Patologia si semiologia apendicelui

Patologia si semiologia apendicelui

- apendicita reprezinta inflamatia apendicelui

- apendicele este o anexa a colonului mai exact a cecului

- apendicele se gaseste la confluenta celor trei tenii ala cecului

- este un organ tubular

- are dimensiuni medii de 8-10cm (variaza intre 2-20cm)

- apendicele are aceeasi structura ca restul tubului digestiv - seroasa (peritoneul visceral), musculara (longitudinala si circulara) si mucoasa

- diametrul apendicelui este de 7-8mm

- ca o particularitate structurala apendicele este bogat in structuri limfoide, mai ales la copii si tineri

- topografie: in mod normal are un traict descendent si se situeaza in fosa iliaca dreapta; poate exista insa si un apendice mezoceliac, pelvin sau retrocecocolic

- apendicele este vascularizat in principal de artera apendiculara, ram din artera ileobicecoapendiculara

- apendicita acuta are de regula un debut brusc cu o durata de 1-3 zile

- este o afectiune chirurgicala foarte frecventa, specifica varstelor de 5-25 ani deoarece in acest interval de timp apendicele este mai bogat in structuri limfoide

- apendicita apare destul de rar la varstele extreme

- datorita faptului ca apendicita este mai frecventa la adolescente se poate vorbi de un flirt apendiculo-ovarian

- prezenta unui apendice cu sediul inalt se explica prin existenta    unui cec inalt (adica absenta colonului ascendent)

Apendicita acuta - mecanism patogenic

- inflamatia incepe de la nivelul mucoasei apendiculare

- este determinata de un obstacol cauzat cel mai frecvent de o hipertrofie a tesutului limfoid din mucoasa apendiculara, de coproliti, de corpi strain, de o tumora apendiculara sau de anumiti paraziti

- obstacolul determina o staza a secretiei apendiculare si o crestere consecutiva a presiunii in lumenul apendicular care va determina o obstructie a drenajului limfatic si venos de la nivelul apendicelui

→ se favorizeaza o crestere a virulentei bacteriene la acest nivel

- daca se produce infarctizarea venulelor = apendicita acuta edematoasa

- daca se produce o obstructie a arteriolelor care va determina fenomene de ischemie si necroza = apendicita acuta flegmonoasa apoi gangrenoasa → din cauza gangrenei se produc perforatii spontane ale pertelui apendicular → peritonita acuta difuza apendiculara

Forme anatomo-patologice (aspect macroscopic)

- apendicita acuta catarala/ edematoasa - turgescenta peretelui apendicular, seroasa este rozacee, desen vascular evident

- apendicita acuta purulenta - lumenul apendicular este plin cu puroi, se observa turgescenta peretelui, se pierde luciul peritoneal, pe suprafata sa apar false membrane, in cavitatea peritoneala in regiunea fosei iliace drepte apare o secretie moderata → empiem apendicular (= sac plin cu puroi)

- apendicita acuta gangrenoasa - zone de necroza in peretele apendicular care are aspectul unei frunze putrede, se avanseaza rapid spre perforatie ce determina o peritonita localizata in fosa iliaca dreapta sau o peritonita generalizata

Tablou clinic al apendicitei acute

- durerea abdominala este un semn major, localizare in punctul MacBurney sau in punctul Lanz

- durerea apare initial in epigastru sau in regiunea ombilicala, ulterior se localizeaza in fosa iliaca dreapta

- durerea ramane permanenta in fosa iliaca dreapta

- durerea se poate localiza si in hipocondrul drept (in cazul unui cec + apendice inalt), poate fi vorba de o durere pelvina (in cazul unui apendice pelvin), durerea poate di confundata cu durerea dintr-un ulcer (in cazul unui apendice cu o orienare mai mediala), iar in cazul unui apendice retrocecal durerea se localizeaza in regiunea lombara dreapta (diagnostic diferential cu colica renala dreapta)

- in fazele mai avansate sunt prezente semnele de iritatie peritoneala - semn Bloomberg + (durerea provocata)

- semnul Rowsing - daca se efectueaza o compresie in fosa iliaca stanga durerea se va transmite din fosa iliaca dreapta catre cea stanga deci bolnavul va acuza o durere si in fosa iliaca stanga

- semnul Javolski - in decubit dorsal daca membrul inferior este in extensie durerea din fosa iliaca dreapta va creste in intensitate

- semnul obturatorului - o rotatie interna a membrului pelvin drept va determina o intensificare a durerii

-alte semne:

greata

varsaturi

febra - rareori este peste 38, valori mai mari indica existenta unor complicatii

tendinta la constipatie sau diaree - apar in starile mai avansate

Examen paraclinic

v     leucocitoza - leucocite peste 10000

v     VSH crescut

v     examenul sedimentului de urina - prezenta sedimentului leucocitar, prezenta hematiilor (doar microscopic)

v     CRP +

Diagnostic diferential

      cu adenita acuta mezenterica

      cu enterocolita

      cu diverticulul Meckel (rest al ansei ombilicale situat la 80-90 cm de valva ileocecala)

      cu invaginatia intestinala - frecventa mai ales la copii → diferentiere prin tuseu rectal

      pneumonia bazala dreapta

      cu peritonitele primitive

      cu anexitele acute (diagnostic diferential - examenul ginecologic)

      cu colica renala dreapta (care insa este insotita de polachiurie si hematurie macroscopica)

      durerea din apendicita poate iradia spre epigastru - diagnostic diferential cu ulcerul perforat ( Rx abdominala - in ulcer apare pneumoperitoneul sub forma semilunei subdiafragmatice situate intre diafragm si ficat, alt semn al pneumoperitoneului - disparitia matitaii hepatice = sonoritatea hepatica)

      cu colecistita acuta

      cu boala Krohn

      cu tumori de colon drept

Forme particulare

- plastronul apendicular dureros - este un conglomerat visceral centrat in jurul unui proces infectios in acest caz in jurul apendicelui, plastronul este format din anse intestinale, cec, epliploon

- plastronul se manifesta de regula prin febra si durere la palpare - se trateaza la inceput cu antibiotice → remisie, o abcedare a plastronului se va manifeste prin cresterea temperaturii si leucocitozei - necesita drenare ( dren in fosa iliaca dreapta), daca plastronul se deschide in cavitatea peritoneala va da nastere unei peritonite difuze apendiculare

- peritonita - durere, febra, contractura musculaturii abdominale la palpare

Diagnostic paraclinic

ecografie

Rx abdominala pe gol - evidentiaza eventual un pneumoperitoneu

Rx cu bariu - mai putin recomandat, se foloseste pentru stabilirea pozitiei cecului

- apendicita acuta apare foarte rar la sugari sau la copii mici - in aceste cazuri ea poate fi consecutiva unei angine

- la gravide apendicita acuta este mai frecventa in primele doua trimestre de sarcina (palparea abdomenului se va efectua in decubit lateral stang)

- la varstnici este deasemenea foarte rara si necesita diagnostic diferential cu o tumora de cec sau de colon drept