Splenectomia in bolile hematologice - Partea speciala

PARTEA SPECIALA

Studiul de fata isi propune sa evalueze beneficiile splenectomiei in tratamentul pacientilor cunoscuti cu afectiuni hematologice care beneficiaza de tratament medicamentos fara o ameliorare corespunzatoare a tabloului hematologic.

Splenectomia are indicatie absoluta in cazul pacientilor cu urmatoarele afectiuni hematologice: sferocitoza ereditara, purpura trombocitopenica imuna si indicatie relativa pentru cei cu: anemie hemolitica autoimuna, alte anemii hemolitice congenitale, purpura trombocitopenica trombotica, neutropenie splenica, sindrom Felty, pancitopenie splenica.

În vederea evitarii cat mai mult posibil a complicatiilor postoperatorii si in vederea reducerii perioadei de spitalizare, in ultimul timp se tenteaza din ce in ce mai mult folosirea tehnicii laparoscopice in locul celiotomiei, doar in cazuri foarte grave si complicate nu se utilizeaza de la inceput metode si tehnici de ultima generatie.

I.MATERIAL SI METODE

Lucrarea a fost efectuata in Clinica de Chirurgie a spitalului Coltea Bucuresti, pe un lot de 94 de cazuri, acestia fiind bolnavi cu diferite diagnostice, carora medicul curant le-a indicat interventia chirurgicala, iar ulterior au beneficiat de splenectomie in clinica de chirurgie. Cazuistica a fost urmarita pe o perioada de zece ani, respectiv intre 2001- 2009 in clinica de chirurgie. Metoda de lucru consta in analiza retrospectiva a datelor inregistrate in protocoalele operatorii si in foile de observatii.

Pentru o analiza cat mai atenta, completa si complexa s-au extras si prelucrat din documentele clinicii de chirurgie pentru fiecare pacient selectionat urmatorii parametrii:

varsta pacientilor

Sexul pacientilor

Diagnosticul preoperator(clinic)

Diagnosticul postoperator

Tehnica operatorie

Semne clinice

Constante biologice

Examen histopatologic al pieselor operatorii

Explorari imagistice: ecografia, C.T., R.M.N

splinelor accesorii

Operatii asociate

complicatii postoperatorii imediate, precoce si tardive

Evolutie postoperatorie, normalizarea constantelor biologice

II.Prelucrarea datelor

Prelucrari statistice introductive

a)     Repartitia pe ani a cazurilor de interventii chirurgicale cu viza curativa de splenectomie in perioada 2001-2009 ne arata o evolutie nu tocmai constanta, de aparitie a cazurilor pentru fiecare an, exceptie facand anii 2004, 2007 si 2008,avand un numar constant de 11 pacienti splenectomizati.

Fig.1.1 Repartitia in perioada 2001-2009 a cazurilor

Aceasta crestere marcata in anul 2006, a splenectomiilor in dezechilibru fata de ceilalti ani din studiu se datoreaza in special unei cresteri importante a numarului de pacienti cu varste mai mari de 60 de ani, 9 la numar, reprezentand 50% din totalul pacientilor cu aceasta varsta.

b) Repartitia pe sexe a cazurilor releva faptul ca au fost operati 27 de barbati si 67 de femei, , incidenta afectarii femeilor fiind de aproape 70% fata de 30% la barbati.

Fig..1.2 si Tabel 1.1 Repartitia pe sexe a pacientilor

c)Repartitia pe grupe de varsta si sex a cazuriilor este utila, observandu-se un numar mai mare de pacienti femei decat barbati la toate grupurile de varsta, mai putin la lotul pacientilor cu varsta de peste 60 de ani, unde se observa o incidenta egala a cazurilor.

Tabel 1.2 Repartitia cazurilor in functie de grupa de varsta si sex

Fig.1.3 Frecventa splenectomie in functie de varsta

Fig.1.4 Repartitia cazurilor pe grupe de varsta si sex

Diagnosticul pacientilor si selectarea cazurilor in vederea splenectomiei

a)     Orientarea diagnostica in functie de manifestarile clinice

Fig.2.1Distributia manifestarilor clinice

Discutii legate de prezenta acestor semne clinice:

icterul a fost manifest la 11 pacienti desi 16 dintre ei au fost diagnosticati cu afectiuni hepatice sau colecistite. Doar cei in puseu acut de colecistita litiazica au prezentat icter la internare, acest semn a fost asociat la 8 pacienti cu splenomegalia, iar un pacient a prezentat si anemie.

splenomegalia a fost decelata clinic la 57 de bolnavi prin palpare. Aproape toti acesti pacienti au avut si alte manifestari clinice asociate, si nu in toate cazurile splina a fost palpabila

purpura si hemoragia usoara s-a manifestat la 21 pacienti, acestia aveau o valoare a trombocitelor sub 100*10³ /μl. Pacientii diagnosticati cu purpura trombocitopenica autoimuna care au avut indicatie chirurgicala au avut un raspuns slab la doze uzuale de cortizon.

Cei 94 de pacienti operati aveau mai multe manifestari clinice concomitent; daca tinem cont de acest lucru, vom urmari mai jos frecventa cu care s-au intalnit acestea in cadrul lotului studiat.

Fig.2.2 Frecventa anemiei Fig.2.3Frecventa splenomegaliei

Din graficele de mai sus reiese ca anemia s-a manifestat la 48.65% dintre pacienti si splenomegalia la 56.76% dintre pacienti. Am mai calculat ca 5.41% din cazuri au prezentat icter iar 18.92% au avut tulburari de coagulare.

Diagnosticele clinice au fos completate de rezultatele investigatiilor paraclinice care au urmat.

b)     Orientarea diagnostica in functie deexplorarile imagistice Radiografia abdominala ofera informatii putine si nespecifice patologiei splenice decat in mica masura (ridicarea hemidiafragmului stang, compresiuni pe organele cavitare vecine (stomac, unghi splenic al colonului). Radiografia toraco-abdominala a fost facuta tuturor pacientilor ca investigatie de rutina pentru a observa eventuale coafectiuni pulmonare sau abdominale.

Imagistica de rezonanta magnetica nucleara este mai putin utila in patologia splenica si nu a fost folosita pentru nici unul din pacientii din lotul de studiu.

Ecografia abdominala este metoda de electie pentru studierea patologiei splenice; este neinvaziva, rapida, ieftina, poate fi repetata ori de cate ori este necesar, ofera o acuratete deosebita diagnosticului.

În figurile urmatoare sunt reprezentate ecografii abdominale ale unor spline normale cat si cu diverse patologii intalnite in clinica de chirurgie

Fig.2.4Ecografie de splina normala

Fig.2.5Ecografia de splina normala Fig.2.6Splina globulosa, aspect ovalar

La toti pacientii au fost facut ecografii abdominale, urmarindu-se numarul, forma si dimensiunile splinei. Fata de diagnosticul clinic, la care au fost evidentiate 57 de cazuri de splenomegalie, la diagnosticul ecografic au fost descoperite 71 de cazuri, adica cu 15%mai multe cazuri, de unde se poate trage concluzia ca este foarte importanta exploatarea amanuntita a cavitatii abdominale.

Fig.2.7 Frecventa splenomegaliei la examenul clinic

Fig.2.8 Frecventa splenomegaliei la examenul ecografic

Ecografia abdominala are un rol important si in evidentierea splinelor accesorii. In cadrul lotului studiat au fost diagnosticate 5 cazuri cu spline accesorii, iar intraoperator au fost gasite spline accesorii la 9 pacienti.

fig.2.9.splina accesorie

fig.2.10 Frecventa splinelor accesorii

Fig.2.11 Splinele accesorii

Fig .2.12 Splina accesorie

Tomografia computerizata ofera informatii suplimentare si de o calitate mai buna in privinta naturii, numarului, dimensiunilor si intinderii proceselor patologice splenice fiind considerata cea mai buna metoda imagistica pentru evaluarea globala a exinderii leziunilor.

Fig.2.13 CT seriat intr-o ruptura splenica evidentiaza hematomul

Scintigrafia splenica permite masurarea exacta a dimensiunilor si formei splinei, releva prezenta leziunilor care disloca sau inlocuiesc parenchimul splenic functional, deceleaza splinele accesorii si ofera informatii asupra functiilor splenice (hipersplenism, viabilitatea autotransplantelor splenice). Se foloseste sulf coloidal marcat cu ^99mTc, hematii alterate prin caldura si marcate cu ^99mTc (sau 51 Cr) sau trombocite marcate cu ^99mTc.

c)     Diagnosticul preoperator

Diagnosticul preoperator, stabilit intr-un timp cat mai scurt de la internare, in urma examenului clinic si a investigatiilor paraclinice, este reprezentat de limfom splenic, anemie hemolitica si purpura trombocitopenica idiopatica:

Fig.2.14.Diagnosticul preoperator

Fig.2.15. Frecventa diagnosticelor preoperatorii

Tuturor pacientilor diagnosticati cu anemie hemolitica le-a fost efectuat testul Coombs. Din totalul de 94 de pacienti, 21 sunt afecati de anemia hemolitica si la 8 dintre acestia testul a fost pozitiv. Tratamentul se incepe cu corticosteroizi (prednison), imunosupresoare(azatioprina), transfuzii de sange sau masa eritrocitara, iar daca tratamentul nu da rezultate se practica splenectomia.

In urma hemoleucogramei, cei 30 de pacienti diagnoticati cu PTI, au avut un numar de trombocite <30000/mm, iar dintre acestia la 26 de bolnavi au fost pusi in evidenta anticorpi antiplachetari. Anticorpii antiplachetari sunt produsi in marea lor majoritate in splina iar tratamentul de electie este splenectomia.

Diagnosticul pacientilor cu afectiuni hematologice este deosebit de important, cu cat este descoperit mai precoce, cu atat tratamentul este instituit mai rapid si cu sanse mari de reusita. În timp unii bolnavi au nevoie de doze din ce in ce mai mari de medicamente cortizonice, altii nu mai raspund la tratament sau nu raspund de la inceput chiar la doze mari de cortizon, alti pacienti au un risc marit de ruptura de splina, toti acestia au indicatie de splenectomie.

În functie de starea pacientului, gravitatea bolii si particularaitatile anatomice descoperite la investigatiile imagistice, se va stabili tehnica chirurgicala : clasica sau laparoscopica.

III.Tratament chirurgical

Ttehnica operatorie

Ø     Interventii prin metoda clasica intre anii 2001-2009

Obiectivul operatiei este extirparea splinei, uneori si a splinelor accesorii, mentinadu-si indicatiile in traumatisme splenice severe, tumori maligne ale splinei, splenomegalii mari (axul mai mare de 20 cm) , abcese splenice si contraindicatiile splenectomiei laparoscopice. Presupune incizie mediana xifo-subombilicala, explorarea organelor intraabdominale, evidentierea splinei si disectia cu ligaturarea vaselor scurte, splenectonie in hil, toaleta abundenta cu ser si betadine, hemostaza ori de cate ori e necesar, drenaj cu tuburi in loja splenica, parietorafie si pansament.

In lotul studiat am avut 59 de splenectomii realizate prin metoda clasica, si 35 prin abord laparoscopic

Fig.3.1Tehnica operatorie

Fig.3.2 Etape ale splenectomiei pe cale clasica

Fig.3.3 Extragerea unei spline gigant

Ø     Interventii prin abord laparoscopic intre anii 2001-2009

Din ce in ce mai folosita devine interventia prin laparoscopie; daca initial se efectua la pacienti cu spline mici in purpura trombocitopenica imuna sau cu splina fibrozata in urma infarctelor splenice repetate, acum interventia se face pentru excizia unor spline cu dimensiuni din ce in ce mai mari.

Fig.3.4 Evolutia tehnicii laparoscopice

O data cu experienta utilizarii tehnicii laparoscopice a crescut si numarul interventiilor pe aceasta cale, practic orice pacient stabil hemodinamic, fara contraindicatii,si cu dimensiunile splinei < 25cm, poate beneficia de aceasta metoda chirurgicala care este minim invaziva, mai putin traumatizanta, ofera o recuperare mai rapida postoperator si un risc de complicatii mai mic.Astfel putem observa la cazurile urmarite o crestere a numarului de operatii prin tehnica laparoscopica de la 1 operatie in anul 2001 la 10 in anul 2009.

Chirurgul opteaza din ce in ce mai des pentru aceasta metoda si doar in situatiile in care dificultatile tehnice nu permit folosirea ei se recurge la interventia clasica.

Fig.3.5.Studiu comparativ al tehnicilor de splenectomie folosite

Din figura de mai sus se observa evolutia laparoscopiei ca metoda de baza in abordarea interventiilor pentru splenectomie.

Fig.3.6.Tipuri de interventii pentru splenectomie

Cauze de conversie a laparoscopiei in interventie clasica sunt date de particularitati anatomice (un pacient avea coada pancreasului pana in hilul splinei, 3 pacienti aveau aderente greu de disecat lapariscopic fara riscuri, 2 au avut splina de dimensiuni mari neputandu-se utiliza interventia, iar alti 5 pacienti au avut hemostaza ineficienta pe aceasta cale.

Fig. 3.7.Conversia laparoscopiei

Operatii asociate

Operatiei de splenectomie i s-au asociat si alte interventii chirurgicale, diagnosticul fiind stabilit preoperator, sau decizia chirurgicala fiind luata intraoperator. Astfel din lotul de 94 de pacienti, 26 au fost supusi unei operatii asociate, constand in: adezioliza, colecistectomie, salpingectomie, hernie ombilicala, peritonita, chist ovarian.

Fig.3.8. Operatii asociate splenectomiei

Fig .3.9. Frecventa operatiilor associate

4.Diagnostic histopatologic al pieselor operatorii

a)     Splina normala la microscop

Fig.4.1 Splina normala la microscopul optic

Examinarea splinei evidentiaza nodulii albiciosi discreti ai pulpei albe, incastrati intr-o matrice rosie care este pulpa rosie. Întregul organ este acoperit de capsula, aceasta se continua in interior cu trabeculele.

Fig.4.2 Structura splinei

Structura microscopica este extrem de complexa; elementele componente ale pulpei albe si rosii sunt distribuite pe arborizatia circulatiei intrasplenice. Arterele segmentare patrund in parenchim la nivelul hilului, se continua in trabecule ca artere trabeculare, se divid la nivelul pulpei in arterele pulpare, care sunt inconjurate de o teaca limfoida, din ele se desprind arterele centrale si foliculare care se termina in foliculii limfatici splenici (corpusculii malpighieni).

b)     Lame cu splina patologica extirpata paceintilor

Fig.4.3 Infarct splenic in coltul dreapta sus

limfom splenic: splina la microscopia opica prezinta hiperplazia pulpei albe cu stergerea structurii pulpei albe prin largirea zonei marginale, aspect tipic in limfomul splenic de zona marginala.

Ffig.4.4 Limfom splenic

- purpura trombocitopenica imuna: imaginea de microscopie optica evidentiaza sinusurile numeroase si dilatate, in pulpa rosie apar celule de tip polimorfonuclear si plasmocite; numeroase histiocite cu citoplasma spumoasa in parenchimul splenic.

Fig.4.5 Parenchim splenic cu numeroase capilare sinusoide dilatate

Fig.4.6 Detaliu de capilar sinusoid

in anemia hemolitica apare hiperplazia marcata a pulpei rosii care se incarca de numeroase macrofage in interiorul carora prin coloratii speciale se pun in evidenta particule de hemosiderina rezultate din liza excesiva de hematii

Fig.4.7 Hipertrofie de pulpa rosie

Fig.4.8 Macrofage splenice inacrcate cu particule galben-brun de hemosiderina

5.Complicatiile splenectomiei

a)Complicatii postoperatorii- se pot grupa in complicatii imediate, ce sunt de obicei dependente de actul operator, consecinta stresului operator-hemoragia postoperatorie, ocluzia postoperatorie precoce, leziuni viscerale, complicatii precoce care la splenectomizati destul de frecvent se manifesta in special prin febra la 5-7 zile postoperator care cedeaza dupa antibioterapie empirica si complicatii tardive reprezentate de o susceptibilitate foarte crescuta la infectii de tipul anginelor, sinuzitelor infectiilor urinare, piodermite sau defecte parietale cu eventratie pe incizia de celiotomie la distanta de momentul operator, dupa externare.

Fig.5.1.si fig.5.2. Complicatii postoperatorii

La toti pacientii s-a facut antibioprofilaxie, analgezie postoperatorie realizata cu medicamente administrate i.v. in primele 24 de ore, apoi pe cale orala, profilaxie cu heparina, cu molecula mica pentru a evita riscul unei trombembolii pulmonare la pacientii cu valori ale trombocitelor peste 600*10³ μl, si de asemenea au fost monitorizate enzimele pancreatice cunoscandu-se riscul pancreatitei acute.

b)Normalizarea valorilor parametrilor de laborator la pacientii operati

Fig .5.3. Normalizarea valorilor ertrocitelor, trombocitelor si leucocitelor

c)Rezultate postoperatorii

Dintre cele 30 de cazuri de purpura trombocitopenica idiopatica, postoperator, s-au obtinut raspuns complet de la 21 de cazuri ,de la 7 cazuri raspuns partial iar in 2 cazuri absenta raspunsului.

In cazul anemiilor din cele 21 de cazuri splenectomizate s-a obtinut raspuns complet de la 18 pacienti, in 2 cazuri raspuns partial iar absenta raspunsului intr-un singur caz.

Fig.5.4. Rezultatele postoperatorii in PTI

Fig.5.5. Rezultate postoperatorii in anemie

CONCLUZII

1.Splenectomia ramane o metoda terapeutica esentiala in afectiunile hematologice, benigne si maligne, ce nu raspund la tratamentul conservator.

2.Evaluarea clinica, biologica si imagistica preoperatorie a pacientilor este esentiala in stabilirea indicatiei chirurgicale.

3.Conducerea tratamentului, inclusiv stabilirea, indicatiei operatorii, ramane medicului specialist hematolog.

4.Tehnica laparoscopica este fezabila in majoritatea patologiilor, in general pentru spline mai mici de 20-25 cm.

SL ofera ca avantaje: evolutia postoperatorie simpla, reluarea rapida a tranzitului, spitalizare edusa, reintegrare socio-profesionala mai rapida.

6.Splenectomia clasica isi mentine indicatiile in traumatisme splenice severe, tumori maligne ale splinei, splenomegalii mari (axul mai mare de 20 cm), abcese splenice si contraindicatiile splenectomiei laparoscopice.

7.Complicatiile postoperatorii raman frecvente si redutabile.

8.Rezultatele in bolile hematologice benigne(anemii, PTI) sunt foarte bune , permitand adeseori oprirea tratamentului.

9.Splenectomia amelioreaza supravietuirea in unele tipuri de limfoame.

IX. BIBLIOGRAFIE

1. Ailawadi G, Yahanda A, Dimick JB, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation. Surgery 2002;132:689-96.

2. Andrei Popovici, George Grigoriu-"Splenectomia", ed. Militara ,Bucuresti 1995

3. Babior M.B., Stossal T.P.-Hematology. Churchill. Livingstone,1994

Bader-Meunier B, Gauthier F, Archambaud F, Cynober T, Miélot F, Dommergues JP, Warszawski J,Mohandas N, Tchernia G. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 2001; 97(2): 399-403.

5.Barosi G. et al- Leukemia, 1993, 7, 200-206

6.Brown A.R.- Critical Rev. in Immunology., 1992, 11, 395-417

7. Bulvik S. , Winder A., Bental O ,Szold A., Eldor A - High - dose dexamethasone for splenetomy in patients with idiopathictrombocytopenic purpura. Hemostasis., 1998, 28:256-259.

8. C.Th.Niculescu- "Anatomia functionala a aparatului digestive supradiafragmatic",ed. Tehnoplast Company 2001.

9. Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, Fallas M, Morgenstern L. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc.

10. Casaccia M, Torelli P., Squarcia S, et al. Laparoscopic Splenectomy for hematologic diseases: a preliminary analysis performed on the italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS). Surg Endosc 2006 .

11 Carus T, Coburg AJ. Laparoscopic hand-assisted operation. Review of the literature and initial personal experiences with the HandPort System. Chirurg. 2001; 72(8): 958-964.

12.Curran T. J., Folay M. I., Swanstrom L.L., Campbell T. J.- Laparoscopic improves outcomes for pediatric splenectomy. J. Pediatr.Surg., 1998, 33:1498-1500.

13.Davies JM, Barnes R, Milligan D, British Committee for Standards in Hematology. Working Party of the Haematology/Oncology Task Force.Update of guidelines for the prevention and tratament of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2002.

14. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 1991; 20(44): 2263.

15. Delaitre B, Maignien B. Laparoscopic splenectomy-technical aspects. Surg Endosc.

16.Delaitre B., Bonnichon P., Barthes T.,et al. Laparoscopic Splenectomy: the "hangic spleen technique"in a series of nineteen cases.Ann Chir 1995.

17. Duca S. Chirurgia laparoscopica, Editia a 2-a. Cluj-Napoca: Ed. Paralela 45; 2001. p. 375-387

18. Dutta S, Price VE, Blanchette V, Langer JC. A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1719-1724.

19. Friedman R.L. , Fallas M.J., Carroll B.J., Hiatt J.R., Philips E.H.-Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc.1996,10:991-995.

20.Friedman R.L., Hiatt J.R, Korman J.L., Facklis K., Cymerman J., Philips E.H.-Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease:with approach is superior? J.Am.Coll.Surg., 1997, 185:49-54.

21. Cadiere GB, Verroken R, Himpens J, Bruyns J, Efira M, De Wit S, Operative strategy in laparoscopic splenectomy, J Am Coll Surg. 1994; 179(6): 668-672.

22.George Ionescu, Judith Szabo-"Splina" ed.Dacia, Cluj Napoca 1993.

23.Gigot J.F., de Ville de Goyet J.,Van Beers B.E., Reding R., Etienne J., Jadoul P. et al- Laparoscopic splenectomy in adults and children: experience with 31 patients . Surgery 1996, 119:384-389.

24. Gossot D, Fritsch S, Célérier M. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg Endosc.

25.Grigore Mihaescu - "Imunologie si imunochimie" , Ed. Universitatii din Bucuresti,2001.

26.Guyton A.C.- Textbook of Medical Physiology, ed. W.B. Saundres, Philadelphia, London, Toronto, 1981.

27.Habermalz B., Sauerland S., Decker G., et al Laparoscopic splenectomy:the clinical practice guidelines of the European Associoation for Endoscopic Surgery(EAES).Surg Endosc.2008; 22:821-48.

28.Khoursheed M, Al-Sayegh F., Al-Bader, et al Laparoscopic splenectomy for hematological disordes.Med Princ Pract. 2004;13:122-5.

29. Keidar A., Sagi B.,Szold A. Laparoscopic splenectomy for immune trombocytopenic purpura in patients with severe refractory trombocytopenia.Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:116-119

30. Kuriansky J, Ben Chaim M, Rosin D, Haik J, Zmora O, Saavedra P, Shabtai M, Ayalon A.

Posterolateral approach. An alternative strategy in laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 1998; 12(6):898-900

31. Lagausie P, Bonnard A, Benkerrou M, Rorlich P, de Ribier A, Aigrain Y. Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc. 2004; 18(1): 80-82.

32. Lefor AT, Phillips EH. Spleen. In: Norton JA, Bollinger PR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. Surgery. Basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag; 2001. p. 763-784.

33.Legrand A., Bignon A.,Borel M., et al. Perioperative management of asplenic patients. Ann Fr. Anesth Reanim 2005;24:807:13.

34. Leibowitz AB, Adamsky C, Gabrilove J, Labow DM. Intraoperative Acute Tumor Lysis Syndrome During Laparoscopic Splenectomy Preceded by Splenic Artery Embolization. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(3): 210-211.

35. Malangoni M.A., Dillon L.D., Klamer T.W., et al.- Factors influencing the risk of late serious infection in adults after splenectomy for trauma.Surgery.,1984, 96:775-782

36. . McCIusky D.A.III, Skandalakis L.J., Colbom G.L., Skan dalakis J.E. - Tribute to a triad: History of splenic anatomy, physiology and surgery. World J.Surg., 1999, 23; 311-325.

Miles WF, Greig JD, Wilson RG, Nixon SJ. Technique of laparoscopic splenectomy with a powered vascular linear stapler. Br J Surg.

38.Mut Popescu D.- Hematologie clinica, ed. Medicala, Bucuresti 2001.

39.Naoum JJ, Silberfein EJ, Zhou W, Sweeney JF, Albo D, Brunicardi FC, Kougias P, El Sayed HF, Lin PH. Concomitant intraoperative splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy versus laparoscopic splenectomy: comparison of treatment outcome. Am J Surg. 2007; 193(6): 713-718.

40. Palanivelu C, Jani K, Malladi V, Shetty R, Senthilkumar R, Maheshkumar G. Early ligation of the splenic artery in the leaning spleen approach to laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16(4): 339-344.

41.Paun R., sub redactia -Tratat de medicina interna, ed.Medicala, Bucuresti 1999.

Popovic Andrei i, George Grigoriu-"Splenectomia", ed. Militara ,Bucuresti 1995.

43.Ranga V.- Anatomia omului, ed.Cerna, Bucuresti, 1993.

44.Rooijen Van Nico- Immunology today, 1990, 11, 154-157.

Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Minimal access surgical anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141.

46.Schwartz P. E. ,Sterioff S., Muchoap et al- Postsplenectomy sepsis and mortality rates in adults, JAMA, 1982,248,2279.

47. Stoehr GA, Stauffer UG, Eber SW. Near-total splenectomy: a new technique for the management of hereditary spherocytosis. Ann Surg. 2005; 241(1): 40-47.

48.Tarcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iasi: Ed. Polirom; 2003. p. 223-236.

49.Tchemia G. et al- Blood, 1993, 81, 8, 2014-2020.

50.Thibault C, Mamazza J, Letourneau R, Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2(3): 248-253.

51. Trias M, Targarona EM, Balagué C. Laparoscopic splenectomy: an evolving technique. A comparison between anterior and lateral approaches. Surg Endosc. 1996; 10(4): 389-392.

52. Uranues S, Grossman D, Ludwig L, Bergamaschi R. Laparoscopic partial splenectomy. Surg Endosc. 2007; 21(1): 57-60.

53. Vasilescu C, Stanciulea O, Colita A, Stoia R, Moicean A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in the treatment of hereditary spherocytosis. Chirurgia. 2003; 98(6): 571-576.

54. Vasilescu C, Stanciulea O, Tudor S, Stanescu D, Colita A, Stoia R, Coriu D, Colita A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen? Surg Endosc. 2006; 20(5): 748-752.

55.Wang K.X.,Hu SY,Zhang GY, et al Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:a compatative study with conventional laparoscopic splenectomy. Chin Med J 2007;120:41-5.

56.Weiss L.-Immunologz today, 1991.

57.Wintrobe M. et al.- Clinical hematology, Philadelphia, 1993, 314, 315, 1705.