Ce este tromboza?

• Tromboza reprezinta formarea in interiorul unui vas de sange a unui trombus ce obstrueaza curgerea sangelui prin sistemul circulator
• Un trombus este o formatiune nestructurata de eritrocite, trombocite, leucocite si fibrina
• Tromboza este determinata de un dezechilibru intre activitatea antitrombotica si protrombotica cu predominenta activitatii protrombotice
• In mod clasic, tromboza este determinata de anomalii ale unuia sau mai multora dintre urmatoarele (triada Virchow)

Compozitia sangelui: hipercoagulabilitate

Calitatea peretelui vascular: leziunea peretelui vascular

Natura curgerii sangelui: staza sangvina

Cheag sangvin versus trombus

• Cheagul sangvin este produsul final al etapei de coagulare a sangelui din cadrul hemostazei
• Trombusul este un cheag sangvin dintr-un vas de sange

Exista doua tipuri de trombusuri

Trombusul alb:

Este compus in principal din trombocite si fibrina

Se formeaza in vasele cu flux sangvin rapid

Este observat in mod tipic in trombozele arteriale

• Trombusul rosu:

Este compus in principal din eritrocite si fibrina

Se formeaza in vasele cu flux sangvin lent

Este observat in mod tipic in trombozele venoase

Ce este tromboza

arteriala?

Tromboza arteriala corespunde unui blocari a unei artere de catre un trombus, ce urmeaza de obicei ruperii unei placi aterosclerotice.

Tromboza arteriala conduce la infarctizari (adica, necroze) ale tesuturilor irigate de artera respectiva

• Blocarea unei artere coronariene: infarct miocardic acut
• Blocarea unei artere cerebrale: accident vascular cerebral
• Blocarea unei artere a membrului inferior: boala arteriala periferica

Formarea unei tromboze arteriale

1. Ruptura spontana sau mecanica a unei placi aterosclerotice

Expunerea proteinelor tisulare subendoteliale, de exemplu colagen, factorul von Willebrand si factorul tisular

2. Formarea unui trombus

Aderare plachetara, activare plachetara si agregare plachetara

Activarea coagularii, generarea trombinei si formarea de fibrina

3. Tromboza arteriala

Trombus format dintr-un "cap" constituit in principal din trombocite si o "coada" formata in principal din eritrocite si fibrina

Ce este tromboza

venoasa?

Tromboza venoasa corespunde formarii unui trombus intr-o vena

Exista doua tipuri de tromboza venoasa

Tromboza venoasa superficiala sau tromboflebita superficiala: tromboza intr-o vena superficiala, respectiv aproape de suprafata pielii si vizibila cu ochiul liber

Tromboza venoasa profunda: tromboza intr-o vena cu traseu profund in muschi

Tromboza venoasa poate avea consecinte severe: embolizarea

Embolizarea survine atunci cand o parte a trombusului se desprinde si este transportata de fluxul de sange catre alte tesuturi unde se poate fixa, blocand irigarea sangvina ceea ce conduce la distrugere tisulara.

Un fragment de trombus transportat se numeste embol

Trecerea unui embol in plamani, via cordul drept, determina embolism pulmonar, ce poate conduce la infarctizare (adica necroza) a tesuturilor pulmonare

Embolizarea este cea mai frecventa consecinta a trombozei venoase profunde

Formarea trombozei venoase

Staza

Trombusurile venoase se formeaza in regiuni de flux sangvin lent si turbulent, in mod tipic in sinusurile mari si buzunarasele cuspelor valvulare din venele profunde ale gambei

Formarea trombusului

Activarea coagularii, generarea trombusurilor si formarea de fibrina

Cresterea trombusului

Progresia proximala de-a lungul venei

Embolizare

Care sunt principalele

tromboza arteriala

Coloana 1

Localizare

Compozitie

Cauza

Factori de risc

Manifestari clinice

Tratament

Coloana 2

Tromboza arteriala

Artere

In principal trombocite si fibrina

Ruptura placii, activarea plachetara si hipercoagulare

Dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune, fumat

Sindroame coronariene acute

Stroke (AVC)

Boala arteriala periferica

Agenti antiplachetari si agenti anticoagulanti

Trombus de tip arterial

Bogat in trombocite

diferente dintre

si cea venoasa

Tromboza venoasa

Vena

In principal eritrocite si fibrina

Staza, hipercoagulare si leziune vasculara

Interventii chirurgicale, traumatisme, imobilizare prelungita, cancer, sarcina

Tromboza venoasa profunda

Tromboza venoasa superficiala

Embolism pulmonar

Agenti anticoagulanti

Trombus de tip venos

Eritrocite si fibrina

Ce este trombembolismul

venos?

TEV este boala in care se formeaza un cheag intr-o vena, ce conduce la TVP si/sau complicatia sa redutabila, EP.

TVP si EP sunt doua manifestari ale aceleasi boli, TEV

In peste 60% dintre cazuri, EP isi are originea in venele profunde ale membrelor inferioare

TVP si EP coexista la majoritatea pacientilor

TVP si EP prezinta factori de risc similari

Aceeasi abordare terapeutica bazata pe agenti anticoagulanti s-a dovedit eficienta atat in TVP cat si in EP

Diagnosticul clinic de TEV este incert si TEV este deseori silentioasa

Aproximativ jumatate dintre pacientii cu suspiciune de TVP chiar au aceasta afectiune

TVP este deseori silentioasa clinic: sub 50% dintre pacientii cu TVP proximala, cea cu probabilitate mai mare de embolizare, prezinta semne clinice

Moartea subita este deseori prima si singura manifestare a TEV, si sub 50% din toate cazurile de EP fatal sunt detectate anterior decesului

TVP si EP coexista deseori la majoritatea pacientilor, una din cele doua fiind silentioasa: pana la 50% dintre pacientii cu TVP proximala dovedita au EP simptomatica, iar TVP asimptomatica este gasita la aproximativ 70-90% dintre pacientii cu EP confirmat, simptomatic clinic

TEV nerecunoscuta si netratata poate avea consecinte grave

Coloana 1

Pe termen scurt

Recurenta

Deces: TEV este amenintatoare de viata

Coloana 2

Pe termen lung

Sindrom posttrombotic

Hipertensiune pulmonara cronica

TEV este o afectiune frecventa: a treia boala cardiovasculara, ca frecventa, dupa boala coronariana si accidentul vascular cerebral¹

TEV este o problema majora de sanatate publica

Giuntini, et al. Chest 1995;107(Suppl):3S-9S

Care este

Variabila

Populatia totala

Influenta varstei

25-35 de ani

70-79 de ani

Influenta sexului

Influenta sezonului

Distributia conform etiologiei TEV

"idiopatica": 25-50%

in asociere cu cancer: 15-25%

dupa interventii chirurgicale: 20%

Influenta varstei

Barbati

Femei

Rata incidentei la 100 000

Varsta (ani)

Incidenta anuala a TEV la locuitorii din Worchester, MA, SUA in 1986, in functie de sex si varsta

epidemiologia TEV?

Incidenta primului TEV

100 de cazuri/100 000 pe an cu ceva mai multe TVP decat EP

cresterea exponentiala cu varsta, in special dupa 40 de ani

30 de cazuri/100 000 pe an

300-500 de cazuri/100 000 pe an

probabil nici unul

posibil mai frecvent iarna si mai putin frecvent vara

Recurenta TEV

7% la sase luni la pacientii tratati

mai mare la pacientii cu cancer

recurenta ca TVP mai probabila dupa TVP

recurenta ca EP mai probabila dupa EP

Mortalitate

La 30 de zile dup TVP tratat: 6%

La 300 de zile dupa EP tratat: 12%

In asociere cu cancer, varsta inaintata si boli cardiovasculare

Adaptat dupa White RH. Circulation 2003;107:I-4 - I-8

De ce este TEV considerata

Incidenta TEV ramane crescuta

Incidenta (%)

An

TEV

TVP

EP

Incidenta TEV, TVP si a EP la adultii spitalizati intre 1979 si 1999 in SUA

(Stein, et al. Am J Cardiol 2005;95:1525-6)

TVP poate conduce la consecinte grave pe termen lung

Coloana 1

Urmarire

La 2 ani

La 5 ani

La 8 ani

Coloana 2

Incidenta cumulata

TEV recurent

coloana 3

Sindrom posttrombotic

coloana 4

Rata de supravietuire

Prandoni, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.

o problema de sanatate publica?

TEV este amenintatoare de viata

Rata de mortalitate

Durata de timp de la diagnostic (zile)

Mortalitatea globala cumulativa la pacientii cu EP acut ce supravietuiesc primului eveniment

(Goldhaber, et al. Lancet 1999;353:1386-9)

TEV reprezinta o povara economica

Coloana 1

Componenta cheltuieli

Ingrijirea initiala a TEV

Ingrijirea in urmarire a TEV

Costurile preconizate

Hemoragie majora

TEV recurenta

Sindrom posttrombotic (ulcer gambier)

Total

Coloana 2

10 202 USD

300USD

82USD

459 USD

550 USD

11593 USD

Costurile la cinci ani pentru TEC dupa interventii ortopedice majore

(Edelsberg, et al. Am J Health Syst Pharm 2001;58(Suppl2):S4-13)

Ce este tromboza

Tromboza venoasa profunda sau tromboza venelor profunde (TVP) reprezinta un trombus intr-o vena profunda

TVP afecteaza in mod obisnuit venelor membrelor inferioare (de exemplu, vena femurala sau poplitee) sau venele profunde de la nivelul pelvisului

Rareori, pot fi afectate venele membrelor superioare

TVP poate surveni ca o complicatie a unei afectiuni dar poate fi intalnita de asemenea in absenta unor boli precipitante

TVP poate fi recurenta

TVP proximala si distala

TVP proximala: implica venele poplitee, femurala (inclusiv vena femurala superficiala) sau venele iliace

TVP distal: implica venele gambei

Majoritatea cazurilor de TVP incep la nivelul gambei

TVP proximale sunt mai predispuse la embolizare

Simptomele si semnele clinice de TVP nu sunt certe

TVP se poate prezenta cu durere, eritem, edem si indurare a membrului afectat

La examinare, poate fi observat un cordon palpabil (ce reprezinta o vena trombozata), caldura, edem ipsilateral sau dilatare a venelor superficiale

Totusi, in majoritatea cazurilor, TVP este silentioasa din punct de vedere clinic (sau asimptomatica):

Din contra, numai aproximativ jumatate dintre pacientii suspectati a avea TVP au de fapt aceasta afectiune^4,5

o       Aproape 80% dintre TVP sunt silentioasa clinic^1,2

o       Peste 50% dintre TVP proximale sunt silentioase clinic³

o       Din contra, numai aproximativ jumatate dintre pacientii suspectati a avea TVP au de fapt aceasta afectiune^4,5

1. Girard, et al. Chest 1999;116:903-8; 2. Lethen, et al. Am J Cardiol 1997;80:1066-9;

3. McLachlin, et al. Arch Surg 1962;85:738-44; 4. Haeger, et al. Angiology 1969;20:219-23;

5. Lensing, et al. Lancet 1999;353:479-85.

venoasa profunda?

Venele profunde

Vena subclavie stanga

Vena cava inferioara

Vena iliaca externa stanga

Vena femurala dreapta

Vena iliaca externa dreapta

Vena cava superioara

Vena subclavie dreapta

Cum se confirma diagnosticul

Diagnosticul corect de TVP este indispensabil.

In practica clinica, acesta se bazeaza in general pe utilizarea ultrasonografiei, o metoda non-invaziva, rapida si eficienta din punct de vedere al costului.

Teste de screening

D-dimeri: daca valorile sunt normale, acestea exclud TVP (vezi Modulul 3).

Pletismografie: inregistreaza variatiile dimensiunii membrului datorita fluidelor tisulare sau a sangelui ce stagneaza in vene

Imagine ultrasonografica a unui trombus in vena poplitee

de TVP?

Teste de confirmare

Venografie:

o       Standardul de aur

o       Dar este invaziva si este contraindicata la unii pacienti ( alergie la substantele de contrast iodate, afectare renala)

o       Indicata daca testele noninvazive:

Nu sunt fezabile

Sunt echivoce

Sunt negative, dar cu o mare probabilitate clinica

Ultrasonografie:

o       Cea mai buna metoda noninvaziva pentru TVP proximala, dar mai putin sensibila pentru TVP distala

o       3 tehnici:

ultrasonografie de compresie (CUS): inregistreaza compresibilitatea lumenului vascular la aplicarea unei presiune usoare de proba

ultrasonografia Duplex: aceeasi ca mai sus + evaluarea fluxului sangvin prin masurarea semnalului Doppler pulsat

vizualizare color a fluxului duplex: aceeasi ca mai sus, dar in culori pentru a identifica mai usor venele

o       CUS seriata: pentru a determina posibila extensie catre venele proximale a unei TVP distale suspectate

Diferite combinatii de teste descrise mai sus pot fi incluse in strategia de diagnostic pentru TVP

Venografia prin tomografie computerizata spirala si rezonanta magnetica nucleara: in prezent nu se utilizeaza de rutina in practica

Care este strategia de diagnostic pentru TVP?

Exemplu de algoritm diagnostic pentru TVP suspectata

Probabilitate anterior testului

Moderat-inalta

CUS

Pozitiv

Trateaza

Non-diagnostica sau nefezabila

Venografie

Negativa

Probabilitate anterior testarii

Mare

Venografie

Pozitiva

Tratament

Negativa

Exclude TVP

Mica

Repeta CUS in ziua 8

Pozitiva

Tratament

Negativa

Exclude TVP

Mica

D-dimeri

Valori inalte

CUS

Valori scazute

Exclude TVP

CUS: ultrasonografie de compresie

Kyrle and Eichinger. Lancet 2005;365:1163-74