Suntul mezentericocav si portocav

Suntul mezentericocav si portocav

Un pacient care nu este un candidat pentru sunt splenorenal datorita taliei sale, splenectomiei prealabile sau altor factori si care nu are o vena porta corespunzatoare datorita trombozelor din antecedente poate fi un candidat pentru suntul mezentericocav. Exista doua tipuri de sunturi mezentericocave. Procedeul propus de Clatworthy si Boles presupune sectionarea venei cave infrarenal. Capatul distal este suturat iar cel proximal este anastomozat la partea laterala a venei mezenterice superioare cat mai cefalic posibil (Fig. 26A). De obicei, mezenterul este ingrosat si foarte vascularizat, facand procedura dificila. In acest procedeu, nu se folosesc materiale protetice. Poate fi folosita pentru sunt o ramura a venei iliace, pentru a prezerva continuitatea venei cave. Circulatia unuia sau a ambelor membre inferioare este pastrata prin colaterale catre venele paravertebrale, dar cu dezvoltarea frecventa a unui edem.

Celalalt sunt mezentericocav (Drapanas) utilizeaza un grefon protetic pentru a uni vena mezenterica cu vena cava inferioara (Fig, 26B). Aceasta procedura este folositoare in cazul copiilor mari si a adultilor. Avand in vedere ca proteza nu creste, acest procedeu are valoare limitata in cazul copiilor mici.

Sunturile portocave au o valoare limitata la copii, deoarece vena porta este frecvent trombozata si nu este potrivita pentru sunt. Atrezia biliara, fibroza chistica si fibroza hepatica idiopatica produc obstructie venoasa intrahepatica. Pacientii cu aceasta forma de hipertensiune portala sunt candidati pentru un sunt portocav. Este preferabil suntul portocav latero-lateral, intrucat acesta permite decompresiunea ficatului si a patului vascular portal (Fig. 26C).

Se efectueaza o incizie transversala in abdomenul superior extinsa in flancuri care permite o expunere adecvata. Ficatul este tras in sus si se efectueaza o incizie in peritoneu, lateral de duoden (Fig. 26D, cartusul de sus), care este apoi reflectat medial (Fig. 26D). Ductul biliar comun si artera hepatica sunt disecate de vena porta si reflectate spre linia mediana. Ulterior, vena porta este disecata proximal si distal atat cat este necesar pentru a permite suficienta mobilizare pentru anastomoza lateralo-laterala. Aceasta poate necesita patrunderea in bursa omentala pentru a elibera venele splenica si mezenterica, suficient pentru a le mobiliza (Fig. 26D, cartusul de jos). Venele cava si porta sunt clampate proximal si distal de zonele unde vor fi anastomozate. Se efectueaza incizii opuse pe fata anterioara a venei cave si pe fata posterioara a venei porte; pentru anastomoza se folosesc fire neresorbabile 6-0 sau 7-0 sau absorbabile monofilament. Linia de sutura posterioara se realizeaza din interior folosind o sutura continua (surjet). Ulterior, aceasta sutura este continuata pe fata anterioara pentru a completa anstomoza, avand grija sa evitam strangerea firului ca baierele pungii (Fig. 26E, 26F).

In unele siuatii, dispozitia anatomica exclude realizarea unui sunt portocav latero-lateral si se foloseste un sunt termino-lateral (Fig. 26G). Vena porta este sectionata, capatul hepatic fiind suturat iar capatul proximal este suturat pe fata anterioara a venei cave inferioare din vecinatate. Tehnica de sutura este aceeiasi cu cea descrisa pentru anastomoza portocava latero-laterala. Dezavantajul acestui sunt este acela ca nu decomprima ficatul.

Cea mai frecventa complicatie precoce a procedeelor de sunt este intoxicatia amoniacala, desi suntul splenorenal distal are probabilitatea cea mai mica de a fi asociat cu aceasta complicatie. Mai poate fi intalnita tromboza cu recidiva hipertensiunii portale. Hipersplenismul, daca este persistent, poate necesita splenectomie cu toate riscurile care decurg.

Bibliografie

Clatworthy HW, Boles ET: Extrahepatic portal bed block in children: pathogenesis and treatment. Ann Surg 150:371, 1959.

Drapanas T: Interposition mesocaval shunt for treatment of portal hypertension. Ann Surg 176:435, 1972.