PERINEFRITELE

perinefritele

definitie: Perinefritele reprezinta inflamatia atmosferei perirenale propagate de la pielonefrite, pionefrite sau pionefroze.

Flegmonul perinefretic    corespunde supuratiei perinefritei.

Atentie: dificultati de diagnostic datorate formelor torpide!

factori favorizanti: diabetul zaharat; organisme imunosupresate; traumatisme lombare, dupa care apare un urohematom, cand urina este infectata;

Caile de propagare din focarul renal (abces, pionefroza), prin ruptura directa a colectiei in atmosfera perirenala. Originea hematogena este considerata a fi sub 10% din cazuri. Cel mai frecvent litiaza obstructiva sau cea coraliforma sunt intalnite la originea perinefritelor. Germenii sunt cei mai cunoscuti in supuratiile renale, in special cei Gram negativ: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Piocianic.

anatomia patologica

Supuratia se produce in spatiul dintre capsula renala si fascia perirenala Gerota, mai ales anterior si polar inferior, acolo unde grasimea perirenala este mai abundenta. Odata supuratia constituita ea se poate dezvolta anterior spre peritoneu, ducand la peritonita, in jos, producand o psoita sau in sus determinand o reactie pleurala sau cel mai frecvent posterior. In faza acuta, flegmonul perinefretic este ca o colectie purulenta limitata de o membrana mai mult sau mai putin ingrosata. Cand se cronicizeaza se transforma intr-o coaja groasa, cu o reactie scleroasa a grasimii perirenale.

diagnostic clinic

Debutul poate fi acut: febra (39-40⁰C), frisoane sau insidios, cu instalarea progresiva a unui sindrom febril asociat cu alterarea starii generale (Atentie! Semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace).

Perioada de stare asociaza sindromul febril variabil cu anorexie, scaderea in greutate, astenie, stare generala influentata, cu simptomele suferintei urologice - tulburari de mictiune, piurie, hematurie, usturimi mictionale.

In functie de localizarea supuratiei simptomatologia prezinta particularitati:

A       craniala paralizia sau ascensionarea diafragmului, reactie pleurala;

A       anterioara: semne de iritatie peritoneala ce pot duce la confuzia cu un sindrom abdominal acut. (Atentie! Este posibila fistulizarea spontana in peritoneu);

A       inferioara: impastarea flancului si psoita cu pozitia vicioasa a coapsei, rotata extern si in flexie;

A       posterioara: impastarea regiunii lombare cu dureri amplificate in unghiul costovertebral prin flexia laterala a corpului. Tegumentele regiunii devin rosii, evidentiindu-se si o si o bombare a lor (tumora fluctuenta).

diagnostic paraclinic

A     Investigatii de laborator

↑VSH, ↑ GA >15.000/mm³, ↑proteinei C reactiva;

hemocultura pozitiva in peste 20% din cazuri;

urina este macroscopic normala iar urocultura ramine negativa atat timp cat supuratia nu comunica cu sistemul pielocaliceal. Piuria si bacteriuria sunt frecvente. Atunci cand exista bacteriurie in contextul etiologic, antibiograma ne este de folos!↓

A       Investigatii imagistice

Radioscopia toracica (± radiografia toracica) poate arata ascensiunea cupolei diafragmatice de partea leziunii cu pierderea sau reducerea mobilitatii, opacifierea sinusului costodiafragmatic.

Radiografia renala simpla poate decela modificari: disparitia umbrei m. psoas, scolioza cu concavitatea spre leziune, eventual o litiaza (in rest normala la 40% din pacienti).

Urografia este normala la aproximativ 20% din pacienti. Modificari urografice posibile: intarzierea secretiei, rinichi mut, semne de pionefroza, abces renal sau hidronefroza. La pacientii care nu au suferit operatii anterioare se poate cauta mobilitatea rinichiului in inspir fortat, fluoroscopic sau ecografic.

Ecografia poate identifica o masa anechogena perirenala sau chiar o colectie hipoechogena. Ghidajul ecografic pentru o punctie din colectie este foarte util si fara riscuri majore.

CT evidentiaza atat modificarile rinichiului cat si colectia perirenala, intinderea ei, orientand conduita terapeutica.

evolutie, complicatii - daca nu este tratat flegmonul perinefretic poate evolua spre: fistulizare spre tegumentele regiunii lombare; fistulizare prin diafragm spre pleura; fistulizare spre peritoneu, colon, duoden; extinderea supuratiei spre regiunea craniala sau spre coloana vertebrala (osteita vertebrala, arahnoidita). Se poate instala in timp o stare de sepsis cronic cu perioade de acutizare ce evolueaza spre casexie. Daca se instituie un tratament incorect si ineficient cu antibiotice se poate ajunge la un flegmon lemnos, o carapace care inglobeaza rinichiul, pediculul si/sau ureterul.

diagnosticul diferential

Am luat in discutie o suma de afectiuni ca si diagnostic diferential intrucat rata mortalitatii prin flegmon perinefretic se mentine ridicata (peste 25%, in cazul diabeticilor): pleurezie purulenta, abces pulmonar, abces subfrenic; cancer renal cu rinichi mut urografic, forma febrila, care depaseste capsula; pielonefrita acuta, pionefrita; apendicita acuta retrocecala, colecistita acuta.

tratamentul

A       Tratamentul chirurgical incizia si drenajul flegmonului perinefretic este obligatorie. Daca este vorba de o pionefroza si conditiile o permit se va face si nefrectomia. Monitorizarea ecografica si mentinerea unui tub de dren vor fi pasi necesari postoperator.

A       Tratamentul medicamentos: antibioterapia va fi complementara gestului chirurgical. Reechilibrarea hidro-electrolitica si hemodinamica a acestor pacienti este obligatorie pre si postoperator. Antibioterapia se va face tintit conform antibiogramei!

A       Tratamentul complicatiilor este chirurgical sub protectia de antibiotice:

Peritonita: drenaj peritoneal + drenaj posterior al flegmonului.

Fistula colica: colectomie segmentara.

Fistula pleuro-bronsica - drenaj pleural.