Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul diabetului zaharat

1 Tratamentul dietetic.

Importanta alimentatiei ca factor de mentinere a starii de sanatate si ca agent terapeutic este recu­noscuta de toata lumea fara rezerve.

Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al DZ. Ea este indispensabila tuturor formelor de boala si reprezinta cel putin la unii pacienti singurul element terapeutic. Mai mult de 1/3 din diabe­ticii insulinoindependenti nou descoperiti pot fi echilibrati initial numai prin dieta.

La pacientii cu diabet insulinodependent exista doua optiuni, aplicabile in situatii diferite: sa adaptezi doza de insulina dupa dieta sau sa adaptezi dieta la doza de insulina. Prima varianta este valabila la pacientii subponderali; cea de a doua la pacientii supraponderali. La acestia din urma "liberalizarea dietei poate insemna o crestere suplimentara in greutate, cu toate consecin­tele ei negative.

De-a lungul timpului structura dietelor indicate pacientilor diabetici a suferit cele mai diverse transformari. Cea care a dominat practica medi­cala dintre 1920 si 1980 a fost "dieta hipoglucidica (30-40% din caloriile totale aduse de glucide, fata de normalul de 55-65%). O astfel de dieta a fost multa vreme justificata de rezultatele favorabile inregistrate la diabeticii obezi si varstnici.La diabeticii tineri insa, o astfel de dieta s-a dovedit a fi nociva in timp, intrucat presu­punea cresterea excesiva a aportului de lipide (40-55% din aportul caloric total, fata de norma­lul de 30%) sau de proteine (20-25%, fata de normalul de 12-15%). Consecintele acestor diete au constat in agravarea tulburarilor dislipidemice, iar la diabeticii cu debut in prima parte a vietii in tulburari de crestere, asociate ulterior cu accele­rarea evolutiei complicatiilor cronice, in special a celor renale. În prezent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care trebuie sa se apropie cat mai mult de recomandarile nutritionale pentru persoanele nediabetice. Întocmirea unei asemenea diete presupune o buna cunoastere a principiilor fundamentale ale nutritiei si modul in care alcatuirea dietei trebuie individualizata in functie de varsta, sex, activitate fizica, stare de nutritie, obiceiuri alimentare, disponibilitati financiare, precum si de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenta sau nu a obezitatii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectarii renale sau a altor tulburari ce necesita o ajustare dietoterapeutica precisa). În programele de educatie destinate diabeticilor, insusirea notiunilor necesare alcatuirii unei diete corecte consuma circa 30% dintre orele de invatamant.

O problema fundamentala pentru aderenta in timp a pacientilor la o anumita dieta este acceptarea fara rezerve a acesteia, fapt de neconceput pentru o dieta restrictiva, monotona, costisitoare sau greu de realizat in practica. În pana la 75% din cazuri, cunostintele privind dietoterapia sunt fie insuficiente sau incorecte, fie cunoscute dar din diverse motive nerespectate.

Etapele alcatuirii unui regim alimentar :

1.precizarea caracteristicilor generale ale dietei (hipocalorica, normoglucidica,etc).

2.calculul aportului caloric, trebuie efectuat asa incat sa nu depaseasca nevoile metabolice.

3.distributia caloriilor pe cele 3 principii energetice.

4.alegerea alimentelor ce urmeaza a fi folosite in cursul unei zile; ele trebuie sa fie cat mai variate.

5.distribuirea glucidelor pe numarul de mese.

2 Efortul fizic terapeutic.

Modul de viata sedentar si supraalimentatia afec­teaza in prezent o mare parte din populatie, jucand un rol cheie in aparitia bolilor cardiovasculare,diabetului sau obezitatii. În ultimii ani, numeroase studii au confirmat influenta pozitiva a efortului fizic asu­pra starii de sanatate si a longevitatii, efectele favora­bile datorandu-se atat unor factori fiziologici (creste­rea capacitatii maxime de consum de 0₂), cat si unor factori psihici.

Rolul activitatii fizice in tratamentul diabetului zaharat este cunoscut de mult timp, aceasta fiind considerata, alaturi de terapia nutritionala si cea medicamentoasa, drept una din cele trei modalitati principale de tratament ale pacientilor cu DZ. Cu toate acestea, exercitiul fizic nu este privit de toti ca parte esentiala a tratamentului pacientului diabetic, numai un numar mic de bolnavi respectand un program de activitate fizica organizat dupa modelul terapiei nutritionale si celei medicamentoase. Drept urmare, desi efortul fizic controlat reprezinta una dintre cele mai la indemana modalitati de tratament, lipsita de costuri suplimentare, este totusi cea mai putin utilizata.

Efectele efortului fizic la pacientii cu diabet zaharat.

Principalele efecte benefice ale exercitiilor fizice la pacientii cu DZ sunt :

- imbunatatirea controlului glicemic;

- cresterea sensibilitatii la insulina, cu scaderea necesarului insulinic la pacientii insulinotratati;

- imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

- scaderea in greutate prin reducerea masei adipoase;

- prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;

- ameliorarea nivelului TA;

efecte benefice pe sistemul cardiovascular.

Strategii de recomandare a efortului fizic la pacientii cu DZ.

Înainte de a prescrie orice regim de activitate fizica, persoanelor cu DZ, trebuie facuta o evaluare atenta a fiecarui pacient din punct de vedere al controlului metabolic, prezentei sau nu a compli­catiilor micro- si macrovasculare sau a oricarei pa­tologii asociate. Un examen riguros al aparatelor cardiovascular, respirator si locomotor este necesar. Initial se prescrie un regim de activitate mo­derat, intensitatea acestuia urmand a fi crescuta treptat.    Exercitiile de intensitate crescuta sau epuizante trebuie evitate. Vor fi preferate progra­mele de exercitii ce-si propun reducerea hiperglicemiei postprandiale si va fi descurajata activitatea fizica in timpul varfului de actiune al insu­linei sau dupa administrarea de suifonilureice. O atentie deosebita trebuie acordata si prevenirii aparitiei hipoglicemiei in perioada postexercitiu, toti pacientii trebuind sa aiba la indemana, in timpul si dupa exercitiul fizic, alimente bogate in carbohidrati, de preferat lichide.

Pacientii trebuie incurajati sa se automonitorizeze, pentru a-si determina raspunsul glicemic la diferite tipuri de exercitii. Cei insulinodependenti vor fi sfatuiti sa nu-si injecteze insulina in apropi­erea muschilor ce vor fi solicitati in timpul exercitiului.

În cazul prezentei polineuropatiei diabetice periferice trebuie evitat alergatul sau orice sport ce solicita mai mult membrele inferioare (la acestia se va prefera inotul). Combinarea efortului fizic cu dietele sever hipocalorice, hipoglucidice creste riscul de aritmii cardiace, cetoza si moarte subita si ca urmare, efortul fizic nu va fi recomandat la pacientii ce primesc astfel de diete.

În concluzie, efortul fizic terapeutic are efecte benefice semnificative, medicale, fizice si psiholo­gice, iar stabilirea unor programe de activitate fizica corespunzatoare fiecarui pacient in parte, va optimiza aceste beneficii, scazand totodata riscul de apa­ritie al unor posibile complicatii.

3 Tratamentul cu antidiabetice orale.

Managementul hiperglicemiei la pacientii cu dia­bet zaharat tip 2 urmareste atingerea urmatoarelor obiective terapeutice pentru obtinerea controlulului glicemic:

inlaturarea simptomelor de dezechilibru me­tabolic;

prevenirea aparitiei complicatiilor acute;

evitarea sau reducerea la minimum a riscului de aparitie a complicatiilor cronice ale DZ;

cresterea calitatii vietii si obtinerea unei stari generale de bine.

Tratamentul cu sulfonilureice

Sulfonilureicele, au fost introduse in tratamen­tul diabetului zaharat in 1950, dupa descoperirea efectului lor hipoglicemiant in contextul utilizarii lor pentru alte afectiuni si actualmente reprezinta cea mai dezvoltata clasa de antidiabetice orale .

Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor poate fi amplificat de unele substante medicamentoase (salicilati, fenilbutazona, alte sulfamide, cloramfenicol, antivitamine K, allopurinol, betablocante, ciofibrat, probenecid, antidepresive tricliclice) sau poate fi diminuat de altele (barbiturice, corticosteroizi, diuretice, estrogeni, rifampicina, hormoni tiroidieni etc.).

În ceea ce priveste mecanismul de actiune al preparatelor sulfonilureice, compusii din aceasta clasa se leaga de receptorii specifici ai celulelor β-pancreatice, influentand canalele de K depen­dente de ATP. Închiderea acestor canale produce un influx de ioni de Ca, concomitent cu depolarizarea membranei celulare si stimularea secretiei de insulina. Sulfonilureicele stimuleaza secretia de insulina, crescand in acelasi timp sensibilitatea celulei β la hiperglicemie.

În mod secundar, ele pot creste sensibilitatea la insulina a celulelor periferice (in special a celor musculare), probabil ca urmare a scaderii hiperglicemiei si a diminuarii glucotoxicitatii. Acest efect este mediat de actiunea sulfonilureicelor asupra transportorilor de glucoza din muschi si adipocite. Sulfonilureicele produc o translocare a transportorilor din microzomi catre membrana celulara, facilitand in acest fel transportul glucozei si utilizarea ei.

Biguanidele.

Biguanidele au fost introduse in practica medi­cala in anul 195

Dintre aceste substante cele mai folosite sunt metforminul si buforminul . Fenforminul a fost scos din uz datorita riscului crescut de inducere a acidozei lactice.

Mecanismul de actiune al biguanidelor este legat nu de stimularea secretiei de insulina, ci de cresterea actiunii periferice a acesteia la nivelul receptorilor (si posibil post-receptor), in special la nivelul tesutului muscular. Cresterea utilizarii glucozei de catre celulele intestinale se face pe calea metabolismului anaerob. În plus absorbtia intestinala a glucozei este scazuta. Productia excesiva de lactat este preluata de catre ficat, servind ca substrat pentru gluconeogeneza. În ansamblu insa, biguanidele scad productia hepatica de glucoza ca urmare a potentarii actiunii insulinei. În ultima vreme s-a pus in evidenta si o crestere a activitatii transportorilor de glucoza in tesuturile insulinosensibile.

Biguanidele au un efect de scadere a trigliceridelor plasmatice, a LDL-colesterolului, si de crestere a HDL-colesterolului. Metforminul are si un efect anorexigen, fiind indicat in primul rand la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 cu obezitate. Scaderea glicemiei obtinuta prin biguanide este mai mica decat cea inregistrata dupa sulfonilureice, fiind apreciata la circa 50 mg/dL. Un avantaj important insa, este acela ca ele nu induc niciodata hipoglicemie, fiind conside­rate medicamente antihiperglicemice.

Efectele secundare ale biguanidelor includ: tulburari digestive, anorexie, greata si, in special, diaree. Uneori acestea sunt tranzitorii sau dispar dupa scaderea dozei. Alteori ele persista, necesi­tand intreruperea tratamentului (circa 15% din cazuri). Acidoza lactica a fost raportata uneori, la pacientii prezentand un grad de insuficienta renala cronica sau o afectare hepatica. Din aceasta cauza, administrarea biguanidelor in aceste condi­tii este contraindicata.

Tiazolidindionele.

Tiazolidindionele reprezinta agenti antidiabetici orali noi, folositi in tratamentul T2 DM pentru cresterea sensibilitatii la insulina (insulinosensibilizatori). Reducerea insulinorezistentei se obtine prin activarea receptorului PPARy (peroxisome proliferator activator receptor y) ce mediaza trans­crierea unor gene legate de actiunea insulinei in diferite tesuturi in special in tesutul adipos. Efectul hipoglicemiant se instaleaza progresiv si este acompaniat de reducerea nivelurilor serice ale acizilor grasi liberi si insulinemiei. Trigliceridele circulante pot, de asemenea, sa scada, in timp ce fractiunile de colesterol HDL si LDL raman nemodificate sau cresc usor, fara ca raportul dintre ele sa se modifice semnificativ.

Rosiglitazona si pioglitazon sunt cele doua tiazolidindione aprobate pentru uzul clinic. În Europa, rosiglitazona si pioglitazona se folosesc numai in asociere cu metforminul sau sulfonilureicele, in timp ce in SUA este aprobata folosirea lor in monoterapie, iar pentru pioglitazona si asocierea cu insulina.

Fitodiabul

Fitodiabul reprezinta o pulbere micronizata, tabletata, din urmatoarele plante: afin, dud alb, pastai uscate de fasole, mesteacan. Principiile active sunt numai partial cunoscute. Dintre acestea, antocianii si unele guanidine fac parte functional din clasa biguanidelor, cu a caror actiune se aseamana cel mai mult intrucat nu stimuleaza secretia de insulina, ci cresc eficienta utilizarii periferice a insulinei si au un marcat efect hipolipemiant.

Fitodiabul se prezinta sub forma de tablete de 0,45 g, putand fi administrat pana la o doza totala de 3 g/zi. În ultimii ani exista un interes crescut pentru utilizarea terapeutica a unor plante medicinale (folosite de secole in diferite tari) in tratamentul diabetului zaharat. Eficienta acestora a fost de­monstrata de numeroase studii controlate.

Produsul este foarte bine tolerat, neinregistrandu-se fenomene secundare. Este indicat la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, cu si fara obezitate. Efectul cel mai bun este inregistrat la pacientii nou descoperiti, in asociere cu dieta. Scaderea glicemica medie este de 40-60 mg/dL. În unele cazuri poate mentine o "normoglicemie timp de mai multi ani. Datorita bogatiei sale in substante antioxidante, produsul are si un efect benefic de prevenire a complicatiilor cronice ale diabetului.

4 Tratamentul insulinic.

Tipuri de insuline.

Insulinele conventionale desemneaza prepara­tele obtinute din pancreasul de porc (difera de insulina umana printr-un singur aminoacid) sau de bovine (difera de insulina umana prin 3 aminoacizi). Aceste preparate insulinice erau incomplet purificate, motiv pentru care erau antigenice, declansand in organism productia de anticorpi antiinsulinici sau impotriva altor contaminanti proteici (glucagon, somatostatin etc). Acesti anti­corpi au fost incriminati in reactiile de lipodistrofie la locul injectiei, precum si in inducerea de complicatii cronice (fapt nedemonstrat). Majoritatea insulinelor animale erau amestecuri de insuline bovine/porcine in raport de 70/30. Aceste insuline mai sunt folosite si azi in unele tari. În prezent, la noi (ca si in multe alte tari) acestea au fost inlocuite aproape in totalitate de catre preparatele de tip uman (HM).

Insulinele de tip monocomponent (MC) - au aceeasi sursa cu cele conventionale, dar se obtin printr-un proces de purificare cromatografica, evitandu-se (in mare masura) aparitia anticorpilor antiinsulinici, precum si a reactiilor locale.

Insulinele de tip uman (HM) - au structura identica cu cea a moleculei hormonului secretat de celulele β pancreatice ale omului, dar sunt obtinute fie semisintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetica.

Obtinerea insulinei umane este prima aplicare terapeutica importanta a ingineriei genetice. Avan­tajele preparatelor insulinelor de tip uman se re­fera la imunogenicitatea mai scazuta, absorbtia mai buna, debutul mai rapid al actiunii si o durata mai scurta de actiune. Trebuie spus ca, o lunga perioada, preparatele insulinice de tip MC si HM au coexistat, utilizarea preferentiala a ultimelor fiind dictata de imunogenicitatea mai mica, aparitia mai rara a lipodistrofiei sau a reactiilor alergice. În plus, tehnologiile marilor firme producatoare de insulina (Novo si Lilly, in special) s-au adaptat producerii numai a insulinelor umane, evident cu un pret mai mare decat cel al insulinelor animale. Sa nu uitam, totusi, ca milioane de diabetici au folosit zeci de ani (uneori mai mult de 50 ani) insuline animale, ates­tand marea lor valoare terapeutica. Actualmente, in tratamentul insulinic se folosesc numai preparate de insulina umana. La acestea s-a adaugat in ultimii ani o gama crescanda de analogi de insulina, cu o structura aminoacidica usor modificata, pentru a asigura o farmacocinetica diferita.

Injectiile cu insulina.

Cea mai rapida cale de actiune a insulinei este cea i.v. (timp de injumatatire de circa 7-10 min. si epuizarea efectului in 2 ore) urmata de cea i.m. (cu intrare rapida in actiune si cu remanenta de cca. 4 ore) si apoi de cea s.c. (intrare in actiune in 30 min. si epuizarea efectului in 6-8 ore). Trebuie mentionat insa ca singurul tip de insulina care poate fi administrat i.v. este insulina cu actiune scurta, care se prezinta sub forma unei solutii limpezi. Insulinele cu actiune intermediara sau lenta (care se afla in suspensie si sunt opalescente) pot fi administrate s.c. sau i.m., in niciun caz i.v.

Tehnica de administrare a insulinelor va fi adaptata grosimii tesutului adipos din diferitele zone anatomice abordate. Se cunoaste ca tesutul subcutanat este mai bine reprezentat in regiunea subombilicala si fesiera. Abordarea unor astfel de regiuni permite la normoponderali tehnica de admi­nistrare fara pliu si cu orientarea acului perpen­dicular sau oblic. Subiectii subponderali si mai ales copiii normoponderali sau denutriti necesita abor­darea tuturor zonelor anatomice utilizate pentru administrarea insulinelor prin intermediul pliului tesutului subcutanat si orietarea acului la 45 grade. Abordarea regiunii deltoidiene necesita de regula efectuarea pliului, ceea ce obliga la administrarea insulinei de catre o alta persoana. in general, admi­nistrarea insulinei cu ajutorul uneia din tehnicile prezentate va avea in vedere grosimea tesutului adipos, lungimea acului (6-8-12 mm) si integritatea anatomica a zonei abordate.

Precizam anterior existenta diverselor dispozitive de administrare a insulinelor: seringi de 100 u/mM, adecvate diferitelor concentratii de dispozitive de tip Penfill carora li se adap­teaza cartuse de 3 ml = 300 u (NovoPen, NovoPen 3, Demiy Humapen, OptiPen, Pen Plus etc). Se folosesc de asemenea dispozitive preumplute de tip Optiset, Novolet. Stilourile de insu­lina folosesc cartuse care, dupa epuizare, se inlo­cuiesc. Dozarea insulinei se face cu usurinta, cu ajutorul unui buton ce selectioneaza doza verificata intr-o fereastra de dozare. În mod similar func­tioneaza si dispozitivele preumplute de tip Novolet sau Optiset, care, insa, dupa epuizarea insulinei nu pot fi reincarcate, ci se inlocuiesc cu altele.

Usurinta manevrarii, controlul vizual, dublat cel mai adesea de cel auditiv, si acele practic atraumatice fac ca dispozitivele de tip pen sa fie agreate si usor de folosit de majoritatea pacien­tilor insulinotratati.

Întotdeauna va fi readaptata tehnica de admi­nistrare a insulinei la dimensiunea variabila a acelor dispozitivelor de injectare.

JetInject (rar folosit) administreaza insulina prin intermediul unui jet sub presiune, fara ac, foarte putin dureros, dar cu imprecizie in adancime si variatii importante de absorbtie a insulinei.

Pompa de insulina.

Pompa cu administrare de insulina subcutanata.

Pompa externa de infuzie a insulinei asigura administrarea continua, subcutanat, de insulina cu actiune scurta sau de analogi de insulina si per­mite astfel satisfacerea necesarului bazal si prandial insulinic, conform stilului de viata. Exista cri­terii medicale clare in acord cu care se face selec­tia pacientilor utilizatori de pompa de insulina. Sistemul se adreseaza unor persoane cu solida edu­catie specifica si care sunt capabile sa mentina rit­mul unui autocontrol sustinut (minimum 4-5 determinari/24h) si accepta pastrarea permanenta a contactului cu echipa medicala. Pompa este plasata in exterior si este ancorata de centura sau accesorii vestimentare, necesita reumplerea rezervorului la un interval prestabilit (3 zile), obliga la schimbarea tubulaturii si a locului de abordare a zonei anatomice la cateva zile. Poate deranja din punct de vedere estetic, poate genera infectii locale, se poate defecta accidental.

Regimurile de administrare a insulinelor.

Tratamentul conventional, clasic, in care necesarul de insulina bazal si cel prandial este inlocuit per ansamblu, de regula prin ames­tecuri insulinice; este relativ comod, dar nu ofera posibilitatea interventiei rapide asupra uneia sau alteia dintre componente; se adreseaza mai ales celor cu program de viata previzibil si fara posi­bilitati de autocontrol.În practica putem intalni mai multe variante terapeutice cu o anumita denu­mire generica:

-o singura injectie in 24 h de insulina lenta (seara, ora 22, sau dimineata, ora 8). Este o formula care poate fi suficienta diabeticilor de tip 2 insulinotratati, cu necesar insulinic mic (de regula in asociere cu medicatie orala);

-doua injectii pe zi cu insulina intermediara, de cele mai multe ori premixate, administrate dimineata si seara;

-trei injectii pe zi in doua variante: 1) doua cu insulina rapida, la mesele de dimineata si pranz si o premixata seara sau 2) administrarea unui amestec insulinic, dimineata si seara si o insu­lina rapida la pranz.

Tratamentul conventional se bazeaza pe folo­sirea unei doze fixe de insulina, adaptand stilul de viata (programul de activitate, dieta, efortul) la modul de actiune al insulinei folosite. Acest tip de tratament a fost adoptat in conditiile absentei posibilitatilor de autocontrol glicemic sau glicozuric la domiciliu. Cu un astfel de tratament, in peste 70% din cazuri, oscilatiile glicemice sunt mari, in special postprandial. Hipoglicemiile sunt rare sau absente.

În acest tip de tratament, circa 60-70% din necesarul de insulina se administreaza in cursul diminetii si 30-40% in cursul serii, totalizand in jur de 0,6-0,8 u/kg corp. Dozele sunt, de regula, modificate de catre medic la controalele periodice.

Tratamentul intensiv cu insulina consta in administrarea de 3-4 prize de insulina/24 h, repre­zentate de insuline prandiale 2-3 prize si insulina bazala 1-2 prize. Necesita practicarea unui auto­control corect si finalizat prin interventia asupra dozelor, atunci cand este necesar. Aceste abilitati sunt obtinute in cadrul programelor de educatie specifica.

Tratamentul functional cu insulina, re­prezinta adaptarea acestuia la stilul de viata al subiectului, 4-6 prize/24h, autocontrol zilnic 3-4 ori/24 h, doze modificate zilnic in acord cu stilul de viata. Tratamentul consta in individua­lizarea tipului si dozei de insulina, nu numai de la pacient la pacient, dar chiar si de la o zi la alta, in functie de fluctuatiile glicemice ocazionate de stilul de viata. În cazul acestui tip de tratament, pacientul este instruit sa-si determine glicemia si/sau glicozuria de 3-4 ori pe zi, adaptandu-si dozele de insulina la valorile glicemice gasite si la schimbarile imprevizibile de program sau alimen­tatie. Scopul este acela al evitarii cresterilor glicemice peste 180 mg/dL sau al scaderii acestora sub 70 mg/dL. Acest tip de tratament pare a fi extrem de eficient, mai ales cand se aplica de la debutul diabetului. Repetam faptul ca punerea in practica a acestuia trebuie sa se bazeze pe gradul inalt de educatie specifica a pacientilor. Perfor­mantele cele mai bune se obtin adaptand si indivi­dualizand strategia tratamentului la stilul de viata. Aplicat pacientilor in afara oricarui program edu­cational coerent sau celor fara posibilitate de auto­control, acest tip de tratament poate deveni chiar periculos, mai ales daca prezenta complicatiilor cronice de tip neuropat a condus la atenuarea sau disparitia simptomatologiei de avertizare asupra hipoglicemiilor, consecintele clinice ale unor sindroame hipoglicemice repetitive putand fi multi­ple si grave.

În concluzie, aplicam tratamentul insulinic intensiv si functional ori de cate ori pacientul ii intelege mecanismul si necesitatea, il accepta fizic si emotional.Acest tip de tratament trebuie evitat sub varsta de 10 ani si la pacientii peste 65 ani.

Initierea oricarui tip de insulinoterapie se face calculand necesarul insulinic bazal si prandial zilnic, sensibilitatea circadiana la insulina (mai mica matinal si vesperal, mai mare in cursul dupa amiezii si in primele ore ale noptii), starea fizio­logica sau morbida asociata. O atentie sporita tre­buie acordata grupelor de varsta extreme, for­melor care evolueaza cu insulinorezistenta si subi­ectilor cu labilitate metabolica sau aflati in remisie. De cele mai multe ori necesarul insulinic se situeaza intre 0,7-0,8 u/kg corp. Indiferent de dozele folosite, la baza stau criteriile de mai sus si controalele frecvente.

Indicatorul principal al eficientei tratamentului ramane valoarea HbAlc, care trebuie sa se men­tina < 7%; peste aceasta valoare apare riscul complicatiilor cronice, care este cu atat mai mare cu cat procentul ei este mai crescut.

Indicatiile terapiei cu insulina:

Tipul 1 de DZ care apare la copil, adolescent sau adultul tanar si prezinta, de regula, in mo­mentul diagnosticarii bolii, o functie secretorie β-pancreatica complet si definitiv compromisa. Tratamentul insulinic va fi introdus imediat si va fi continuat tot restul vietii.

Tipul 1 de DZ diagnosticat inaintea epuizarii complete a secretiei β-pancreatice si care este incadrat actualmente in forma numita LADA. În acest caz, tratamentul oral ar mai putea fi relativ eficient cateva luni sau poate 1-2 ani. Pacientii sunt intre 35-45 ani, nu prezinta exces ponderal, iar anticorpii antiinsulari sunt prezenti in ser. Introducerea la timp a insulinoterapiei poate pre­veni epuizarea completa a capacitatii secretorii β pancreatice.

Tipul 2 de DZ tratat multi ani (de regula peste 10) cu medicatie orala, la care, la un mo­ment dat, se instaleaza dezechilibrul metabolic. Cetoacidoza nu apare, dar glicemiile sunt constant peste 200 mg/dl chiar in cazul dozei maxime de medicatie orala. În cele mai multe dintre aceste cazuri insulinoterapia este necesara si definitiva.

Tipul 2 de DZ aflat in circumstante speciale: decompensare datorata unei infectii intercurente, necesitatea efectuarii unei interventii chirurgicale, alte situatii stresante, etc. În aceste cazuri, tratamentul insulinic este nece­sar cateva saptamani sau luni, de regula pana la inlaturarea cauzei ce a indus dezechilibrul.

Tipul 2 de DZ care prezinta contraindicatii pentru terapia orala (afectare renala sau hepatica severa,afectiuni pulmonare,hematologice,etc).

Sarcina survenita la o tanara cu DZ tip 2 sau diabet aparut in timpul sarcinii necesita insulinoterapie,uneori in doze mici, pina la nasterea fatului.