Evaluarea tulburarilor cognitive in contextul prezentei patologiei cardiovasculare si a diabetului zaharat la varstnici - PARTEA SPECIALA

Evaluarea tulburarilor cognitive in contextul prezentei patologiei cardiovasculare si a diabetului zaharat la varstnici - PARTEA SPECIALA

4.INTRODUCERE

Tulburarile cognitive sunt din ce in ce mai frecvent intalnite pe masura inaintarii in varsta. Se estimeaza ca aproximativ 15% dintre persoanele de peste 65 ani au afectari cognitive de diferite intensitati. Ele reprezinta o importanta problema de sanatate deoarece au un impact important asupra existentei independente a varstnicilor in colectivitate si totodata pun probleme complexe de ingrijire care creeaza dificultati familiei.

Este esentiala diagnosticarea precoce a tulburarilor cognitive precum si identificarea factorilor de risc implicati in favorizarea instalarii lor. Aceasta cu atat mai mult cu cat in ultimele decenii asistam la o crestere importanta a proportiei varstnicilor in populatia generala atat la nivel modial, cat mai ales in tarile in curs de dezvoltare. Romania se inscrie in aceasta tendinta varstnicii reprezentand circa 15% din populatie in anul 2008 fata de doar 10% in 1990, deci o crestere cu 50% in decurs de numai 18 ani. Fenomenul apare in contextul reducerii semnificative a segmentului de populatie tanara ceea ce face ca piramida varstelor sa devina inversata: baza devine din ce in ce mai ingusta, iar varful se largeste.

Lucrarea a urmarit evaluarea tulburarilor cognitive in contextul prezentei patologiei cardiovasculare si a diabetului zaharat la varstnici. Patologia cardiovasculara este cauza numarul unu de morbiditate si mortalitate la varstnici, un loc primordial avandu-l patologia hipertensiva.

5.MATERIAL SI METODA

Obiectivul studiului este demonstrarea efectului diabetului zaharat si a hipertensiunii arteriale asupra functiei cognitive pe masura inaintarii in varsta. Avand in vedere complicatiile micro- si macro-vasculare ale diabetului zaharat, precum si impactul hipertensiunii arteriale asupra progresiei aterosclerozei sistemice este de asteptat ca functia

cognitiva sa fie afectata mai mult la pacientii hipertensivi cu diabet zaharat de lunga durata.

A fost efectuat un studiu tip cohorta retrospectiva. Au fost inclusi un numar de 85 de pacienti cu varste cuprinse intre 65 si 84 de ani, selectati aleator dintre pacientii internati in Institutul National de Gerontologie si Geriatrie "Ana Aslan" in perioada noiembrie 2008 - aprilie 2009.

Criteriile de includere au fost: pacienti de peste 65 de ani, diagnosticati cu diabet zaharat si hipertensiune arteriala. Au fost inregistrate alte afectiuni existente concomitent la fiecare pacient, atentie acordandu-se prezentei complicatiilor neurologice si vasculare ale diabetului zaharat, precum si complicatiilor hipertensiunii arteriale.

Au fost excluse din test persoanele care nu se incadrau in grupa de varsta 65-84 de ani, precum si cele care aveau toleranta alterata la glucoza (IGT) sau glicemia bazala modificata (IFG).

A fost ales un lot martor, cu o structura pe grupe de varste si sex asemanatoare celor luate in lucru. Lotul normal cuprinde 21 de pacienti, din care 14 femei (66,6%) si 7 barbati (33,3%), care nu prezinta diabet zaharat si hipertensiune arteriala.

In cadrul studiului retrospectiv diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala au fost considerate ca factori de risc la care au fost supusi anterior pacientii, iar ca variabila independenta au fost urmarite efectele cognitive ale acestora la pacientii varstnici selectati.

Pentru evaluarea functiei cognitive s-au utilizat: Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE descrisa initial de Folstein in 1975), Testul Desenarii Ceasului, Testul celor 5 Cuvinte. Testele referitoare la functia cognitiva au fost aplicate fiecarui pacient urmarindu-se prezenta si gradul de afectare cognitiva la acest grup de subiecti.

1. Testul MMSE este probabil cel mai folosit instrument pe plan mondial pentru evaluarea functiei cognitive. S-a scris mult despre MMSE si au fost perfectionate variante ale sale, ca de exemplu MMSE standardizat (SMMSE) si MMSE modificat (MMMSE sau 3MSE). Testul s-a dovedit util in diagnosticul precoce al bolii Alzheimer, in asociere cu un test de fluenta verbala; in acelasi timp au fost stabilite si limitele sale ca test de screening.

Dupa cum se stie, corespondenta dintre valoarea MMSE si afectarea cognitiva este urmatoarea:

Pornind de la aceste premize, valoarea MMSE obtinuta la selectionarea pacientilor din grupul examinat a fost cuprinsa intre 20-30.

Mini-Evaluarea Statusului Mental a testat diferite aspecte ale functiei cognitive precum orientarea, atentia, inregistrarea, amintirea, posibilitatea de calcul, limbajul si abilitatea constructionala.

2. Testul desenarii ceasului (realizat de Sunderland) reflecta functiile cortexului frontal si temporo-parietal si este un instrument diagnostic util si facil de realizat. Examinatorul va cere pacientului sa deseneze cadranul unui ceas (cu toate orele) si apoi sa indice o ora precisa (de exmplu : "trei fara un sfert"), desenand limba mare si limba mica ale ceasului.

Criterii de evaluare a desenelor (pe o scala de la 1-10):

» 10-6→ Cadranul ceasului (cu toate orele) este desenat in general corect:

10. Limbile ceasului in pozitie corecta.

9. Erori minime in pozitionarea limbilor.

8. Erori mai mari la plasarea limbilor corespunzatoare orei si minutelor.

7. Pozitionarea limbilor este total eronata, fara legatura cu ora ce trebuia indicata.

6. Folosirea inadecvata a limbilor ceasului (de exmplu, marcarea orei folosind modul digital sau incercuirea cifrelor, in ciuda instructiunilor repetate).

» 5-1: Aglomerarea numerelor ce indica orele intr-o parte a cadranului sau scrierea lor in sens invers acelor de ceasornic. Limbile pot fi figurate in desen.

4. Distorsionarea ordinii corecte a orelor figurate pe cadran. Integritatea cadranului a disparut (de exemplu: numerele lipsa sau plasate in afara conturului cadranului).

3. Cadranul si numerele figurate nu au nici o legatura intre ele. Limbile ceasului lipsesc.

2. Desenul denota ca unele instructiuni au fosr receptionate de pacient insa ceasul este doar vag reprezentat.

1. Absenta oricarei incercari de a desena, sau desen complet neinterpretabil.

Interpretarea scorului obtinut la Testul Desenarii Ceasului:

3. Testul celor cinci cuvinte vine ca o completare la testele mentionate mai sus pentru a evalua mai corect functia cognitiva la lotul studiat. Pacientul va fi rugat sa citeasca cuvintele cuprinse in test, sa incerce sa le memoreze, urmand sa fie intrebat daca si le aminteste, putand fi ajutat sa raspunda oferindu-i sugestii la fiecare cuvant. Un scor maxim este de 10 puncte care arata normalitatea, tot ce este sub aceasta valoare poate fi tulburare cognitiva minora sau dementa.

6. REZULTATE

Cohorta studiata a fost impartita in doua grupe de varste: 65 ani - 74 ani (varstnici "tineri") si 75 ani - 84 de ani (varstnici propriu-zisi). Din totalul pacientilor investigati 36% au fost de sex masculin si 64% de sex feminin. Aceasta reflecta structura generala a internarilor din Institutul National de Gerontologie si Geriatrie "Ana Aslan" existand o prevalenta aproape dubla a pacientelor fata de pacientii de sex masculin.

Figura Nr.1: Structura pe sexe a lotului studiat

Figura Nr.2: Structura pe sexe a lotului martor

Figura Nr.3: Structura pe grupe de varste a lotului studiat

Ceea ce se poate remarca este faptul ca grupa de pacienti a varstnicilor "tineri" (65-74 ani) are o pondere mult mai mare in lotul studiat comparativ cu cea a varstnicilor propriu-zisi (75-84 ani), sugerand existenta predispozitiei pentru imbatranirea cognitiva.

Figura Nr.4: Structura pe grupe de varste si sex a lotului studiat

Se poate remarca faptul ca la ambele grupe de varsta femeile sunt mai numeroase decat barbatii. Acest lucru se poate explica prin cel putin doua fenomene: 1. lotul luat in lucru nu este un esantion reprezentativ pentru populatie; 2. adresabilitatea diferita, in perioada respectiva.

Figura Nr.5: Structura pe sexe a varstnicilor "tineri" (65-74 ani) din lotul studiat

Figura Nr.6: Structura pe sexe a varstnicilor propriu-zisi (75-84 ani) din lotul studiat

Figura Nr.7: Structura pe grupe de varste a pacientilor de sex feminin din lotul studiat

Figura Nr.8: Structura pe grupe de varste a pacientilor de sex masculin din lotul studiat

Se observa ca grupa varstnicilor "tineri" are in componenta un numar semnificativ mai mare de femei comparativ cu cea a varstnicilor propriu-zisi; acelasi rezultat se poate constata si in randul barbatilor.

Figura Nr.9: Structura lotului general in functie de vechimea diabetului zaharat

In general, diagnosticul diabetului zaharat se face la debutul clinic al bolii. Cu toate acestea modificarile patogenice incep inainte de acest diagnostic si de instituirea terapiei adecvate.

Durata clinica a diabetului este un factor de risc major pentru dezvoltarea complicatiilor. De asemenea, valoarea si durata hiperglicemiei sunt elemente predictive ale mortalitatii cardiovasculare.

Se poate observa ca in lotul subiectilor cu diabet zaharat, mai mult de jumatate prezinta aceasta afectiune de 0-5 ani, o pondere semnificativ mai mica avand-o cei cu DZ>10 ani (19%). Exista o diferenta semnificativ statistic (p<0,001) in ceea ce priveste prezenta tulburarilor cognitive intre pacientii care au avut DZ vechi (>10 ani) si cei cu DZ<5 ani.

Figura Nr.10: Structura varstnicilor "tineri" (65-74 ani) in functie de vechimea diabetului zaharat

Figura Nr.11: Structura varstnicilor propriu-zisi (75-84 ani) in functie de vechimea diabetului zaharat

Figura Nr.12: Structura lotului general in functie de vechimea hipertensiunii arteriale

Exista o diferenta semnificativ statistic (p<0,001) in ceea ce priveste prezenta tulburarilor cognitive intre pacientii care au avut HTA veche (>10 ani) si cei cu HTA<5 ani.

Figura Nr.13: Structura varstnicilor "tineri" (65-74 ani) in functie de vechimea hipertensiunii arteriale

Figura Nr.14: Structura varstnicilor propriu-zisi (75-84 ani) in functie de vechimea hipertensiunii arteriale

Figura Nr.15: Structura varstnicilor cu neuropatie in functie de sex

Figura Nr.16: Lotul pacientilor cu Boala Cardiaca Ischemica in functie de categoriile de varsta si sex

Se constata o incidenta crescuta a bolii cardiace ischemice in randul femeilor din grupul varstnicilor propriu-zisi.

Figura Nr.17: Distributia pacientilor cu Accident Vascular Cerebral in functie de categoriile de varsta

Se contata o crestere a incidentei AVC la barbatii din grupa varstnicilor "tineri" (65-74 ani) cu o rata de aproape trei ori mai mare (25%) fata de femeile din aceeasi grupa de varsta (7%). In contrast cu acestia, la grupa varstnicilor propriu-zisi, AVC a avut o pondere mai mare in randul femeilor.

Figura Nr.18: Structura varstnicilor in functie de indicele de masa corporala

Se contata ca numarul femeilor din categoria de varstnici supraponderali (IMC: 25-29,9) este aproape dublu fata de cel al barbatilor.

Figura Nr.19 Structura varstnicilor pe grupe de varsta in functie de scorul obtinut la testul MMSE

S-a obtinut o rata de raspuns semnificativ mai mare la scorul 24-29 al testului MMSE la grupa varstnicilor "tineri" (65-74 ani) ceea ce denota ca o mare parte din pacientii din lotul studiat prezinta doar tulburari cognitive initiale; o data cu inaintarea in varsta se constata obtinerea unui scor mai mic la acest test.

Figura Nr.20: Structura varstnicilor pe grupe de varsta in functie de scorul obtinut la Testul Ceasului

O data cu cresterea in varsta la categoria subiectilor de 75-84 ani s-a constatat ca rata de raspuns corect la Testul Ceasului a scazut fata de grupa varstnicilor "tineri", aratand astfel o crestere a ratei dementei in randul acestor subiecti.

Figura Nr.21 Structura varstnicilor pe grupe de afectiuni in functie de scorul obtinut la Testul Ceasului

Se constata ca factorii de risc, diabet zaharat si hipertensiunea arteriala nu au o rata de influenta semnificativa in afectarea cognitiva, asa cum se constata la grupele de varsta care influenteaza rata de raspuns. Exista totusi o crestere a ratei dementei in lotul pacientilor cu HTA, respectiv DZ.

La lotul martor distributia scorurilor a aratat ca majoritatea a avut scoruri mai mari la Testul Ceasului, fapt care este firesc tinand cont ca acest lot de pacienti nu prezentau disfunctie cognitiva, hipertensiune arteriala sau diabet zaharat.

Figura Nr.22: Structura pacientilor pe grupe de varsta in functie de scorul obtinut la Testul celor 5 cuvinte

Testul celor 5 cunvinte vine in completarea evaluarii functiei cognitive alaturi de testele MMSE si Testul Ceasului, aratand o majoritate la grupa varstnicilor "tineri" care au prezentat un scor de 5-9 puncte, incadrandu-se astfel la deficitul cognitiv minor (MCI). Se constata o scadere semnificativa a ratei de raspuns corect in randul varstnicilor propriu-zisi (75-84 ani), evidentiindu-se astfel deficitul cognitiv la acesti subiecti.

Figura Nr.23: Structura pacientilor pe grupe de afectiuni in functie de scorul obtinut la Testul celor 5 cuvinte.

Se constata o crestere a afectarii cognitive in loturile de pacienti studiate, cu afectiuni asociate, mai pregnanta fiind la grupa subiectilor cu diabet zaharat, aratand astfel un nivel ridicat al deficitului cognitiv minor (MCI), spre sever la aceasta grupa.

Figura Nr.24 Distributia glicemiilor a jeun la pacientii cu diabet zaharat pe grupe de varsta

Figura Nr.25 Distributia colesterolului la pacientii hipertensivi

Figura Nr.26: Distributia pe sexe a pacientilor cu /fara HTA

Figura Nr.27: Distributia pe sexe a pacientilor cu /fara DZ

Figura Nr.28: Eficacitatea tratamentului antihipertensiv

7.DISCUTII

8.CONCLUZII

1. Patologia cardiovasculara si factorii de risc asociati acesteia duc la modificari structurale si functionale cerebrale.

2. Tulburarile cognitive aparute in cadrul fenomenului de imbatranire general uman, in asociere cu hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat, duc la randul lor la un impact major asupra morbiditatii si anatomiei varstnicului.

3. In cadrul loturilor de pacienti cu diabet zaharat si hipertensiune se constata o incidenta crescuta a deficitului cognitiv minor si intr-o pondere mai mica cu dementa.

4.Varsta in primul rand si factorii de risc studiati, respectiv diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala influenteaza semnificativ afectarea cognitiva si se coreleaza negativ cu testele aplicate subiectilor.

5.