Autismul

Autismul

1. Definitia autismului

in 1943, Leo Kanner descria sub numele de "autism infantil precoce' un numar de cazuri de copii cu tulburari psihice delimitate pe baza a trei criterii clinice: incapacitatea de a realiza si dezvolta relatii sociale reale, izolarea si detasarea de lumea inconjuratoare.

De-a lungul timpului au fost facute frecvent confuzii si substituiri cu alte sindroame care, la randul lor, sunt prea putin delimitate in teorie si in practica, dar prezinta unele manifestari asemanatoare sau chiar comune cu cele ale autismului. Astfel, termenii de "psihoza infantila', "encefalopatie infantila', "tulburari emotionale grave', "fond encefalopat prin dismaturitate', "copil fara contact', "schizofrenie infantila', "oligrofenie', "intarziere psihica' se refera la o arie larga de fenomene, dar nu acopera starea concreta de autism ca entitate distincta si reala pentru o serie de cazuri date.

Initial, L. Kanner a facut din autismul infantil precoce o organizare morbida particulara autonoma. Studiile ulterioare, atat ale sale, cat si ale multor altor autori, au venit sa sublinieze atat varietatea clinico-evolutiva, cat si diversitatea cauzelor si mecanismelor patologice implicate. Anthony (1958) facea o distinctie intre autismul idiopatic primar si autismul secundar. Makita (1966) deosebea un autism schizofrenic si un pseudoautism neschizofrenic, secundar sau simptomatic (ultimul de natura fie patogena, fie organica), iar Treffert (1970) delimita un autism infantil precoce, un autism infantil tardiv si un autism infantil cu substrat organic. Cu toate acestea, in 1972, Hingtgen remarca faptul ca "lipseste un acord in ceea ce priveste faptul daca exista o singura entitate clinica sau mai multe conditii patologice si similaritati de suprafata dar cu

etiologii diferite'. Daca unii autori aduc in discutie problema autismului ] autentic si a falsului autism, pledand pentru mentinerea puritatii celui dintai, cei mai multi il accepta in toata diversitatea lui etiopatogena si 1 clinico-nosologica atribuindu-i statutul de sindrom conditionat endogen, somatogen sau psihogen.

Termenul de "autism' este derivat din cuvantul grecesc "autos', 1 care inseamna ,jine insusV. Acest termen a fost pentru prima oara introdus in psihiatrie in anul 1911 de catre E. Bleuler, in lucrarea sa "Grupa schizofrenicilor'.

in 1943, in articolul sau "Autistic Disturbance of Affective I Contact', psihiatrul american L. Kanner va descrie sub termenul de "autism infantil precoce' un tablou diferit al schizofreniei infantile, caracterizat, dupa el, printr-o incapacitate a copilului mic de a stabili contacte afective cu mediul. in descrierea sa, Kanner a izolat un numar de semne clinice caracteristice psihozei autiste:

a)     debutul precoce al tulburarilor, in general in primii doi ani de I viata;

b)    izolarea externa, atitudinea de copil care sufera de indiferenta si de un total dezinteres fata de persoanele si de obiectele care il inconjoara;

c)     trebuinta de imuabilitate, fiind vorba de trebuinta imperioasa de a-si mentine stabil mediul material obisnuit, permanenta si stabilitatea reperelor facand obiectul, din partea copilului, a unor frecvente verificari, mai mult sau mai putin ritualizate;

d)          stereotipiile gestuale, referindu-se la gesturi repetate fara incetare, dintre care unele frapeaza prin stranietatea lor (de ex.: miscarea degetelor in fata ochilor, mersul mecanic in varful degetelor, excesive intoarceri la stanga imprejur, balansarea ritmica inainte si inapoi);

e)           tulburarile de limbaj - permanente in comportamentul copilului: fie el nu poseda nici un limbaj, fie emite un jargon care are melodia limbajului, dar fara semnificatie, fie, in sfarsit, poseda un limbaj cu o oarecare valoare comunicativa, marcat de ecolalie (repetarea in ecou a cuvintelor sau a frazelor pronuntate de semeni), de incapacitatea de a utiliza pronume personale ("tu' in loc de "eu'), de cuvinte deformate, sau inventie de neologisme.

in descrierea pe care o face autismului, Kanner insista asupra memoriei remarcabile a unora dintre acesti copii si asupra aspectului lor

inteligent, caracter diferential fata de starile de arieratie descrise anterior de psihiatrii clasici.

Rutter, la randul sau, mentioneaza ca fiind esentiale pentru autism trei caracteristici:

a) un mod particular de insuficienta profunda si generala a capaci­tatii de a initia si dezvolta relatii sociale;

b)o forma de intarziere in limbaj care implica afectarea intelegerii, ecolalia si inabilitatea utilizarii pronumelui la persoana intai singular;

c) prezenta unor variate fenomene rituale de tip compulsiv.

in dorinta de a restrange cadrul clinic al autismului si de a asigura un caracter unitar, de entitate nosologica de sine statatoare, autorul adauga drept criteriu de diagnostic si conditia ca debutul tulburarilor sa se situeze inaintea varstei de 30 de luni.

Psihanalista engleza F. Tustin a propus o descriere mai aparte a autismului prin clasificarea sa in trei grupe:

autismul primar anormal;

autismul secundar cu carapace;

autismul secundar regresiv.

Autismul primar anormal este o prelungire anormala a autismului si se caracterizeaza prin faptul ca la sugar nu exista diferentiere intre corpul sau si cel al mamei si nici o delimitare a suprafetei sale corporale, astfel ca functionarea lui mentala se organizeaza in jurul unor senzatii foarte primitive. Autismul secundar cu carapace consta intr-o bariera autistica ("carapace') destinata sa interzica accesul la "non-eul' terifiant, copilul parand in acest caz rigid, insensibil, fugind de contactul fizic. Activitatea fantasmatica este saraca, centrata in jurul anumitor procese corporale, iar actul de gandire inhibat. Tustin califica aceasta forma drept "crustacee' si releva rolul important al hipersensibilitatii copilului la stimuli senzoriali si la depresia mamei. Cea de-a treia grupa propusa de Tustin, si anume autismul secundar regresiv corespunde de fapt schizofreniei infantile. In aceasta forma, dupa o evolutie in aparenta normala, apar manifestari regresive, cu retragerea copilului intr-o viata fantasmatica centrata pe senzatiile corporale. Ar exista in acest caz, pentru copil, un amestec si o confuzie intre el si mama sa, proces sustinut de mecanismul identificarii proiective cu mama descris de autorii Kleinieni.

2. Caracterizarea generala a autismului

Pentru intregirea imaginii de complexitate a autismului trebuie sa luam in considerare si manifestarile multiple care se produc in toate palierele activitatii psihice. Dintre acestea, cele mai importante sunt:

a)    dificultati de limbaj si comunicare;

b) discontinuitate in dezvoltare si invatare;

c)    deficiente perceptuale si relationale;

d)   tulburari actionale si comportamentale;

e)    disfunctionalitati ale proceselor, insusirilor si functiilor psihice.

a. DIFICULTATILE DE LIMBAJ SI COMUNICARE

Limbajul se poate dezvolta tarziu sau poate sa nu apara niciodata. Adesea, se dezvolta normal pana la doi ani, dupa care dispare in totalitate sau doar partial. Copiii cu autism infantil sunt caracterizati prin lipsa nevoii de comunicare sau a dorintei unui contact interpersonal pana si cu fiintele cele mai apropiate, prin detasarea de lumea inconjuratoare. Nu sunt interesati de discutiile celorlalti, nu arata preocupare sa comunice sau sa fie intelesi, nu isi exteriorizeaza dorintele. Privat de functia sa de comunicare, limbajul capata un caracter predominant solilocvic (vorbind cu sine si pentru sine) intr-o maniera stereotipa in care adesea este greu sa se poata face legatura intre context si continutul sau. Autistii nu raspund la comenzile verbale si pot prezenta o reactie intarziata la apelul numelui lor.

Cand se dezvolta, limbajul la autisti este caracterizat adesea de o structura gramaticala imatura, dar in esenta normala. In general, comunicarea nonverbala este si ea deficitara. Cum sunt prezente si dificultati in planul ideatiei formularilor verbale, ele devin stereotipe si repetitive. Imaturitatea vorbirii si a comunicarii este accentuata si de functionarea redusa a asociatiilor ideative si de anomaliile constructiilor gramaticale. Se poate remarca si existenta unei bizaritati in alcatuirea propozitiilor. Sunt si unii autisti care au o oarecare capacitate de a utiliza concepte, ceea ce le permite o raportare mai realista la obiectele si persoanele cu care vin in contact. Acesti copii nu numai ca retin simboluri, dar manifesta si o anumita capacitate de a le manipula. La ei, vorbirea spontana este mai bine dezvoltata si insotita de folosirea mai

extinsa a limbajului nonverbal (gesturi, mimica, pantomimica) si de o intelegere aproximativa a comunicarii in genere.

Alte elemente caracteristice limbajului autist sunt ecolalia intarziata si verbalizarile. Ecolalia intarziata consta in reluarea ulterioara a unor cuvinte, intrebari sau expresii auzite, redate ad literam dar pe neasteptate, in afara contextului lor indreptatit. Verbalizarile, exprimarile idiosincronice ("limbajul metaforic' dupa Kanner) constau in fraze a caror semnificatie este clara numai pentru cei care sunt familiarizati cu experientele trecute ale copilului. Verbalizarile (care apar spontan sau in conditii de joc) contin fie sunete sau exprimari fara sens pentru anturaj, fie raspunsuri sau explicatii mai mult sau mai putin adecvate la intrebari, situatii sau evenimente petrecute uneori cu multa vreme in urma si pe care, la timpul lor, copilul autist a lasat impresia ca nici nu le-a sesizat.

O alta caracteristica a limbajului autist o reprezinta vorbirea prin inversarea pronumelor (foloseste " tu ' in loc de " eu ').

Alte insusiri ale limbajului la copiii autisti sunt: tendinta lor de a schimba ordinea sunetelor in cuvant, de a nu folosi cuvinte de legatura si de a substitui un cuvant cu altul apropiat ca semnificatie sau utilitate. Se observa, de asemenea, o discrepanta intre posedarea vocabularului si abilitatea de a il folosi ca mijloc de comunicare sociala. Vocabularul sarac si frecventele tulburari de voce determina o vorbire economicoasa, lipsita de intonatie si flexibilitate, dezagreabila, comunicarea autistului fiind ingreunata si de prezenta tulburarilor in planul receptiei vorbirii si de folosirea unei gesticulatii relativ simplificate. Prin continutul sau, limbajul autist reflecta atat discontactul emotional, cat si faptul ca, in ciuda deficientelor si a indiferentei pe care o afiseaza, multe dintre cele care se petrec in jurul copilului sunt receptate si insusite de catre acesta.

b) DISCONTINUITATILE IN DEZVOLTARE SI INVATARE

Copilul autist, prin felul sau bizar de a se comporta, poate crea o impresie derutanta si confuza in ceea ce priveste aprecierea capacitatilor generale si a modalitatilor educationale in care poate fi antrenat. Asadar, aceasta discontinuitate in dezvoltare si in invatare are un caracter Paradoxal. Copilul autist nu poate fi capabil sa numere de la unu la zece, m schimb poate efectua operatii mult mai complexe (cum ar fi inmultirea)

sau manifesta dificultati in invatarea literelor, dar are o oarecare usurinta in invatarea cifrelor.

De asemenea, copilul autist are dificultati perceptuale: reactioneaza la un zgomot deosebit de puternic, dar poate reactiona violent la aiperea unei hartii de exemplu. Orientarea in spatiu este relativ buna si are o retentie exacta a obiectelor percepute anterior (chiar dupa ani de zile), dar manifesta unele stereotipii in formarea unor comportamente cognitive. Toate acestea, precum si lipsa de interes pentru achizitia altor informatii denota aberatii in corelarea si evolutia relatie invatare-dezvoltare. Cu toate acestea, cu ajutorul unor programe educationale adecvate, prin crearea unui confort afectiv care sa stimuleze interesele copilului autist (programe bazate pe achizitia unor deprinderi in care intelegerea actiunilor ocupa un loc central) se pot obtine uneli progrese pe linia invatarii la copilul cu aceasta polideficienta.

Concomitent cu formarea noilor deprinderi, actiunile care organizeaza trebuie legate de achizitiile anterioare prin realizarea unor asocieri intre actiunea practica si imagine, insotite de verbalizare si de intelegerea legaturilor dintre obiecte. in acest context, invatarea prin joc s desfasurarea unor actiuni din care sa rezulte un efect nemijlocit pot spori interesul subiectului pentru cunoasterea si achizitionarea unor abilitati informative care duc la atenuarea dizarmoniei dezvoltarii cognitive. ^f

c) DEFICIENTELE PERCEPTUALE SI DE RELATIONARE

inca de la nastere, copilul autist se manifesta fie plangaret, agitat, tipand mai tot timpul, fie dimpotriva, inhibat, rara interes si fara dorinta de a cunoaste lumea inconjuratoare.

Unii autisti manifesta un interes deosebit pentru lumina sau pentru obiecte stralucitoare, in timp ce altii nu percep elementele componente al obiectelor (au dificultati vizuale in perceperea amanuntelor obiectelor, De asemenea, exista contradictii si in ceea ce priveste atingere obiectelor. Unii autisti traiesc o adevarata placere din atingerea obiectele in timp ce la altii se produc reactii negative fata de pipairea lor si cta fata de mangaiere. Detasati, indiferenti fata de fiinte, copiii cu autisti dovedesc un atasament bizar fata de unele obiecte, de care nu se mai despart nici cand se culca si pe care le manipuleaza adesea nefunctional, stereotip sau in maniera de ritual (ex.: nasturi, cioburi, carpe etc). Alteori arata un interes deosebit pentru anumite sunete sau zgomote, manifestand o reactie aberanta la zgomote de intensitati diferite, in sensul ca devin violenti la caderea unui creion sau a unei gume pe jos, dar nu au nici o reactie la un zgomot deosebit de puternic.

De asemenea, exista cazuri in care autistii au abilitati muzicale, placandu-le muzica, reactionand pozitiv la ritm sau manifestand abilitati in a canta la instrumente muzicale sau chiar compunand melodii la un anumit nivel.

M.Rutter subliniaza ca fiind esentiale pentru simptomatologia autismului incapacitatea de relationare sociala, incapacitatea utilizarii pronumelui personal la persoana I si existenta unor conduite rituale si impulsive, iar Condon constata ca autistii raspund repetat la un singur semnal asemanator emiterii unui ecou. Neacceptarea schimbarii si mani­festarea unei capacitati reduse a autistilor de a intelege si de a se raporta la complexitatea vietii, denota o semnificatie pentru alienarea sociala.

d) TULBURARILE ACTIONALE SI COMPORTAMENTALE

Acestea sunt extrem de interesante atat prin amploarea, cat si prin complexitatea lor. In producerea si extinderea acestora sunt implicate toate dificultatile caracteristice de la nivelul intregului psihism. Conform D.S.M. III {Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders), copilul autist dispune de un repertoriu marcat restrans de activitati si interese.

Stereotipiile constituie un element caracteristic al autismului infantil. Dorinta obsesiva de uniformitate se refera la comportamentul stereotip ca si la evidenta suferinta ce apare atunci cand ceva se schimba in mediul inconjurator. Stereotipiile pot fi gestuale (repetitii ale miscarilor mainilor, degetelor, bratelor, rotirea capului in jurul axului lui, mersul pe ^varful picioarelor etc.) sau se refera la activitati repetitive (deschiderea si uichiderea usii, lovirea sau zgarierea unei jucarii, ritualizarea activitatii Cimentare, de imbracat sau de joc). Copilul autist poate prefera aceeasi

mancare, insista sa poarte aceleasi haine sau sa joace aceleasi jocuri. De' altfel, jocul, cea mai importanta activitate a acestei varste, are anumite particularitati la copilul autist: stereotipie, folosirea de obiecte simple, jocul colectiv fiind evitat sau lipsit de caracterul sau creativ.

Copilul autist manifesta doua comportamente bizare semnificative: actiunea de automutilare sau de autodistrugere si actiunea de autostimulare. Automutilarea se produce prin actiuni de miscare a unor parti ale corpului pana la epuizare, prin autolovirea cu capul de perete sau de diferite obiecte etc. Autostimularea se manifesta pe mai multe cai: kinestezica (leganatul inainte si inapoi, frecarea cu mana a lobului urechii), tactila (lovirea coapsei cu dosul palmei, zgarierea cu unghia a caruciorului), auditiva (plesnitul din limba, emiterea unui sunet neincetat) si vizuala (invartirea unui obiect in fata ochilor, privirea neincetata a degetelor).

Acesti copii pot fi hiperactivi si distrati, dorm putin si prost, au o rezistenta crescuta la substantele sedative si hipnotizante. Copilul autist poate avea preocupari suplimentare, iesite din comun sau unele trairi subiective cu un grad de organizare si complexitate anume in lumea sa interioara specifica, ermetica si bizara. Uneori, poate face dovada unei memorii exceptionale, uimind prin usurinta cu care recunoaste anumite lucruri, amanunte sau situatii, chiar dupa perioade lungi de timp.

Marcat de absenta curiozitatii specific infantile, de detasarea de real si de nevoia de izolare si de refugiul in sine, comportamentul copilului autist este in acelasi timp impregnat de o constelatie de actiuni si posturi stereotipe. Gesturile, atitudinile, mersul, mimica, limbajul, interesele, preocuparile lui poarta amprenta repetitivitatii fara sens, a monotoniei, a caracterului inutil si ilogic. Retras intr-un colt preferat, copilul autist repeta la nesfarsit cuvinte, gesturi sau miscari, agita prin aer obiecte, manipulandu-le stereotip, fara sens sau scop inteligibil, le duce la nas sau la gura, le priveste intr-un fel aparte, asculta sau provoaca sunete sau zgomote, totul amintind ritualuri cu sensuri numai de el stiute. Alteori, topaie ritmic, merge pe varful picioarelor sau pastreaza pozitii adesea foarte incomode pentru un om normal.

e) DISFUNCTIONALITATILE PROCESELOR, INSUSIRILOR SI FUNCTIILOR PSIHICE

La copiii autisti se observa disfunctionalitati la nivelul intregii activitati psihice. Pornind de la efectele autismului in planul perceptual-senzorial si in cel al comunicarii, constatam ca se produc disfunc­tionalitati in toate palierele activitatii psihice. in planul afectiv-motiva-tional se manifesta de timpuriu o lipsa de interes pentru contactul social si mai cu seama o indiferenta fata de trairile celor din jur. Acesti copii sunt caracterizati de lipsa nevoii de comunicare sau a dorintei unui contact mterpersonal pana si cu fiintele cele mai apropiate (parinti). Nu simt nevoia sa fie mangaiati, sarutati, laudati, nu plang daca se lovesc, nu-si exteriorizeaza dorintele. in unele cazuri, copilul manifesta o indiferenta totala fata de mama, iar in altele o dependenta patologica fata de aceasta, de care nu se poate desparti nici macar o clipa, dar cu care in fapt nu comunica in nici un fel.

Desi se considera ca autistii nu mint niciodata, ei lasa impresia ca ascund ceva prin faptul ca nu-si privesc interlocutorii in ochi, uitandu-se in gol sau la ceva ce exista doar in imaginatia lor.

Din cele de mai sus reiese faptul ca autistul dispune de o imaturitate afectiva, caracteristica handicapatului de intelect.

Copilul autist manifesta anomalii si in dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Capacitatile gandirii lui pot fi adesea observate prin activitatile ludice. Daca ia in mana un obiect, il manipuleaza mereu in acelasi fel, uneori cu o abilitate surprinzatoare, pe care nu o manifesta de obicei (il leagana, il invarte). De fapt, acest obiect manipulat nu are statutul de jucarie (in sensul in care jucaria este un mijloc prin care copilul invata sa cunoasca lumea). in cazurile cele mai grave, copilul nu va fi capabil sa perceapa realitatea, exceptand unele aspecte partiale ale acesteia si in consecinta, va fi in imposibilitatea de a o transforma in joc.

Capacitatea intelectuala a autistului nu poate fi calificata ca diminuata sau absenta ca la copilul deficient mintal. La copilul autist se poate vorbi despre faptul ca isi pune in practica aceasta capacitate inte-

lectuala numai intr-un mod foarte selectiv, nedezvoltand-o, in cele din urma manifestand carente si insuficiente la nivelul unei debilitati profunde.

Astfel, deficientele de relationare si de comunicare, senzoriale, afective si cognitive, influenteaza in mod negativ dezvoltarea persona­litatii copilului autist.

In urma aplicarii unor teste, s-a ajuns la concluzia ca la baza performantei copiilor autisti si a copiilor normali stau mecanisme diferite de prelucrare a informatiilor; copiii autisti se bazeaza pe reprezentari primare, in timp ce copiii normali sunt capabili de metareprezentari cu mijloacele de interpretare a informatiilor verbale.

Toti acesti factori alcatuiesc tabloul simptomatologie al sindro­mului autist. Cu toate acestea fiecare copil autist in parte are o simptomatologie proprie, se manifesta in mod diferit, ceea ce inseamna ca pentru fiecare copil trebuie elaborate programe individualizate in functie de necesitatile, de capacitatile sale si de psihicul lui in ansamblu.

3. Teorii explicative ale autismului. Etiologie

Etiologia autismului a dat nastere la numeroase controverse intre partizanii organogenezei si cei ai psihogenezei. De fapt, geneza acestei afectiuni este verosimil multifactoriala si nu este posibil sa se separe in mod simplist factorii organici de factorii psihologici, atat unii, cat si ceilalti intrand in interactiune permanenta in procesul de structurare si dezvoltare psihologica a copilului. Principalele teorii care stau la baza explicarii autismului sunt teoriile psihogene, teoriile organice si teoriile comportamentale.

TEORIILE PSIHOGENE

Conform teoriilor psihogene, autismul este de fapt expresia unei retrageri a subiectului fata de tot ceea a fost perceput rece, ostil si pedepsitor in mediul inconjurator. Sindromul autist este considerat a fi expresia unei tulburari a gandirii sau a afectului in interactiunile parinte-copil.

in anii 1950 - 1960, pentru adeptii autismului psihogen cauza era unica si evidenta provenind din carentele relationale si afective, explicate fie prin comportamentul paternal, fie prin non-coincidenta nasterii psihice cu nasterea biologica, autismul imbogatind domeniul maladiilor psihice. Astfel, s-a atribuit autismului o patologie in principiu reversibila, pe aceasta baza relationistii (psihanalistii si sistematicienii) dezvoltand un sistem (ei incercau sa penetreze sensul comportamentului, cauza nefiind un mister) si o tehnica (psihoterapia trebuia sa permita restabilirea unei relatii armonioase a copilului cu parintii sai si cu mediul socio-cultural, petitru a favoriza nasterea psihica). B. Bettelheim este primul care invoca relatia parinte-copil si se bazeaza pe observarea unor relatii reci ale parintilor copiilor autisti. in lucrarea sa Fereastra goala acesta considera ca autistul ar fi prada unei adevarate frici de moarte, din cauza ca ar fi intalnit prea de timpuriu o situatie traita de el ca fiind extrem de amenintatoare. in paralel cu aceasta perceptie s-ar efectua si o dezin-vestire a lumii interioare care vizeaza disparitia tuturor afectelor. Din acest punct de vedere, autorul considera ca autismul infantil este o tulburare a capacitatii de a se deschide lumii. Pentru ca un copil sa se deschida lumii, sa participe activ, el trebuie sa-si dezvolte increderea in sine, adica sa aiba sentimentul ca "Eu-1' propriu este potent si ca este pe masura cerintelor externe. Autorul considera ca mediul familial a distorsionat aceasta percepere a "Eu-lui' copilului, fie ca a inabusit incercarile copilului de a manipula mediul, fie ca 1-a silit sa incerce prea mult iar rezultatul a fost esecul. in ambele cazuri, copilul nu reuseste sa experimenteze un sentiment de acord si de intelegere intre necesitatile sale si satisfacerea lor. Rezultatul este acelasi, copilul respingand lumea, parandu-i-se ca si lumea il respinge pe el si, ca urmare, se retrage in propriul sine care ii este familiar.

Conform acestei teorii, parintii copiilor autisti ar fi marcati de anumite trasaturi de personalitate. Astfel, mama este vazuta in special rejectanta, rece emotional, actionand doar pentru satisfacerea nevoilor fizice ale copilului. Personalitatea tatalui este caracterizata prin absenta din cadrul afectiv al familiei, distantare si inchidere in sine. intoleranta

fata de copil. intr-un asemenea climat, copilul va deveni anxios, se va retrage in sine, va elabora un comportament straniu de aparare.

Exista nenumarate conceptii psihodinamice ale genezei autismului, ele sprijinindu-se in cea mai mare masura pe o interpretare psihanalitica. Cele mai multe cercetari introduc notiunile de narcisism primar, de autoerotism, de sistem paraexcitatie.

M. Mahler, in lucrarea sa Psychose infantile (1977), insista asupra rolului, in starile autiste, a conduitelor halucinatorii negative si a uitarii sistemului paraexcitatie, ca si asupra rolului, in starile simbiotice, a mentinerii unei relatii simbiotice cu mama.

Tustin a introdus notiunea de depresie psihotica. Este vorba de o traire a rupturii in continuitatea corporala, un fel de gaura neagra, persecutorie care risipeste in mod brutal iluzia continuitatii corporale. D. Meltzer introduce notiunea unui autoerotism disociat legat de o "nimicire' a "self-ului'. "Nimicirea self-ului', rezultat al slabirii fortei liante a atentiei, ar lasa la autist diferitele simturi externe si interne sa se ataseze in mod izolat de obiectul cel mai stimulator al momentului. Rezultatul acestui proces ar fi crearea de evenimente unisenzoriale nedisponibile pentru memorie sau gandire. Acelasi autor a insistat asupra absentei de spatiu interior al self-ului si al obiectului, traite ca pura suprafata. Absenta de spatiu intern pentru seif si non-elaborarea functiei de "piele psihica' (E. Bick) ar sta la originea unui deficit de tensiune a self-ului, incapabil sa retina continuturile mentale si fizice.

Cu toate acestea, cercetarile mai recente arata ca nu se poate stabili o legatura absoluta intre autismul infantil si comportamentul parintilor, aceste ipoteze neavand, deci, valoare de generalizare.

TEORIIILE ORGANOGENETICE

Conform teoriilor organice, autismul este rezultatul unor disfunctii organice de natura biochimica sau de dezvoltare insuficienta a creierului si din aceasta cauza nu se poate ajunge la parametrii normali ai activitatii psihice. Se pare ca anormalitatea principala este cea cognitiva, afectand in particular gandirea simbolica si limbajul, tulburarile de comportament fiind secundare defectului cognitiv. In acest sens, trebuie luate in considerare, in primul rand, dificultatile perceptuale de atentie si de invatare, prezente la autisti.

Cercetarile efectuate in domeniul genetic arata ca riscul de autism este crescut in familia unui subiect autist, in raport cu populatia generala. Metoda gemenilor arata ca si concordanta diagnosticului este mai ridicata la gemenii dizigoti, ceea ce aduce argumente in plus in favoarea interventiei posibile a unor factori genetici in anumite cazuri de autism.

in ceea ce priveste factorii organici s-au facut numeroase corelatii neurobiologice. Desi majoritatea ipotezelor sunt greu testabile, nu poate fi ignorat rolul posibil al organicitatii. Printre partizanii conceptiei organi­ciste se afla A. van Krevelen (1952), care vorbeste despre "o anomalie organica a creierului', Anthony (1958) despre "un defect al echipamen­tului de baza', Lauretta Bander, care inca din 1948 a sustinut existenta unei "disfunctii cerebrale asemanatoare encefalopatiei infantile', astfel incat sugarul pastreaza trasaturi ale creierului fetal cu oprire in etape embrionare si cu o "dismaturitate la nivelul ariilor de integrare', care-1 priveaza de acea pulsiune interna catre stimulii exteriori.

Teoriile genetice sustin existenta unei gene descendente predis-pozante la o integrare autista a copilului, alaturi de factorii de mediu. Fiind vorba de un sistem poligen, s-a sugerat ca autismul infantil apare ca urmare a unui defect innascut sau precoce achizitionat in echipamentul biologic al copilului. Deci, pentru a deveni autist, copilul trebuie sa contina in genom o gena specifica.

Actualmente se deschide perspectiva cercetarilor biochimice, incriminandu-se drept cauze ale autismului anomalii ale proteinelor plasmatice sau ale metabolismului protidic. Aceste studii au evidentiat unele modificari biochimice, insa nici una nu pare a fi specifica autismului. Anomalia cea mai frecvent intalnita este cresterea serotoninei sanguine si plachetare, desi unii autori considera ca aceasta crestere este mai degraba legata de intarzierea dezvoltarii intelectuale decat de procesul psihotic ca atare. Recent, unii autori au pus in evidenta o crestere a sintezei serotoninei, pornind de la triptofan, in plachetele copiilor autisti. De asemenea, unii cercetatori au constatat o diminuare a procentajului de noradrenalina, de adrenalina si de dopamina in plachete, asociata cu o crestere a acestora in plasma copiilor autisti, in timp ce principalul metabolit al noradrenalinei apare in procent scazut.

Unele teorii admit existenta unei tulburari la copilul autist in perceptia si integrarea stimulilor auditivi, vizuali si olfactivi. Se pare ca amplitudinile componentelor tardive ale potentialelor evocate auditive si vizuale sunt mai slabe, iar timpii de latenta mai scurti. Aceste rezultate se pot explica prin slabirea functiei de filtru senzorial de unde apare tendinta organismului de a respinge fluxurile senzoriale.

S-a constatat ca autistul are un somn agitat si de obicei doarme foarte putin. Studiile privind somnul copilului autist au aratat ca exista modificari calitative ale acestuia, cu o importanta diminuare a miscarilor oculare rapide care insotesc activitatile visului.

Alte teorii biogenice sustin ca autismul este rezultatul unei opriri in dezvoltare a celor doua sisteme neurologice responsabile, pe de o parte, de integrarea motorie, iar pe de alta parte, de contactul afectiv si de experienta recompensei. Oprirea in dezvoltare a celui de-al doilea sistem duce la inaptitudinea de a simti activitatile sale si, deci, a capacitatii de "a invata din propriile experiente'(C Noica).

Anumiti autori insista asupra frecventei asocierii la sindromul autist a unei afectiuni organice clinic repetabile (encefalopatie, anomalie genetica, deficit senzorial, suferinta neonatala). Deocamdata, nu se poate preciza natura legaturii care uneste cele doua afectiuni, dar pare indoielnic ca ar putea fi vorba de o legatura cauzala simpla si echivoca.

Rimland propune ca teorie biogenica "disfunctia cognitiva'. El argumenteaza prin faptul ca exista in autismul infantil o capacitate scazuta a copilului de a asocia stimuli noi la experienta traita. Din aceasta cauza, copilul nu poate folosi vorbirea pentru a comunica, deoarece el nu poate avea reprezentarea simbolului si nici nu poate extrage esentialul din informatiile concrete. in relatiile cu altii, copilul nu integreaza informatiile noi pe baza experientei traite cu ceilalti si nu are continuitate. Autorul propune drept cauza a "disfunctiei cognitive' a copilului o deteriorare a informatiei reticulare ca urmare a unui exces de oxigen in copilarie, care a distrus acel tesut.

Dupa L.Bender, "autismul infantil nu este o deteriorare innascuta a sistemului nervos, ci o reactie defensiva la aceasta deteriorare. Copilul, inchizandu-se in sine, se protejeaza de nelinistea si de dezorganizarea care ar aparea la un eventual contact cu mediul suprasolicitant'.

Chiar daca nu pot explica cu exactitate originea, geneza sindromului autist, aceste teorii organice sunt in masura sa evidentieze anumite aspecte clare cu ajutorul carora se va ajunge la un rezultat pentru aceasta problema controversata. Cu toate acestea, aceste teorii, ca si multe altele, nu pot fi, din pacate, nici infirmate, dar nici confirmate.

TEORIILE COMPORTAMENTALE

Adeptii teoriilor comportamentale considera ca originea problemelor copilului autist este externa fiintei lui. Acestia nu accepta la baza manifestarii autismului o tulburare emotionala interna, neobservabila sau un conflict. Tulburarea este considerata o reactie de respingere, de evitare a mediului ostil, interpretare aflata la polul opus ca modalitate de intelegere si de explicitare a patogeniei modelului medical. Conform modelului medical etiologia autismului infantil este considerata de natura interna: o tulburare emotionala, o tulburare in conceptia si perceptia realitatii de catre copil, un dezechilibru structural, cu reactie deficitara la adaptare. Cu toate acestea, tulburarile, regresele, limitarile care afecteaza capacitatea de perceptie nu pot fi considerate un autism in sine.

Emil Vena, in lucrarea sa Psihopedagogie speciala (1998), sustinea: "Aceste teorii postuleaza ca autismul infantil ia nastere dintr-un sir de comportamente invatate si care se formeaza in urma unor serii intregi de recompensari si pedepse ce se repeta in conditii relativ asemanatoare sau percepute de copil ca fiind similare. Asa se produc si se consolideaza crizele de furie, autostimularile etc, care prin interactiunea

cu mediul pot deveni un fel de necesitate a manifestarilor. De cele mai multe ori la baza acestor simptome stau aberatii in structura psihica si de viata a parintilor, interventii anormale in educarea copiilor, existenta unor anomalii la copii, ce sunt exacerbate de atitudinea si comportamentul patologic al parintilor.'

Wing J. K. (I 966) punea tulburarea autista in legatura cu rubeola materna, fenilcetonuria netratata, scleroza tuberoasa, cu anoxia din timpul nasterii, encefalita, cu spasmele infantile sau bronhopneumoniile severe.

in trecut, fara sa existe studii care sa confirme ipoteza, se sustinea ideea ca dezvoltarea tulburarilor autiste se facetie fondul unor anomalii de personalitate si pe fondul unor practici de educare necorespunzatoare. Studiile recente nu au dovedit insa corectitudinea afirmatiei.

O alta teorie este cea a lui Fester, care isi dezvolta teoria bazandu-se pe studiul teoriilor formulate anterior. Pentru Fester, copiii autisti

difera de cei normali prin frecventa emiterii comportamentelor si nu prin potentialul, natura sau calitatea comportamentelor lor. Copilul autist este deficient din punctul de vedere al comportamentelor sociale complexe, exagerand in comportamente simple, asociate, Fester fiind de parere ca educatia insuficienta si neadecvata a parintilor este cauza care a condus la incapacitatea copilului de a-si dezvolta un comportament social normal.

Din cele de mai sus rezulta ca, din perspectiva etiologica, in producerea autismului pot concura o varietate de factori care se subsumeaza oricarora dintre cele trei tipuri principale de teorii anterioare.

4. Evolutie si prognostic in autism

Pentru a putea trata si recupera copilul autist trebuie, in primul rand, sa cunoastem evolutia si prognosticul bolii, precum si factorii care o influenteaza. Foarte importanta este anamneza cazului pentru a aduna toate datele referitoare la antecedentele si la debutul afectiunii, ea putand pune in evidenta originea si cauzele tulburarilor morbide. Unul dintre cei mai importanti factori care determina evolutia autismului este geneza. De aceea, este important sa cunoastem etiologia bolii pentru instituirea tratamentului si a programului de recuperare necesare. Astfel, un copil cu autism din nastere, cu posibile implicatii genetice, are nevoi si sanse de reusita deosebite fata de un altul care are autism pe un fond psihogen generat de dizarmonia familiala.

Un element foarte important in evolutia polihandicapului este si IQ (coeficientul de inteligenta). Deficitul intelectual este destul de marcat in acest caz, astfel incat 30% dintre subiectii cu autism avand un IQ peste 70. Majoritatea copiilor raman insa destul de greu handicapati. Nivelul intelectual si capacitatea de a dezvolta aptitudini socio-verbale, dezvolta­rea limbajului, conditioneaza prognosticul. in majoritatea cazurilor de autism (2/3) este necesar toata viata un mediu inconjurator bine structurat.

Multe studii indica aparitia sau reaparitia limbajului la autist in jurul varstei de cinci ani, iar^ir> ceea ce priveste IQ se sustine ideea ca acesta se mentine stabil cand este peste 50, iar daca este sub 50 tendinta sa este de a scadea. A sasea parte dintre copiii autisti fac, dupa cativa ani sau in adolescenta, crize comitiale, iar tratamentul medicamentos nu influen­teaza in mod deosebit evolutia bolii.

Se poate observa la copilul autist o reactie de panica odata cu trezirea precipitata si irezistibila a constiintei eu-lui, in jurul varstei de doi, trei ani. Daca exista circumstante nefavorabile, fie din cauza unei situatii familiale specifice, fie pe fondul unei constitutii mai vulnerabile a copilului sau a sechelelor unei maladii, experienta sinelui este interna si dramatica.

Prin urmare, importanta pentru evolutia bolii este depistarea precoce a problemelor copilului pentru a evita adancirea rupturii intre copil si mediu si pentru a salva cat mai mult din relatia acestuia cu ceilalti.

Prognosticul este diferit si in functie de varsta copilului. Astfel, daca debutul psihozei are loc inainte de varsta de 4 ani (cand fragilitatea sistemului nervos este foarte crescuta), prognosticul va fi sumbru, marcat de o regresie psihica generala si profunda a copilului, procesul psihotic imbracand o forma pseudodementiala, caracterizata in primul rand prin autism si automutilare.

Daca debutul psihozei are loc dupa varsta de 4-5 ani, tabloul clinic va cuprinde elemente caracteristice formei clinice respective, iar prognosticul va fi diferit in functie de natura si de gravitatea procesului psihotic.

in aceste situatii, autismul poate determina o stare psihotica defici­tara atat prin procesul psihotic in sine, cat si prin faptul ca tulbura intele­gerea si investirea realului, a lumii externe si a relatiilor obiectuale precoce ale copilului.

Pubertatea poate aduce modificari in orice directii. Functiile cognitive si aptitudinile sociale se pot ameliora independent unele de altele. Adesea exista o exacerbare a comportamentului agresiv, uneori deviant, prin vagabondaj, automutilare si gesturi obscene. Comporta­mentul turbulent, opozitional, poate dura foarte multi ani atunci cand el apare pe un fond schizofrenic.

Este hotaratoare in evolutia polihandicapului existenta unor deficiente asociate sau a unor boli cronice. Astfel, severitatea tulburarilor de limbaj, neinstalat pana la 5-6 ani, implica un prognostic-ie gravitate, cu evolutie spre pierderea treptata a achizitiilor obtiti ..*>». si spre dependenta totala. Copiii ale caror achizitii, chiar partiale, sunt pro­gresive, printr-un minim de relatie cu anturajul, evolueaza adesea spre un deficit mai putin grav. Copiii cu autism mai usor pot merge la scolile obisnuite alaturi de cei normali, insa este fundamental ca educatorul sa-si dea seama ca intarzierea la invatatura nu poate fi compensata prin meditatie sau prin ore suplimentare, problema copilului autist nefiind ca el sa aiba rezultate bune la invatatura, ci sa se dezvolte armonios si sa! poata trai si munci impreuna cu semenii sai.

O complicatie somatica majora care se poate ivi este criza epileptica. Cel putin 1/4 dintre copiii autisti prezinta convulsii inainte de varsta adulta. La adolescenta si in primii ani ai varstei adulte subiectii mai putin afectati sunt expusi la stari depresive din cauza constientizarii handicapului lor. O stare catatonica, psihopatica, cu iluzii sau halucinatii poate fi prezenta in evolutia bolii autiste.

Pentru o buna evolutie a copilului autist, el trebuie ajutat sa-si foloseasca obsesiile si fixatiile in mod creator (indepartarea lor nu duce decat la formarea altora). Astfel, de multe ori, copiii cu autism avansat, care insa au beneficiat de o terapie favorabila, s-au putut orienta in jurul varstei de 16 ani spre diferite activitati manuale si au demonstrat o pricepere deosebita pentru tesut, brodat, olarit, tamplarie si chiar gravura pe sticla.

Este foarte important sa-i lasam copilului autist sansa de a-si explora posibilitatile de autocunoastere si de autoexprimare atunci cand manifesta talent pentru arta in general. Copilul trebuie sprijinit pentru a obtine o eficienta maxima in domeniile in care doreste, ajutandu-1 sa-si foloseasca tot potentialul, fara a-1 forta insa.

5. Metode de recuperare si posibilitati de tratare a autismului

. ABORDAREA PSIHOMEDICALA IN TRATAREA AUTISMULUI

Tratamentul autismului se face timp indelungat si urmareste un efect antipsihotic si simptomatic asupra anxietatii si agitatiei, a caror disparitie ar permite o mai buna insertie sociala. Tratamentul curativ al bolnavului autist trebuie sa intruneasca urmatoarele conditii:

sa fie individualizat, in functie de varsta copilului, de stadiul de evolutie a polihandicapului, de forma clinica a bolii si de particularitatile lui biopsibfStigjce;

sa fie cat mai complex, imbinand procedurile medicale, pedago­gice si sociale care vizeaza copilul bolnav cu cele adresate educatorilor si parintilor;

sa fie un tratament de durata, esalonat pe intreaga copilarie, alternand cura de stationar si de terapie intensiva cu tratamentul ambulator si de mentinere, imbinate cu masurile cu caracter de prevenire a recidivarii.

Tratamentul propriu-zis se bazeaza pe folosirea chimioterapiei. Astfel, Wetty (1959) propunea folosirea medicamentelor rezerpinice si a derivatilor fenotiazinici, folosite in tratamentul psihozelor. Se constata ca raspunsul la aceste medicamente este foarte variat, dozajul urmand sa fie individualizat si urmarit cu atentie. in anul 1964, Rimland a dovedit eficienta medicamentului L.S.D. in autism in anumite cazuri. Cooper in 1973 si Dale in 1980 au obtinut rezultate in combaterea agresivitatii prin tratament cu litiu. Insomnia poate raspunde la sedative ca Cloralhidrat sau Oxazepam cu doze strict individualizate. Rimland si Tobias au raportat, in 1974, rezultatele unor studii care implicau folosirea medicamentului Deanol. Paradoxal, in timp ce Tobias a remarcat un progres la copiii autisti tratati cu Deanol, Rimland arata ca progresul se limiteaza la spectacular si ca in unele cazuri tratamentul a necesitat sa fie intrerupt din cauza efectelor secundare. De asemenea, s-a constatat ca administrarea de Haloperidol poate avea ca efect reducerea simptomelor comportamentale negative si poate dezvolta functia cognitiva.

Electrosocul in autism a fost mai putin utilizat si numai in cazurile care nu au beneficiat de terapie medicamentoasa, aceasta fiind mai putin spectaculoasa la copil comparativ cu adultul.

O tehnica revolutionara, care a dat rezultate impresionante, este masajul sugarului (se practica si la copiii mai mari). Acesta isi are originea in masajul traditional indian si a fost preluat de un medic de origine americana care a lucrat multi ani in India. Vimala Schneider Mc'Clure este fondatoarea unei clinici unde se practica aceasta terapie pentru copiii autisti, obtinandu-se rezultate uimitoare in planul afectivitatii si comunicarii copiilor cu autism.

Exista multiple variante de tratament alternativ: prin regimuri alimentare care urmaresc modificarea compozitiei sangelui, reducerea aciditatii, regularizarea tranzitului intestinal, stimularea functiilor vitale ale circulatiei si respiratiei tisulare, prin electroacupuncturA - folosita ca tratament in scopul normalizarii distibutiei energetice in organism. Masurile adjuvante ca: aeroterapia, hidroterapia, kinetoterapia imbinate cu ludoterapia dau rezultate bune in cazul ameliorarii agresivitatii, initierii contactelor umane si dezvoltarii afective.

Tratamentul psihomedical urmareste prevenirea aparitiei handica­purilor secundare si dezvoltarea functiilor implicate in handicapurile primare. El trebuie aplicat cat mai precoce, inaintea varstei de 4-5 ani s-pana la varsta de 14 ani.

. ABORDAREA PSIHOLOGICA IN TRATAREA AUTISMULUI

Tratamentul autismului trebuie conceput intr-o perspectiva multuT mensionala, imbinand chimioterapia cu psihoterapia si cu socioterapia.

inainte de examinarea numeroaselor cauze si tratamente care i fost propuse pentru autism, trebuie spus ca nu exista un tratament carei vindece in totalitate disfunctiile. Copiii autisti pot fi ajutati in multe fehi? adesea ei nefiind suficient de repede diagnosticati ca "autisti', dar acea' probleme tind sa fie eliminate. Ornitz si Ritvo, in 1976, sugerau ca autist* beneficiaza cel mai mult de pe urma terapiilor comportamentale si educatiei speciale, antrenand comunicarea si alte deprinderi.

Metoda psihodinamica

Tratamentul psihodinamic consta in indepartarea copilului di acasa si plasarea lui intr-un loc in care ii este inlesnit tratamentul. Aic^: copilul va beneficia de un consultant disponibil si intelegator, statornic, dj incredere cu care va putea interactiona. Baza acestei terapii o constitui sensibilitatea permanenta fata de nevoile copilului a consilierilor si persoanelor care il ingrijesc. in acest fel, conform teoriei psihodinamic copilul poate invata aici, ceea ce acasa nu ar fi putut si anume faptul c prin comunicare, verbala si gestuala, va putea influenta medii inconjurator. Odata ce baza a fost formata, copilul poate incepe sa.'t ataseze emotional si sa-si cladeasca o personalitate stabila.

O problema majora in evaluarea tratamentului psihodinamic est lipsa generala a sugestiilor concrete pentru teoria existenta. Tratamentu poate fi animat prin procesul de reactivare a starilor latente, furnizand multumire completa, pozitiva si prin acceptarea "mamei'. "Mama' (terapeutul) trebuie sa cunoasca nevoile copilului la nivelul sau primiti de functionare senzorio-motorie. Tratamentul consta in sustinerea afe tiva, strangerea in brate, leganarea, hranirea si asa mai departe, i incercarea de a face tot ceea ce este posibil pentru necesitatile tactil kinestezice, vizuale si de contact ale copilului autist. Odata puse bazei unei relatii de prietenie intre copil si "mama', odata ce obiectul relatiei

fost fondat pe baza personalitatii materne, socialul, perceptualul si indemanarea cognitiva pot fi urmate prin:

imitarea comportamentului si vocalizari;

verbalizarea afectelor;

mentinerea si conceptualizarea activitatilor verbale, a functiilor, a partilor si a obiectelor pe care copilul le intalneste;

introducerea graduala a nevoilor de autoaparare, controlarea
impulsurilor si rezolvarea problemelor.

Recent, cativa parinti de copii autisti au fost de parere ca acest tratament nu este chiar eficient.

Metoda comportamentala

Avand la baza teoria comportamentala, behavioristii nu au avut pretentia sa vindece conditiile psihozelor copilariei. Mai exact, ei au analizat comportamentul parintilor, deficientele si excesele acestora si au intentionat sa le modifice. in cazul copiilor psihotici, deficientele includ un repertoriu social, verbal si cognitiv sarac, in timp ce excesele presupun comportamentele inadecvate si violente, cum ar fi stereotipiile, automutilarea sau autostimularea.

In multe cazuri, terapiile comportamentale au avut succes in corectarea acestor deficiente si excese. Majoritatea tehnicilor terapiei comportamentale sunt bazate pe intarire (ex: ii dai copilului o prajitura daca el se abtine de la un comportament nedorit), stingere (ex: retragerea atentiei ca raspuns la un comportament nepotrivit) si pedepsire (ex.: administrarea unei pedepse ca raspuns la un comportament inacceptabil).

Rapoartele indica faptul ca toate aceste tehnici sunt eficiente, insa eficienta lor depinde in mare masura de comportamentul care trebuie eliminat. Spre exemplu, automutilarea (cum ar fi lovitul cu capul) va fi eventual inabusita daca nu i se da atentie copilului atunci cand se loveste.

O alta problema privind extinderea procedurilor este aceea ca anumite componente par a fi mentinute mai curand in interior decat exteriorizate pentru recompensa, caz in care retragerea atentiei sau recompensarea ar avea efecte foarte mici sau deloc.

Desigur, daca stingerea comportamentului nu da rezultate, tera­peutul poate recurge la pedepse: de obicei la palmuire, sau, in cazuri extreme, de comportamente autodistructive, la socuri electrice.

0.1. Lovaas a condus cercetarile cu privire la folosirea electrosocurilor in instruirea copiilor autisti si a ajuns la conluzia ca acestea sunt foarte eficiente in eliminarea automutilarii. Dupa parerea sa, indiferent cat de grava este automutilarea si indiferent cat timp copilul face asta, este posibila indepartarea comportamentului autodistructiv in mai putin de cateva minute. Dar oricat de imediate ar fi efectele acestei proceduri si oricat de utila ar fi ea in anumite cazuri, morala, etica si termenii legali limiteaza frecvent utilizarea acestei proceduri inumane. Multi considera ca pedepsirea unui copil autist pentru un comportament nedorit nu face decat sa mareasca problemele (Belleheim - 1967). Raspunzand, Lovaas subliniaza ca autistii raspund mai degraba la terapie atunci cand sunt tratati ca oamenii rasplatiti sau trasi la raspundere pentru comportamentul lor, decat daca sunt tratati ca pacienti. Lovaas este de parere ca, daca un comportament autodistructiv nu este eliminat printr-un tratament, oricare ar fi acela, copilul autist poate petrece o mare parte din timp retras, incapabil sa ia parte la orice alt fel de terapie.

O alta posibila problema in eliminarea comportamentelor nepotrivite ar fi "simptomul substitutiei', presiunea facuta pentru suprimarea comportamentului nedorit putand da nastere la un alt comportament nepotrivit. Aceasta inseamna ca, odata ce am eliminat un comportament pe care copilul il reprima in mod frecvent si cat poate el de mult, noi nu ne putem astepta de la copil ca el sa stea in liniste si sa astepte pe cineva care sa-1 invete un comportament nou pozitiv cu care sa umple golul. Dupa eliminarea comportamentelor nedorite exista probleme in mentinerea acestor schimbari. Prin urmare, se poate spune ca raspunsurile invatate de copiii autisti la terapie, adesea, nu sunt generalizate la scoala sau acasa. Anumiti copii, mai ales cei care se intorc in institutii dupa tratament, recidiveaza complet.

Recent, eforturile pentru rezolvarea acestei probleme au implicat pastrarea copilului acasa si directionarea eforturilor de tratament asupra parintilor. Prin aceasta metoda, parintii sunt instruiti sa se poarte ca adevarati terapeuti. Terapia de acasa poate avea mare succes. Odata ce parintele observa un mic progres la copil, el va fi tentat sa incerce mai mult, iar prin progrese copilul va ajunge cat mai departe in recuperarea sa.

in general, terapeutii comportamentali nu isi fac iluzii ca ar putea transforma un copil autist in unul normal. Mai exact, scopul lor este acela de a da acestor copii suficiente reactii adaptative astfel incat ei sa se poata absolvi de grija custodiei, pentru o mai mare utilitate si pentru o existenta cat mai plina.

Criticii terapiilor comportamentale pentru copiii autisti au invocat faptul ca "produsul' nu este mai bun decat un robot performant si in anumite cazuri, aceasta pare a fi cauza. De fapt, copiii nu inteleg conceptul in sine, ei doar raspund cum au fost invatati la o intrebare specifica.

Cu toate acestea, terapia comportamentala a dat rezultate in dezvoltarea raspunsurilor spontane. De asemenea, au fost facute progrese pentru eliminarea comportamentelor bizare, pentru dezvoltarea auto­apararii, a limbajului si a relatiilor sociale la copilul autist.

. Metoda existential-umanista - Terapia mediului inconjurator

Aceasta terapie presupune plasarea copilului autist intr-un loc special, unde dezvoltarea sa sa fie incurajata de un personal cald si sigur care sa furnizeze resursele si structura necesara pentru a alunga temerile copilului. In acest fel copilul este liber sa stabileasca relatii sociale si sa descopere lumea. Astfel, chiar si atunci cand mananca, doarme, se imbraca sau invata, copilul are in permanenta posibilitatea sa interactioneze si sa realizeze comportamente pe care adultii le pot recepta pe o baza individuala, putand ajuta copilul sa devina mai increzator si mai constient de sine.

Aceasta terapie are multe puncte comune cu terapia psihodinamica. La fel ca si in cazul terapiei psihodinamice, metoda existential-umanista are ca problema principala faptul ca, aplicate zi de zi, procedurile ei nu sunt specificate, evaluarile fiind vagi si subiective. in ultima instanta, daca o astfel de terapie ar avea succes, ar fi foarte dificil pentru altii sa initieze programe similare, in efortul de a obtine aceleasi rezultate.

Asa cum exista mai multe teorii etiologice care se pot integra intr-o conceptie unitara, orice factor etiologic si orice teorie trebuind luata in considerare pentru o explicatie cat mai plauzibila a autismului, tot asa trebuie procedat si in cazul metodelor de recuperare propuse. Chiar daca nici una dintre ele nu satisface pe deplin problema recuperarii copilului autist, trebuie luata in calcul orice metoda de terapie care a dat rezultate.

in afara de aceste metode, mai exista si strategii de tratament aparte pentru copiii autisti.

. STRATEGII DE TRATAMENT AL AUTISMULUI

Conceptia actuala asupra autismului este data de D.S.M. III -revizuit (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder), ce prezinta un sistem de clasificare psihiatrica in care autismul si dereglarile innascute sunt asezate in categoria tulburarilor in dezvoltare pervazive.

Se sugereaza ca metode de tratament al autismului:

Stimularea dezvoltarii normale

Rutter releva cateva aspecte ale dezvoltarii normale care joaca un rol important in tratarea copiilor autisti: dezvoltarea sociala, dezvoltarea limbajului, dezvoltarea cognitiva si invatatura. in ceea ce priveste motricitatea, jocul si autonomia, copii autisti se dezvolta diferit. Putem considera ca aceste aspecte ale dezvoltarii enumerate mai sus au un rol important in dezvoltarea cognitiva si in invatare.

Dezvoltarea motricitatii

Miscarile repetate, stereotipe sunt caracteristice sindromului autist. Copilul autist face multe miscari bizare cu bratele si cu mainile, grimase. Unii dintre acesti copii merg pe varfurile picioarelor cu gambele moi. Multi invart obiecte cu degetele prin fata ochilor. Adesea, miscarea este stereotipa, copilul se leagana singur ore intregi sau se invarte in jurul sau. Aceste miscari stereotipe se manifesta adesea de la o varsta foarte mica, sunt dificil de intrerupt de catre parinti, putand avea caracter auto-erotic. -

Pentru a ameliora miscarea grosiera a autistului este important sa pornim de la centrele de interes si de la nivelul de dezvoltare ale copilului. In timpul jocului sau al exercitiului, adultul trebuie sa se situeze paralel cu copilul, alaturi de el, nu pe pozitii adverse. Exercitiul sau jocul trebuie introdus progresiv: mai intai trebuie dat un exemplu (adultul executa un exercitiu demonstrativ), apoi copilul si adultul trebuie sa execute impreuna exercitiul respectiv si, in sfarsit, copilul trebuie sa execute singur exercitiul. Anumite cantece care insotesc miscarile sunt foarte utile pentru ameliorarea motricitatii. Exercitiile trebuie repetate adesea pentru a putea fi intelese putin cate putin. Nu trebuie sa uitam sa recompensam copilul de fiecare data cand reuseste (ex.: cu o prajitura, cu o jucarie etc).

Pentru a ameliora problemele miscarii fine trebuie sa plecam, de asemenea, de la preocuparile si de la nivelul de dezvoltare ale copilului. Putem ghida mana copilului atunci cand face activitati motrice dificile pentru el. Putem sa il determinam sa se joace cu plastilina, sa decupeze sau sa asambleze piesele unui puzzle.

Jocul

Copilul autist nu se intereseaza, sau se intereseaza prea putin, de lucrurile care atrag atentia tuturor copiilor cu o dezvoltare normala, lipsindu-i curiozitatea de a descoperi anturajul sau. El dezvolta un numar restrans de activitati din care lipseste cea de explorare fireasca, nu se joaca intr-o maniera normala, adecvata si nu utilizeaza jucariile pentru a se juca cu ele. Pe el il intereseaza activitatile stereotipe, repetate (spre exemplu, invarte un lant in fata ochilor). Interesul pentru ceilalti si aptitudinea de a avea contact, necesare pentru a se juca impreuna cu alti copii, sunt foarte restranse la autisti, ceea ce impiedica dezvoltarea jocului. Pentru a mari posibilitatile de joc este important sa amelioram mai intai contactul. Cu ajutorul anumitor jocuri si jucarii putem incerca sa-1 facem pe copilul autist sa se indrepte catre lumea exterioara (si, deci, spre alte persoane), chiar daca este foarte inchis in sine insusi. Putem sa-i oferim experiente senzoriale care sa-1 incite la aceasta. Putem, spre exemplu, sa-i dam o sonerie sau un instrument muzical. Pentru a ameliora contactul cu copilul putem, de pilda, sa-1 provocam la joc cu o minge sau cu un balon. Pentru aceasta, trebuie sa tinem cont de interesele copilului si sa-1 atragem in actiuni pe care le desfasoara si el singur (chiar asa bizare cum par). in timpul acestor jocuri simple este important ca terapeutul sa fie privit de catre copil si sa fie ascultat (strigandu-1 adesea pe nume).

Autonomia

Prin autonomie intelegem capacitatea de a executa de unul singur activitati cotidiene precum: mancatul, mersul la toaleta, imbracatul etc. In mod normal, copiilor le place sa imite activitatile adultilor, ale parintilor, de exemplu. Dar copiii autisti au oroare de a imita, dorinta de a fi independent, de a fi "mare', de a fi ca ceilalti fiind aproape absenta la acesti copii. Copilul nu invata prin joaca, insa el trebuie invatat cumva anumite lucruri, intr-o maniera clara si structurata, ceea ce solicita mult timp, energie si rabdare.

in general, nu este suficienta doar instructiunea verbala sau o simpla demonstratie, ci este nevoie de o acompaniere psihica. Putem prinde membrele si degetele copilului autist, modelandu-le dupa miscarile

necesare executarii unei anumite activitati. Astfel, el isi va da seama, putin cate putin, de ceea ce se asteapta de la el. Mai ales la inceput, adultul va avea impresia ca face totul singur, degetele copilului parand fara putere si el necooperand; treptat, copilul va urma miscarile adultului pana le va executa singur.

Trebuie sa-1 invatam, asadar, pe copilul autist sa se spele, sa se imbrace, sa manance etc, de preferinta acasa la el, locul in care este capabil de a fi mai putin independent. Ii aratam ce trebuie sa faca si divizam activitatea in mai multe etape. Astfel, va invata putin cate putin, mai ales daca este recompensat. O data ce copilul a invatat sa execute o activitate, e important sa-i lasam timp pentru a o aprofunda.

Dezvoltarea sociala

Copiii autisti se disting de ceilalti copii printr-o lipsa de interes fata de mediul social. Nu este vorba despre o inexistenta a relatiilor sociale, ci despre relatii anormale privind mai ales aspectul calitativ. inca din copilarie, parintii constata la copilul autist o lipsa a contactului social, el fiind adesea cu fata lipsita de expresie si cu o privire goala. Atasamentul fata de parinti este straniu, manifestandu-se mai ales in raport cu rutina care-1 leaga de o anumita persoana. El este mai degraba foarte atasat de obiecte. Pe masura ce copilul creste, in jurul varstei de 6 - 12 ani, contactul defectuos se manifesta oarecum diferit, deprinzand o serie de aptitudini sociale si o obisnuinta a persoanelor vazute zilnic. Nu este interesat de necunoscuti, cel mult de detalii ale acestora (ex. buzunarele hainelor lor). Adolescentul autist, daca este suficient de inteligent, poate mima relatiile sociale, chiar daca acestea sunt superficiale si egocentrice.

Dezvoltarea cognitiva si invatatura

Pentru a favoriza dezvoltarea cognitiva normala sunt necesare doua conditii: achizitionarea de experiente active semnificative si capacitatea de a folosi experienta acumulata, conditii care nu sunt intotdeauna existente la copiii autisti, ei avand mari dificultati de a pune in practica, intr-o anumita situatie, ceea ce au invatat in alta.

Reducerea rigiditatii

Copiii autisti nu inteleg mare lucru din comportamentul social si din limbaj, demonstrand o mare nevoie de previzibilitate si de controlabilitate. Se cramponeaza de modelele invatate pe de rost si pot intra in panica cand un detaliu din mediul lor se schimba. Rezistenta la schimbare a copilului autist, constanta pe toata durata vietii lui, se poate

manifesta incepand cu o varsta foarte frageda (ex.: de cand este sugar -neacceptarea trecerii de la alaptatul la san la biberon).

Probleme de comportament non-specifice

Somnul. Multi copii autisti au probleme cu somnul, dormind greu, trezindu-se des noaptea, avand crize de plans sau de furie, uneori fiind vorba despre o perturbare a ritmului zi - noapte (copilul fiind activ noaptea si apatic ziua).

Probleme de nutritie. Unii copii autisti au probleme in a controla musculatura implicata in masticatie, nestiind sa manance alimente solide, fiindu-le teama sa bage in gura bucati prea mari sau prea tari de mancare. in plus, unii copii autisti sunt rezistenti la schimbarile alimentare, avand preferinte puternice pentru un anumit aliment (ex.: solid sau lichid). Frecvent, trecerea de la alimente solide la lichide se face greu, putand fi o problema si folosirea ustensilelor pentru mancat (din cauza atasamentului inexplicabil al copilului pentru un anumit biberon sau pentru o anumita farfurie).

Accesele de furie. Copiii autisti au adesea accese de furie pentru ca ei nu dispun de vocabularul necesar obtinerii lucrurilor pe care le vor. Ei pot tipa dupa dulciuri, dupa un obiect, sau din cauza ca le-a fost deranjata rutina. Aceste crize se pot declansa dintr-o data si sunt frecvent folosite drept cel mai rapid mod de a obtine ceea ce vor.

Angoasele. Angoasele copiilor autisti sunt imprevizibile, de neinteles pentru altii (ex.: teama de cifra 5 sau de culoarea rosie). Ele se manifesta prin reactii de panica dublate de accese de furie sau de crize de plans de neoprit. in general, aceste angoase se diminueaza cu trecerea timpului.

Probleme de curatenie. Majoritatea copiilor sunt curati pana in jurul varstei de 4 ani, fiind insa ingrijiti de cineva. Pentru a capata control asupra vezicii sau a sfincterelor este nevoie de timp, iar rolul parintilor este major, ei trebuind sa evite orice atitudine furioasa sau de acuzare a copilului, acest fapt nefacand decat sa prelungeasca acest comportament nedorit al copilului.

Automutilarea. Acest comportament este extrem de frecvent la copii autisti, ei lovindu-se, muscandu-se, intepandu-se etc. Solutia ar consta in organizarea timpului copilului astfel incat acestuia sa nu-i mai ramana timp neocupat. Pentru terapie este necesar sa facem distinctie intre formele de comportament automutilant, care se disting din cadrul vietii copilului autist (de a atrage atentia, de a evita situatiile dificile etc), si alte forme cu origine in interiorul copilului (autostimularea, respingerea stimulilor).

Comportamentul distructiv. Copiii autisti nu se pot juca constructiv, ci petrec mult timp examinand lucrurile care-i inconjoara. Ei remarca rapid ca hartia se poate rupe, ca obiectele solide fac zgomot cand sunt aruncate de pamant sau cand sunt sparte. Jucariile sunt rareori utilizate in sensul lor functional, copilul fiind fixat pe detalii si nu pe totalitatea obiectului. Comportamentul distructiv al copilului autist se desfasoara adesea intr-o maniera stereotipa, repetitiva.

Problemele sexuale. Evolutia sexuala, in special la baieti, este in intarziere in raport cu copiii normali, interesul pentru sexualitate ramanand mult timp imatur si copilaresc. O data cu pubertatea, manifestarea dorintelor sexuale devine o problema pentru adolescentii autisti, tabuurile sexualitatii parand sa joace un rol esential in aceasta situatie dificila. Exista programe speciale de orientare practica si de educatie pentru adolescenti si tineri autisti care prezinta identificarea partilor corpului, menstruatia la fete, igiena personala si comportamentul social in raport cu sexualitatea.

Dezvoltarea limbajului la copii autisti

in autism, dificultatile de limbaj se manifesta de timpuriu, prin lipsa unor relatii adecvate in vorbire si prin interesul redus pentru achizitionarea limbajului. Studiile arata ca peste 50% dintre copii autisti nu vor vorbi niciodata. Comunicarea non-verbala cu acesti copii (care nu vorbesc) este foarte dificila. Cu toate acestea, se pot invata forme de comunicare alternativa, mai ales cu copiii cu inteligenta ridicata. Dupa un program de insusire a unor gesturi simple insotite de cuvinte, copiii pot fi capabili de a dezvolta aptitudini verbale (ex.: de comunicare non-verbala: folosirea de obiecte ca mijloc de comunicare/pardesiu = plimbare, furculita = mancare, utilizarea fotografiilor si imaginilor).

Copiii care vorbesc tarziu prezinta o serie de anomalii ale limbajului specifice: ecolalia, limbajul inversat ("tu' in loc de "eu'), lipsa ascultarii mesajului interlocutorului, intonatie anormala (monotona, de robot), lipsa de expresivitate. Un alt fenomen specific este modul bizar de enuntare a propozitiilor, fiind vorba de fapt despre o intelegere limitata a simbolurilor. Desi au un nivel tehnic bun al lecturii unui text, ei nu stiu sa reproduca ceea ce au citit. De asemenea, nu pot intelege structura limbajului si nu pot distinge intre important si secundar. De aceea, pentru a putea intelege ceea ce li se comunica, continutul mesajului trebuie simplificat.

Pentru insusirea si dezvoltarea limbajului de catre copilul autist este importanta imitarea verbala, bazata pe contact si pe feed-back vizual. El trebuie sa invete vorbirea functionala, trecand de la insusirea sunetelor, a silabelor, a cuvintelor simple la asimilarea expresiilor mai complicate. Pasul urmator consta in a invata copilul sa identifice, sa aleaga sau sa arate obiecte prin denumirea lor. Se trece la invatarea purtarii unei conversatii, apoi la insusirea si folosirea timpurilor vorbirii in propozitii simple, abia apoi mai complicate. Copilul trebuie ajutat sa foloseasca limbajul, sa-si utilizeze vorbirea functionala si in alte locuri si cu alte persoane si nu doar sa repete ca un ecou sunete sau cuvinte.