• tulburari ale functiilor de planificare, organizare a activitatilor, incapacitatea de a lua decizii, chiar si in situatii dintre cele mai simple;
• probleme legate de gandirea abstracta, rationament (spre exemplu, calculul unei note de plata poate fi dificil atunci cand suma este mai complicata; un pacient cu boala Alzheimer poate uita complet ce reprezinta numerele si ce trebuie facut cu ele).

         Aceste simptome se caracterizeaza printr-un debut gradat, declinul cognitiv fiind progresiv. De asemenea, deficitele cognitive determina tulburari semnificative ocupationale sau in viata sociala si se asociaza cu modificari initial relativ imperceptibile ale dispozitiei, personalitatii, comportamentului.
         Cele mai timpurii semne ale alterarii cognitive sunt in mod inevitabil subtile si se suprapun aparent in mare parte cu normalitatea, cu toate ca exista diferente fata de tulburarile de memorie caracteristice varstei inaintate. De obicei, pacientul este doar partial constient de amploarea problemei.
         Semnele precoce ale dementei se incadreaza cel mai frecvent in doua categorii: pierderea memoriei si diminuarea activitatii socio-profesionale. Manifestarile pierderii memoriei pot fi reprezentate de cresterea numarului de liste cu activitati de rutina. Uita fete cunoscute, omit intalniri deja fixate, in stadiu incipient, acestea devenind stanjenitoare pentru pacient care-si va restrange aria sociala, alunecand incet pe panta depresiei.
         Aceste persoane obosesc mult mai usor, se enerveaza mai repede sau devin apatice. Apar dificultati in a face fata schimbarilor, in stadiile avansate, se pot rataci chiar pe propria lor strada. Deficitele cognitive sunt frecvent mascate, bolnavii le neaga existenta si dau adesea vina pe evenimente sau oameni. Cum pierderea memoriei se accentueaza, ei ajung sa repete de mai multe ori aceeasi intrebare, deasemenea, pot sa devina furiosi atunci cand membrii familiei incearca sa ii ajute in activitatile obisnuite precum calculul sumei din carnetul CEC sau completarea formularelor pentru plata diferitelor impozite.
         Conducerea automobilului devine periculoasa, intrucat pacientii nu mai pot reactiona rapid si corespunzator in situatiile care apar in trafic (cu toate ca nu intotdeauna constientizeaza faptul ca au dificultati si ca pot reprezenta un pericol pentru ceilalti soferi sau pentru pietoni).
         Trasaturile de personalitate sufera si ele modificari care depasesc cadrul procesului normal de imbatranire. In boala Alzheimer se pot remarca de asemenea schimbari uneori dramatice, pacientul devenind extrem de confuz, suspicios sau temator.
         Un alt aspect observat la persoanele cu acest tip de dementa este pierderea initiativei. Varstnicii pot intr-adevar sa oboseasca mai repede din cauza serviciului, treburilor din casa sau obligatiilor sociale, dar in mod normal isi recapata initiativa, ceea ce nu se intampla in boala Alzheimer, pacientii devenind foarte pasivi, necesitand sa fie sugestionati sau determinati pentru a se implica in orice tip de actiune.
         Simptome noncognitive:

• agitatia (este vorba despre un grup de simptome inrudite incluzand anxietatea, iritabilitatea, nelinistea motorie, care determina adesea comportamente precum plimbatul fara un scop anume, plecatul de acasa si tendinta de a se rataci, agresivitatea, tipatul si tulburarile din timpul noptii);
• psihoza (se refera la trei categorii principale de simptome: halucinatii, de obicei, vizuale, idei delirante, de obicei, idei simple referitoare la furt sau la faptul ca persoanele din jur vorbesc despre pacient si false recunoasteri ale persoanelor din anturaj sau ale imaginilor din oglinda sau de la televizor);
• tulburari ale dispozitiei (in principal depresie si anxietate, desi este posibil sa apara uneori si hipomania);
• alte simptome (dezinhibitie sexuala, tulburari ale comportamentului alimentar, strigate, tipete, solicitarea atentiei anturajului).

         Uneori, simptomele psihologice si comportamentale sunt primele remarcate de anturaj (care poate sa nu sesizeze de la inceput declinul cognitiv).
         Agresivitatea si agitatia Agresivitatea si agitatia se intalnesc frecvent la pacientii cu dementa de tip Alzheimer internati in sectiile de psihiatrie, reprezentand de altfel unele dintre cele mai obisnuite cauze de spitalizare a acestor bolnavi, care sunt adusi de familia aflata in imposibilitatea de a-i linisti.
        
         Exista mai multe tipuri de asemenea comportamente, ele putand fi clasificate in doua categorii principale:

• comportamente neagresive, care pot fi la randul lor fizice (agitatia generalizata, plimbatul continuu fara scop, ascunderea lucrurilor, imbracatul sau dezbracatul necorespunzator) si verbale (pacientul este continuu nemultumit, se plece mereu, solicita atentia celor din jur, repeta intruna aceleasi intrebari sau afirmatii);
• comportamente agresive, fizice (loveste, musca alte persoane, este autoagresiv, distruge diverse obiecte din camera) sau verbale (tipa, striga, injura, insulta persoanele din jur, face zgomote ciudate).

         Simptomele psihotice. Ideile delirante. Ideile delirante sunt convingeri, idei false, de nezdruncinat, in care pacientul crede indiferent de dovezile contrare care i se aduc. Cele mai frecvent intalnite sunt:

• ideea ca persoanele din jur vorbesc despre pacient;
• idei de furt, bolnavul este convins ca lucrurile ii sunt furate sau ascunse; de multe ori, astfel de convingeri apar ca urmare a tulburarilor de memorie (pacientul uita complet unde si-a pus lucrurile si ii acuza pe ceilalti ca i le-a luat);
• "chiriasul fantoma"- ideea ca in casa mai locuiesc si alte persoane poate sa apara din cauza halucinatiilor vizuale reprezentand oameni;
• convingerea pacientului ca este persecutat, ca i se vrea raul;
• idei de abandon - bolnavul crede ca urmeaza sa fie parasit de familie, alungat din propria casa; exista insa si situatii care asemenea idei au o baza reala (este vorba despre cazurile de abuz al varstnicilor);
• idei delirante de gelozie - convingerea ca sotul/sotia are o legatura extraconjugala; ele pot sa apara si datorita halucinatiilor vizuale (bolnavul vede oameni straini casa). Pentru a considera o astfel de idee a pacientului ca fiind deliranta, este nevoie ca ea sa fie repetata in mai multe ocazii si pe o perioada mai lunga de timp. Este necesar ca ideile delirante sa fie diferentiate de afirmatiile pe care pacientii cu dementa le fac pentru a masca faptul ca uita (care li se pare stanjenitor).

         Halucinatiile. Halucinatiile reprezinta perceptii anormale, care apar in absenta unui obiect real, de exemplu pacientul vede pe peretele gol imaginea unui om, spre deosebire de iluzii, care sunt perceptii anormale ale unor stimuli care exista in realitate pacientul priveste un tablou de pe perete si afirma ca persoana din tablou se misca. In demente, halucinatiile sunt cel mai frecvent de doua tipuri, vizuale si auditive. Pacientii vad de obicei imagini de oameni sau animale, dar pot afirma ca vad si pete de diverse culori (in absenta unor tulburari de vedere), litere sau cifre, iar ca si halucinatii auditive sustin ca aud diverse zgomote.
         Falsele recunoasteri. Pacientii pot sa afirme ca sotul/sotia sau un alt membru al familiei a fost inlocuit de o alta persoana, asemanatoare din punct de vedere fizic (bolnavul vizitat la spital de sotie ii spune acesteia: '' Tu nu esti sotia mea, semeni cu ea dar nu esti sotia mea. Unde este ea? Unde au dus-o? Vreau sa vina sa ma vada''). O asemenea identificare deliranta trebuie deosebita de situatiile in care, din cauza pierderii memoriei, bolnavii nu isi mai amintesc identitatea persoanelor apropiate si nu le recunosc (un alt pacient isi intreaba sotia: ''Cine esti?''  ulterior, vizitat de cumnata sa, o intreaba: '' Tu esti sotia mea?''). Astfel de identificari delirante se pot referi si la obiecte, nu doar la persoane: '' Unde este cana mea? Ati inlocuit-o cu alta, asta nu e a mea de acasa'').
         Bolnavii cu dementa pot sa nu isi mai recunoasca propria imagine din oglinda, crezand ca este vorba de o persoana diferita. Intrucat multi dintre ei au tendinta de a pleca de acasa, existand riscul de accidente sau ratacire, o oglinda montata pe usa din hol impiedica de multe ori astfel de evenimente (pacientii considera ca mai este cineva in hol si se intorc din drum). In mod similar, acesti bolnavi pot considera drept reale imaginile pe care le vad la televizor.
         Tulburarile de dispozitie. Depresia. Pacientii cu dementa Alzheimer pot prezenta in cadrul bolii si depresie. Este posibil ca acesti bolnavi sa devina nelinistiti, agitati (mai ales daca au si anxietate intensa), sa nu mai manance sau sa inceapa sa isi paraseasca din ce in ce mai putin camera, petrecandu-si cea mai mare parte a timpului singuri. Adesea, ei se trezesc dimineata foarte devreme, plang des si isi pierd interesul pentru activitatile pe care le faceau totusi anterior (de exemplu, nu mai sunt interesati sa se uite la televizor sau sa si petreaca timpul cu familia sau prietenii).
         Hipomania. Apare mult mai rar decat depresia la pacientii cu boala Alzheimer, acestia devenind euforici, iritabili, exagerat de activi (se plimba tot timpul, nu pot sta intr-un loc), dormind mult mai putin; este de asemenea posibil sa aiba un comportament social, sexual inadecvat, dezinhibat, deranjandu-i pe cei din jur.
         Alte simptome noncognitive. Tulburarile comportamentului alimentar Exista mai multe tipuri de modificari ale comportamentului alimentar in boala Alzheimer, spre exemplu:

• reducerea sau cresterea exagerata a apetitului (conducand la pierderi importante in greutate, malnutritie, sau dimpotriva la obezitate). Pacientii uita ca au mancat si manca de mai multe ori decat este necesar sau uita sa mance;
• consumul de substante non-alimentare (de unde si riscul de intoxicatii);
• la acestea se pot adauga si dificultati legate de actul motor al alimentatiei (de exemplu bolnavii fac foarte multa mizerie atunci cand manca sau se pot ineca cu alimentele solide).

         Dezinhibitia sexuala. Dezinhibitia sexuala poate reprezenta un alt motiv pentru care bolnavii sunt adusi la spital pentru a fi internati, desi ea apare mult mai rar la pacientii cu dementa de tip Alzheimer decat alte tipuri de dementa. Poate fi vorba despre comentarii cu tenta sexuala sau despre gesturi care au o astfel de conotatie. De multe ori insa asemenea gesturi pot fi gresit interpretate, semnificatia lor fiind cu totul alta.
         Societatea Romana Alzheimer, in parteneriat cu o companie farmaceutica a organizat, in anul 2006 , incepand cu 21 septembrie - ziua internationala Alzheimer - pe parcursul lunilor septembrie-noiembrie, o ampla campanie de informare, la nivel national, ce a cuprins 5 judete (Craiova, Cluj-Napoca, Iasi, Tragu-Mures si Constanta), precum si municipiul Bucuresti. Desfasurata sub titlul 'Caravana Memoriei' aceasta manifestare face parte din campania 'Sa nu-i uitam pe cei ce uita' care are ca scop educarea publicului roman cu privire la boala Alzheimer. Societatea Romana Alzheimer este o organizatie umanitara, non-guvernamentala, non-profit, care functioneaza in domeniul asistentei comunitare a varstnicilor. Societatea isi propune sa contribuie la asigurarea ingrijirii batranilor cu tulburari psihice, in special de tip deteriorativ, sa ajute familiile acestora si sa creeze sisteme moderne de asistenta si ingrijire. Familia reprezinta factorul vital fundamental, de aceea resursele familiei trebuie valorificate intotdeauna.
         Pe masura inaitarii in varsta, ca urmare a unor grave invaliditati - dementa, incontinenta, pierderea autonomiei si a capacitatii de autoservire - la care se adauga factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea acesteia de a asigura supravegherea si ingrijirea, apare cresterea solicitarilor de spitalizare pe termen lung. In fapt, institutionalizarea - integrarea in institutii specializate pentru varstnici - nu este decat o forma mascata de izolare a batranului pe care o promoveaza familia si societatea. Ca in orice situatie de schimbare de mediu ca pensionarea, mediul de viata, mediul locuibil, apar crizele de adaptare; acestea se caracterizeaza prin: tulburari cardiovasculare, modificari de nutritie precum scaderea in greutate (bolnavul "se topeste" vazand cu ochii), adinamie, escare prin imobilizare si simptome psihice ca anxietate, insomnie, depresie, agitatie, negativism. Integrand familia in tratamentul bolilor psihice se poate evita precipitarea deteriorarii.

Mituri si realitate in boala Alzheimer

         1. Pentru ca cineva din familie are dementa Alzheimer, cu siguranta ma voiimbolnavi si eu In realitate: Cu toate ca factorii genetici au un rol in aparitia dementei Alzheimer, doar o mica parte dintre cazuri (3 %) sunt familiale. De cele mai multe ori insa, nu se poate identifica o singura cauza a bolii. Cat de importanti sunt factorii genetici este o intrebare la care se cauta inca raspuns.
         2. Dementa Alzheimer este o boala care afecteaza doar batranii. In realitate cu toate ca varsta este cel mai important factor de risc pentru dementa Alzheimer, nu toate persoanele afectate sunt foarte in varsta. Uneori, boala se manifesta si la 40-50 de ani. Cel mai important lucru pe care trebuie sa il intelegem este ca dementa Alzheimer nu este o consecinta normala a imbatranirii.
         3. Dementa Alzheimer se poate vindeca. In realitate nu exista in prezent nici un tratament disponibil care sa poata vindeca dementa Alzheimer. Exista insa o serie de medicamente care pot fi foarte eficiente in a ameliora simptomele si in a reduce ritmul de progresie a bolii, imbunatatind calitatea vietii persoanelor afectate si a familiilor acestora.
         4. Tulburarile de memorie inseamna dementa Alzheimer. In realitate multe persoane au tulburari de memorie, dar aceasta nu inseamna in mod obligatoriu ca este vorba despre boala Alzheimer. Tulburarile de memorie pot avea foarte multe cauze si trebuie ca bolnavul sa se adreseze medicului atunci cand ele afecteaza viata de zi cu zi si se insotesc de probleme ale gandirii si rationamentului sau de modificari ale capacitatii de comunicare.
         5. Dementa Alzheimer este cauzata de aluminiu. In realitate cu toate ca legatura dintre aluminiu si dementa Alzheimer este intens studiata, nu se poate spune cu certitudine ca exista o relatie cauzala clara. Boala este de fapt rezultatul asocierii mai multor cauze, genetice si de mediu.
         6. Putem preveni dementa Alzheimer? In realitate intrucat cauza exacta a dementei Alzheimer nu este inca cunoscuta, nu se poate spune cu certitudine ca boala poate fi prevenita. Exista insa dovezi in ceea ce priveste anumite masuri care pot fi luate pentru a reduce riscul aparitiei ei. Aceste masuri se refera in primul rand la un mod de viata cat mai sanatos si activ, atat fizic cat si intelectual.
         7. Suplimentele vitaminice si medicamentele care imbunatatesc memoria pot preveni dementa Alzheimer?. In realitate eficienta unor substante precum vitamina E, vitamina D sau gingko biloba in prevenirea bolii Alzheimer a fost evaluata in cadrul a numeroase studii. Rezultatele nu sunt insa deocamdata foarte concludente.
         8. Daca am boala Alzheimer, viata mea nu mai are nici un sens. In realitate multe persoane cu boala Alzheimer au o viata activa si nu se simt ca si cum rolul lor s-ar fi incheiat. Stabilirea diagnosticului si inceperea tratamentului cat mai devreme pot fi de ajutor in acest sens. Este de asemenea important sprijinul acordat de catre persoanele apropiate pe parcursul progresiei bolii.
         9. Toti bolnavii cu dementa Alzheimer devin violenti si agresivi. In realitate dementa Alzheimer nu se manifesta in mod identic la toate persoanele afectate. Tulburarile de memorie si confuzia pe care acestea o provoaca sunt adesea frustrante sau inspaimantatoare pentru bolnav. Invatand mai multe despre boala, adaptand mediul in care traieste persoana respectiva si modul de comunicare cu aceasta, reactiile agresive pot fi prevenite.
         10. Persoanele cu dementa Alzheimer nu pot intelege ce se intampla in jurul lor. In realitate unele persoane cu dementa Alzheimer sunt capabile sa inteleaga ceea ce se intampla in jurul lor, altora le este insa mai dificil acest lucru.
Este adevarat ca boala Alzheimer afecteaza capacitatea de a comunica si de a intelege semnificatia lucrurilor si evenimentelor, dar nu afecteaza in mod identic toti bolnavii. Atunci cand presupunem ca ei nu isi dau seama de ceea ce se intampla in jurul lor, ii putem jigni, desi nu avem aceasta intentie. Nu trebuie sa uitam ca un bolnav cu dementa Alzheimer ramane o persoana care are dreptul la demnitate si respect.

Incidenta si prevalenta tulburarilor comportamentale in dementa

         La un moment dat in evolutia bolii, aproximativ 90 % dintre pacientii cu dementa ajung sa prezinte tulburari comportamentale semnificative. Comportamentele nedorite apar de altfel pe intreg parcursul bolii, indiferent de gradul de afectare cognitiva. Tulburarile de comportament (sinonime cu agitatia in majoritatea studiilor) se intalnesc la pana la 75 % dintre pacientii institutionalizati; din acesti 75 %, cei mai multi au dementa si mai mult de jumatate prezinta cel putin doua tipuri de comportamente-problema.
         Agresivitatea verbala/amenintarile ( 54 %) si agresivitatea fizica/agitatia reprezinta cele mai frecvente tulburari non-cognitive la pacientii cu boala Alzheimer, prevalenta crescuta a acestor comportamente subliniind importanta pe care ele o au atat pentru familie si ingrijitori cat si pentru specialisti.
         Alte manifestari precum tulburarile de somn ( 38 %), nelinistea ( 38 %) si tendinta de a pleca ( 30 %) sunt de asemenea destul de frecvente. Ideile delirante ( 30 %), halucinatiile ( 24 %) si depresia ( 30 %) reprezinta sindroame psihiatrice majore care pot sta la baza multor tulburari de comportament.
         Manifestarile verbale non-agresive apar cel mai adesea in dementa cu grad moderat de severitate, cand abilitatile verbale sunt inca pastrate, dar nu mai pot fi folosite adecvat si eficient. In dementa severa insa, data fiind pierderea aproape completa a capacitatii de comunicare verbala, comportamentele agresive tind sa devina mai frecvente.
         Tulburari comportamentale specifice
         Singuratatea.O solutie a problemei poate fi contactul pacientului agitat cu persoana de care acesta este cel mai apropiat si care interactioneaza cu bolnavul intr-un mod prietenos, manifestandu-si afectiunea. Alte interventii sunt reprezentate de utilizarea casetelor video sau audio cu membrii familiei, contactul cu animalele, terapia prin masaj.
         Plictiseala. Este necesara stimularea pacientului prin activitati structurate sau nestructurate. Stimularea senzoriala include muzica (adecvata pacientului), aromaterapia, terapia prin atingere. Bolnavilor li se pot da carti cu poze, ziare pe care sa le rasfoiasca sau halate de casa cu nasturi, cordoane cu care sa se joace in loc sa isi strice propria imbracaminte.
         Psihoza.In contextul dementei, pacientii pot prezenta trei tipuri principale de elemente psihotice: idei delirante (de obicei simple, nesistematizate), halucinatii si identificari de tip delirant ale persoanelor din jur. Manifestarile psihotice pot fi indicatori ai unei rate crescute de progresie a dementei.
         Cel mai frecvent intalnite sunt ideile de referinta (persoanele din jur vorbesc despre pacient), convingerile pacientului ca este persecutat, ca i se vrea raul, ca i se fura lucrurile personale, ideile de abandon (bolnavul crede ca urmeaza sa fie parasit de familie, alungat din propria casa (exista insa si situatii in care asemenea idei au o baza reala) si ideile delirante de gelozie (convingerea ca sotul/sotia are o legatura extraconjugala; ele pot sa apara si datorita halucinatiilor vizuale - bolnavul vede oameni straini in casa). Pentru a considera o astfel de idee a pacientului ca fiind deliranta, este nevoie ca ea sa fie repetata in mai multe ocazii si pe o perioada mai lunga de timp.
         Este necesar ca ideile delirante sa fie diferentiate de un anumit tip de comportament pe care unii pacientii cu dementa il adopta pentru a masca faptul ca uita (care li se pare stanjenitor).
         In demente, halucinatiile sunt cel mai frecvent vizuale, cu un continut reprezentat de obicei de persoane din trecutul pacientului (de ex. parintii decedati), persoane necunoscute, animale, scene complexe sau obiecte.
         Halucinatiile auditive pot fi simple (zgomote) sau mai complexe (de ex. voci ale unor persoane cunoscute). Aparitia halucinatiilor poate fi facilitata de tulburarile de vedere sau auz. Cele mai frecvente false identificari sunt cele ale propriei imagini din oglinda (considerata ca apartinand altei persoane) sau ale imaginilor de la televizor (considerate ca fiind reale). Pacientul mai poate avea convingerea ca un obiect sau o persoana apropiata au fost inlocuite de o dublura sau ideea "chiriasului fantoma" (si anume ca in casa mai locuiesc si alte persoane; poate sa apara din cauza halucinatiilor vizuale reprezentand oameni).
         Depresia. Aproximativ jumatate dintre pacientii cu dementa prezinta episoade depresive majore sau minore. Frecventa depresiei nu creste neaparat proportional cu gradul de severitate a dementei si ramane adesea nediagnosticata la acesti bolnavi din cauza tulburarilor comportamentale si agresivitatii ca manifestari in cadrul dementei.
         Anxietatea. Se intalneste mai ales in faza initiala a bolii, fiind adesea determinata de anticiparea situatiilor generatoare de stres; poate fi si o reactie la cresterea progresiva a gradului de dependenta determinata de declinul treptat al functionalitatii. Accentuarea simptomelor in timpul serii. Prevalenta crescuta a simptomelor psihiatrice si comportamentale in timpul serii a fost corelata cu tulburarile de somn (trezire partiala din somnul REM, apneea de somn), tulburarile senzoriale, singuratatea si lipsa de indicatori temporali. Nu exista medicamente specifice pentru aceasta problema, abordarea ei fiind nonfarmacologica.
         Apatia. Este o importanta sursa de stres pentru apartinatori. Reprezinta o perturbare a motivatiei, asociata cu pierderea interesului, fatigabilitate, retard motor si aplatizare afectiva. Severitatea acestor simptome se coreleaza cu severitatea tulburarilor cognitive si a depresiei, precum si cu prezenta simptomelor psihotice. Raspunsul la medicatia psihotropa actuala este slab, dar se obtin rezultate destul de bune prin implicarea pacientului in diverse activitati specifice terapiei ocupationale.
         Tipetele. Se asociaza cu depresia, disconfortul fizic, unii factori de mediu. In unele cazuri pot insoti activitati precum mersul la toaleta sau spalatul, alteori pot fi determinate de izolarea sociala. Posibilitati de interventie: muzica (daca problema este izolarea sociala sau lipsa de stimulare), recompensarea pacientului pentru pastrarea linistii sau pentru exprimarea unor cereri adecvate (daca tipetele au scopul de a atrage atentia).
         Tulburarile de somn. Apar frecvent in contextul dementei. Modificarile care se produc in mod normal pe masura inaintarii in varsta (reducerea duratei de somn REM si somn cu unde lente, cu treziri in cursul noptii si dormit in timpul zilei) sunt accentuate la bolnavii cu dementa. Tulburarile somnului nocturn sunt proportionale cu severitatea bolii si pot fi determinate de activitatea redusa din timpul zilei (lipsa de stimulare). De asemenea, in cazul persoanelor cu tulburari cognitive perturbarea somnului poate fi un indicator de depresie. Abordarea nonfarmacologica a acestei probleme poate include asigurarea unei atmosfere adecvate somnului in timpul noptii si a unui program de activitati pe parcursul zilei corespunzator cu capacitatea de efort a pacientului.
         Tendinta de a pleca/ratacirea/plimbatul fara scop. Reprezinta o problema atat pentru apartinatori cat si pentru bolnavi (care se pot pune astfel in pericol). Medicatia psihotropa este ineficienta si adesea agraveaza situatia (de ex. antipsihoticele clasice precum haloperidolul determina akatisie, care mimeaza plimbatul fara scop, necesita intreruperea medicatiei si nu cresterea dozei).
         Totodata, atunci cand incearca sa plece de acasa si sunt impiedicati sa faca acest lucru, unii pacienti cu dementa pot deveni agresivi. Cauze posibile ale acestor comportamente pot fi reprezentate de durere, disconfort sau alte simptome somatice. Printre solutii se numara asigurarea usilor de intrare din locuinta cu incuietori adecvate, stabilirea unui program de plimbare, distragerea atentiei pacientului (care uita uneori in scurt timp ca dorea sa plece).
         Agresivitatea fizica. Se asociaza cu depresia, psihoza, sexul masculin si utilizarea de medicamente psihotrope. In cazurile cu severitate redusa-moderata, se recomanda in primul rand interventiile comportamentale.
         Comportamentele autoagresive. Se pot manifesta spre exemplu sub forma unor excoriatii severe ale tegumentului, ca urmare a ideilor delirante referitoare la o boala parazitara sau a senzatiei de "nisip sub piele".
         Colectarea de obiecte inutile. In unele situatii reprezinta un pericol pentru igiena si sanatatea pacientilor, care pot deveni totodata agresivi daca apartinatorii incearca sa arunce respectivele obiecte. Aceste manifestari apar de regula la bolnavii la care prevalenta comportamentelor repetitive si a hiperfagiei este de asemenea crescuta.
         Dezinhibitia sexuala. Manifestarile precum exhibitionismul sau atingerea inadecvata a propriului corp sau a altor persoane trebuie atent evaluate, pentru a determina natura gestului, persoana care a fost vizata, ce anume a precedat gestul si efectul sau asupra celor din jur.
         Delirium. Pacientii cu dementa prezinta mult mai frecvent delirium, manifestat ca o schimbare brusca a starii de constienta.

Principiile ingrijirii persoanei cu boala Alzheimer

         Dementele reprezinta tulburari psihice majore care se agraveaza progresiv, evoluand spre exitus, ele ridicand mai ales probleme de ingrijire psihosociala. Un lucru esential in ingrijirea unei persoane cu dementa este intelegerea motivului pentru care acestora le este din ce in ce mai greu sa se ingrijeasca si ca pot fi depresivi sau anxiosi daca realizeaza ce se intampla cu ei. Ei au patru probleme principale:

• Pot suferi de pierderea memoriei, o continua scadere a rationamentului si confuzie generala. Aceasta le afecteaza capacitatea de a sti ce fac, de ce o fac si cum sa o faca. Drept urmare, sarcinile pot fi indeplinite incorect sau intr-o maniera periculoasa, pot fi lasate neterminate sau nici macar incepute;
• Bolnavilor le poate veni foarte greu sa poarte o conversatie si sa se exprime. Acest lucru conduce la incapacitatea de a exprima dificultatile pe care le au si la imposibilitatea de a cere ajutorul;
• Ei isi pot pierde coordonarea fizica, ceea ce conduce la dificultate si periculozitate in desfasurarea activitatilor pe care le intreprind;
• Bolnavii se pot simti stanjeniti si frustrati de pierderea aptitudinilor si pot refuza sa fie ajutati. Acest fapt duce la incercarea de a-si ascunde dificultatile, la rezistenta in a primi ajutor si la refuzul de a mai face unele activitati.

         Purtati-va normal. Diagnosticul de boala alzheimer nu presupune tratarea pacientului ca pe un invalid. De fapt, ar trebui sa incercati sa mentineti lucrurile normale cat mai mult timp posibil. Continuati sa desfasurati impreuna activitatile care ii faceau placere, cum ar fi iesitul in oras, la teatru sau cinema, sa ascultati muzica, sa dansati, pana cand asta va inceta sa mai fie un lucru placut. Introduceti noi activitati daca este posibil - persoanele cu dementa se bucura adesea de compania copiilor sau animalelor.
         Mentineti independenta bolnavului. Exista doua motive majore pentru a mentine capacitatea bolnavului de a-si continua activitatile independent pentru cat mai mult timp cu putinta. In primul rand, ii ajuta sa isi pastreze sentimental demnitatii si al respectului de sine, evitand frustrarea data de sentimental de neputinta. In al doilea rand, va elibereaza de eforturi suplimentare - cu cat fac mai multe lucruri singuri, cu atat este mai putin de facut pentru dumneavoastra. Asa ca, atata timp cat este posibil, incurajati bolnavul sa isi foloseasca aptitudinile pentru a face singuri unele lucruri. Daca o sarcina devine prea dificila pentru ei, nu renuntati imediat la ea; dati-i doar o parte mai usoara din ea de rezolvat. Fiti insa siguri ca recunoasteti cand ceva ii depaseste. Nu-i alungati si nu-i puneti intr-o pozitie din care sa esueze. Laudati-i cand au rezolvat cu succes o sarcina si aratati-va aprecierea pentru orice fel de ajutor va pot oferi. Reduceti activitatile care nu-i fac placere bolnavului sau pe care le face prea incet.
         Evitati confruntarile. Vor exista multe ocazii in care veti avea neintelegeri cu bolnavul. Cand veti considera ca trebuie sa se schimbe, el nu va dori poate sa o faca. Ei cred ca cineva le-a furat banii din poseta, dumneavoastra stiti ca nu este asa. Ei insista ca este perfect normal sa mearga la cumparaturi imbracati in pijamale. De fapt, o cearta nu o sa va duca prea departe. In general, conduce doar la frustrare si la sentimente agresive pentru amandoi. Este mult mai bine sa evitati confruntarea ori de cate ori se poate. Incercati sa nu ii contraziceti daca spun lucruri ciudate sau prostesti. Distrageti-le atentia si, daca doresc sa faca ceva nepotrivit, schimband subiectul sau indepartandu-l de sursa interesului sau absurd, sansele sunt ca in cateva minute sa uite de ceea ce doreau sa faca cu orice pret. Ingrijitorii cu experienta au numeroase sugestii despre felul in care poate fi convins un bolnav incapatanat sa renunte la ceea ce vrea sa faca.
         Evitati crizele. Vor exista ocazii cand bolnavul va parea brusc mult mai confuz, se va comporta mult mai rau sau se va plange fara nici un motiv aparent, fara sa fie capabil sa explice de ce. Aceste evenimente pot fi determinate de crize din viata lor - evenimente care par normale pentru cei neafectati de boala, dar care sunt alarmante pentru cineva deja confuz. O criza ar putea fi determinata de necesitatea de a se grabi sa faca ceva la timp, de o intalnire cu mai multi oameni deodata, chiar daca sunt persoane familiare, sau de mersul in locuri noi, nefamiliare. Unele dintre crize pot fi evitate. Incercati sa le lasati timp suficient pentru a indeplini o sarcina, pentru a iesi undeva. Asigurati-va ca nu vin in acelasi timp mai mult de doi-trei prieteni deodata. Insotiti bolnavul in locurile noi. Daca il luati pe bolnav in vacanta, incercati sa mergeti undeva unde problemele dumneavoastra vor fi intelese. Mai presus de orice, incercati sa fiti calm. Vor exista situatii cand aceste crize nu vor putea fi evitate, de exemplu cand bolnavul va trebui sa mearga la centrul de zi sau veti lua o pauza, timp in care va veni o alta persoana pentru a-l supraveghea. In aceste ocazii, incercati sa-i reduceti dezorientarea, folosind pe cineva apropiat, din familie sau un vecin. Introducerea intr-un centru de zi sau intr-un spital trebuie de asemenea facuta treptat. Nu incercati sa nu faceti nici un fel de schimbare sau sa va sacrificati viata sociala doar pentru a evita crizele bolnavului. Cateodata, acestea sunt inevitabile si pot fi spre binele suferindului sau al dumneavoastra, pe termen mai lung.
         Stabiliti rutine. Rutinele sunt vitale in ingrijirea unei persoane cu dementa. Sa faci acelasi lucru la aceeasi ora in fiecare zi il ajuta pe suferind sa isi aminteasca, ceea ce va este de ajutor in indeplinirea activitatilor. Daca viata de zi cu zi este predictibila si familiara, este mai putin probabil sa se produca confuzie.
         Faceti ca lucrurile sa fie cat mai simple. O persoana care deja este confuza va considera ca luarea unei decizii noi sau lucruri relativ simple sunt extrem de complicate. O baie, de exemplu, implica mai multe actiuni separate, de la deschiderea robinetelor la dezbracat si asa mai departe. Incercati sa simplificati aceste lucruri in trei feluri. Nu le oferiti mai multe optiuni - doua sunt de ajuns. Impartiti sarcinile in cateva actiuni simple, scurte. Daca o activitate devine prea dificila pentru ei, rugati-i sa faca numai o parte din ea. Faceti ca lucrurile sa fie mai simple si pentru dumneavoastra. Nu luptati in mai multe batalii deodata, ci incercati sa rezolvati problemele cate una, pe rand. In felul acesta, veti avea mai multe sanse de reusita.
         Pastrati-va simtul umorului. Dementa este o boala tragica. S-ar putea sa existe si situatii in care ingrijitorul poate vedea si partea mai usoara a lucrurilor, fiind foarte important pentru propria dumneavoastra sanatate sa va mentineti simtul umorului. Bolnavul poate fi inca capabil sa se bucure de o gluma sau de o situatie nostima si sa radeti impreuna.
         Asigurati un mediu sigur. Dificultatile pe care le are un bolnav cu dementa sporesc riscul accidentelor din casa, fapt pentru care ar trebui sa aveti mai multa grija ca locuinta sa fie un mediu sigur. Pierderea coordonarii fizice creste probabilitatea de a cadea, asa ca va trebui sa verificati orice zona periculoasa precum podele alunecoase, mobila plasata incomod, mochete care nu au fost sigur fixate. S-ar putea ca bolnavul sa aiba nevoie de niste manere de sprijin la toaleta. Activitatile zilnice au un risc crescut pentru bolnavi: acestia pot deschide gazul, pot lasa lumina aprinsa sau pot arunca chibrituri aprinse intr-un cos de hartii, pot atinge oale fierbinti, etc. Unele solutii sunt evidente: cand iesiti din casa, nu lasati chibrituri la indemana, ascundeti sticlele cu substante nocive. Lista este lunga si presupune doar atentie si reconsiderarea tuturor situatiilor periculoase din casa.
         Mentineti conditia fizica si sanatatea. Starea generala de sanatate a bolnavului ii va afecta intregul comportament. O sanatate buna, impreuna cu sustinerea morala si incurajarea independentei ii va ajuta sa isi mentina abilitatile fizice si psihice cat mai mult timp cu putinta. Bolnavul are nevoie de cineva care sa ii controleze periodic starea, de o dieta echilibrata si exercitii fizice adecvate.
         Mentineti canalele de comunicare deschise. Pe masura ce boala progreseaza, vor exista probleme din ce in ce mai mari de comunicare intre bolnav si ceilalti. Vor exista dificultati pentru suferinzi in a se exprima, iar pentru cei din jur in a se face intelesi. Exista cateva lucruri care se pot face pentru a mentine canalele de comunicare deschise. In mod practic, va trebui sa verificati mai intai daca bolnavul nu este afectat de tulburari de auz, probleme stomatologice, ochelari care nu mai corespund. In conversatie, amintiti-va sa vorbiti clar, simplu si incet, numai despre un singur subiect. Acordati persoanei mai mult timp pentru a raspunde. Poate veti fi nevoiti sa repetati un lucru de mai multe ori. Daca persoana este confuza, amintiti-le cu rabdare informatiile esentiale, folosindu-va de un obiect sau de o fotografie. Incercati sa nu ii contraziceti sau sa ii jigniti, corectandu-i cu bruschete. Vorbirea nu este singurul mod de a comunica. In stadiile avansate, privirea si atingerea pot deveni principalele modalitati de exprimare a sentimentelor, iar ei va pot raspunde in acelasi fel, dandu-va indicii asupra a ceea ce doresc.

         In ingrijirea bolnavului cu dementa Alzheimer se evidentiaza cateva probleme grave dintre care:
1. Comportamentele agresive
         Daca aveti in grija o persoana cu dementa, este posibil sa va confruntati uneori cu comportamente mai agresive ale acesteia. Poate fi vorba de agresivitate verbala, de amenintari, cuvinte jignitoare sau de agresivitate fizica la adresa dumneavoastra, a altor persoane din jur sau de distrugerea obiectelor din casa.
         Daca se intampla astfel de lucruri, va va fi probabil teama si veti cauta o modalitate de a face fata comportamentului bolnavului. O persoana cu dementa poate sa reactioneze intr-un mod care sa para agresiv in conditiile in care se simte amenintata sau umilita sau frustrata din cauza ca nu mai poate sa ii inteleaga pe ceilalti sau sa se faca inteleasa. De asemenea, comportamentul agresiv sau inadecvat poate fi o consecinta a leziunilor cerebrale pe care boala le determina.
         La un moment dat, pe masura progresiei dementei, pacientul isi pierde capacitatea de judecata si de autocontrol si nu isi mai aminteste de regulile de comportament in societate invatate anterior.
         Comportamentul agresiv poate sa ia uneori forma unei reactii foarte exagerate. Persoana cu dementa incepe sa tipe, sa strige sau devine extrem de agitata din cauza unor afirmatii pe care le percepe ca fiind critice, desi intentia dumneavoastra nu este poate aceasta.
         Orice forma de agresivitate este foarte suparatoare, insa este important sa tineti cont de faptul ca bolnavul nu se comporta astfel in mod intentionat, pentru a va enerva sau speria deliberat. De altfel, va uita destul de rapid incidentul respectiv, chiar daca sentimentul care l-a provocat poate sa persiste.
         Cauze care pot declansa agresivitatea
         Printre motivele posibile care determina bolnavul sa se comporte agresiv se numara situatiile in care acesta: se simte frustrat, presat sau umilit din cauza ca nu mai este capabil sa faca fata cerintelor vietii de zi cu zi.
         O persoana cu dementa are nevoie de mai mult timp pentru a interpreta informatiile pe care le primeste si pentru a raspunde in mod adecvat prin cuvinte sau actiuni. Nu este asadar neobisnuit ca o astfel de persoana sa se simta presata daca, de exemplu, ii puneti prea multe intrebari sau spuneti prea multe lucruri deodata sau daca explicatiile si instructiunile pe care i le oferiti i se par prea complicate si mai greu de inteles. Simte ca independenta si intimitatea sa sunt amenintate intrucat este nevoit sa accepte ajutorul celorlalti pentru indeplinirea unor actiuni cu caracter foarte personal, precum spalatul, imbracatul sau mersul la toaleta. Toate aceste aspecte ale vietii sale au fost intime inca din copilarie, astfel incat nu este deloc surprinzator ca persoana cu dementa se simte foarte stresata in situatiile respective.
         Propria dumneavoastra stare de iritabilitate poate influenta persoana cu dementa. Se simte incurcat sau speriat din cauza ca este prea mult zgomot sau sunt prea multi oameni in jur sau a avut loc o schimbare in programul cu care s-a obisnuit. Unei persoane cu dementa ii poate fi foarte greu sa faca fata unor astfel de modificari.
         Persoana cu dementa poate de asemenea sa reactioneze agresiv in situatii in care: se simte amenintata sau devine anxioasa pentru ca nu mai poate sa recunoasca anumite persoane sau locuri. Poate fi convinsa ca se afla intr-un loc necunoscut sau ca o persoana apropiata este un strain care a intrat in casa pentru a-i face rau, se sperie din cauza unui zgomot puternic si brusc, a unor voci puternice, a unor miscari bruste sau din cauza unei persoane care se apropie de ea fara sa o anunte, simte un disconfort, durere, se plictiseste sau ii este sete, este obosita din cauza ca nu doarme sau nu se odihneste suficient, nu poate sa comunice faptul ca nu se simte bine sau o deranjeaza ceva.
         Masuri de prevenire
         Atentie la semnele de alarma precum comportamentele anxioase sau agitate sau inrosirea obrajilor, care pot preceda uneori rabufnirile agresive. Daca este cazul, incercati sa linistiti pe cat posibil bolnavul. Evitati sa vorbiti foarte tare sau pe un ton inalt al vocii. Prea mult zgomot si prea multi oameni in jur pot accentua confuzia persoanei cu dementa.
         Daca bolnavul oboseste in timpul vizitelor, incercati sa limitati numarul si durata acestora. Evitati confruntarile directe, certurile. Incercati sa distrageti atentia bolnavului daca acesta pare suparat. Gasiti activitati care sa trezeasca interesul persoanei cu dementa. Asigurati-va ca fac suficienta miscare.
         Cum sa faceti fata comportamentelor agresive
         Preventia este cea mai buna masura in cazul comportamentelor agresive, insa este posibil sa nu functioneze intotdeauna. Daca bolnavul devine agresiv, nu va invinovatiti. Concentrati-va mai bine atentia asupra modului in care puteti face fata situatiei cu calm si cat de eficient este posibil. Cand persoana cu dementa este agresiva: incercati sa va pastrati calmul si sa nu discutati in contradictoriu sau sa va certati, oricat de suparat v-ati simti. Plecati un timp din camera daca este necesar. Incercati sa nu va aratati teama, intrucat aceasta ar putea sa accentueze agitatia persoanei cu dementa.
         Daca bolnavul este agresiv fizic, lasati-i suficient spatiu la dispozitie. Inchizandu-l intr-o camera sau incercand sa-l imobilizati, este posibil sa agravati de fapt lucrurile (cu exceptia situatiilor in care imobilizarea ramane unica solutie, fiind absolut necesara). Va fi poate nevoie sa parasiti camera sau sa chemati pe cineva in ajutor. Dupa ce lucrurile se linistesc: nu incercati sa pedepsiti bolnavul ignorandu-l sau privandu-l de anumite lucruri placute.
         Persoana cu dementa nu mai are capacitatea de a invata din experienta si va uita probabil foarte rapid incidentul. Totusi, este posibil sa persiste o vreme un sentiment general de disconfort. Incercati sa va comportati cat mai normal si mai linistitor.

2. Probleme legate de alimentatie
         Refuzul hranei.
         Problemele legate de alimentatie sunt frecvente la persoanele cu dementa, mai ales in stadiile mai avansate de boala. De exemplu, pot sa refuze sa deschida gura, pot sa nu deschida gura pana nu li se aminteste sa o faca, pot sa accepte mancarea dar sa o tina in gura fara sa inghita sau pot sa accepte mancarea si apoi sa o dea afara din gura. Unii bolnavi opun rezistenta persoanei care incearca sa ii hraneasca si o imping sau intorc capul. Aceste reactii sunt determinate fie de o problema stomatologica fie de modificarile pe care boala le produce in creier. In nici un caz insa pacientii nu au intentia de a va incerca limitele rabdarii si nu se comporta astfel in mod deliberat. Aceasta problema este mai dificila daca bolnavul locuieste singur.
          Pe masura ce boala avanseaza, persoanele cu dementa isi pierd pana si abilitatea de a gati mese simple. Pot manca mancare alterata sau, din cauza lipsei de coordonare a miscarilor, se pot arde sau taia in ustensilele de bucatarie. Este important sa incurajati bolnavul sa aiba o alimentatie echilibrata. Persoana cu dementa poate sa devina confuza sau sa se simta rau in cazul in care din alimentatie lipsesc anumite componente esentiale. Tineti cont de faptul ca, pe masura ce boala progreseaza, mesele pot sa devina stresante.
         Un program regulat si stabil al alimentatiei poate fi foarte linistitor pentru cineva care are dementa. Mesele trebuie sa fie momente relaxate, sa se desfasoare fara graba. Incercati sa ii acordati persoanei cu dementa suficient timp pentru a manca si asigurati-va ca atentia nu ii este distrasa de nimic in perioada mesei. Mancati impreuna cu bolnavul.
         Odata cu evolutia bolii, este posibil sa apara modificari ale obiceiruilor si preferintelor alimentare. Unele persoane cu dementa incep sa doreasca sa consume anumite mancaruri, refuzand altele. Alimentele cu gust puternic sunt adesea preferate in aceasta perioada, motivul fiind legat de modificarile cerebrale pe care boala le determina. Va fi poate necesar sa folositi mai multa sare sau piper sau sosuri pe care bolnavul nu le consuma anterior.
         Constipatia poate fi o problema comuna. Asigurati-va ca pacientul consuma suficiente fibre si bea multe lichide.
         Scaderea apetitului
         Scaderea in greutate este un simptom obisnuit in stadiile avansate de boala, desi motivul nu este deocamdata cunoscut cu exactitate. In cazul care bolnavul este foarte nelinistit sau agitat fizic, este posibil sa consume mai multa energie decat aportul caloric alimentar sau sa aiba o problema medicala.
         Exista mai multe motive posibile care pot determina o scadere a apetitului, a interesului pentru alimente:

• Mesele elaborate nu sunt esentiale. Este mult mai util sa faceti eforturi pentru a va asigura ca bolnavul mananca si ii place ceea ce mananca, pregatindu-i alimente cu aspect, miros si gust atractiv;
• In cazul unei persoane cu apetit scazut sau care este mai agitata, puteti prepara mai multe mese mici in locul celor trei mese principale;
• Aveti grija ca alimentele si lichidele sa nu fie prea fierbinti, persoanele cu dementa pot sa isi piarda capacitatea de a aprecia temperatura;
• Consumul redus de lichide conduce la deshidratare, care, printre alte consecinte, va creste gradul de confuzie al persoanei cu dementa. Tineti cont de faptul ca aceasta poate sa nu isi aminteasca sa bea apa, chiar daca ii este sete, sau poate sa nu mai stie cum sa bea apa. Oferiti-i fie apa fie sucuri de fructe, aproximativ 2l de lichide pe zi;
• In stadiul incipient al bolii, unele persoane isi pierd interesul pentru mancare din cauza ca se simt deprimate;
• Este posibil ca persoana cu dementa sa aiba gura uscata, probleme cu dantura, dureri ale gingiilor sau inflamatii ale mucoasei bucale;
• Bolile cronice gastrice, intestinale, cardiace sau diabetul pot fi cauze de scadere a apetitului, la fel ca si constipatia;
• Tulburarile de vedere pot sa contribuie la scaderea interesului pentru mancare. Unele persoane cu dementa reancep sa manance daca poarta ochelari la masa sau daca li se schimba ochelarii;
• Daca persoana bolnava nu este foarte activa in timpul zilei, este posibil sa nu ii fie foame. Incurajati activitatile fizice, plimbarile;
• In stadiile mai avansate de boala, este posibil ca persoana cu dementa sa nu mai inteleaga ca alimentele din farfuria de pe masa sunt acolo pentru a fi mancate, chiar daca ii este in mod evident foame. Aceasta se intampla din cauza afectarii creierului, astfel incat informatiile primite din mediul inconjurator nu mai pot fi interpretate corespunzator. Va fi necesar sa le amintiti in mod repetat sa manance sau chiar sa le dati dumneavoastra mancarea;
• Mestecatul si inghititul alimentelor pot deveni o problema pe masura ce boala avanseaza. Evitati alimentele ca alunele, floricele de porumb, morcovi care se inghit cu greutate. In locul acestora folositi alimente macinate si pasate;
• Daca persoana cu dementa locuieste singura, este posibil sa descoperiti la un moment dat ca nu mai mananca ceea ce ii aduceti sau ca incepe sa ascunda alimentele;
• Bolnavul poate sa uite sa manance, sustinand ca de fapt a mancat. Acestea sunt semne ca are nevoie de mai mult ajutor, ca va fi necesar sa fie intotdeauna insotit in timpul meselor. Reamintiti-i persoanei cu dementa orele de masa, folosind fie un ceas cu cifre mari fie un orar scris cu cifre si litere vizibile, pe care puneti-l intr-un loc in care sa poata fi usor accesibil.

Consumul excesiv de alimente. Uneori, persoana cu dementa poate sa manance mult mai mult decat ii este necesar. Aceasta se datoreaza modificarilor pe care boala le produce in creier si reprezinta adesea o perioada trecatoare. In unele cazuri, mancatul in exces se datoreaza tulburarilor de memorie (pacientul uita ca a mancat, chiar daca masa tocmai s-a terminat).
Daca persoana bolnava mananca prea mult, este bine sa ii limitati consumul de alimente. Pacientul se poate simti rau dupa mesele prea bogate si de asemenea poate creste foarte mult in greutate, cu consecinte importante asupra starii sale de sanatate fizica.
Bolnavii cu dementa prefera adesea alimentele dulci, bogate in carbohidrati. Astfel de schimbari ale preferintelor alimentare sunt determinate de boala. Este insa foarte important ca o persoana cu dementa sa aiba o alimentatie sanatoasa si echilibrata. Uneori, veti constata ca pacientul cauta prin casa si mananca orice are la indemana.
Pe langa faptul ca mancatul excesiv are o serie de consecinte negative, exista si riscul ca persoana cu dementa sa inghita substante necomestibile sau chiar periculoase:

• Puneti la dispozitia bolnavului doar o anumita cantitate de hrana, pentru ca acesta poate sa nu mai aiba capacitatea de a aprecia cat este nevoie sa manance;
• Aveti grija ca tot ceea ce nu doriti ca bolnavul sa manance sa nu se afle la indemana sau la vederea acestuia;
• Incercati sa ii distrageti atentia sau sa gasiti o alta activitate interesanta ca substitut pentru mancat;
• Daca persoana cu dementa cauta in permanenta ceva de mancare, oferiti-i gustari cu putine calorii precum fructe sau legume;
• Daca persoana vrea sa inceapa o alta masa curand dupa prima, lasati niste farfurii in chiuveta pentru a-i arata resturile ultimei mese.

         Mentinerea independentei. Este foarte important sa incurajati persoana cu dementa sa se hraneasca singura cat mai mult timp posibil.
         Comportamentul in timpul mesei se poate schimba. Unii bolnavi nu mai stiu cum sa manance, uita cum se folosesc tacamurile, au probleme de coordonare a miscarilor si fac multa mizerie. Se pot juca cu mancarea, fara a-si da seama la ce foloseste. Va fi necesar sa dati dovada de flexibilitate si rabdare. Incercati sa va modificati propriul comportament si sa va concentrati asupra nevoilor persoanei cu dementa. Aceasta inseamna sa incercati sa nu va enervati sau sa va ingrijorati din cauza dezordinii sau mizeriei.
         Nu va faceti probleme in privinta manierelor la masa, folositi fete de masa din hartie sau plastic pentru a va fi mai usor sa curatati si evitati fetele de masa cu modele complicate, care favorizeaza confuzia si distrag atentia bolnavului. De asemenea, folositi cani cu capace pentru a preveni varsarea lichidelor si umpleti recipientele doar pe jumatate. Daca pacientului ii este mai greu sa bea singur, puneti-i la dispozitie un pai.
         Reamintiti-i persoanei cu dementa cum se mananca, vorbindu-i in timpul fiecarei etape a mesei sau aratandu-i ce si cum sa faca, cum sa introduca alimentele in gura, sa mestece incet si sa inghita. Nu ii criticati obiceiurile si preferintele alimentare si vorbiti clar si rar, repetand instructiunile cu aceleasi cuvinte de fiecare data. Formulati instructiuni simple si usor de inteles.
         Daca este necesar sa hraniti dumneavoastra persoana cu dementa, incercati sa ii puneti in mana mancarea si sa o directionati catre gura, implicand in mod direct bolnavul in procesul de hranire. Uneori e nevoie ca pacientul sa fie hranit cu lingurita.
         In cazul in care bolnavul este ceva mai agitat si nu poate sta prea mult timp asezat la masa, puteti sa ii dati feluri de mancare mai putin elaborate si mai usor de manuit, de exemplu mici sandvisuri. Este bine sa nu incercati sa ii dati de mancare daca este prea confuz, prea agitat sau daca sta intins, pentru ca exista pericolul sa se sufoce cu bolul alimentar.

3. Incontinenta urinara si fecala
Incontinenta poate fi foarte suparatoare si jenanta pentru persoana cu dementa si stresanta pentru cei care o ingrijesc. Exista totusi mai multe modalitati de ameliorare a situatiei pentru toate persoanele implicate.
Incontinenta nu este un simptom inevitabil al dementei. Incontinenta apare atunci cand o persoana pierde controlul vezicii urinare (incontinenta urinara) sau al intestinului (incontinenta fecala). In dementa, astfel de probleme pot sa apara si din cauza ca bolnavul uita sa mearga la toaleta, uita unde este toaleta, nu mai stie ce are de facut atunci cand simte nevoia de a merge la toaleta sau confunda alte obiecte (precum cosul de gunoi sau o galeata) cu vasul de WC. Aceste situatii pot sa apara ocazional sau in cea mai mare parte a timpului.
Incontinenta urinara este mult mai frecventa decat incontinenta fecala. Printre afectiunile care pot determina incontinenta urinara se numara: infectiile urinare , afectiuni ale prostatei la barbati, efectele adverse ale medicamentelor (de exemplu, sedative, tranchilizante sau diuretice), constipatia severa, prin presiune asupra vezicii urinare (constipatia severa poate sa determine si incontinenta fecala, o alimentatie bogata in fibre, consumul unei cantitati suficiente de lichide si activitatea fizica pot ajuta la rezolvarea problemei), diabetul zaharat, accidentele vasculare cerebrale, boala Parkinson
Masuri utile

• Amintiti-i periodic persoanei cu dementa sa mearga la toaleta sau duceti-o la toaleta la intervale regulate. In caz de incontinenta fecala, puteti duce bolnavul la toaleta la anumite ore daca cunoasteti bine obiceiurile acestuia. Il puteti stimula sa urineze oferindu-i apa sau punandu-i picioarele in apa;
• Atentie la semnele care pot sugera ca bolnavul are nevoie sa mearga la toaleta: devine mai nelinistit, se ridica si se aseaza pe scaun de mai multe ori, trage de haine. Este posibil ca persoana cu dementa sa nu mai stie cum sa spuna ca doreste sa foloseasca toaleta. Incurajati-o sa va atraga cumva atentia in astfel de situatii;
• Asigurati-va ca persoana cu dementa poate sa gaseasca toaleta si ca aceasta este usor de folosit. Poate toaleta este prea departe pentru bolnav;
• Este posibil ca bolnavul sa se teama ca poate cadea sau se poate lovi mergand la toaleta. Asigurati-va ca nu exista obstacole pe drum (de exemplu mobile plasate in pozitii mai neobisnuite sau usi care sunt mai greu de deschis). De asemenea, asigurati-va ca este lumina suficienta. Lasati eventual lumina aprinsa pe hol si in baie sau o veioza aprinsa in timpul noptii;
• Imbracati bolnavul cu haine care sunt usor de dezbracat. Puteti inlocui nasturii de la pantaloni sau fermoarele cu benzi aderente de scai;
• Incontinenta poate sa apara doar ocazional, in anumite situatii. De exemplu, atunci cand persoana cu dementa rade, tuseste, stranuta sau se simte stresata. Tineti cont de faptul ca se mai intampla si accidente si evitati sa strigati la bolnav, sa il criticati sau sa il certati. Laudati-l atunci cand reuseste, macar partial, sa se descurce. Asigurati-l de sprijinul dumneavoastra, aveti rabdare si acordati-i suficient timp pentru a folosi toaleta. Explicati-i pas cu pas ce are de facut, folosind instructiuni simple si usor de inteles. Ajutati-l atunci cand este cazul;
• Evitati consumul de lichide (mai ales ceaiuri cu efect diuretic, cafea sau cola) cu 2-3 ore inainte de culcare daca bolnavul devine incontinent in timpul noptii. Asigurati-va insa ca acesta consuma suficiente lichide in timpul zilei;
• Asigurati-va ca persoana cu dementa stie unde este toaleta. Puteti pune un semn sugestiv pe usa ? de preferat un desen si nu un cuvant. Vopsiti usa cu alta culoare decat cea a peretelui;
• Daca bolnavului ii vine prea greu sa mearga la toaleta, puteti folosi o plosca sau o oala de noapte pe care sa le aveti mereu la indemana langa pat (mai ales pe perioada noptii). Daca amintindu-i in mod regulat persoanei cu dementa sa mearga la toaleta nu reusiti sa rezolvati problema incontinentei, exista alte masuri pe care le puteti lua pentru a asigura confortul bolnavului si pentru a proteja hainele sau lenjeria de pat;
• Acoperiti salteaua cu un material impermeabil, avand grija ca acesta sa nu vina in contact cu pielea bolnavului si sa ii provoace iritatii;
• Folositi lenjerie din materiale usor de spalat, absorbante;
• Daca este necesar, folositi scutece pentru adulti, pe care bolnavul sa le poarte in permanenta sau doar in timpul noptii, dupa caz. Asigurati-va ca acestea sunt schimbate suficient de des si aveti grija de igiena intima a persoanei cu dementa, spaland in mod regulat zonele sensibile ale pielii si utilizand pudra sau unguente. Nu uitati ca incontinenta poate determina iritatii ale pielii si poate crea un sentiment puternic de disconfort bolnavului.

Comunicarea cu persoanele cu dementa

         Persoanele cu dementa trebuie incurajate sa comunice cu cei din jur prin orice mijloace le stau la indemana. Mentinerea comunicarii le va ajuta sa isi pastreze sentimentul propriei identitati si sa isi petreaca timpul intr-un mod mai placut. Comunicarea inseamna mult mai mult decat limbajul verbal. Comunicarea nonverbala are o semnificatie deosebita in cazul persoanelor cu dementa si este bine sa ii acordati atentie.

         Limbajul

         Un semn precoce al tulburarilor de limbaj este dificultatea bolnavului de a gasi cuvintele potrivite, mai ales denumirile obiectelor. Persoana cu dementa poate sa inlocuiasca un cuvant cu altul incorect sau poate sa nu mai stie deloc ce cuvant sa foloseasca.
         Pe masura ce boala progreseaza, persoanei cu dementa ii va fi din ce in ce mai greu sa inceapa o conversatie, astfel incat este bine sa va obisnuiti sa luati duneavoastra initiativa in acest sens. Incercati sa evitati intrebarile prea directe, bolnavul se poate simti frustrat daca nu reuseste sa gaseasca raspunsul. In stadiul incipient de dementa, el va fi capabil sa exprime aceste sentimente, insa ulterior este posibil sa reactioneze prin iritabilitate sau chiar agresivitate.
         O persoana cu dementa incearca sa interpreteze o lume care pentru ea nu prea mai are sens, intrucat creierul sau ii furnizeaza informatii eronate sau incomplete. Multe dintre dificultatile care apar sunt rezultatul neintelegerilor si interpretarilor gresite, atat ale bolnavului cat si ale familiei.
         Cum sa comunicati cu persoana cu dementa:

• Incercati intotdeauna sa ascultati cu atentie ceea ce spune bolnavul si sa il incurajati sa se exprime. Aveti insa grija ce ton folositi, pentru ca este posibil ca persoana cu dementa sa se simta jignita si sa reactioneze neplacut daca o tratati in mod evident ca pe un copil;
• Daca bolnavul are dificultati in a gasi cuvintele potrivite sau in a termina propozitiile, sugerati-le sa se exprime in alt mod. Incercati sa intuiti, atunci cand este posibil, ceea ce vrea sa va spuna;
• Daca vorbirea persoanei cu dementa a devenit greu de inteles, incercati sa comunicati prin gesturi. Completati dumneavoastra propozitiile neterminate, insa asigurati-va ca intr-adevar ati inteles despre ce este vorba. Este extrem de iritant pentru oricine atunci cand propozitiile ii sunt completate incorect de cei din jur. Atrageti-i atentia;
• Incercati sa atrageti si sa pastrati atentia persoanei cu dementa inainte de a incepe sa comunicati;
• Asezati-va in asa fel incat bolnavul sa va poata vedea cat mai bine;
• Priviti-l in ochi; in acest fel, ii va fi mai usor sa se concentreze asupra a ceea ce spuneti;
• Reduceti pe cat posibil zgomotele de fond (radio, televizor, vocile altor persoane) pentru a nu distrage atentia persoanei cu dementa.

         Limbajul nonverbal

• Incercati sa fiti calm si sa nu va miscati foarte mult atunci cand vorbiti. Aceasta atitudine ii va sugera bolnavului faptul ca ii acordati toata atentia dumneavoastra si ca aveti timp pentru el;
• Persoana cu dementa va citi mesajele nonverbale pe care le transmiteti. Miscarile agitate sau expresia tensionata de pe fata dumneavoastra vor face comunicarea mult mai dificila;
• Incercati sa gasiti modalitati de a va relaxa, astfel incat atitudinea si postura dumneavoastra sa comunice calm si incredere;
• Va puteti da seama cum se simte persoana cu dementa dupa expresia fetei, dupa pozitia pe care o are sau dupa felul in care se misca, chiar si atunci cand bolnavul nu se poate exprima prea bine in cuvinte.

         Comunicarea verbala

• Vorbiti clar si cu calm, incercand sa nu folositi un ton inalt sau sa strigati, pentru a nu stresa bolnavul (acesta va simti o senzatie de disconfort, chiar daca nu intelege in totalitate ceea ce spuneti). Folositi propozitii simple si scurte;
• Persoana cu dementa va avea nevoie de mai mult timp decat in mod obisnuit pentru a interpreta informatiile, astfel incat este bine sa ii acordati suficient timp si sa nu o grabiti sa va raspunda. Daca atitudinea dumneavoastra ii sugereaza ca il grabiti, bolnavul se va simti presat, chiar daca nu aceasta va este intentia;
• Incercati sa evitati intrebarile directe. Daca nu aveti de ales, formulati intrebari simple si adresati-le bolnavului una cate una. Incercati sa le formulati in asa fel incat persoana cu dementa sa poata raspunde prin Da sau Nu;
• Persoanelor cu dementa le vine mai greu sa aleaga intre mai multe variante de raspuns si confuzia si frustrarea lor se poate accentua daca li se cere sa faca acest lucru;
• Daca bolnavul nu intelege ceea ce spuneti, nu continuati sa repetati aceleasi cuvinte. Incercati o alta formulare.

Alte dificultati

         Durerea, disconfortul, bolile sau efectele secundare ale medicamentelor pot de asemenea sa faca comunicarea mai dificila. Tulburarile de vedere, auz sau stomatologice interfera si ele cu comunicarea. Asigurati-va ca ochelarii sunt potriviti, ca protezele auditive functioneaza bine si ca nu sunt probleme cu dantura.   Afectiunea va poate ajuta sa ramaneti apropiati chiar si atunci cand conversatiile devin foarte dificile. Puteti sa ii transmiteti persoanei cu dementa grija si afectiunea dumneavoastra si sa o linistiti prin tonul vocii sau tinand-o de mana sau imbratisand-o, daca este cazul. Gesturile spun uneori mai mult decat cuvintele.
         Pe parcursul evolutiei bolii, persoana cu dementa Alzheimer poate sa aiba halucinatii sau idei delirante. Va puteti da seama ca este vorba despre halucinatii atunci cand pacientul vede, aude, simte un miros, un gust sau are senzatii care nu sunt reale. Ideile delirante sunt convingeri false pe care bolnavul le sustine fara a putea fi convins de contrariu. Halucinatiile si ideile delirante sunt uneori semne ale unei afectiuni fizice. In acest caz evitati sa discutati in contradictoriu despre ceea ce persoana cu dementa sustine ca vede sau aude, incercati sa raspundeti la starile afective pe care aceasta le comunica, adoptand o atitudine calma, linistitoare. Incercati sa distrageti atentia pacientului catre un alt subiect sau o alta activitate.

Activitatile din timpul zilei

         Ce se poate face in timpul zilei? Uneori nu este deloc usor sa gasiti o activitate pe care persoana cu dementa Alzheimer sa o poata indeplini si care sa ii trezeasca interesul. Daca va bazati pe ceea ce pacientul poate inca sa faca, rezultatele sunt de obicei mai bune decat daca incercati sa il invatati lucruri noi.

• Nu va asteptati la prea mult. Activitatile simple sunt adesea cele mai bune, mai ales daca solicita abilitati pe care bolnavul le are inca;
• Ajutati-l sa inceapa ceea ce are de facut. Impartiti o activitate mai complexa in etape simple si felicitati pacientul pentru fiecare dintre acestea pe care le indeplineste;
• Urmariti daca nu cumva pe parcursul desfasurarii unei activitati apar semne de agitatie sau frustrare. In acest caz, distrageti cu tact atentia persoanei respective catre altceva;
• Includeti in rutina zilnica activitatile care ii fac placere pacientului; incercati sa planificati aceste activitati pentru un anumit moment al zilei (acelasi de fiecare data, pe cat posibil).

Igiena personala

         Este un aspect al vietii cu un caracter foarte intim. Multe persoane accepta foarte greu faptul ca au nevoie de ajutorul cuiva (chiar daca este vorba despre cineva apropiat) pentru a se descurca din acest punct de vedere, astfel incat incontinenta le determina un disconfort marcat. Incercati sa depasiti sentimentul de jena sau senzatia de dezgust pe care poate le aveti. Este necesar sa actionati cu mult tact si sa dati dovada de intelegere atunci cand acordati bolnavului un ajutor atat de intim.
         Daca va este greu sa faceti fata sentimentelor pe care le aveti, discutati cu un specialist (medic sau psiholog) sau cu alte familii aflate intr-o situatie asemanatoare. Nu lasati problemele determinate de incontinenta sa interfere cu relatia dumneavoastra cu persoana cu dementa.
        

         Batranii reprezinta parintii sau bunicii nostri, fiecare adult poate ajunge un batran, pentru a onora stima ce se cuvine oricarei persoane umane. Iar acest respect, aceasta stima fata de drepturile, sau mai bine zis, fata de valoarea intrinseca a persoanei umane se poate testa cel mai bine intr-o societate umana prin felul in care aceasta se preocupa de bolnavii psihici si de batrani. Iar un batran bolnav psihic este, poate, cazul extrem pentru examenul de constiinta al unei societati.