CAZ III - Pacient cu atacuri de panica

CAZ III - Pacient cu atacuri de panica

Prima sedinta

Ioana este arhitect, are 44 de ani. Vine la cabinet cu urmatoarele acuze: ameteli puternice, dublate de palpitatii si de convingerea ca isi va pierde echilibrul si va cadea si de o puternica stare de teama, senzatie de oboseala, fatigabilitate excesiva, stari intense de nervozitate ("nu mai suport pe nimeni si nimic nu mai imi convine").

Aceste stari au aparut prima data in urma cu aproximativ 9 luni. In urma cu aproximativ 1 an, Ioana a divortat de sotul ei, cu care a fost casatorita timp de 12 ani si nu are copii. In urma divortului locuieste singura.

Interpreteaza propriile simptome ca reflectand o "stare de sanatate slaba", dar acceptand premisa conform careia starile ei apar pe fond psihic. Gandurile automate ale clientei sunt: "am sa lesin", "am sa cad din picioare", "imi pierd controlul".

Un factor care influenteaza starile de rau ale clientei este reprezentat de starea de oboseala cronica si de starile de nervozitate ("am observat ca ametelile apar atunci cand sunt foarte obosita, dupa ce am lucrat mai mult decat de obicei").

Exista o neimplicare a ei intr-o serie de activitati si o lipsa a contactelor sociale (a intaririlor pozitive); toate acestea sunt dublate de tendinta de evitare activa a oricaror situatii posibil anxiogene.

In ultimele 6 luni, clienta a efectuat mai multe examinari medicale (cardiologic, ORL, medic de familie - nici unul nu a identificat o cauza organica pentru starile ei). Medicul de familie o trimite la un psiholog.

Resursele clientei pentru depasirea acestei probleme sunt foarte ridicate (clienta are o tendinta de rationalizare pe care o consider foarte importanta in evolutia terapiei). In plus, clienta prezinta un nivel inalt de cooperare.

Din analiza simptomatologiei si din rezultatele obtinute la scalele de depresie si de anxietate, am considerat ca este vorba despre atacuri de panica, existand si o componenta depresiva secundara.

Am apreciat ca este important, pentru ameliorarea starii clientei, reducerea intensitatii si frecventei atacurilor de panica. Realizand acest obiectiv, voi realiza premisele reducerii componentei depresive si ameliorarii imaginii de sine si, spre finalul terapiei anularea tendintelor de amanare.

In prima parte a sedintei fac o introducere generala a terapiei, apoi incerc sa ajut clienta sa identifice acele situatii in care se produc cel mai adesea atacurile de panica. Ii spun ca este important ca ea sa identifice motivele interne sau externe care ar putea declansa anxietatea. Se pare ca acele situatii sunt legate de conflicte cu alte persoane, de teama ca ea ar putea deveni agresiva.

Ii spun clientei anumite lucruri legate de atacurile de panica, de frecventa acestor probleme in randul populatiei, ca fiecare tulburare de anxietate are particularitatile sale, ce se intampla in timpul unui atac de panica.

Obiectivele acestei sedinte sunt:

o      Descrierea programului terapeutic;

o      Ratiunea programului terapeutic;

o      Stabilirea intalnirilor;

o      Sublinierea importantei inregistrarilor exacte ale simptomelor si a practicarii cu regularitate a expunerilor;

o      Evaluarea increderii in tratament prin chestionare.

Ii spun clientei care sunt cele trei componente majore ale anxietatii: prima, cea psihologica, asociata cu diferite senzatii sau trairi; a doua, cea cognitiva, care implica ganduri sau autoevaluari, credinte, interpretari si expectatii, chiar imagerii vizuale; a treia, cea comportamentala, incluzand raspunsuri de evitare sau fuga si calitatea performantelor sau abilitatilor si sarcinilor.

Explicarea tratamentului consta in relatarea despre antrenamentele de relaxare, tehnicile cognitive si terapia de expunere, fiecare destinata sa o invete cum sa isi schimbe reactiile la stres si alarme false.

Vorbim apoi despre procedurile pe care urmeaza sa le invete, despre urmatoarele sedinte care vor fi destinate antrenarii capacitatii de relaxare si monitorizarii modului de a gandi in situatii de stres.

La sfarsitul sedintei ii dau ca tema monitorizarea starilor sale spunandu-i cum sa completeze corect si cat este de importanta pentru terapie o buna inregistrare a acestor stari.

Sedinta a doua

Obiectivele sedintei sunt:

• Discutarea episoadelor de anxietate crescuta care au avut loc de la sedinta precedenta;
• Inceperea identificarii antecedentelor anxietatii;
• Sa ii arat cum sa tensioneze musculatura pentru antrenamentul relaxarii;
• Trecerea la antrenarea a 16 grupe musculare;

Am discutat episoadele de anxietate care au avut loc. Clienta relateaza doua episoade care au avut loc la serviciu si pe strada. Investigam impreuna modul in care ea manevreaza aceste situatii, ii explic cum va deveni mai constienta de tensiunea sa in stadiile de inceput si cum sa reactioneze diferentiat la aceste situatii prin relaxare.

Introduc antrenamentul de relaxare, relaxare care consta in tensionarea si detensionarea sistematica a principalelor grupe musculare. Ii spun ca va trebui sa exerseze cam 20 de minute de doua ori pe zi pentru ca acest antrenament sa fie benefic.

Explic care sunt cele 16 grupe musculare, ii arat cum sa tensioneze fiecare grupa si ii spun sa tina ochii inchisi in timpul exercitiului. Trecem prin fiecare grupa musculara, cu pauze de zece secunde. Cand toate ciclurile sunt complete, adancim relaxarea numarand de la unu la cinci si ii cer sa se concentreze asupra respiratiei, sa respire adanc, pe nas, sa se gandeasca la ea si sa isi spuna in gand "relaxata" timp de doua minute. Apoi numar de la cinci la unu si clienta devine alerta si o rog sa se ridice vertical. Clienta imi spune ca a reusit sa se relaxeze dar ca nu isi da seama care au fost zonele tensionate. O intreb daca vrea sa vorbeasca despre ceva si spune ca nu.

Abordez problema gandurilor disfunctionale, ii cer sa examineze continutul declaratiilor sale si incercam impreuna sa stabilim daca exista anumite erori de logica. Analizam predictiile si interpretarile sale catastrofice. Observ ca I. utilizeaza generalizarea, gandirea de tip totul sau nimic, este o persoana perfectionista.

Fac o introducere a tipurilor de ganduri disfunctionale si ii dau exemple, apoi ii cer sa dea si ea exemple proprii.

La sfarsitul sedintei ii dau o lista cu grupele musculare pentru ca sa poata exersa acasa.

De asemenea va continua monitorizarea starilor sale.

Sedinta a treia

Obiectivele mele sunt:

Discutarea progreselor si a problemelor in monitorizarea gandurilor automate;

Oferirea de instructiuni pentru decatastrofizare, reatribuiri, testarea ipotezelor;

Folosirea unui rezumat despre erorile de logica si metodele de manevrare a lor.

Revedem experientele clientei din saptamana care a trecut, I. a mai avut un atac de panica si a realizat o automonitorizare amanuntita. Atacul de panica a aparut in urma unui conflict la serviciu cu seful ei. Ea spune ca a reusit sa se descurce oricum mai bine decat altadata si pare destul de multumita.

Ii vorbesc despre decatastrofizare, fac o analiza a defectelor de logica, folosesc intrebarea "ce ar fi daca?". Clienta recunoaste unele predictii negative ale sale si pare surprinsa. O ajut sa schiteze clar consecintele evenimentelor de care se teme. Nivelul sau de anxietate creste. Ea spune ca daca ar avea un atac de panica "ar lesina, si-ar pierde controlul si ca ii este frica". Ii spun ca atunci cand este ingrijorata trece direct la concluzii negative si admite acest lucru.

Vorbim despre factorii de salvare, cum ar fi alte persoane care ii pot oferi ajutor, printr-o discutie detaliata despre consecintele care provoaca teama apoi utilizez tehnica de testare a ipotezelor pentru a o ajuta sa faca predictii mai realiste asupra evenimentelor si sa o ajut in monitorizarea cognitiilor negative. Testarea ipotezelor implica o serie de experimente comportamentale in care ea va trebui sa redacteze predictiile catastrofice despre diversele situatii pe care le intalneste de-a lungul saptamanii urmatoare, iar in sedintele urmatoare vom analiza impreuna evidentele care sustin sau combat aceste predictii.

Tema clientei, pe langa relaxare, va fi inregistrarea gandurilor automate si a situatiilor care provoaca anxietate.

Sedinta a patra

In aceasta sedinta am revazut progresele si dificultatile legate de monitorizare, am repetat strategiile cognitive de a se descurca in situatii dificile prin expunere imaginara graduala.

Clienta a rezalizat o ierarhie a situatiilor care ii provoaca anxietate, pornind de la cele care produc o anxietate scazuta si pana la cele care declanseaza cea mai ridicata anxietate.

I-am explicat ca este important sa incerce refocalizarea atentiei de pe propriile stari afective pe actiunile sale - i-am spus ca slaba performanta personala de cele mai multe ori este, de fapt, rezultatul unei perceptii subiective disfunctionale.

Am accentuat ideea ca starea afectiva a clientei va influenta si desfasurarea anumitor evenimente (relatia cu colegii, elevii, sefii), explicandu-i ca se poate lucra cu propriile noastre ganduri si sentimente, ele nu sunt un dat pe care trebuie sa le acceptam

Discutand programul unei zile, am observat ca I. are ore intregi in care nu face nimic si pe care le numeste "taiere de frunze la caini". I-am atras atentia clientei asupra activitatilor desfasurate in fiecare zi si am subliniat importanta eliminarii orelor de inactivitate (nealocate nici macar odihnei, recuperarii psiho-fizice).

Am incercat sa o fac pe clienta sa constientizeze disfunctiile cognitive de tipul abstragerilor selective ("nu am avut nici un moment placut astazi; toata ziua m-am simtit foarte rau").

Temele sedintei au fost aceleasi ca si data trecuta.

Sedinta a cincea

Incep cu revederea temelor, apoi lucram vizualizarea cu scene anxiogene.

Subliniez importanta temelor si apreciez faptul ca clienta depune efort pentru a face acest lucru.

Ii spun clientei ca prin expunerea pe care o va face singura la acele situatii asociate cu anxietate si atacuri de panica va invata ca anxietatea si panica pot fi controlate cu ajutorul tehnicilor invatate deja si ca va afla ca nu doar va reduce simptomele ci le va elimina si ca nu exista fundament pentru teama asociata cu atacurile de panica, va invata sa rupa legatura dintre ceea ce ii semnaleaza frica si panica, va avea noi modalitati de a raspunde, prin expunere graduata, la stimulii ce declanseaza panica.

Facem un experiment comportamental, ne imaginam o situatie care produce un nivel scazut de anxietate. Ea incearca sa isi imagineze, sa traiasca in plan mental situatia, pentru ca apoi sa vedem ce s-a intamplat in urma expunerii la acea anxietate. Clienta a reusit sa faca acest experiment si a controlat bine anxietatea, fiind surprinsa si multumita de reactia sa.

Terapia prin expunere se refera la procedeele prin care un pacient se expune el insusi la stimuli care ii provoaca anxietatea sau la situatii structurate dar artificiale (in cabinet).

Dezvoltarea unei ierarhizari graduate a situatiilor asociate cu panica este uneori dificila la inceput, clientii neputand asocia tulburarea lor cu situatii stresante, specifice, fiind atenti doar la reactiile somatice. Ramanerea in angajare activa in expunere este un element important al terapiei.

Am stabilit impreuna cu clienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica:

Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - ''Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu vor dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat ma voi incorda mai mult cu atat voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistita adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar eu ma voi simti mult mai bine''.

Respir abdominal

Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in continuare - miscarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care exista in corpul meu;

Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intample nimic rau pentru organism;

Oprirea gandurilor - inspir adanc si spun STOP (fac asta cu voce tare sau in gand), incerc sa vizualizez semnul STOP (mai ales atunci cand sunt in casa, stau, nu fac nimic si gandurile ca se va intampla ceva vin din senin).

Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect din jur - daca se intampla in casa, schimb camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase, fac curat, etc) sau numar de la 1000 la 1, din 7 in 7; daca mi se intampla in afara casei incerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele.

I-am spus clientei ca de fiecare data cand va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va diminua in intensitate. I-am mai spus ca "fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor". De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facand asa isi va grabi insanatosirea.

Aceasta intalnire am incheiat-o dandu-i in continuare temele de pana acum si in plus cerandu-i sa isi imagineze o situatie anxiogena si sa se foloseasca de ceea ce a invatat pentru a o depasi.

Sedinta a sasea

In aceasta sedinta am continuat practica vizualizarii.

Am revazut ierarhia facuta de ea a anxietatii si am facut o vizualizare crescand anxietatea la un nivel mai ridicat decat in sedinta anterioara.

In aceasta intalnire, am incercat sa o fac pe clienta sa constientizeze ca este posibil ca atacurile de panica sa fie expresia condensata a unei ostilitati si revolte reprimate, dar si alimentate de o perioada mai "dificila", in care clienta este expusa mai multor presiuni psihice.

Am folosit metoda cazului similar, facand trimitere la un caz asemanator, spunand clientei ca starile de anxietate erau cauzate de reprimarea unui complex de stari negative (de ostilitate, tristete, frustrare, revolta) si ca persoanele anxioase au aceasta tendinta de interiorizare a afectelor negative si de reprimare a unor sentimente.

Si in acest caz, am incercat o resemnificare a starii de anxietate: "asemeni oricarei alte forme de energie, anxietatea poate dauna in doze prea mari, pentru a putea fi folosita ea trebuie dozata optim, nu poti fi anxios fara a fi o persoana cu foarte multa imaginatie, persoanele lipsite de imaginatie traiesc rareori stari de anxietate; deci, anxietatea nu este o stare in totalitate negativa, ea trebuie doar controlata, lucru pe care dumneavoastra ati inceput sa il faceti!".

Tema clientei a fost sa incerce singura o vizualizare cu imagini care ii produc o anxietate moderata si sa continue monitorizarea.

Sedinta a saptea

Revedem sarcinile, continuam monitorizarea crescand nivelul de anxietate conform ierarhiei.

Realizam vizualizarea cu itemii ierarhizati si ma asigur ca clienta foloseste strategiile cognitive si relaxarea controlata de-a lungul exercitiilor.

Intreband-o cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns "m-am simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Am avut impresia ca parca nu am fost atat de nervoasa cum sunt de obicei!". I-am spus ca atunci cand va reusi sa identifice clar ce anume provoaca aceasta nervozitate, atunci va reusi sa se controleze mult mai bine si, in plus, starile nu vor mai fi chiar atat de intense.

Clienta a facut un pas important, sesizand ca atacurile de panica si starile de nervozitate au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a contribuit la reducerea starilor de nervozitate si irascibilitate, permitand clientei o reevaluare a situatiei actuale si in plus a crescut alianta terapeutica.

Planificam urmatoarea tema pentru acasa si consider ca este pregatita sa creasca nivelul de anxietate.

Sedinta a opta

Revedem temele si crestem nivelul de anxietate.

Practicam vizualizarea timp de 30 de minute la un nivel de anxietate ridicata.

Aceasta va fi ultima sedinta de vizualizare si incercam sa completam ierarhia situatiilor inalt anxiogene. O incurajez sa practice acest lucru acasa.

Am lucrat asupra capacitatii de exprimare a propriilor stari afective, observand in sedintele anterioare ca exist o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate, revolta si dezamagire - accentuate mai ales de un mod disfunctional de gandire, dominat de suprageneralizari).

Clienta a realizat sarcinile trasate in saptamana precedenta, starea sa ameliorandu-se foarte mult de la inceputul psihoterapiei.

Am folosit metoda bibliografiei, facand trimitere la studii de specialitate, spunand clientei ca starile de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare, si disperare reprimate.

Am subliniat ca este foarte important pentru starea ei de sanatate (implicit pentru contracararea atacurilor de panica) sa isi exprime liber si direct starile afective indiferent de posibila reactie a celuilalt. In plus, este foarte important sa citeasca lista cu drepturi personale si sa incerce sa o aplice. In cazurile in care se impune sa spuna NU, i-am sugerat ca ar putea face urmatorii pasi (dupa Bourne):

sa repete solicitarea, astfel incat interlocutorul sa fie convins ca ea a inteles despre ce este vorba;

sa prezinte motivele personale pentru care spune NU;

sa exprime deschis refuzul.

Pentru a putea face mai usor acesti pasi, am preluat indrumarile lui Mc Kay:

acordati-va un ragaz (nu raspundeti imediat);

nu va scuzati exagerat;

precizati continutul refuzului;

folositi-va de un limbaj non-verbal de tip asertiv (priviti interlocutorul in ochi, pozitie fata in fata, ton calm si ferm, incercati sa controlati reactiile emotionale);

evitati culpabilitatile inutile.

Inainte de a trasa sarcinile am subliniat cat de important este pentru ea sa inceapa sa isi exprime liber si deschis sentimentele (indiferent ca sunt pozitive sau negative - dar ca tendinta de reprimare le vizeaza in special pe cele negative: ostilitate, tristete, suparare, disperare).

Am subliniat ca pentru a reduce riscul de a ajunge la ganduri disfunctionale este de preferat sa le argumenteze si sa le discute si cu altcineva.

Sedinta a noua

Revedem progresele terapeutice, sarcinile si incepem generalizarea exersarii.

Incerc sa identific situatiile care au fost problematice si o incurajez sa imi spuna ce a invatat din aceasta experienta.

Am vizualizat itemii anxietatii in ordine ierarhica, am instruit-o sa foloseasca gandurile si imaginile ce produc anxietate ca si indicatii de stopare a ruminatiilor si de redirectionare a atentiei la activitatile relevante neintrerupte.

Aceasta sedinta si urmatoarea vor fi destinate pentru a o ajuta sa generalizeze strategiile insusite la o mai mare varietate de situatii de viata si sa integreze strategiile cognitive. Vom insuma situatiile in care a progresat reusind sa isi controleze anxietatea si subliniez ca vom lucra in continuare pentru a o ajuta sa continue progresele pe care le-a facut in viata de zi cu zi, in afara cabinetului. Ii arat cum riscurile asumate in situatii reale sunt benefice pentru ea si cat de importanta este practica pentru pastrarea si sporirea achizitiilor sale.

O incurajez sa verbalizeze importanta practicii in diverse situatii, sa continue manevrarea anxietatii in situatii deja imbunatatite prin practica.

Propun aceleasi teme, in plus o exersare mai mare a situatiilor anxiogene ridicate in viata reala.

Sedinta a zecea

Revedem temele, progresele si continuam practicarea generalizarii.

Am apreciat ca evolutia clientei mele este foarte buna, aceasta simtindu-se mult mai bine, din aceasta cauza am optat pentru o abordare suportiva si pentru pregatirea urmatoarelor doua sedinte care vor fi ultimele. Clienta a descoperit stimulii interni care pot declansa panica, sentimentele sale de jena in situatiile in care crede ca este neputincioasa, teama de esecuri si de propria agresivitate pe care o vede ca fiind un lucru foarte "rau".

Ii reamintesc ca scopul abilitatilor deprinse nu este de a se lupta cu anxietatea ci de a o mentine la un nivel controlabil. Anxietatea nu trebuie stopata sau evitata, ci trebuie considerata ca o oportunitate de practicare a tehnicilor invatate si ca doar in acest mod va putea sa rupa asocierea dintre anxietate si teama in fata declansarii atacului de panica. O incurajez sa foloseasca stimulii interni pentru a induce anxietatea in viata reala, ii recomand noi experiente pe care sa le continue dupa terminarea tratamentului. De asemenea, insist sa isi noteze fiecare experienta inca doua luni dupa terapie.

Am subliniat din nou importanta practicii, am realizat o evaluare a progreselor terapeutice si i-am indicat sa isi stabileasca singura teme pentru acasa.

Am considerat ca obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panica; ameliorarea reactiilor de tip depresiv; ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine) au fost atinse, cea mai importanta realizare constand in restructurarea cognitiva, reducandu-se astfel riscul de recadere.

BIBLIOGRAFIE

EEE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M. IV), Washington, A.P.A., 1994.

EEE ICD - 10, Ed. ALL, 1998.

ATKINSON, R. L., ATKINSON, R. C., SMITH, E. E., BEM, D. J., Introducere in psihologie, Bucuresti, Ed. Tehnica, 2002.

BANDURA, A., Social Learning Theory, Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1977.

BARLOW, D.H., Anxiety and its Disorders, New York, Guilford Press, 1988.

BARLOW, D.H., CERNY, A. JEROME, Psychological treatment of panic, New York, Guilford Press, 1988.

BECK, A. T.,    Theoretical perspectives on clinical anxiety, in A. H. Tuma si D. Maser, Anxiety and the anxiety disorders, Hillsdale, NJ Erlbaum, 1985.

BECK, A. T., EMERY, G., Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective, New York, Basic Books, 1985.

BECK, A.T., Cognitive Therapy and Emotional Disorders, New york, International Universities Press, 1976.

BECK, A.T., WEISHAAR, M.E., Cognitive Therapy, in Corsini R.J. si Wedding D., Current Psychotherapies, Itasca, Peacock Publisher, 1989.

BOWLBY, J., Attachment and Loss, New York, Basic Books, 1973.

ELLIS, H.C., HUNT, R.R., Fundamentals of Cognitive Psychology, Madison, Brown & Benchmark Publishers, 1993.

EYSENCK, M.W., Anxiety and the Cognitive Perspective, Hillsdale, Lawrence Erlbaum Associated, 1994.

FISCHER, G., RIEDESSER, P., Tratat de psihotraumatologie, Bucuresti, Ed. Trei, 2001.

HOLDEVICI, I., Psihoterapia anxietatii. Abordari cognitiv-comportamentale, Bucuresti, Ed. Dual Tech, 2002.

HOLDEVICI, I., Psihoterapia cazurilor dificile, Bucuresti, Ed. Dual Tech, 2003.

HOLDEVICI, I., Psihoterapia de scurta durata, Bucuresti, Ed. Dual Tech, 2004.

HOLDEVICI, I., Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucuresti, 2002.

HOLDEVICI, I., Gandirea pozitiva, Bucuresti, Ed. Dual Tech, 2000.

KAPLAN & SADOCK, Manual de buzunar de psihiatrie clinica, Editia a III-a, Bucuresti, Ed. Medicala, 2001.

LEAHY, R.L., HOLLAND, S.J., Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders, New York, Guilford Press, 2000.

LUBAN-PLOZZA, B., POZZI, U., CARLEVARO, T., Convietuirea cu stresul. Strategii de infranare a anxietatii, Bucuresti, Ed. Medicala, 2002.

SIMS, A., SNAITH,    P., Anxiety in Clinical Practice, New York, John Willey, 1988.

WELLS, A., BUTTLER, G., Generalized Anxiety Disorders, in Clark, D.M., Fairburn, C.G., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Press, 1997.