Traumatismele vertebro-medulare - Ortopedie

Ortopedie curs 6

Traumatismele vertebro-medulare

− leziuni traumatice polimorfe si complexe : fracturi , entorse, luxatie, produse in cadrul unor leziuni amielice sai mielice

− leziunile pot fi reversibile sau grave, producand sechele ireversibile : tetraplegie , paraplegie

Anatomie si biomecanica

*vertebra − arc anterior( corpul vertebral): inel cortical + 2 platouri vertebrele,; os spongios alcatuit din trabecule dupa fasc. oblic superior si fasc. oblic inferior, ele unindu-se catre zidul posterior zidul posterior" cu rezistenta crescuta

* supero-anterior e un gol de travee e sediul de electie al fracturilor de corp vertebral

*arcul posterior − e reprezentat de zone cu rezistenta crescuta pediculii vertebrali

apofize transverse

apofize spinoase

− vertebrele sunt unite prin unitatea motorie 1) lig. longitudinal ant. si post.

2) lig. galben

3)capsula si lig. articular

4)lig. interspinos

5)lig. supraspinos

− lordoza lombara

− cifoza toracala dau o elasticitatesi mobilitate deosebita , precum si rezistenta

− lordoza lombara crescuta

− miscari de flexie , extensie, inclinatie laterala , rotatie axiala

− in regiunea − cervicala rotatie de 100°

− toracala rotatie de 5°

− lombara→rotatie 10-12°

− flexia si extensia se realizeaza intre C1-C2 (10-12°) si sub C2

− zonele unde se inverseaza curburile reprezinta sediul de electie al fracturilor si se numesc centri traumatici : C1-C2, C5-C6, T11-T12

*Etiologie

− accidente de trafic

− accidente de munca : caderea de la inaltime

− saritura in bazin cu apa putin adanca

− fractura pe os patologic: osteoporoza, tumori ce intereseaza centri traumatici

*Mecanisme de producere

1)hiperflexia

2)hiperextensia

3) compresiunea verticala

4) torsiunea

5) forfecarea

hiperflexia tasare uniforma anterioara, traumatismul e stabil

hiperextensia lovituri la box, caderea si alunecarea in baie

leziunea intereseaza lig. anterior, nucleul pulpos, discurile

intervertebrale,smulgerea corpului vertebral, eventual fractura cu

dislocatie a arcului posterior cu lez. ale pediculilor

− la RX putem sa nu vedem nimic

3)compresiunea verticala (in prabusiri, precipitare) cu impact calcanean, sacro-ischiatic, caderi in vertex

− leziuni de 4 tipuri tip I : fr. parcelara de corp vertebral

tip II: fr.pleaca de la platoul vertebral , intereseaza corpul, nu

si platoul inferior

tip III : intereseaza cele 2 platouri, dar zidul post e intact

dislocatie

fie fr. in felie

5) lovitura din spate (combinatie hiperextensie + hiperflexie)

timp1 fr. arc post

timp2 fr. arc ant.

− dislocarile pot fi reversibile sau nu dar semnele neurologice sunt grave

Combinatii si mecanisme

− clasificare anatomo-patologica Boealer fracturi

dislocatii

fracturi-dislocatii

I)fracturi − arc anterior

− arc posterior

− combinate

II)dislocatiile antero-post in regiunea cervicala

laterala in regiunea lombara

atlanto-axoidiana

III) fracturi-dislocatii neurologic

− prognostic− in raport cu integritatea zidului post. si elementele capsulo-ligamentare

post. leziunile se clasificain :

*stabile fr. parcelara de corp vertebral

fr. tasare uniforma cu tasare < 1/3 din inaltimea corpului vertebral vecin

fr. cominutive tip III

− nu se mai deplaseaza secundar si au evolutie simpla , fara riscuri neurologice

*instabile dislocatii

fr.-dislocatii

−provocate prin mecanisme de forfecare, hiperflexie-rotatie, hiperextensie-rotatie si hiperflexiela cei care poarta centura de siguranta fara diagonala

− intereseaza segm. vertebral mijlociu : Roy-Camille 1)zidul post.

2)pediculii vertebrali

3)apofizele articulare sup&inf

4)lamele vertebrale

− clasificare AO:

tip A: lez. ale arcului ant prin compresiune

tipB : lez. arc ant. Si post. prin flexie-dislocatie

tipC : A sau B la care se adauga rotatia

− fracturi amielice

mielice

Examen clinic

Anamneza − circumstante traumatice

Subiectiv durere in punct fix , intensitate mare, iradiere

impotenta functionala

3)Obiectiv a) constienta

b) miscarea mb. superior

c) miscare mb. inferior

d) simte mb. superior

e) simte mb. inferior

4)Inspectie torticolis (isi tine capul cu mainile)

gibozitatea

stergerea lordozei sau inversarea ei

sediul impactului : contuzii, echimoze, plagi

− daca bolnavul are leziuni anterioare a suferit hiperextensie

− membre inerte, leziuni neurologice: tetra/paraplegie flasca

5)palpare prezenta unui spatiu asimetric

palparea contractiei musculare

−examenul se face fara mobilizarea bolnavului

1. sensibilitate
2. reflexe
3. starea sfincterelor
4. motilitate

se poate face punctie lombara dupa ce ne-am asigurat ca nu a fost lovit deact la coloana( se face inainte un fund de ochi)

daca s-a lovit la cap aspirarea continutului cutiei craniene in cavitatea medulara

RX standard : fata , profil, OAL, OAD

Examen special de fata printre arcadele dentare(cu gura deschisa)

Fortate in dinamica =RX funtionale

Mielografie

CT axiala cu subst. de contrast si/sau in dinamica

RMN axiala cu subst. de contrast si/sau in dinamica

*Complicatii :

− imediate nervoase: meningo-mielo-vasculare de cauza vasculara interesand prin mecanisme de hiperxtensie sau forfecare , ischemia a. vertebralesi care produc : edeme in spatiul de osteo, hemoragii mielice, mielomdocie. hematodocie

mecanice− compresiuni sau sectiuni medulare

− sectiuni medulare totale − daca se lezeaza neuronul −cervical tetraplegie

− dorso-lombar→paraplegie

− sub L2 sindrom de coada de cal

− complicatii imediate 1)sindrom de compresie centromedulara(Schneider)

2) sindrom de compresie anterioara

3) sindrom de compresie posterioara

4) sindrom Brow-Squard

5) sindrom de con medular

6) sindrom radicular

− sectiuni medulare partiale :

1)tetrapareza in regiunea cervicala ( modificari de sensibilitate termo-algica si tactila)

2) sindrom medular anteriorprin leziunea cordoanelor ant. cu sensibilitatea propioceptiva pastrata

3) sindrom Brow-Squard reprezinta o transectiune partiala a unei hemicoloane : pe o parte hemipareza iar pe partea opusa leziunii pierderae sensibilitatii( spinotalamice se incruciseaza in maduva)

4) sindrom medular post.: leziunile cordoanelor Goll si Burdach, cu pierderea sensibilitatii propioceptive, vibratorii si tactile epicritice

Evolutie

soc spinal=faza acuta

− in primele 7-21 zile , rare ori sunt reversibile:

frecvent duc la deces

sunt abolite toate functiile medulare

pierderea motilitatii si sensibilitatii

tulburari vegetative

hipotensiune

sudoratie

hipertermie

escara de decubit pe toate portiunile care stau pe plan dur

edme , anemie , dezechilibre hidro-electrolitice

2)automatism medular supravietuire ani de zile

centrii vegetativi actioneaza pe cont propriu

tetra / paraplegia devin spastice

apar mictiunea si defeactia involuntare , ineficienta facuta prin hiperpresiune abdominala

escarele incep sa se cicatrizeze

3) arcflexie terminala reapar escare   

casexie

septicemii

inrautatirea starii generale

− complicatii tardive:

vertebrele au continut spongios se consolideaza intr-o luna

1)pseudoartroza(doar la apofiza odontoida)

2)calus vicios

3) edeme, atrofii, musculare, redoare articulara, osteoporoza, insuficienta renala

4)stenoza canalara posttraumatica

5)spondilostesis(culisare ant. a vertebrei)

Evolutie− fracturile mielice pot evolua cu tetraplegie

paraplegie− 2% se vindeca, sechele f.

frecvente

− diagnostic + : RMN, CT, anamneza

− diagnostic diferential cu :

*fr. pe os patologic − osteoporoza

− tumori maligne/ benigne

− TBC

*osteocondroza vertebrala maladia Schoerman cu cifoza

− fr. celor 2 piese vertebrale cervicale tetraplegie

tulburari cardio-respiratorii

− clinic : dureri suboccipitale, torticolis, tine capul cu mainile

Atlasul

fr. cu separare a maselor laterale Jefferson

− prin tasare , cadere pe cap , cu lezarea aa. Vertebrale

− o deplasare >6,9 mm determina lezarea lig. transvers si leziuni bulbare

fr. de arc posterior prin hiperextensie+ nevralgia Arnold suboccipitala; se poate rupe lig. longitudinal ant. si capsula se poate disloca ant.

fr. de arc anterior f. rara prin hiperflexie

luxatia ant. a atlasului se produce prin ruperea lig. transvers si a capsulei articulatiei atlanto-axoidiene

− se asociaza cu fractura odontoida /

luxatia entorsa rotatorie atlanto-axoidiana

− frecventa l acopii cu sindrom Down

− pe RX: spatiu inegal intre apofiza odontoida si masele laterale atlas + pensarea inegala a spatiului articulatiei atlanto-axoidiene

Tratament

fr. de arc ant./post. ca si luxatia se imobilizeaza in guler ortopedic(21-30 zile)

fr. cu separarea maselor laterale 1)reducere lenta , continua cu potcoava craniala

Panoza-Crutchfieldcu G=5-6kg, fie cu ~3sapt

apoi cu aparat gipsat cu minerva mare timp de

2luni(minerva mica pt. C3-T6)

2)sau artrodeza post. C1-C2 sau occipito-atlanto-

axoidiana+corset gipsat, minerva mare 5-6luni

− in luxatia ant. se prefera de la inceput artrodeza

Axisul fr. apofizei odontoide e cea mai frecventa prin mecanism de forfecare sau hiperflexie

Andersen tip I : varf

tip II : baza }apofizei odontate

tip III : corpul

Evolutie − 1) tetraplegie

paralizie

edem bulbar Landry

exitus

pseudoartroza dislocatii atlanto-occipitale tardive

Tratament

pt. fr. fara deplasare 3 luni minerva mare

pt. fr. cu deplasare −reducerea lenta cu potcoava 3 luni + imobilizarea minerva mare

timp de 6 luni

pt. pseudoartroze sau instabilitati cronice: operatie si corset 3 luni

fr. de ax post. axis cu deplasare ant. a corpului(fr. spanzuratilor cu nod atipic) hiperextensia coloanei cervicale( Wood Jones)

− fr. fara deplasare minerva mare 3 luni

− fr. cu deplasare reducere + minerva mare

artrodeza

Fracturi C5-C6

− entorse intreapofizare cu subluxatie ant. cu cu desacosare unilaterala/bilaterala

reducere/artrodezaant. Sau post.

Fracturile corpului vertebral C5-C6( rare)

− se imobilizeaza in minerva mica 3 luni

− pt. cele cu tasare sub 1/3 imobilizare in guler ortopedic

− in tasarile >1/3 se face artrodeza

Fracturi - dislocatii:

a)reducere tractiune lenta 2-3 sapt.

minerva mica 3 luni

b) artrodeza post.

artrodeza ant. cu grefa osoasa din creasta iliaca

artrodeza cu somatodeza+imobilizare corset 2-3luni

*actualmente se opereaza aproape toate leziunile cervicale cu deplasare , recente asu vechi pt. siguranta stabilizarii si evitarea complicatiilor

Fracturi dorso-lombare (T11-L2)cu segm. mielic redus, slab vasc. , dar cu centri motori si neurovegetativi importanti

*fr. parcelare, cuneiforme, cominutive

*pt. fr. cuneiforme , cominutive cu tasare sub 1/3 din grosimea corpului vertebral:

la varstnici: trat. Functional(pat tare cu sul moale sub varful cifozei 10-14zile, apoi mers in hiperextensie2 luni)

*fr. stabile cu tasare>1/3 la tineri activi se face reducere cu reclinatie Bohler si imobilizare in corset 2 luni

*fr. cominutive dureroase cu risc neurologic sau pt. fr. instabile repaus la pat 1 luna+imobilizare in corset in rectitudinetimp de2-3 luni

− actual reducere sangeranda

artrodeza post. cu placi si grefe pt. asigurarea consolidarii si evitarii complicatiilor

Fracturile apofizei transverse izolate

− prin smulgere / lovitura directa guler ortopedic sau centura

imobilizare, brau

Fracturile apofizei spinoase izolat

− prin smulgere / lovitura directa guler ortopedic sau centura

Fractura marginii anterioare a corpului vertebral guler ortopedic sau centura 14-21 zile

Tratamentul leziunilor mielice

decompresia

reducerea

stabilizarea

ridicarea si transportarea in bloc : rectitudine, decubit dorsal, reg. cervicala se ridica mandibula, iar pt. leziuni dorso-lombare se poate transporta in decubit ventral

reducere sub anestezie sau lenta cu potcoava craniala pana scade socul spinal

reducere chirurgicala si decompresie, artrodeza intersomatica abord ant. sau abord post. cu placi si suruburi transpedicular

! DUPA OPERATIE NU SE PUNE APARAT GIPSAT!

− trat. cu antibiotice cu spectru larg