Studiu diabet zaharat - Partea speciala

Studiu diabet zaharat - Partea speciala

În Romania, astazi, conform datelor de la Comisia de Diabet,Nutritie si Boli Metabolice a Ministerului Sanatatii, sunt peste 400.000 pacienti de diabet zaharat. Aproximativ 35.000 sunt pacienti ce sufera de diabet zaharat tip 1, iar peste 370.000 de pacienti sufera de diabet zaharat tip 2. Aceste valori sunt insa mai mici decat cele reale datorita faptului ca pana la acest moment nu au existat metode ample de screening la nivel populational.

Mortalitatea reprezinta un indicator foarte important, daca nu singurul in masura sa arate impactul social al unei boli si in acelasi timp eficienta tratamentului acestei boli.

Studiul mortalitatii in DZ intampina dificultati mari, intrucat certificatele de deces eliberate contin de multe ori erori de diagnostic, notandu-se drept cauza de deces "cauza imediata care este considerata, de regula, complicatia cardiovas­culara a diabetului zaharat. DZ este mentionat drept cauza de deces la doar 39,8% din pacientii cu diabet zaharat.În acest fel, cauza reala, adica diabetul, cade pe ultimul plan, trecand in frunte complicatia acuta cardiovasculara. Frecventa cu care se noteaza diabetul ca find cauza de deces la pacientii cu diabet creste cu durata de evolutie a bolii, cu varsta la deces pentru pacientii cu o durata de evolutie <5 ani, dar scade odata cu cresterea varstei la deces pentru pacientii cu o durata de evolutie >15 ani.

Pacientii cu diabet zaharat au un risc crescut al mortalitatii generale, apreciat la 3,8 comparativ cu populatia generala. Riscul relativ de morta­litate este mai mare la pacientii tineri, de aproximativ 7,1 si scade cu varsta, pacientii peste 80 de ani avand o supravietuire similara cu cea a populatiei gene­rale. La fiecare grup de varsta, barbatii cu diabet zaharat au o mortalitate mai mare decat in popu­latia generala.

O serie de studii au aratat ca pacientii cu diabet zaharat prezinta un risc de doua pana la trei ori mai mare de mortalitate cardiovasculara decat pacientii nediabetici.

Cresterea ratei mortalitatii cardiovasculare exprimate la 10000 persoane

este paralela cu cresterea numarului factorilor de risc cardiovasculari.

În studiul MRFIT, Stamler arata in rezultalele publicate in 1993 ca mortalitatea pacientilor care acumuleaza mai multi factori de risc creste cu atat mai mult cu cat numarul acestora este mai mare si pentru pacientii cu DZ, aceasta crestere fiind mai accentuata.S-a estimat ca 68% dintre decesele de cauza cardiovasculara la pacientii de sex masculin inclusi in acest studiu puteau fi prevenite prin stoparea fumarului, scaderea colesterolemiei si a nivelului presiunii sistolice sanguine.

Factori de risc ai mortalitatii in T1 DM.

Principalii factori de risc ai mortalitatii in T1 DM sunt: sexul, rasa,ereditatea diabetic, fumatul, lipoproteinele, tensiunea arteriala, controlul metabolic,diuretice, etc.

Sexul. Persoanele de sex feminin au o rata a mortalitatii mai mare decat a barbatilor la varste mici, in timp ce barbatii au o mortalitate de 2 ori mai mare pentru varste mai mari.Comparativ cu populatia generala fara diabet, riscul relativ de deces este mai mare la femei comparativ cu cel al barbatilor.

Rasa.În acelasi studiu mortalitatea ajustata in functie de varsta a fost de 12,3 la mie pentru afro-americani comparativ cu 6,1 la mie pentru populatia caucaziana.Comparand cu populatiile respective fara diabet, riscul relativ este de 9,7 la afro americani si de 7,1 pentru caucazieni.

Ereditatea diabetica. Parintii de sex masculin ce au un copil decedat prin diabet au un risc marit de a deceda prematur comparativ cu tatii copiilor ce supravietuiesc cu diabet zaharat, aratand un efect familial asupra mortalitatii, in afara diabetului per se.

Fumatul. Un studiu prospectiv efectuat in Pittsburg a aratat ca fumatul excesiv este un factor predictor independent al mortalitatii in T1 DM , dar numai la femei nu si la barbati.A fost explicat prin cresterea riscului de deces prin boli coronariene.

Tensiunea arteriala. Mortalitatea persoanelor cu diabet este marita in conditiile unei tensiuni arteriale crescute, unele studii aratand o mortalitate crescuta chiar si in cazul persoanelor cu tensiuni normale de 140/90mm Hg.

Controlul metabolic. Controlul metabolic precar este deasemenea un factor de prognostic negativ al acestor pacienti.Introducerea dozarii HbA1c si a autocontrolului la domiciliu la inceputul anilor '80 s-a asociat cu o scadere semnificativa a mortalitatii in T1 DM.

Factori de risc ai mortalitatii in T2DM.

T2 DM este raspunzator pentru 17,2% dintre decesele survenite la pacientii peste 25 de ani.Aceasta proportie variaza intre 6,7% pentru grupa de varsta 25-44 de ani si 20,5% pentru grupa de varsta 65-74 de ani.

Mortalitatea pacientilor cu T2 DM este estimata la 5,4% pentru persoanele peste 25 de ani. Pe grupe de varsta, mortalitatea este de 1% pentru grupa 25-44 de ani, 2,8% pentru grupa 45-64 de ani, 5,8% pentru grupa 65-74 de ani si 13,7% pentru grupa mai mare de 75 de ani.

Factorii de risc ai pacientilor cu T2 DM pot fi clasificati in modificabili si nemodificabili.

Cei nemodificabili includ varsta actuala, varsta la debut, durata de evolutie, sexul, antecedentele heredocolaterale.

Principalii factori de risc modificabili sunt fumatul, hipertensiunea, controlul metabolic, colesterolul total si LDL colesterol crescute, obezitate, sedentarism, tipul de tratament, complicatii, etc.

Cei mai importanti factori de risc sunt cei cardiovasculari care pot fi clasificati in factori clasici (inregistrati la intreaga populatie) si factori specifici diabetului (tabelul5).

Tabelul nr. 5

În Romania, asa cum reiese din analiza fisierului de mortalitate al Instutului N.C Paulescu sunt: bolile cardio vasculare 57,86%, accidentele vasculare cerebrale 15,2%, comele diabetic 6,13%,insuficienta renala cronica 5,33%, neoplasme 4%, afectiuni digestive 3,2% , infectii 2,13 % , altele 6,13%

Procentajul deceselor prin boli cardiovasculare a crescut de 2,5 ori intre anii 1942 si 2000 ajungand la 57,9% in timp ce procentajul infectiilor a scazut de 10 ori ajungand la numai 2,1%.

Rata mortalitatii ajustata pentru varsta a paci­entilor cu T2 DM este de aproximativ 2-3 ori mai mare decat a populatiei generale. Excesul de mortalitate se mentine si dupa ajustarile pentru factorii de risc ai mortalitatii. Riscul relativ de deces este mai mare la persoanele tratate cu insulina (probabil ca un indicator al unei boli mai grave). El este prezent si la persoanele nou desco­perite, creste cu durata de evolutie a diabetului si scade odata cu cresterea varstei la debut.

Atat rata mortalitatii generale cat si cea prin boli cardiovasculare sunt mai mari la barbati com­parativ cu femeile, pentru toate grupele de varsta, atat la pacientii cu diabet cat si in populatia generala. Daca se calculeaza insa riscul relativ de deces comparativ cu populatia generala, impactul diabetului ca factor de risc al mortalitatii este mai mare la femei comparativ cu barbatii, in special pentru grupa de varsta 65-74 de ani.

În Romania, comparand cele doua sexe, se inregistreaza o diferenta semnificativa statistic pen­tru varsta la debut, care este de 58,47 ± 10,24 ani pentru sexul masculin si de 60,73 ±9,73 ani pentru cel feminin. Aceeasi diferenta se inregistreaza si pentru varsta la deces 68,85 ± 9,92 ani (masculin) fata de 70,67 ± 9,48 ani( feminin).

Barbatii au avut o varsta la deces semnificativ mai mica decat femeile, nu atat datorita unei supravietuiri mai mici cu diabet, cat mai ales varstei la debut mai mica.

Astfel, se poate concluziona ca desi barbatii au o varsta la deces mai mica, scaderea varstei la deces afecteaza mai ales femeile, in special in privinta riscului relativ de deces fata de populatia generala, diabetul anihiland relativul avantaj conferit de sexul feminin in privinta sperantei de viata.

T2 DM se asociaza cu o reducere a sperantei de viata, in medie cu 5-10 ani, care variaza in functie de sex (femeile au o scadere mai mare decat barbatii, pensandu-se diferenta din populatia generala), prezenta complicatiilor si a factorilor de risc varsta curenta si varsta la debut.

Debutul T2 DM este aproape intotdeauna trecut cu vederea deoarece este asimptomatic.În acest fel apare o intarziere a diagnosticarii bolii care uneori poate ajunge la 10-15 ani, adesea pacientii fiind diagnosticati dupa aparitia complicatiilor bolii.Apare astfel o afectare din start a sperantei de viata.

UKPDS, un studiu randomizat multicentric a urmarit care este efectul imbunatatirii controlului glicemic cu diferite mijloace terapeutice asupra aparitiei complicatiilor, inclusiv a celor macrovasculare in cadrul pacientilor cu T2 DM.Acest studiu a fost facut pe o perioada de 20 de ani, intre ani 1977 si 1997. Subiectii au fost in numar de 5102 pacienti cu T2 DM nou descoperit ,cu o medie de varsta de 53 de ani, cu HbA1c medie de 9,1% si cu un BMI de 28 kg/m patrat.

Dintre pacienti, 83% erau caucazieni iar 59 % erau de sex masculin.Studiul a aratat ca pentru pacientii supraponderali, tratamentul cu metformin a dus la o scadere cu 36% a mortalitatii generale si cu 39% a aparitiei infarctului miocardic acut, fata de cei tratati placebo.De asemenea, studiul a relevat faptul ca o scadere a HbA1c de la 7,9% la 7% duce la o scadere marcata a incidentei complicatiilor microvasculare si o reducere moderata a evenimentelor cardio vasculare fatale si non fatale.

Studiul HOT este unul dintre primele studii care a inrolat un numar semnificativ de pacienti cu DZ (1501). Studiul HOT demonstreaza o reducere semnificativa a evenimentelor cardiovasculare prin reducerea TA diastolice la pacientii cu diabet (67%), reducere care nu este importanta la pacientii fara diabet.

Studiul publicat de Haffner in 1998, arata ca mortalitatea pacientilor cu diabet zaharat fara infarct miocardic se situeaza la acelasi nivel cu cea a pacientilor nediabetici care au avut un infarct miocardic (15-16% la 7 ani de evolutie), iar in cazul pacientilor cu infarct miocardic si diabet zaharat, acesta va creste de 2-3 ori, ajungand la 46 % la 7 ani de evolutie.

Aceste date au fost confirmate de studiul Multiple Risk Intervention Trial (MRFIT). S-au analizat 3859 decese impartite in 4 categorii

a)fara diabet, fara BCV nefatala

b)cu diabet, fara BCV

c)cu BCV, fara diabet

d)cu diabet si BCV

Criteriile pentru boala cardiovasculara nefatala au fost : by-pas coronarian, AVC nefatal,infarct miocardic nefatal manifestat clinic sau doar pe EKG.

Pacientii obezi au o mortalitate crescuta fata de pacientii normoponderali.O reducere a greutatii cu 9-13 kg (10-15% din greutatea initiala) se coreleaza cu o scadere a mortalitatii de peste 25%.O scadere cu peste 30% se coreleaza insa cu o crestere a riscului de deces.

În Romania, comparand perioada 1940-1950 cu perioada 1990-2000, s-a observat o crestere semnificativa statistic pentru durata de supravietuire cu diabet zaharat de tip 2 de la 3,67±2,24 ani la 13,93±8,68 ani si pentru speranta de viata de la 62,25±10,91 ani la 71,3±9,81ani. Varsta medie de debut nu a inregistrat o diferenta semnificativa, fiind in jur de 58 de ani.

Varsta la depistare mai mica este un factor de risc pentru mortalitatea pacientilor cu T2 DM, acestia avand o speranta de viata mai mica fata de cei cu o varsta de depistare mai mare.

Varsta medie la deces in functie de deces in functie de debutul T2 DM.(Tabelul nr.6)

Pentru a observa factorii de risc ai mortalitatii in cazul pacientilor din spitalele din Romania am facut un studiu randomizat asupra 73 de pacienti ai Spitalului I.Cantacuzino din Bucuresti, cu varste cuprinse intre 40 si 77 de ani. Din cei 73 de pacienti , 37 sunt de sex feminin si 36 sunt de sex masculin, asa cum reiese din diagrama alaturata.

Referindu-ne la varsta pacientilor, aceasta este cuprinsa intre 40 si 77 de ani si am impartit-o in 4 grupe de varsta dupa cum urmeaza:

-30-39 de ani grup 1

-40-49 de ani grup 2

-50-59 de ani grup 3

-60-69 de ani grup 4

-70-79 de ani grup 5.

Repartitia in cazul pacientilor studiati este urmatoarea :

Indicele de masa corporala al celor 73 de pacienti studiati, l-am impartit in 5 categorii:

IMC 18,5-24,9    - 12 pacienti

IMC 25-29,9    - 36 pacienti

IMC 30-34,9    - 13 pacienti

IMC 35-39,9    - 11 pacienti

IMC peste 40    -1 pacient.

Un alt parametru studiat a fost HbA1c. Valoarea acestui parametru a fost intre 5,3% si 12,7%.

Din cei 73 de pacienti, 60 aveau valori peste 7%, 39 dintre ei aveau peste 8%, 20 peste 9%, iar 9 peste 10% dupa cum se arata in diagrama de mai jos.

Am analizat si valoarea colesterolului total. Am impartit valorile in 4 grupe:

< 190 17 pacienti din cei 63

8 pacienti

31 pacienti

> 230    17 pacienti

Procentajul fiecarui grup in lotul total este subliniat in diagrama ce urmeaza.

Urmatorul parametru analizat a fost LDL. În grupul celor 73 de pacienti, acesta a avut o valoare intre 37 si 339.

10 pacienti au avut LDL colesterol intre 37 si 100, 42 pacienti au avut LDL colesterol intre 100 si 150 iar 21 de pacienti au avut peste 150.

În ultima instanta am analizat daca pacientii erau fumatori sau nu si i-am incadrat in 3 grupuri, primul grup al pacientilor care nu au fumat niciodata, al doilea grup al pacientilor care au fumat dar care au abandonat fumatul iar cel de-al treilea este cel al pacientilor fumatori.

Rezultatele studiului arata ca 29 din cei 63 nu au fumat niciodata, 20 au fost fumatori iar 24 fumeaza in prezent.

Concluzii:

Prin prisma prevalentei mari, a complicatiilor pe care le determina si a costurile impuse, diabetul zaharat este o problema de sanatate publica foarte importanta in Romania.

Diabetul zaharat nu este o boala in sine, el se apropie mai mult de definitia sindromului, determinand aparitia complicatiilor cu atat mai precoce cu cat factorii de risc nu sunt luati in seama sau cu cat factorii de risc ai mortalitatii specifici diabetului zaharat nu sunt mentinuti in limite normale.

Este mai usor sa se previna aparitia sa prin promovarea unei alimentatii corecte, prin renuntarea la fumat, prin promovarea educatiei fizice,etc, insa, daca diagnosticul de diabet zaharat a fost pus trebuie sa se ia masuri impotriva factorilor de risc ai mortalitatii.

Datorita morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare foarte crescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru boala coronariana. Aceasta inseamna ca fiecare persoana cu DZ, mai ales de tip 2, sa fie considerate ca avand deja o boala cardiovasculara si sa fie abordata cu masurile complexe caracteristice preventiei secundare.

O prioritate in preventia complicatiilor diabetului trebuie sa fie reducerea riscului cardiovascular prin protectie vasculara realizata printr-o abordare multifactoriala: optimizarea controlului TA si a glicemiei, tratamentul cu IEC si aspirina, tratamentul dislipidemiei si renuntarea la fumat.

Desi beneficiile imbunatatirii stilului de viata sunt clare, putini pacienti ating obiectivele terapeutice ale TA doar cu aceste interventii.

Pacientul trebuie sa accepte diagnosticul, sa stie ca un bun control asupra bolii aduce dupa sine cresterea sperantei de viata si calitatea acesteia.

Pacientul trebuie sa constientizeze ca el detine un rol foarte important in managementul bolii.

Doctorul trebuie sa informeze corect si detaliat asupra bolii, sa stabileasca scopuri bine definite care sa fie tangibile si realiste.

Strategia aleasa de doctor sa fie negociata cu pacientul si sa fie centrata pe pacient.Este singura posibilitate prin care se poate realize complianta la tratament a pacientului.

Modul in care sunt ingrijiti pacientii cu diabet zaharat se rasfrange asupra calitatii vietii acestora si in final asupra sperantei lor de viata. Vor avea o speranta de viata mai mare cei care sunt examinati regulat de catre un diabetolog cu experienta, cei carora li se face o reevaluare terapeutica continua, cei carora li se face screening-ul complicatiilor si al factorilor de risc cardiovascular, cei care participa la cursuri speciale de educatie, etc.

Depresia la pacientii in varsta, desi e trecuta la alte cauze ale mortalitatii in cazul pacientilor cu diabet zaharat, trebuie atent tratata pentru a reusi cresterea compliantei acestor pacienti si nu in ultimul rand pentru a scadea procentajul de suicid.

Bibliografie:

1. Bo Berger, Gunnar S - Incidence, prevalence and mortality of diabetes in a large population, pg 773-777, 1999

2. Cazacu I, Florea R, Ionescu-Tirgoviste C - Studiul mortalitatii pacientilor diabetici prin diferite cauze de deces in anul 1993, Al XX-lca Congres National de Diabet, Bucuresti pg. 30-31,26-29 Mai 1994

3. Covic A, Florea I, Botezan A- Evaluarea morbiditatii si mortalitatii pacientilor cu nefropatie diabetica din central de dializa Iasi, Studiu comparativ pe 10 ani

4. Ionescu-Tirgoviste C - Tratat de diabetologie, 2004

5. INS Bucuresti

Anexa 1. Aspect retinopatie diabetica.

Anexa 2.Comparatie retina normala- retinopatie diabetica.

Anexa 3.Aspect picior diabetic.