Tumorile aparatului urinar si ale aparatului genital masculin

TUMORILE APARATULUI URINAR SI ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN

- TUMORILE RENALE - In 2/3 din cazuri, apar la barbat si in general sunt diagnosticate tarziu, cand operabilitatea lor si prognosticul postoperator, lasa mult de dorit.

TUMORILE BENIGNE:

Hematoame - noduli mici, unici sau multiplii, rotunzi.

Fibroame - localizate , mai ales in medulara.

Adenoame - tumori epiteliale de dimensiuni mici, apar mai ales la bolnavii cu rinichi aterosclerotici.

Tumorile benigne sunt de dimensiuni mici si foarte rar dau nastere la simptome clinice.

TUMORILE MALIGNE:

Carcinomul renal - Pleaca din epiteliul nefronului si se loacalizeaza, mai frecvent, in polul superior al rinichiului. Are forma relativ sferica si proemina pe suprafata rinichiului. Poate ajunge si la dimensiuni gigante, interesand intreg rinichiul si caile urinare. In ceea ce priveste semnele clinice, boala poate evolua vreme indelungata fara a da nastere la simptome, rareori, aparand o hematurie izolata. In general, insa, cancerul renal sangereaza destul de timpuriu si determina cresteri de volum ale rinichiului. Hematuria este indolora, este capricioasa, uneori abundenta. Tumora renala poate fi palpabila sau nu, oricum, absenta ei nu infirma diagnosticul. Varicocelul simptomatic, este un semn important, atunci cand aparitia lui este recenta si mai ales pe partea dreapta, putand stabili diagnosticul probabil, chiar si cand tumora renala nu este palpabila.

Exista mai multe forme clinice de cancer renal precum:

cancerul renal febril;

forma dureroasa a cancerului renal;

forma cu alterarea starii generale;

cancerele renale a caror prima manifestare este aparitia metastazei; etc.

Evolutia cancerelor renale are aspecte variabile; unele cu evolutii foarte lungi, pe mai multi ani, fara simptome evidente, alteori evolutia este rapida, ducand in scurt timp la inoperabilitate si exitus. Unele forme au potential de metastazare redus spre deosebire de altele care se caracterizeaza prin precocitatea aparitiei lor. Hematuria si rinichiul mare, sunt caracterele semiologice care pun semne de intrebare si trebuie identificate.

Diagnosticul paraclinic se pune pe examenul radiologic simplu, pe urografie, pe echografie, pe RMN si pe tomografia computerizata. O serie de metode radiologice sau scintigrafice, au fost abandonate o data cu aparitia unor investigatii mai moderne.

- Tratamentul de electie in cancerul de rinichi este reprezentat de nefrectomia largita, precedata de radioterapie si neaparat urmata de iradiere. Se apeleaza si la chimioterapie, mai ales in cazurile de tumori metastatice, in care chirurgia si radioterapia nu-si mai gasesc justificarea.

TUMORILE BAZINETULUI - Pleaca din mucoasa caliceala sau pielica; reprezinta 10% din tumorile renale si afecteaza cu precadere sexul masculin.

Ele se prezinta sub 3 aspecte:

o      1- pediculate,

o      2- cu baza larga de implantare si

o      3- ulcerate.

D.p.d.v. clinic, semnul cel mai constant il reprezinta HEMATURIA, care de multe ori este indolora sau intovarasita de dureri lombare si uneori, poate fi foarte intensa. Atunci cand se formeaza cheaguri care determina hiperpresiune pielica, poate sa se declanseze o colica nefretica si o stare febrila. Diagnosticul de tumoare bazinetala se poate stabili usor pe baza cliseelor radiologice, a echografiilor, a tomografiei computerizate si al RMN-ului.

o      Tratamentul consta in nefroureterectomie totala. In caz ca tumoarea este benigna, mica, unica si cu pedicul subtire se poate recurge la extirparea ei prin electrocoagulare. De asemenea, interventia conservatoare isi are justificarea in caz de rinichi unic. Tumorile bazinetului nu sunt sensibile la radioterapie.

TUMORILE URETERALE - Aceste tumori, ridica probleme dificile de diagnostic si tratament, dar sunt rare. In general tumoarea este unica, rareori multipla, si de dimensiuni mici. La nivelul tumorii, ureterul prezinta leziuni de scleroza, care-i micsoreaza lumenul. Caile urinare situate deasupra leziunii sunt dilatate.

- Clinic, tumora se manifesteaza prin dureri surde, continue sau intermitente, uneori sub forma de colici; hematurie; stare febrila prin staza septica si uneori, se asociaza dizurie si polakiurie.

- Tratamentul este strict chirurgical si consta din nefro-ureterectomie totala, cu extirparea concomitenta a orificiului ureteral vezical si aceasta, pentru ca orice tumoare, chiar cele benigne, au potential malign.

TUMORILE VEZICII URINARE Sunt frecvente si pun probleme grele de diagnostic si de tratament. Survin in special intre 40 si 50 de ani si sunt mai frecvente la barbat. Tumorile vezicale pot fi primitive si secundare; cele secundare reprezinta, de obicei, metastaze ale melanosarcoamelor, cancerelor gastrice sau pulmonare. In majoritatea cazurilor sunt tumori epiteliale, cu originea in mucoasa vezicala. Semnul clinic dominant este HEMATURIA, el semnaland prezenta unei neoformatiuni vezicale. Hematuria este spontana, poate surveni oricand si nu are nici un raport cu dimensiunile tumorii; ea poate disparea de la o mictiune la alta si poate reaparea. Daca hematuria persista, pot apare semne de anemie precum si semne de infectie urinara. Polakiuria, disuria si cistalgia, dovedesc infiltratia peretelui vezical cu reducerea capacitatii rezervorului vezical.

La examenul clinic se poate evidentia un rinichi mare, prin ureterohidronefroza datorata unei tumori vezicale care a prins orificiul ureteral vezical. Rareori se poate palpa o formatiune tumorala vezicala. Tactul rectal sisau vaginal sunt obligatorii pentru conturarea mai precisa a diagnosticului.

Investigatii paraclinice: cistoscopia, cistografia, urografia, echografia, tomografia computerizata si RMN, pun un diagnostic precis pe baza caruia putem indica un tratament coherent. Evolutia tumorilor vezicale maligne este foarte grava, ele dand metastaze pulmonare, hepatice si osoase. In ceea ce priveste terapeutica cancerelor vezicale, ea se axeaza pe diferite metode chirurgicale (rezectia endoscopica pentru tumorile mici si papilare; rezectia partiala a eretelui vezical tumoral, mijloc nu prea corespunzator de rezolvare si cistectomia totala), pe tratamentul prin iradiere si pe chimioterapie care are indicatii foarte reduse. In general, rezultatele obtinute in terapeutica chirurgicala a tumorilor vezicale este deprimant, neexistand o solutie terapeutica ideala mortalitatea postoperatorie, dupa unele statistici, fiind de 80% in primii 3 ani, analog ca procentaj, cu mortalitatea bolnavilor supusi la tratamentul cu radiatii.

Numarul tumorilor benigne de vezica urinara este mult mai mic, comparativ cu cel al tumorilor maligne si acestea sunt adenomul vezical si fibromiomul vezical, in care hematuria este prezenta dar examenul cistoscopic pune in evidenta caracterele benigne ale leziunii.

- Tratamentul este chirurgical, iar prognosticul este foarte bun.

ADENOMUL de PROSTATA - Este cea mai frecventa tumora benigna a barbatului de peste 60 de ani si apare in conditiile unui deficit al activitatii testiculare, datorita unei alterari a metabolismului in care unul din factorii pricipali este testosteronul.

El evolueaza in 3 stadii:

1 - adenomul microscopic,

2 - adenomul macroscopic si

3 - adenomul clinic, manifest.

- Mecanismul fiziopatologic de instalare a tulburarilor consecutive instalarii tumorii este determinat de faptul ca prostata fiind localizata in jurul uretrei, prin cresterea ei in dimensiuni determina tulburari de mictiune, eliminarea urinii din vezica fiind dificila. Din acest motiv, detrusorul si muschii abdominali vor cauta sa invinga obstacolul pentru ca urina sa se poata elimina in conditii normale; cu timpul musculatura oboseste iar daca obstructia persista, se instaleaza vezica decompensata in care reziduul urinar este mai mare decat capacitatea vezicii care devine palpabila. In continuare survin pierderi necontrolate de urina (incontinenta).

- Simptome - jena in cursul mictiunii, polachiurie, nicturie, jet urinar modificat; mictiuni imperioase. Diagnosticul se pune in urma tuseului rectal care pune in evidenta o prostata marita de volum, globuloasa, de consistenta elastica, bine delimitata, cu santul median sters si nedureroasa.

Investigatiile paraclinice - incep cu determinarea PSA-ului (nivelul plasmatic al antigenului prostatic specific) care poate fi liber si la un nivel peste 0,4 ng, ca in adenom sau legat cu alfa 1 chimiotripsina, cum este in cancerul de prostata. PSA-ul poate evidentia diferenta dintre o prostata benigna si una maligna. Echografia poate evidentia marimea prostatei si marimea reziduului vezical. Mai ne poate fi utila si o urografie.

Complicatii - retentia acuta de urina care se poate rezolva, in majoritatea cazurilor, prin cateterism vezical sau prin punctie suprapubiana, atunci cand cateterismul este imposibil. - hematuria prin ruptura venelor dilatate de la nivelul vezicii urinare, determinata de presiunea de la acest nivel. - litiaza vezicala, datorita stagnarii permanente a urinei,- infectie urinara si -epididimita acuta.

Tratament: - medicamentos se face cu o serie de produse farmacologice care au actiune asupra proceselor androgene, precum proscarul, cardura, fokusin, etc. Acest tip de tratament poate aduce beneficii atunci cand adenomul de prostata nu a ajuns intr-un stadiu prea inaintat. - chirurgical clasic, respectiv adenomectomie prostatica - chirurgical endoscopic - crioterapie prostatica prin crionecroza.

- Mai poate fi folosita si fitoterapia, prin extracte de plante, medicatie care la ora actuala este total parasita.

CANCERUL DE PROSTATA - Este foarte frecvent la barbatii care au depasit varsta de 65 de ani si nu reprezinta o transformare maligna a unui adenom de prostata, originea celor 2 tumori fiind diferita. Simptomatologia cancerului de prostata este foarte inselatoare pentru ca poate evolua o perioada indelungata fara a se manifesta. Simptomul clinic initial , in cele mai dese cazuri este DIZURIA, cand mictiunea impune eforturi importante si este frecventa iar bolnavul are senzatia ca nu si-a evacuat tot continutul vezicii urinare si simte nevoia de a urina din nou, ceea ce demonstreaza existenta reziduului vezical. Acest sindrom de retentie cronica de urina, poate evolua spre retentie acuta de urina. Foarte important in evaluarea situatiei si conturarea diagnosticului de cancer de prostata este evidentierea faptului ca aparitia acestei simptomatologii este de data recenta. La aceste semne se asociaza o hematurie discreta, o hemospermie si un oarecare grad de impotenta sexuala. De asemenea poate apare o durere care iradiaza de-a lungul uretrei spre gland sau spre perineu sau la radacina membrelor. Pe parcurs pot apare metastazele care, de obicei sunt osoase si mai ales la nivelul vertebrelor. Tactul rectal este obligatoriu si va pune in evidenta initial un nodul prostatic izolat si nedureros iar mai tarziu infiltrarea dura a intregii prostate , care este tot nedureroasa. Mai pot fi prezente adenopatii inghinale. Evolutia unui cancer de prostata lasat netratat este progresiva, ajungandu-se la retentie de urina si sindrom dureros; cu timpul apar si metastazele iar bolnavul decedeaza dupa 8-9 luni. Diagnosticul cancerului de prostata se pune pe baza examenului direct prin tuseu rectal si pe baza determinarii PSA-ului adica a antigenului prostatic specific, care circula in sange, sub forma de complexe moleculare sau necomplexat Forma necomplexata, numita si free PSA, se afla in cantitate mai redusa la bolnavii de cancer prostatic, decat la cei cu adenom de prostata. Raportul intre PSA liber si PSA total, face diferentierea intre cancerul de prostata si adenomul de prostata si acest raport cu cat scade mai mult, cu atat ajungem sa depistam cancerul de prostata mai usor. In vederea diagnosticarii cancerului de prostata, mai avem si posibilitatea biopsiei prin punctie sau directa, metoda care ne da rezultate histologice precise.

Tratamentul poate fi hormonal, cu estrogeni, care modifica histologic structura prostatei carcinomatoase; chirurgical, care este tratamentul radical, mai ales in formele incipiente dar care nu poate fi aplicat in toate cazurile, mai ales in cele avansate. Prostatectomia totala este indicata in leziunile foarte inaintate, cu infiltrarea peretilor vezicali, cu reimplantare uretero-colica. Radioterapia nu da rezultate, cancerul de prostata fiind radiorezistent. Mai recent se aplica crio-chirurgia.

TUMORILE TESTICULULUI - Sunt mai rare si afecteaza varstele de maxima activitate genitala (25-35 de ani). In 97% din cazuri sunt unilaterale si in general metastazeaza precoce. Cauzele sunt necunoscute iar traumatismul testicular are un rol discutabil. Exista tumori primare germinale (seminoame, disembrioame si combinate) si negerminale (ale celulelor de sustinere) precum si tumori secundare (limfoame, mieloame, si metastatice).

Cancerul testicular evolueaza in 3 etape:

I - Initiala, caracterizata prin absenta oricarui simptom si care, cel mult, se poate aprecia ca o schimbare nesemnificativa de consistenta.

II - Tumorala; in care poate apare o tumora, mai ales la nivelul epididimului si poate exista un grad de hidrocel.

III - Tardiva, in care exista tumoarea testiculara, care poate fi chiar mica dar exista metastaze.

In urina celor cu cancer de testicul, se vor constata cantitati anormal de crescute de gonadotropine corionice si de prolan A sau B. Se vor face investigatii radiologice pulmonare si de cai urinare, in vederea depistarii metastazelor. Evolutia si prognosticul sunt grave deoarece sunt afectate varstele tinere, aria de diseminare limfatica este foarte mare si diagnosticul se stabileste in mod exceptional in faza initiala.

- Tratamentul consta in orhidectomie simpla sau radicala, cu sau fara radioterapie si, in cazul cancerelor din stadiul 3, dupa orhidectomie simpla se va face chimioterapie.

TUMORILE PENISULUI - Pot fi benigne (lipoame, chisturi sebacee, fibroame), pot fi congenitale, iar tratamentul consta in ablatia lor. Exista vegetatii sau papiloame peniene, de origine virotica, contagioase si cu potential malign si care se trateaza prin electrocauterizare sub anestezie locala. Exista tumori maligne secundare, rare si care isi au originea in tumorile maligne ale aparatului uro-genital. Ele se insotesc de priapism si au un prognostic grav.

Tratament - amputare partiala sau totala a penisului. Tumorile maligne primitive sunt de obicei epitelioame vegetante sau ulcero-infiltrative care pot sangera repetat, determina edem, secretie purulenta, durere si adenopatie. Tratamentul este chirurgical si consta din amputatie partiala sau totala de penis precum si, in anumite situatii de radiumterapie.

TUMORILE SCROTALE - Sunt rare si pot fi angioame, fibroame si chisturi sebacee. Tratamentul este numai chirurgical. Ceva mai des pot apare tumori maligne (epitelioame), care iau aspect ulcerativ sau proliferativ, cu evolutie lenta si cu complicatii septice.

Tratamentul comporta emascularea.