PULMONUL TROMBOEMBOLIC

Definitie:

Pulmonul tromboembolic = consecinta obstructionarii circulatiei arteriale pulmonare prin material embolic sau trombotic provenit din cavitatile cardiace drepte sau circulatia venoasa sistemica.

Factorii favorizanti ai tromboembolismului pulmonar:

Staza venoasa sistemica:

Imobilizari prelungite la pat;

Calatorii indelungate la altitudine sau in pozitie sezanda;

Varice ale membrelor inferioare.

Stari de hipercoagulabilitate a sangelui:

Traumatisme;

Tumori;

Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).

Inflamatii ale endoteliului venos:

Tromboflebite;

Afectiuni vasculare;

Reactie de corp strain endovenos (branule, catetere venoase);

Afectiuni sistemice predispozante:

Insuficienta cardiaca;

Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coapsa si sold, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale, interventii in sfera pelvina);

Imobilizari postoperatorii sau postpartum;

Diabetul zaharat;

Cordul pulmonar cronic;

Embolii pulmonare in antecedente.

Alte conditii predispozante:

Obezitatea;

Varsta inaintata;

Sarcina;

Contraceptivele orale;

Antecedentele de tromboflebita;

Imbracamintea prea stransa.

Anatomie patologica:

Majoritatea trombilor provin din venele profunde ale membrelor inferioare, mai rar din venele pelvine sau din atriul drept.

Formarea locala a trombilor venosi este favorizata de staza venoasa, leziunile peretelui venos si hipercoagulabilitatea sangelui.

Fiziopatologie:

Obstructia brusca a unui ram al arterei pulmonare prin migrarea unui fragment embolic sau tromb determina diminuarea brusca a teritoriului respectiv de hematoza. Apare un dezechilibru in teritoriul pulmonar afectat normal ventilat, dar hipoperfuzat. Din zona infarctata se elibereaza substante bronhoconstrictoare si vasoactive, cu agravarea dezechilibrului ventilatie-perfuzie, favorizand fenomenul de sunt pulmonar. Rezulta cresterea rezistentei vasculare pulmonare, cu hipertensiune arteriala pulmonara si instalarea cordului pulmonar acut. Concomitent scade debitul sangvin sistemic, cu instalarea socului cardiogen.

In cazul in care fragmentul embolizat este de mici dimensiuni, consecintele sunt mai putin dramatice, rezultatul fiind reprezentat in timp, in cazul repetarii tromboembolismului pulmonar, de aparitia cordului pulmonar cronic.

Tabloul clinic:

Severitatea manifestarilor depinde de amploarea (dimensiunile) emboliei.

Dispnee de repaus, brusc instalata;

Soc cardiogen (fara cauza aparenta);

Sincopa;

Moarte subita;

Tuse iritativa, cu spute hemoptoice, dureri toracice, tahicardie, cianoza;

Dispnee severa, fara cauza aparenta.

q             Diagnostic diferential: bronhopneumonia si astmul cardiac.

Diagnostic de laborator:

Radiografie toracica: reactie pleurala, ± atelectazie segmentara;

ECG: suprasolicitare dreapta;

Scintigrama pulmonara de perfuzie: absenta vascularizatiei arteriale pulmonare in zona infarctata;

Scintigrafie pulmonara de ventilatie: prezenta unei ventilatii pulmonare normale in zona defectelor de perfuzie;

Angiografia pulmonara: evidentierea directa a defectelor de perfuzie arteriala pulmonara;

Flebografia membrelor inferioare, Examenul ultrasonografic Doppler venos: identificarea punctului de plecare al tromboembolismului pulmonar.

Tratamentul tromboembolismului pulmonar:

Profilaxia emboliei pulmonare:

AHA: > 40 ani, administrarea electiva preoperatorie a heparinoterapiei profilactice in doze mici (2 h s.c. preoperator, apoi la 12 h interval);

Antiagregante plachetare: aspirina, dipiridamol, clopidogrel;

Purtarea ciorapilor elastici de contentie varicoasa a membrelor inferioare;

Pozitie adecvata a membrelor inferioare in cursul imobilizarii la pat (plasarea gambelor, cu genunchii indoiti, deasupra nivelului inimii).

Tratamentul curativ al emboliei pulmonare:

Tratamentul trombolitic (streptokinaza, urokinaza, aTPA): tromboliza sistemica i.v, 48 ore, cu monitorizarea APTT, TC, fibrinogenului si urmarirea atenta a posibilelor complicatii hemoragice si anafilactice;

Tratament anticoagulant (heparina sau heparine cu greutate moleculara redusa 10-14 zile, urmate de anticoagulante orale minim 6 luni), cu monitorizarea coagularii;

Oxigenoterapie

Corectia hipotensiunii arteriale/ socului cardiogen: suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamina, izoproterenol);

Monitorizarea TA, electrocardiogramei, parametrilor ASTRUP, debitului urinar in unitatea de terapie intensiva.

Tratament chirurgical:

embolectomie chirurgicala transtoracica sau prin cateter endovenos;

intreruperea returului venos cav inferior (ligatura, clipuri de teflon sau filtru tip Greenfield);

Interventii de nursing in tromboembolismul pulmonar:

Identificarea precoce a pacientilor cu risc pentru complicatii tromboembolice pulmonare;

Mobilizare pasiva si activa precoce a pacientilor postoperator sau a celor cu imobilizare indelungata la pat;

Evitarea mentinerii cateterelor si branulelor endovenoase > 48 ore;

Urmarirea tratamentului trombolitic si anticoagulant sub aspectul monitorizarii parametrilor de coagulare si a posibilelor complicatii hemoragice, cu evitarea manevrelor sangerande (limitare la cele strict necesare) si compresie locala prelungita (> 30 min) a locurilor de punctie venoasa;

Supravegherea oxigenoterapiei continue;

Ameliorarea durerii;

Explicarea adapatata a semnelor bolii;

Necesitatea aderentei la planul terapeutic individual;

Urmarirea semnelor "de alarma" ce pot anunta recurenta tromboembolismului;

Educatia pacientului privind utilitatea si riscurile tratamentului anticoagulant de durata.