Valoarea repunerii duodenului in circuitul digestiv dupa interpozitie viscerala

VALOAREA REPUNERII DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV DUPA INTERPOZITIE VISCERALA, dupa GASTRECTOMII SUBTOTALE

Generalitati.

La inceputul capitolului spuneam ca interpozitia viscerala dupa gastrectomiile subtotale cu excluderea duodenului din circuitul digestiv, are doua mari atribute si anume:

-marirea capacitatii bontului gastric ramas mic, pe care o vom comenta mai pe larg, dar si

-repunerea duodenului in circuitul digestiv, care are o deosebita valoare, care dupa cum vom vedea, imbunatateste digestia.

In privinta maririi capacitatii bontului gastric ramas deosebit de mic dupa rezectiile gastrice subtotale, se pot afirma cateva pareri autorizate demne de luat in consideratie.

Astfel, adaugirea unui segment din tubul digestiv la bontul gastric restant, duce la marirea "mecanica" a rezervorului gastric restant, fara a modifica insa functionalitatea sa. In acest sens se poate spune ca alimentele raman ceva mai mult in bontul gastric, care incearca, cu putinul potential secretor care il mai are sa inceapa procesul digestiei. De asemenea, se mai remarca ca nu se mai inregistreaza acele "diarei" care sunt generate, pe de o parte de micsorarea rezervorului gastric, completat, insa, substantial de scaderea secretiilor bilio-pancreatice, date de excluderea duodenului din circuitul digestiv.

In rezumat se poate spune ca marirea volumului bontului gastric prin interpozitie viscerala, reduce intr-un procent mic tulburarile "sindromului stomacului mic" dar pentru ca alt remediu de a reduce aceste tulburari nu exista, toata lumea este de acord ca interpozitia viscerala dupa gastrectomii subtotale, este de bun augur.

Pentru ca aceasta repunere viscerala intre cele doua bonturi, gastric si duodenal, care angajeaza direct repunerea duodenului in circuitul digestiv si prin aceasta aduce fiziologia din nou normala, prin mentinerea blocului duodeno-bilio-pancreatic, aceste operatii sunt deosebit de bine primite de catre bolnavi, pentru ca le amelioreaza deosebit de mult marile tulburari post rezectie gastrica.

Astfel, se stie ca printre complicatiile rezectiilor gastrice, cele mai frecvente dar si cele mai grave, sunt tulburarile metabolice care nu pot fi tratate decat prin repunerea duodenului in circuitul digestiv. Tulburarile metabolice sunt generate in primul rand de neadaptarea organismului la noua situatie morfofunctionala rezultata dupa rezectiile gastrice.

O alta complicatie redutabila, este si anemia secundara postrezectie, care, de asemenea nu poate fi corectata decat prin reinterventie si repunerea duodenului in circuitul digestiv.

Mai sunt si alte tulburari severe datorate rezectiilor gastrice care se amelioreaza dupa reconversiunea duodenului. Dintre acestea amintim:

-sindromul de ansa eferenta, manifestat prin sindromul dumping, forma grava, sau,

-sindromul de ansa aferenta, care datorita tulburarilor generate, aduce repede bolnavul la medic pentru reinterventie, care este singura amelioratoare.

Aratam la inceputul discutiei, ca bolnavii se simt mult mai bine dupa interpunere viscerala, prin faptul ca se imbunatateste digestia. Astfel, ca bolnavii nu mai acuza nici un fel de tulburari digestive sau acea senzatie de plenitudine epigastrica postprandiala, care supara foarte mult.

De asemenea bolnavii castiga in greutate, pentru care si pot sa indeplineasca munci destul de grele.

Iata un caz din statistica noastra.

Obs.

Bolnav de 55 de ani, este operat pentru ulcer gastric de mica curbura gastrica verticala, vechi de 15 ani. Este operat pentru ca bolnavul face hemoragie digestiva superioara repetat, care impunea, in plus, operatia. Datorita infiltratiei in amontele micii curburi gastrice de fenomenele periulceroase, s-a practicat gastrectomie subtotala cu anastomoza gastro-jejunala. (Bontul duodenal nu a putut fi utilizat, pentru ca avea doi diverticuli, din care unul a fost operat anterior, numai prin ligatura diverticulara si infundare - Diverticulele erau de mici dimensiuni, cat un bob de fasole).

Postoperator, dupa aproximativ 4 luni, bolnavul sufera din nou si se reinterneaza cu severe tulburari, care au fost inglobate in "sindromul stomacului mic". Examinarea clinica si radiologica nu evidentiaza recidiva ulcerului.

Se reintervine chirurgical si se repune duodenul in circuitul digestiv prin:

-mai intai se diseca sa se rezeca bontul DI impreuna cu diverticulul, pana la nivelul genunchiului superior al duodenului, dupa care se,

-practica interpunerea intre bontul gastric si duodenal, dupa rezectia economica a bontului gastric si a gurii de anastomoza jejunala cu o ansa jejunala izolata bilateral, lunga de aproximativ 25 de cm, procedeu Henley.

Evolutie postoperatorie favorabila. Este externat dupa 20 de zile, vindecat.

Bolnavul fiind monitorizat, nu prezinta tulburari digestive si s-a ingrasat.

Pe langa rezultatele pozitive dupa interpozitii de viscere dupa gastrectomii subtotale, toti autorii care le practica, au inregistrat si unele suferinte, generate de obicei de aparitia ulcerului recidivat postoperator, cu tot cortegiul de complicatii incepand de la perforatii si pana la hemoragii digestive, de multe ori severe.

Iata si un caz din statistica noastra.

Obs.

Un bolnav in varsta de 49 de ani, este operat pentru ulcer, cu evolutie de mai multi ani, ulcer localizat pe mica curbura verticala. S-a practicat gastrectomie subtotala cu anastomoza gastro-jejunala. Bontul duodenal nu a putut fi folosit pentru anastomoza gastroduodenala, pentru ca la acest nivel a fost practicata o operatie de derivatie coledoco-duodenala, pentru pancreatita cronica icterigena. Operatia a fost practicata in serviciul nostru in urma cu 5 ani.

Dupa 7 luni, bolnavul se reinterneaza pentru severe tulburari digestive manifestate, in special cu simptome de recidiva ulceroasa. La 2 zile de la reinternare, bolnavul face o hemoragie digestiva superioara cataclismica, care impune reinterventia cu caracter de urgenta. La laparotomie se constata un ulcer calos la nivelul gurii de anastomoza gastro-jejunala, pe versantul gastric, care impune gastrectomie totala. La nivelul ulcerului s-a constatat, fistula vasculara importanta. Anastomoza s-a efectuat prin interpunerea unei anse jejunale izolate bilateral care s-a anastomozat cu DII, sub derivatia bilio-digestiva si cu bontul esofagian.

Evolutie favorabila. Externat vindecat. Urmarit timp de 5 ani, fara tulburari digestive.

Aparitia ulcerului postoperator dupa interventii viscerale, indicate dupa gastrectomiile totale, apar intr-un procent destul de ridicat, ajungand pana la 23%, dupa Henley, citat de catre I.Turai.

De aceea multi autori recomanda ca interpozitia viscerala cu jejun dupa gastrectomiile subtotale sa se faca numai in anumite conditii si anume:

-aciditatea gastrica, examinata corect preoperator sa fie in limite normale;

-fara suferinte digestive caracteristice evolutiei vreunui ulcer;

-sa nu existe ulcer, atat la examenele radiologice, cat si la cele endoscopice.

s-a incercat si chiar s-a si practicat, ca interpozitia viscerala intre bontul gastric si cel duodenal, sa se faca cu un segment de colonul transvers izolat bilateral, procedeul Moroney.

S-a sperat ca acest segment de tub digestiv interpus, sa realizeze o intarziere a evacuarii continutului gastric, prin pozitia sa antiperistaltica, care se realizeaza totusi, dar aceasta intarziere duce la o serie de tulburari severe, cum ar fi senzatia de plenitudine postprandiala, regurgitatii fetide, chiar si regurgitatii bilioase, care sunt inmanunchiate intr-un sindrom destul de sever, numindu-se refluxul alcalin, care dupa cum vom vedea mai departe are nevoie de interventii chirurgicale antireflux pentru remediere.

Pentru remediere s-a apelat, de fapt, ca si la interpozitiile jejunale, la vagotomia bilaterala, operatii care nu au dat rezultatele scontate.

Toti autorii au ajuns la concluzia ca interpunerea de viscere intre bonturile, gastric si duodenal, dupa gastrectomii subtotale, sa se limiteze, aceste operatii fiind apanajul gastrectomiilor totale, unde vom dezvolta capitolul.

In acest capitol in rezumat nu ne ramane decat sa revedem indicatiile repunerii duodenului, prin interpozitii viscerale, si practicarea acestor interventii operatorii numai in cazuri bine studiate.