 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Biologie | Chimie | Didactica | Fizica | Geografie | Informatica |
| Istorie | Literatura | Matematica | Psihologie |
HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENTIE
Caracterizare generala
n Hiperactivitatea cu deficit de atentie este o tulburare de comportament cu o foarte mare incidenta ale carei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatentia si hiperactivitatea.
n Aceasta tulburare debuteaza in copilarie si persista la un numar important de persoane si la varsta adulta.
n Tulburarea are efect negativ asupra invatarii scolare si are darul de a deteriora relatiile sociale ale copilului.
Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atentie sunt
n Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecand de la o activitate neterminata la alta, frecvent pierzandu-si concentrarea in timpul sarcinii si gresind la sarcinile de rutina fara supraveghere;
2. Controlul impulsurilor inrautatit sau intarzaierea satisfactiei.
n Aceasta se manifesta in special in inabilitatea individului de a se opri si gandi inainte de a actiona, de a-si astepta randul cand se joaca sau discuta cu altii, de a lucra pentru recompense mai mari si pe termen mai lung decat de a opta pentru recompense mai mici dar imediate si de a-si inhiba comportamentul in functie de cerintele situatiei;
3. Activitate excesiva irelevanta pentru sarcina sau slab reglata de cererile situationale
n Copiii hiperactivi se misca excesiv, realizand foarte multe miscari suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au;
4. Respectarea deficitara a regulilor
n Copiii hiperactivi au frecvent dificultati in a urma regulile si instructiunile, in special fara supraveghere.
n Aceasta nu se datoreaza unei slabe intelegeri a limbajului, neascultarii sau problemelor de memorie. Se pare ca nici in cazul lor instruirea nu regleaza comportamentul;
5. O varietate mai mare decat normala in timpul executarii sarcinii.
n Nu este inca un consens in legatura cu includerea acestei caracteristici intre celelalte ale tulburarii.
n Mult mai multe cercetari sugereaza ca indivizii hiperactivi prezinta o foarte mare instabilitate in privinta calitatii, acuratetei si vitezei cu care isi realizeaza sarcinile.
n Aceasta se oglindeste in performantele scolare fluctuante, unde persoana nu reuseste sa mentina un nivel de acuratete in timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare si neinteresante.
n O parte a acestor caracteristici pot fi prezente si la persoane normale, in special la copiii mici.
n Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atentie de indivizii normali este gradul si frecventa mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifesta.
Alte cateva caracteristici sunt asociate cu aceasta tulburare:
1. Manifestare timpurie a caracteristicilor majore
n Multi copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme inca din copilaria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani.
2. Variatia situationala.
n Caracteristicile majore prezinta o variabilitate situationala foarte mare.
n Astfel, performanta este buna in activitatile de tip unu la unu cu altii, in special atunci cand se implica tatal sau o alta autoritate.
n De asemenea, performantele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cand activitatile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implica consecinte imediate ce ii afecteaza.
n Situatiile de grup sau activitatile relativ repetitive, familiare si neinteresante par sa fie mai problematice pentru ei.
3. Evolutia relativ cronica.
n Multi copii hiperactivi manifesta caracteristicile in timpul copilariei si adolescentei.
n Principalele simptome se inrautatesc cu varsta, majoritatea copiilor hiperactivi ramanand in urma celor de varsta lor in abilitatea de a-si sustine atentia, de a-si inhiba comportamentul si de a-si regla nivelul de activitate.
Prevalenta si evolutie
n Hiperactivitatea cu deficit de atentie este o tulburare frecventa, ea instalandu-se in medie la 3-5% dintre copii.
n Studiile estimative au aratat existenta unor diferente intre diferite culturi in privinta frecventei tulburarii. Astfel, in Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat ca pana la 10% din baietii de scoala elementara prezinta aceasta tulburare, in timp ce in Anglia si China frecventa raportata este de 2-3%.
Rata sexului
n Rata sexului este de 3:1 (baieti-fete) pe esantioane comunitare si 6/9:1 (baieti-fete) pe esantioane clinice.
n La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorita nivelului mai scazut de hiperactivitate si de comportament disruptiv.
n La adulti insa, simptomele reziduale ale tulburarii sunt mai evidente la femei decat la barbati.
n Hiperactivitatea cu deficit de atentie se intalneste in aproape toate tarile si grupurile etnice.
n Este mai des intalnita la indivizii cu precedent in tulburarile de conduita, dificultati de invatare, ticuri sau sindromul Tourette.
n Tulburarea debuteaza in 50% din cazuri inainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscuta pana la inceperea scolii.
n Manifestarile persista intreaga copilarie. Mai tarziu apare opozitionismul provocator si tulburarile de conduita.
n La adult se manifesta tulburari de personalitate de tip antisocial.
n O treime dintre copii prezinta semnele tulburarii si in perioada adulta.
n Hiperactivitatea cu deficit de atentie are o evolutie defavorabila, prezisa in special de coexistenta tulburarii de conduita, IQ scazut si tulburarea mentala severa la parinti.
n Determina o deteriorare in activitatea sociala si scolara, iar principala complicatie este esecul scolar.
n S-a estimat ca (Barkley, 1991) intre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezinta cu timpul o scadere a simptomelor sau cel putin ating un punct in viata cand simptomele lor inceteaza a mai fi maladaptive.
n Cei mai multi indivizi hiperactivi vor continua sa prezine simpomele si in tinerete. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu cativa ani in urma faptul ca adultii pot prezenta aceste simptome si ca ele s-au manifestat din copilarie.
n Intre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita si cu violarea normelor legale si sociale in timpul adolescentei, iar aproximativ 25% au tendinta de a avea comportament antisocial ca adulti.
n Cea mai comuna arie de inadaptare este in activitatea scolara, unde indivizii hiperactivi au tendinta sa repete clasa, necesita educatie speciala, sunt suspendati pentru conduita inadecvata, exmatriculati etc.
n Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educational inferior persoanelor normale cu aceeasi varsta si capacitate intelectuala.
n Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificultati de invatare (intarziere la citit, matematica, scris, limbaj) in afara simptomelor specifice tulburarii.
n In urma studiilor longitudinale s-a constatat ca la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitatii cu deficit de atentie, tulburari de conduita si comportament antisocial, in adolescenta s-a inregistrat abuz de substante, in special tutun si alcool.
n La indivizii hiperactivi fara tulburari de conduita aceasta tendinta este in limitele populatiei normale.
Etiologie
n Hiperactivitatea cu deficit de atentie are atat o determinare genetica, cat si de mediu.
n Evolutia tulburarii este afectata de relatiile interpersonale, evenimentele de viata si tratament.
n Tulburarea are o puternica baza neurologica si este asociata cu complicatii prenatale sau din timpul nasterii mai mari decat normal, iar in unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central.
Factorii genetici.
n Studiile de psihopatologie in familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atentie, studiile de adoptie si studiile pe gemeni sugereaza prezenta unei contributii genetice in etiologia acestei tulburari.
n Evidenta primara este la tatii copiilor hiperactivi, care prezinta o incidenta crescuta de alcoolism, sociopatie, si un istoric al copilariei incarcat de dificultati de invatare si comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974).
n Astfel, intr-un studiu realizat in 1971, Mendelson & colab. au constatat ca 25% dintre tatii copiilor hiperactivi luati in studiu erau alcoolici si un procent similar au avut o copilarie incarcata de dificultati de invatare.
n Intr-un studiu similar realizat in 1980, Stewart & colab. au constatat ca, din 37 copii hiperactivi, jumatate aveau o ruda de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrica serioasa, fie dificultati legale sau la locul de munca (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).
n In 1975, studiind incidenta factorilor genetici asupra hiperactivitatii cu deficit de atentie, Cantwell a constatat ca 50% dintre parintii copiilor hiperactivi luati in studiu indeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburari psihice.
n Aceste tulburari erau mai ales alcoolism si sociopatie la tati si isterie la ambii parinti. In plus, 16% dintre tatii copiilor hiperactivi suferisera si ei de hiperactivitate cu deficit de atentie in copilarie.
n In 1973 Willerman a incercat sa demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoti si dizigoti, ca exista o componenta genetica importanta care determina nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).
Factorii de mediu.
n Capacitatea de a sustine un nivel eficient de concentrare intelectuala si afectiva deriva, cel putin in parte, din abilitatea parintilor de a intari urmarirea unor scopuri cu sens.
n S-a constatat ca copiii ce provin din camine haotice nu reusesc sa-si dezvolte aceasta capacitate.
n Atentia unui copil poate fi fragmentata de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (in special legata de performanta la sarcinile scolare dificile).
n De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea atentiei spre interior si deci disturbante ale mecanismelor atentionale.
n Descoperirile recente din domeniul neurochimiei si psihologiei cognitive incep sa clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburari, mecanisme care afecteaza procesarea informatiei si modularile afectelor.
n Aceste metode este posibil sa duca in viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburari, care sa permita clinicienilor diferentierea intre posibilele tratamente educationale si medicale.
n Chiar daca aceasta idee nu este acceptata astazi, cu mai multi ani in urma se considera ca exista o relatie intre hiperactivitate si dieta. Acesta teorie capatase un grad destul de mare de credibilitate in urma unor relatari ale parintilor, care descriau reactiile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente.
n Cercetarea curenta insa nu a gasit existenta nici unui suport stiintific pentru aceasta teorie. Este insa important de notat faptul ca exista subgrupuri de copii hiperactivi care manifesta senzitivitate si alergii fata de anumite medicamente (in particular fata de colorantii alimentari) care pot creste simptomele de hiperactivitate, impulsivitate si mentinerea slaba a atentiei (Parker, 1988).
n Indivizii epileptici sau altii care trebuie sa ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot sa dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicatiei sau aceasta medicatie le exacerbeaza simptomele preexistente.
Baza neurologica
n Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetarile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitatii cu deficit de atentie.
n Contributiile recente ale cercetarilor bazate pe disectii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) si ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugereaza faptul ca atentia nu este un construct unitar si ca structurile corticale si subcorticale in conjunctie cu emisferele cerebrale specifice lucreaza la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atentional.
n Evidenta localizarii lateralizate a functiei atentiei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raporteaza descresteri in EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicand faptul ca emisfera dreapta este dominanta pentru atentie.
n La adultii cu disturbari ale emisferei drepte s-a constatat neglijenta hemispatiala (Vallar & Perani, 1986), vigilenta si atentie scazuta (Mesulem, 1981) si impersistenta motorie (Kertesz & colab., 1985). Voeller si Heilman au obtinut rapoarte similare la copii.
n In revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitatii cu deficit de atentie, Zametkin & Rapoport (1987) arata ca datele existente sugereaza faptul ca in aceasta tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate si mai multi neurotransmitatori.
n Si mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicand regiunea septala, sistemul reticulat, lobii frontali si localizarea hemisferica in hiperactivitatea cu deficit de atentie. Aceste rezultate disparate arata complexitatea substraturilor neurologice ale tulburarii.
Contextul psihologic este variabil.
n Mai intai, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reactionala la o situatie traumatizanta.
n Cu cat copilul este mai mic, cu atat modul in care el exprima o dificultate motorie sau o tensiune psihica trece mai usor prin corp, determinand o tensiune reactionala.
n Copilul de 2-3 ani si chiar mai mare prezinta o instabilitate naturala, obisnuita, manifestata prin atentie labila si motricitate exploziva, legata adesea de multiplicarea experientelor si "descoperirilor".
n Anturajul insa nu accepta cu usurinta aceasta conduita si nu o tolereaza. In fata atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie isi poate exacerba simptomele si manifestarile, instalandu-se o veritabila instabilitate reactionala.
n Deci se pune problema gradului de toleranta al anturajului, in special familiar, fata de simptomele psihomotorii.
n Unii copii au insa o instabilitate cu semnificatie patologica mai neta, prezentand conduite cvasiprovocatoare si periculoase. Copilul se pune in situatii primejdioase sau de reprimare, ca si cand ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el insusi.
n Alteori instabilitatea poate fi un raspuns la o angoasa permanenta, in particular atunci cand predomina mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al apararii maniace fata de angoasele depresive sau de abandon.
n Sunt cazuri cand instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizari prepsihotice sau psihotice.
Tabloul simptomatologic al hiperactivitatii cu deficit de atentie
Criteriile de diagnostic
n Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association in 1987 (D.S.M.III-R) un copil poate fi diagnosticat ca avand hiperactivitate cu deficit de atentie daca prezinta cel putin 8 din urmatoarele simptome inainte de varsta de 7 ani.
A. O perturbare de cel putin 6 luni, in timpul careia sunt prezente cel putin 8 dintre urmatoarele simptome:
n 1. Adesea da din maini sau din picioare sau se foieste pe scaun (la adolescenti poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniste);
n 2. Are dificultati in a ramane asezat atunci cand i se cere sa faca astfel;
n 3. Este usor de distras de stimuli externi;
n 4. Are dificultati in a-si astepta randul in jocuri sau in activitati de grup;
n 5. Adesea tranteste raspunsuri la intrebari inainte ca acestea sa fie complet formulate;
n 6. Are dificultati in a urma instructiunile date de altii (si nu datorita unui comportament sau lipsei de intelegere), de exemplu, esueaza in a termina o activitate de rutina;
n 7. Are dificultati in a-si mentine atentia concentrata asupra temelor sau activitatilor ludice;
n 8. Adesea trece de la o activitate neterminata la alta;
n 9. Are dificultati in a sta linistit;
n 10. Adesea vorbeste excesiv de mult;
n 11. Adesea intrerupe sau deranjeaza pe ceilalti. Exemplu: se amesteca in jocurile altor copii;
n 12. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
n 13. Adesea pierde lucruri necesare pentru teme sau activitati acasa sau la scoala. Exemplu: pierde creioane, carti, teme, jucarii;
n 14. Adesea se angajeaza in activitati periculoase corporal, fara a lua in consideratie consecintele posibile (nu cu scopul de a da emotii). Exemplu: alearga pe strada fara a fi atent.
n Simptomele de mai sus sunt citate in ordinea descrescatoare a puterii de discriminare bazata pe datele unei testari nationale in teren a criteriilor D.S.M.III-R pentru tulburarile de comportament de tip disruptiv.
B. Debut inainte de etatea de 7 ani.
C. Nu satisface criteriile pentru o dezvoltare de tip pervasiv.
D. Criterii pentru severitatea tulburarii:
n usoara: putine daca nu chiar nici un simptom in plus fata de cele cerute pentru a pune diagnosticul; numai o deteriorare minima sau nici o deteriorare in activitatea scolara sau sociala;
n moderata: simptome de deteriorare functionala intre "usoara" si "severa";
n severa: multe simptome in exces fata de cele cerute pentru a pune diagnosticul; deteriorare semnificativa si pervasiva in activitate acasa, la scoala si cu egalii.
Manifestarea hiperactivitatii cu deficit de atentie
n Elemementele esentiale ale acestei tulburari sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltarii, atentiei, impulsivitatii si hiperactivitatii. Subiectul prezinta o tulburare in fiecare dintre aceste arii, dar in grade diferite (D.S.M.-III-R).
n Tulburarea se manifesta de regula in majoritatea situatiilor (casa, scoala, situatii sociale), in grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburarii doar intr-un anumit mediu.
n Simptomele se inrautatesc in situatiile ce necesita o atentie sustinuta (ex: audierea profesorului in clasa, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburarii pot fi minime sau absente cand persoana este stimulata frecvent sau se afla sub control strict, ori se afla intr-un mediu nou sau intr-o situatie de "unu la unu".
In clasa
n Neatentia si impulsivitatea se manifesta prin insuficienta consecventa in indeplinirea sarcinilor si dificultati in organizarea si efectuarea corecta a activitatii.
n Subiectul da impresia ca nu asculta sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonata si efectuata neglijent si impulsiv.
n Impulsivitatea se manifesta prin raspunsuri precipitate la intrebari inainte ca acestea sa fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-si asteapta randul la sarcinile de grup, nu se concentreaza inainte de a incepe sa raspunda la teme, intrerupe profesorul in timpul lectiei, intrerupe sau vorbeste cu alti colegi in timpul perioadelor de activitate in liniste.
n Hiperactivitatea se manifesta prin dificultati in a ramane asezat, ridicatul excesiv in picioare, alergatul prin clasa, neastampar, manipularea obiectelor, rasucitul si mersul in zig-zag.
Acasa
n Neatentia se manifesta prin faptul ca nu raspunde la solicitari, nu urmeaza instructiunile celorlalti si prin treceri frecvente de la o activitate neterminata la alta.
n Impulsivitatea se manifesta prin intreruperea sau deranjarea celorlalti membri ai familiei si printr-un comportament inclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigai incinse de pe plita).
n Hiperactivitatea se manifesta prin incapacitatea de a ramane asezat cand este de asteptat sa faca astfel si prin activitati excesiv de zgomotoase.
Cu egalii
n Neatentia se manifesta prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate si incapacitetea de a asculta alti copii.
n Impulsivitatea se manifesta prin incapacitatea de a-si astepta randul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fara intentii rau voitoare), angajarea in activitati periculoase fara a lua in consideratie consecintele posibile.
n Hiperactivitatea se manifesta prin vorbitul excesiv de mult si prin incapacitatea de a se juca linistit si de a-si regla activitatea in conformitate cu cerintele jocului.
Hiperactivitatea cu deficit de atentie
Curs 6
Elementele specifice varstei
n Manifestarea clinica a hiperactivitatii cu deficit de atentie netratata se modifica odata cu varsta.
n De vreme ce dezvoltarea atentiei este strans legata de atasament, exista o relatie stransa intre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului si relatiile lui interpersonale.
n Copilul hiperactiv este inca din primele luni de viata un copil neobisnuit. El plange mult, este iritabil si doarme mai putin decat majoritatea copiilor. Nu reuseste sa se joace cu o singura jucarie sau sa o exploreze. Distruge sau pierde pana si cea mai placuta jucarie.
Varsta prescolara
n La varsta de 3 ani se observa de regula clar hiperactivitatea, neatentia si imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil.
n Tulburarea altereaza interactiunile parinte-copil. De obicei copilul este mult mai iritabil si neascultator fata de mama si, ca o consecinta, mamele acestor copii sunt de regula mult mai dominatoare si mai negativiste, fiind greu de interactionat cu ele.
n La prescolari apar semnele hiperactivitatii motorii grosiere (ex: alergatul sau cataratul excesiv), copilul este in continua miscare, iar inatentia si impulsivitatea se manifesta mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta.
La scolarul mic
n Elementele predominante sunt neastamparul si nelinistea excesiva.
n Inatentia si impulsivitatea pot contribui la esecul in indeplinirea sarcinilor si instructiunilor trasate sau la efectuarea neglijenta a activitatii repartizate.
n Copilul manifesta frecvent dificultati de invatare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendinta de a inversa literele sau numerele). Altii au dificultati in invatarea cititului (dislexie), care de regula sunt secundare impulsivitatii cu care ei realizeaza scanarea vizuala. Dificultatile de invatare pot deriva insa si din slabirea altor aspecte cognitive.
In perioada gimnaziului
n Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atentie sunt de regula adanciti in conflict.
n Parintii sunt incapabili sa-i mai stapaneasca, profesorii nu reusesc sa-i ajute sa se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisiti de comportamentul lor imatur si provocativ, intr-o permanenta cerere de atentie, vecinii se plang in permanenta ca le distrug proprietatea si ca le influienteaza negativ copiii.
n Pana acum unii au fost deja gresit diagnosticati ca avand tulburari de conduita sau dificultati de invatare.
n Pe masura ce copilul devine constient de dificultatile lui de invatare, de izolarea sociala in care se adanceste, stima de sine scade treptat si devin tot mai pronuntate laturile depresiva si sociopatica ale personalitatii.
n Stima de sine scazuta este in parte reactiva, fiind reflectarea nereusitei in indeplinirea sarcinilor, rejectiei sociale, sentimentelor de izolare si incapacitatii de a sustine relatiile de atasament.
n Incapacitatea lor de a-si sustine atentia sau de a mentine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseala si la o difuzie a identitatii.
n Dezorganizarea interna evolueaza in paralel cu comportamentele simptomatice haotice.
n Acestor copii le lipseste angajamentul si directia si nu reusesc sa-si directioneze eforturile in secvente de reusita cu sens.
n Dezvoltarea continuitatii emotionale (realizarea legaturii interne dintre perceptii si intelegere pe de o parte si sentimente pe de alta parte) poate fi de asemenea dificila pentru acesti copii (Gardner, 1979).
Pubertatea
Pentru multi copii hiperactivi, pubertatea se constituie intr-un punct crucial de tranzitie in manifestarea tulburarii.
Schimbarile hormonale par sa mareasca controlul cortical si sa diminueze hiperactivitatea.
Cazurile care nu inregistreaza aceasta diminuare in simptomatologie se manifesta in adolescenta prin cresterea agresivitatii, dificultati de invatare si un neastampar emotional si comportamental.
Adolescenta
Adolescentii care urmeaza tratament psihoterapeutic isi pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit sa-si controleze comportamentul.
Ceilalti persista intr-un comportament de continua cautare de stimuli si de asumare a riscului.
Studiile au aratat o incidenta mai mare a abuzului de substante la adolescentii cu hiperactivitate cu deficit de atentie reziduala, posibil ca o metoda de a diminua neastamparul motor si anxietatea subiectiva.
Adolescentii care au avut in copilarie hiperactivitate cu deficit de atentie asociata cu o tulburare de conduita au tendinta de a adopta acum un comportament antisocial si criminal.
Adultii
n Pe parcursul dezvoltarii, hiperactivitatea motorie diminueaza, atingand nivele de agitatie controlabile, insa deficitul de atentie si impulsivitatea pot persista pana la varsta adulta.
n Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumarii riscului, activitatilor explozive si antisociale.
n Atentia fragmentara poate duce la o judecata slaba, la obiective neatinse.
n Casatoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductiva.
n De regula acesti adulti sunt parinti inconsecventi.
n Ei pot dezvolta tulburari de personalitate.
n Astfel, intr-un studiu realizat in 1981, R. L. Gomez a constatat ca exista o incidenta crescuta a hiperactivitatii cu deficit de atentie in copilarie la pacientii internati cu psihoze sau tulburari caracteriale.
n In studii similare, alti cercetatori au demonstrat ca un numar substantial de pacienti diagnosticati cu personalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) si atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit in copilarie de hiperactivitate cu deficit de atentie.
n De asemenea, o treime dintre barbatii adulti alcoolici s-a gasit ca au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983).
Elementele asociate
n Variaza in functie de etate: stima de sine scazuta, labilitatea afectiva, toleranta redusa la frustrare, accesele de manie, insuccesul scolar, simptomele opozitionismului provocator, tulburari de conduita, tulburari de dezvoltare specifice, encomprezisul functional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfunctii perceptiv-motorii.
n Multi copii cu tulburare Tourette au si hiperactivitate cu deficit de atentie.
Subtipurile clinice ale hiperactivitatii cu deficit de atentie
n Studiile clinice diferentiaza intre mai multe subcategorii de copii cu hiperactivitate cu deficit de atentie (Hunt, R., 1988).
Potentialele subtipuri clinice au fost identificate pe baza urmatoarelor criterii:
- cei care au un istoric familial ce cuprinde tulburari atentionale, tulburari comportamentale, alcoolism sau tulburari afective (Cantwell, 1976);
- cei care au un istoric medical ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli (Gillberg & Rasmussen, 1982);
- cei care au simptome fizice si neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore (Rappaport, 1974), simptome neurologice cum ar fi o intarzaiere a coordonarii motorii si fine (Schaffer, 1978);
n - varsta de debut;
n - prezenta simptomelor comportamentale cum sunt agresivitatea, tulburarile de conduita (Satterfield, 1981) si discontrolul exploziv (Elliott, 1982);
n - cei cu dificultati cognitive cum ar fi tulburarile specifice de invatare (O'Brien, 1982);
n - cei cu simptome afective, inclusiv depresia si anxietatea de separatie (Gordon & Oshman, 1981).
n Alti factori care pot afecta abordarea clinica a copiilor cu sindrom hiperkinetic si raspunsul lor la medicamente sunt (Hunt, R., 1988):
n - mediul familial si cultural (Idol-Maestas, 1981);
n - variabilele psihofiziologice cum sunt anomaliile in EEG (Satterfield, 1973) sau frecventa raspunsului electrocortical (Dykman, 1982).
Diagnosticul diferential
n Conform cu DSM-III-R, diagnosticul diferential se face cu:
a) in mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice
b) cu retardarea mintala
c) cu tulburarile de dezvoltare de tip pervasiv
d) cu tulburarile afective
e) cu tulburarea cu deficit de atentie nondiferentiat
a) in mediile inadecvate
n dezorganizate sau haotice copiii pot avea dificultati in mentinerea atentiei si in comportamentul orientat spre scop.
n In acest caz este necesar sa se determine daca comportamentul dezorganizat este in primul rand o functie a ambitiei haotice sau daca se datoreaza hiperactivitatii cu deficit de atentie;
b) cu retardarea mintala
n in care pot aparea elemente ale hiperactivitatii cu deficit de atentie; se pune diagnosticul aditional de hiperactivitate cu deficit de atentie doar daca simptomele sunt excesive pentru varsta mintala a copilului;
c) cu tulburarile de dezvoltare de tip pervasiv
n caz in care diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atentie este exclus;
d) cu tulburarile afective
n unde apare agitatia psihomotorie si dificultatea de concentrare; in aceste cazuri se ia in consideratie diagnosticul de tulburare afectiva inainte de a pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atentie;
e) cu tulburarea cu deficit de atentie nondiferentiat
n caz in care nu apare impulsivitatea si hiperactivitatea.
n Robert Hunt (1988) considera ca diagnosticele posibile aditionale ce trebuiesc luate in consideratie atunci cand se pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atentie sunt:
n tulburarile de invatare,
n tulburarile afective,
n tulburarile anxioase,
n tulburarea de personalitate antisociala,
n tulburarile de conduita si opozitionismul provocator.
Particularitatile scolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atentie
n In prezent, relatia exacta intre dificultatile de invatare si hiperactivitatea cu deficit de atentie este neclara (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993).
n Problema majora ce intervine in definirea relatiei dintre dificultatile de invatare si hiperactivitatea cu deficit de atentie o reprezinta criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor doua tipuri de tulburari.
n Fiecare se presupune ca rezulta dintr-o tulburare neurologica.
n Intr-o dificultate de invatare sunt afectate principalele procese psihologice implicate in invatare.
n In hiperactivitatea cu deficit de atentie trebuie sa se manifeste cel putin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite in controlul nivelului activitatii motorii), atentia (deficite in concentrarea si sustinerea atentiei) si impulsivitatea (lipsa reflectarii inainte de a actiona) ,(Shaywitz & Shaywitz, 1988, Silver, 1990, in Bender & William, 1993).
n The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaza faptul ca numarul elevilor americani ale caror dificultati de invatare sunt insotite de hiperactivitate variaza intre 5% si 25%.
n In 1990 Silver estimeaza aceste procente ca fiind intre 15% si 20%.
n De asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticati ca avand si dificultati de invatare.
n Dintre elevii diagnosticati ca hiperactivi, intre 30% si 40% au nevoie de educatie speciala (Bender & William, 1993).
n Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atentie (23-30%) nu au performante scolare la nivelul varstei si capaciatii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl & Lahey, 1991, Shaywitz & Shaywitz, 1991).
n Se speculeaza ca problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate si atentie interactioneaza si astfel produc dificultati scolare (Weiss & Hechman, 1986).
n Aceste dificultati scolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atentie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) si achizitionarea unui numar mult mai mic de cunostinte, in ciuda potentialului intelectual ( Coleman, 1992, Bender & William, 1993).
n Educarea unui copil cu deficit de atentie (cu sau fara hiperactivitate) este o adevarata piatra de incercare pentru invatator (Parker, 1988).
n Copiii cu deficit de atentie fara hiperactivitate sunt incapabili sa-si mentina atentia la sarcina, sunt dezorientati si adesea uita sarcinile si rutina clasei.
n Acesti copii dau impresia ca traiesc in alta lume si pot sa arate o atitudine pasiva in clasa.
n Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atentie au de asemenea dificultati de organizare si uita procedurile scolare.
n In plus, prin comportamentul lor impulsiv si hiperactiv, tulbura activitatea normala a intregii clase.
n Au tendinta de a manifesta o "neatentie activa", determinand astfel intreruperea din activitate si a altor copii din jurul lor.
n Ei devin o figura proeminenta in clasa, insa in sens negativ.
n Au tendinta de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reactiona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregatiti, neatenti si, in cazurile cele mai serioase, pot fi descrisi ca salbatici, agresivi si cu tendinta de a discredita autoritatea invatatorului (aceste cazuri exreme este posibil sa fie diagnosticate aditional si cu tulburari de conduita).
n Acesti copii prezinta un pattern al acestui comporament inca din gradinita si, in lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru multi ani de scoala.
n Intr-un studiu lonitudinal realizat in 1988, Bodreault & colab. au demonstrat faptul ca subiectii hiperactivi pervasivi, care se manifesta atat la scoala, cat si acasa, prezinta semnificativ mai multe dificultati in invatarea citirii decat copiii normali.
n De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au aratat prezenta unor intarzaieri in invatarea scrierii la copiii hiperactivi.
TULBURAREA DE CONDUITA
Curs 7
Caracterizare generala
Alaturi de anxietate si depresie, tulburarea de conduita este una dintre cele mai frecvente tulburari psihologice diagnosticate in copilarie (Gale Encyclopedia of Childhood and Adolescence, 2001).
In functie de populatie, frecventa acestei tulburari variaza intre 6-16% la baieti si 2-9% la fete.
Simptomele tulburarii de conduita includ: agresiunea, distrugerea proprietatii, minciuna sau furt, si incalcare grava a regulilor.
Modalitatea specifica in care aceste activitati sunt "duse la indeplinire" variaza cu varsta, mai exact odata cu dezvoltarea cognitiva si fizica.
Astfel, in copilaria timpurie copilul poate manifesta opozitie fata de autoritate (simptom caracteristic opozitionismului provocator), iar apoi, gradat, comportamentul sau va deveni din ce in ce mai deviant:
In timpul claselor primare va adopta comportamente mult mai grave cum sunt a minti, a fura din magazine sau a a se bate cu colegii la scoala.
In timpul pubertatii si adolescentei va da spargeri, va fura, va viola.
Diferente intre sexe
Baietii au tendinta de a manifesta comportamente mai confrontative, cum sunt lupta, furtul, vandalismul si problemele disciplinare,
Fetele se manifesta mai ales prin minciuna, abuz de substante si prostitutie.
Forme ale tulburarii
In functie de varsta de debut, au fost identificate doua forme ale tulburarii de conduita:
Tipul care debuteaza in copilarie
Tipul care debuteaza in adolescenta
1. Tipul care debuteaza in copilarie
Este mult mai frecvent la baieti; individul manifesta cel putin unu dintre criteriile tulburarii inainte de varsta de 10 ani si pana la pubertate va avea de regula o tulburare de conduita cu toate simptomele.
Acesti copii sunt mult mai predispusi sa dezvolte ulterior, ca adulti, o tulburare de personalitate de tip antisocial.
2. Tipul care debuteaza in adolescenta
Are tendinta sa fie mai bland si nu manifesta simptome inainte de varsta de 10 ani.
Adolescentii cu acest tip de tulburare de conduita sunt numai cu putin mai multi baieti decat fete, au relatii interpersonale cu grupul de aceeasi varsta mult mai normale si au o tendinta mai mica de a evolua spre o tulburare de personalitate de tip antisocial ca adulti.
Comportamentele lor antisociale sunt de regula mai marcante atunci cand se afla in prezenta altora.
Aceasta tulburare este in esenta de natura sociala, ceea ce inseamna ca pattern-urile comportamentale ale acestor copii sunt diferite.
Atunci cand afirmam despre un copil ca sufera de tulburare de conduita trebuie sa tinem cont de rolul lui social, de comportamentele specifice care sunt asteptate de la el si de gradul in care el se adapteaza la aceste cerinte.
Intr-o cercetare recenta realizata pe un lot de 177 copii cu varste cuprinse intre 7 si 12 ani referiti spre tratament clinic ambulatoriu (Lahey & colab., 1990) s-a constatat ca diagnosticul de tulburare de conduita a acestor copii coreleaza cu un anumit profil de personalitate al tatalui biologic (comportament antisocial, antecedente penale, suspendari de la scoala, tulburare de personalitate de tip antisocial) si cu condamnari pe linie criminalistica ale rudelor biologice.
Studiile de psihologia dezvoltarii au aratat (Campbell & Ewing, 1990) ca relatiile disfunctionale timpurii dintre parinti si copil duc la deficite ulterioare in reglarea afectiva si in formarea aptitudinilor cognitive si sociale.
Aceste relatii disfunctionale sunt predictori ai unei slabe adaptari scolare si sociale in clasele primare.
Evolutie
Spre o tulburare de conduita a adolescentei s-au identificat doua trasee distincte:
debutul timpuriu al comportamentelor problematice (care este cel mai bun predictor al severitatii si frecventei comportamentul agresiv si antisocial de mai tarziu)
debutul acestor comportamente la o varsta mai inaintata (Dumas, J., 1992).
Prevalenta
Impreuna, tulburarea de conduita si opozitionismul provocator au o rata a prevalentei in populatie intre 8% si 12%.
Diagnostic
Avem de-a face cu o tulburare de conduita atunci cand copilul manifesta cel putin trei dintre urmatoarele comportamente:
fura;
lipseste de acasa peste noapte cel putin de doua ori;
minte des;
pune foc deliberat;
chiuleste de la ore des;
intra in diferite locuri prin efractie;
Criteriile de diagnostic
In conformitate cu "Manualul pentru diagnosticul si statistica tulburarilor mintale" (The Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders - DSM IV) editat de asociatia Psihiatrilor Americani, tulburarea de conduita este prezenta atunci cand un copil sau un adolescent:
in mod repetat violeaza drepturile altora sau violeaza regulile si normele sociale potrivite varstei sale;
acest pattern comportamental deterioreaza semnificativ functionarea sa pe plan social, academic sau ocupational.
Pentru a diagnostica un copil sau un adolescent cu tulburare de conduita este necesar ca trei sau mai multe dintre urmatoarele criterii sa fie prezente in ultimele 12 luni, si cel putin un criteriu sa fie prezent in ultimele 6 luni:
Agresiunea
copilul sau adolescentul:
se lupta, ii ameninta sau ii intimideaza pe altii;
initiaza lupte fizice;
foloseste o arma care poate cauza rau serios;
este crud din punct de vedere fizic cu oamenii;
este crud din punct de vedere fizic cu animalele;
fura in timp ce-si confrunta victima;
forteaza alta persoana la activitati de natura sexuala.
Distrugerea proprietatii
copilul sau adolescentul:
se angajeaza deliberat in activitatea de a provoca un incendiu, cu intentia de a produce pagube serioase;
distruge deliberat proprietatea altora (altfel decat prin foc)
Minciuna sau furt
copilul sau adolescentul:
intra prin efractie in casa, cladirea sau masina altcuiva;
minte pentru a obtine bunuri, favoruri sau pentru a evita obligatii;
fura obiecte de valoare fara a se confrunta cu victima.
Violare serioasa a regulilor
copilul sau adolescentul:
sta afara pana tarziu noaptea inainte de varsta de 13 ani, in ciuda interdictiei date de parinti;
fuge de acasa o data pentru o perioada lunga de timp sau de doua ori peste noapte;
chiuleste de la scoala inainte de varsta de 13 ani.
Deoarece copiii si adolescentii cu tulburare de conduita au adesea tendinta sa minimalizeze seriozitatea comportamentului lor, diagnosticul se bazeaza pe observatiile parintilor, profesorilor, a altor autoritati, a grupului de aceeasi varsta si ale victimelor.
In general, copilul va prezenta o incapatanare exterioara, care ascunde de fapt o stima de sine scazuta, va demonstra un grad redus de empatie fata de sentimentele altora sau de remuscare pentru propriile actiuni.
Tulburarea este asociata cu
activitate sexuala timpurie;
abuz de substante;
acte nesabuite;
ideatie suicidara.
De asemenea, de tulburarea de conduita se pot lega:
probleme de sanatate cronice,
hiperactivitate cu deficit de atentie,
saracie,
conflict familial,
istoric familial legat de dependenta de alcool,
tulburari de dispozitie,
schizofrenie.
Comportamentele asociate cu tulburarea de conduita pot fi considerate "raspunsuri normale" in contextul anumitor conditii sociale de o violenta extrema.
Exemple elocvente in acest sens sunt zonele de razboi sau cartierele cu o rata mare a criminalitatii. In aceste zone, amenintarile obisnuite la adresa vietii si proprietatii pot incuraja comportamentele agresive si de inselare ca raspunsuri protective.
Din acest motiv, trebuie intotdeauna luat in consideratie contextul social si economic in care se produc comportamentele si in unele cazuri se indica utilizarea unui model bazat pe trauma.
Majoritatea copiilor cu tulburare de conduita inceteaza sa mai manifeste comportamente extreme pana la varsta adulta, dar un numar substantial dintre ei continua aceste comportamente si dezvolta o tulburare de personalitate de tip antisocial.
Subtipurile clinice ale tulburarii de conduita
Tulburarea de conduita a fost pentru prima data inclusa in DSM - III (American Psychiatric Association, 1980).
In ultima editie a Manualului pentru Diagnosticul si Statistica Tulburarilor Mintale (DSM - IV) varsta de debut a simptomelor antisociale este utilizata pentru a determina subtipurile tulburarii de conduita.
Se vorbeste astfel despre:
debut timpuriu - atunci cand apare cel putin un simptom antisocial inainte de varsta de 10 ani;
debut in adolescenta - atunci cand primul comportament antisocial apare la sau dupa 10 ani.
Aceasta subclasificare a fost determinata de rezultatele unei intregi serii de cercetari, care au constatat ca exista diferente mari intre cele doua tipuri de tulburare de conduita si chiar cauzele sunt complet diferite.
Astfel, s-a constatat ca, in cazul debutului timpuriu, predomina numarul baietilor, acestia sunt mai agresivi si tulburarea de conduita este de cele mai multe ori asociata cu hiperactivtate cu deficit de atentie.
Inainte de debutul tulburarii de conduita acesti copii au manifestat opozitionism provocator, deficite neuropsihologice, esecuri pe plan scolar sau dezavantaje pe plan familial.
DSM - IV descrie patru subtipuri de tulburare de conduita:
socializat
subsocializat
agresiv
nonagresiv
Scopul acestui sistem de clasificare este de a furniza informatii privind etiologia, evolutia, prognosticul si tratamentul tulburarilor de conduita.
Pentru a indeplini acest scop, clasificarea trebuie sa fie fidela, valida si utila pe plan clinic (Sanford, M., 1998).
Fidelitatea in acest caz raspunde la intrebarea: vor atribui doi clinicieni acelasi diagnostic unui copil, in doua momente diferite?
Validitatea se refera la existenta unor diferente reale intre categorii. Astfel, fiecare categorie trebuie sa se diferentieze clar de celelalte prin factorii etiologici specifici (demografici, familiali, biologici si psihologici), istoria naturala si raspunsul specific la tratament.
Utilitatea clinica se refera la existenta unor informatii valide privind cursul clinic sau raspunsul la tratament.
Opozitionismul provocator
Diagnostic
Avem de-a face cu opozitionism provocator daca elevul manifesta cel putin cinci dintre urmatoarele comportamente deviante:
isi pierde cumpatul adesea;
se contrazice des cu adultii;
este usor de distras;
adesea sfideaza sau refuza cerintele adultilor de a se conforma la reguli;
face deliberat lucruri care enerveaza pe cei din jur;
ii invinovateste pe altii pentru propriile lui greseli;
este usor de enervat de catre altii;
adesea este furios si ii respinge pe cei din jur;
este adesea razbunator si are tendinta de a face in ciuda;
utilizeaza limbaj obscen si injura.
Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil, provocator. Nu apar insa violari importante ale drepturilor fundamentale ale celorlalti (ca in tulburarea de conduita).
Elevul este certaret cu adultii, isi pierde cumpatul frecvent, vorbeste urat si este manios, este usor de iritat si manifesta resentimente. El sfideaza regulile si ii acuza pe altii de propriile erori.
Simptomele se manifesta atat acasa cat si la scoala, inregistrandu-se o crestere a intensitatii lor in relatiile cu adultii pe care copilul ii cunoaste mai bine.
Elemente asociate. Tulburarea se asociaza cu stima de sine scazuta, labilitate afectiva, toleranta scazuta la frustrare, accese de manie, uz de substante psihoactive, hiperactivitate cu deficit de atentie.
Evolutie. Opozitionismul provocator debuteaza de regula in jurul varstei de opt ani, desi unele simptome se pot manifesta inca din prima copilarie. Tulburarea evolueaza de regula in tulburare de conduita. Ea este mai frecventa la baieti decat la fete.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
