Nou-nascutul - aspecte generale

Nou-nascutul - aspecte generale

Primul tipat al copilului se datoreaza umplerii bruste a plamanilor si excitarii concomitente a cailor laringo-faringiene. Stimuli multipli (lumina, zgomot) care excita organele de simt ale copilului, schimbarea brusca a temperaturii se pot constitui deasemenea drept cauze.

Nou-nascutul incepe sa se echilibreze activ si imediat conditiilor mediului extrauterin. Echilibrarile cele mai importante se fac in primele ore dupa nastere si se continua in primele saptamani, respectiv echilibrarea termica, organizarea respiratiei, hranirea activa, asimilarea independenta.

1.1 Infatisarea nou-nascutului la nastere este specifica. Pielea prezinta o coloratie rosu intensa si este acoperita cu un strat gros de grasime (vernix caseroa). Nou-nascutii dupa termen pot prezenta o piele lucioasa sau uscata descuamata iar palmele si talpile pot fi incretite ca mainile de "spalatoreasa". Parul este in general de culoare inchisa sau lipseste, capul fiind complet chel, alteori parul poate fi prezent din abundenta si chiar sa acopere portiuni ale spatelui si umerilor, ochii prezinta o usoara tumefiere a ploapelor.

Nou-nascutul tine ochii mai mult inchisi iar culoarea lor este indecisa cu o nuanta de cenusiu inchis.

Nasul este uneori turtit si poate prezenta puncte alb-galbui glande care secreta grasime si al caror canal excretor este astupat (milium).

Corpul este pliat cu tendinta de a pastra pozitia embrionara. Gatul este scurt, pieptul este bombat si din momentul nasterii abdomenul este usor scobit iar ulterior se destinde. Capul si ochii sunt disproportionati ca marime fata de corp (capul avand de 4 ori lungimea corpului). Capul poate prezenta o usoara sau mai accentuata deformare mai ales pentru copii cu greutate mare la nastere si in functie de pozitia craniului pe perioada traversarii canalului nasterii.

Oasele craniului nou-nascutului nu sunt complet sudate, ele sunt despartite de suturi cartilaginoase care sunt zone fara substanta osoasa, astfel incat la nivelul acesteia creierul este acoperit de invelisurile sale apoi direct de piele.

Aceste spatii sunt denumite fontanele. La intalnirea oaselor parietale cu osul frontal se afla fontanela mare sau anterioara, avand o forma romboidala si in diametru de cca. 2cm (ea poate fi mai mica sau mai mare) pe cele doua diagonale. De la fontanela anterioara spre zona occipitala se poate urmari sutura sagitala iar in fata fontanelei anterioare se afla sutura metopica. Ambele nu sunt inchise la nastere. In cele doua unghiuri laterale ale fontanelei anterioare se poate urmari prin palpare sutura coronara.

Fontanela mare se inchide intre 6 si 18 luni. Ea capata dimensiuni mai mari in hidrocefalie si in unele tulburari de osificare. La locul de intalnire al oaselor parietale cu osul occipital se poate palpa fontanela posterioara (mica sau triunghiulara). Ea se inchide foarte repede. Pe parcursul nasterii pot surveni mici incidente mecanice la nivelul craniului care au ca efect deformarile craniului sau leziuni traumatice care sunt fara importanta pentru dezvoltarea ulterioara a copilului si se remediaza in citeva saptamani. In afara de deformarea craniului prin alungirea boltei craniului sau turtirea crestetului, alte incidente cu importanta minora pot fi bosa serosanguina produsa prin infiltratia cu un lichid seros a pielii capului si a tesutului de sub piele insotit uneori de echimoze. Bosa serosanguina dispare dupa 24-48 de ore dupa nastere, datorita presiunii puternice din timpul trecerii copilului prin canalul pelvigenital, se poate produce o ruptura a vaselor sanguine din zona oaselor craniului ducand la constituirea unui cefal hematom. Se prezinta ca o umflatura si obliga la supravegherea dimensiunii si consistentei tumefactiei pe parcursul primelor saptamani de viata .

Aceste modificari sunt de cele mai multe ori fara urmari pentru dezvoltarea copilului, diferite de cele patologice ale formei capului intre care amintim: microcefalia cind perimetrul cranian este mai mic decat normal si hidrocefalia, caracterizata prin marirea vizibila a regiunii frontoparietale, circumferinta craniului mult crescuta, fontanele mari. Hidrocefalia se intalneste in malformatii ale creierului sau dupa infectii intrauterine.

In primele zile dupa nastere poate avea loc o scadere din greutatea initiala de pana la 300 de gr. care se recupereaza in urmatoarele zile.

In general impresia pe care o face nou-nascutul mai ales parintilor sai, este aceea a unei fiinte vulnerabile si neajutorate care nu este capabila sa faca nimic altceva decat sa doarma si sa manance. Aceasta este doar o aparenta fiindca nou-nascutul este inzestrat cu o serie de abilitati care sunt puse in evidenta printr-un set de reflexe innascute care-l ajuta pe copil sa se adapteze mediului.

El dispune de un ciclu somn-veghe, dispune de tipete clare si distincte care au rolul de semnale pentru mama sau persoana care-l ingrijeste si de capacitatea de a invata, capacitate pe care copilul o exercita de indata ce se naste.

1.2.Reflexele, sunt procese de baza ale activitatii nervoase prin care excitatiile senzoriale determina un raspuns efector, motric sau secretor. Copilul se naste cu anumite reflexe arhaice (primitive) ce se descriu ca reactii automate la modificarile de mediu. Alta categorie de reflexe innascute sunt valoroase pentru supravietuire. De exemplu reflexul suptului care implica reactii motorii complexe si care ar fi extrem de greu de deprins; daca copilul nu s-ar naste echipat cu aceste reflexe, supravietuirea lui ar fi in mare primejdie, alaturi de intreaga rasa umana (Kessen, 1967).

Reflexele arhaice dispar catre varsta de trei luni, cand sugarul incepe sa faca miscari voluntare. Reflexul"Moro" (sau dupa numele pediatrului german care l-a descris in 1971) este un reflex arhaic, deasemenea un vestigiu al trecutului nostru ca primate, care probabil a avut un rol important in supravietuirea speciei candva in trecut, dar in prezent nu pare a mai avea un rol adaptativ. Reflexul Moro pare sa reprezinte tendinta primitiva a copilului de a se agata de mama. Stimulul de declansare al reflexului poate fi retragerea brusca de sub capul copilului, sau se izbeste puternic masa pe care este examinat sau se trage scutecul pe care este culcat copilul.

Nou-nascutul isi intinde tot corpul, departeaza bratele de torace, le intinde deschide degetele si uneori tipa, apoi revine in pozitia cu bratele flectate si pumnii stransi.

Aceste reflexe precum si altele prezente la nou-nascut il protejeaza de stimulii nedoriti. De exemplu, clipitul, care este pentru copil un scut in fata luminii puternice iar reflexul de retragere este un raspuns la o atingere neplacuta. Reflexul de apucare sau de agatare se manifesta atunci cand este trecut degetul prin palma nou-nascutului. Degetele nou-nascutului se inchid brusc si cu putere incat aproape ca poate fi ridicat deasupra planului mesei de examinare. Mersul reflex se manifesta atunci cind nou-nascutul tinut de sub brate vertical, la contactul talpii cu masa de examinare realizeaza o miscare asemanatoare mersului.

Acestea si alte cateva reflexe intregesc tabloul echipamentului cu care nou-nascutul vine pe lume. In jurul varstei de 3 luni exista o acalmie in activitatea motorie a sugarului deoarece miscarile automate incep a se stinge si prin a sasea luna aproape dispar.

1.3.Raportul somn- veghe

Nou-nascutii dar si sugarii petrec cea mai mare parte a zilei dormind. Trecerea de la starea de veghe la somn profund se realizeaza gradat, copilul trecind prin mai multe faze: somnul normal prin relaxare totala, respiratie regulata; somnul intermitent cand nou-nascutul trece de la somnul normal la cel neregulat caracterizat de usoare miscari, grimase faciale, miscari rapide ocazionale ale globilor oculari iar respiratia este mai rapida decat in somnul normal. Intre somn si veghe Wollf (1966) arata ca nou-nascutul trece

printr-o faza intermediara inainte de trezirea completa sau inainte de a adormi cand desi este treaz el este relativ inactiv, cu ochii deschi si atent iar respiratia este constanta in frecventa si profunzime.

Starea de trezire completa este caracterizata de activitate motorie (maini, trunchi, cap), copilul este pe cale de a incepe sa planga iar respiratia este neregulata. Plansul copilului este insotit de regula de activitate motorie viguroasa.

In prima luna de viata copii dorm in perioade de 16-20 de ore pe zi alternand somnul cu starea de veghe, pe parcursul a 24 de ore. Dupa primele 3 saptamani nou-nascutul incepe sa prezinte paternuri de somn-veghe mult mai organizate. Perioadele de somn dureaza 2-3 ore sau 3-4 ore. Perioadele de somn din timpul zilei devin mai bine delimitate si cele de veghe din ce in ce mai lungi. Respectarea paternului somn-veghe si alimentarea copilului in starea de veghe duce treptat la organizarea somnului nou-nascutului.

Daca practicile de crestere si ingrijire cu cateva decenii in urma recomandau aranjarea artificiala a programului sugarului, in prezent se considera ca toate ingrijirile inclusiv alimentatia sugarului trebuie asezate in coformitate cu perioadele de somn-veghe caracteristice fiecarui copil in parte. Mama sau persoana care ingrijeste sugarul trebuie sa respecte aceste faze ce se constitue in functie de structura biologica si temperamentul sugarului.

1.4. Somnul. Este astazi general acceptat ca somnul nu este o stare unitara, el este compus din cel putin doua stari distincte care corespund clasificarii lui Wollf (1966) la care am facut referiri anterioare, anume somnul regulat si neregulat. Cei mai multi cercetatori se refera la aceste stari de baza ca somn R.E.M si N.R.E.M. respectiv "rapid eye movement" si nonR.E.M. deoarece trasatura caracteristica a somnului neregulat este incidenta miscarilor rapide ale ochilor, in vreme ce in somnul regulat acestea sunt absente. Cele doua stari difera deasemenea si prin alte caracteristici fiziologice asa cum au fost puse in evidenta de inregistrarile electroencefalografice si cele poligrafice ale ritmului inimii si respiratiei precum si prin observarea directa a activitatii motorii.

Suntem obisnuiti sa ne gandim la somn sau ca la o perioada de repaos, recuperare si revenire dupa oboseala. Caracteristicile somnului R.E.M. indica faptul ca aceasta explicatie simpla, comun acceptata a motivului pentru care ne este necesar somnul nu este completa, in special in ceea ce priveste copii mici. In timpul somnului R.E.M. creierul si segmentele corpului sunt intens active, activitatea electrica a creierului este remarcabil de asemanatoare cu cea din starea de veghe iar ritmul inimii, al tensiunii si respiratiei sunt inegale si usor accelerate. Pe langa orientarea ochilor in spatele ploapelor catre diferite directii, au loc usoare dar continue miscari ale corpului. Nou-nascutii care dorm pot fi vazuti facand grimase, zambind si miscandu-si extremitatile, comportamente care sugereaza ca aceasta stare are o alta semnificatie decat cea de repaos odihnitor. In contrast in timpul somnului N.R.E.M. nu se inregistreaza activitate musculara cu exceptia unor scurte tresariri. Copilul este in general pasiv si imobil iar ritmul inimii, respiratiei si al activitatii cerebrale sunt lente si regulate (Anders, 1978; Dittrihova, Brichacek, Tantermannova 1982; Roffworg, Muzio, Dement, 1966).

Ca si copii de alte varste si adulti, nou-nascutii prezinta un somn organizat structural alternand in cicluri R.E.M., N.R.E.M., dar aceasta organizare se schimba substantial cu varsta.

Nou-nascutii petrec mult mai mult timp decit adultii in somn R.E.M. La nou-nascuti acesta ocupa 50% din durata somnului pe cand la adulti acest interval este redus la 20%. Deoarece nou-nascutii dorm mult mai mult decat adultii, somnul R.E.M. ocupa aproximativ o treime din durata unei zile.

Intre perioada neonatala si cea de tanar adult somnul R.E.M. se diminueaza cu 80%, de la un total de 8 ore la o ora si 40 de minute. In contrast durata somnului N.R.E.M. nu se schimba aproape de loc, din copilarie pana la faza adulta le scade doar cu 25% de la 8 ore la 6 ore. Aceste statistici indica faptul ca mare parte din nevoia de somn a copilariei este o nevoie de somn R.E.M. (Roffworg, Muzio, Dement, 1966).

O alta diferenta intre somnul copilariei si cel al varstei adulte priveste secventa ciclurilor R.E.M. si N.R.E.M. Adultii nu intra in somnul R.E.M. inainte de 70 pana la 100 de minute dupa ce au adormit pe cand la nou-nascuti somnul incepe cu secventa R.E.M. Tranzitia catre adormirea printr-o secventa de somn N.R.E.M. se petrece la o varsta de 7-9 saptamani, cam la aceeasi data la care acestia isi stabilesc perioadele organizate de somn-veghe. Aceste schimbari simultane sugereaza ca in perioada varstei de 2 luni se petrece schimbarea de la o stare primitiva la o stare mai matura a paternului somn-veghe (Berg, 1979). In acord cu teoria autostimularii somnul R.E.M. ofera o stimulare intensiva a SNC, cu stimuli din interiorul organismului. La adulti somnul R.E.M. este asociat cu visul, adultii interpreteaza stimularea R.E.M. ca pe un set de perceptii din afara organismului, nou-nascutii probabil nu viseaza sau oricum nu la fel precum copii si adultii. Pentru ei somnul R.E.M. pare sa fie o cale prin care organismul imatur compenseaza pentru activitatea necesara dar indisponibila.

Specialistii in domeniu cred ca aceasta stimulare este vitala pentru dezvoltarea SNC si ca fara ea structurile creierului pot ramane nedezvoltate sau insuficient dezvoltate (Rottwarg, Munzio, Dement, 1966).

Functia autostimulatoare a somnului R.E.M. devine mai putin importanta pe masura ce nou-nascutul petrece mai mult timp in stare de veghe.

La prematuri a caror capacitate de a valorifica stimularea externa este limitata, procentajul de somn R.E.M. este foare mare 58% pentru cei nascuti la 36-38 de saptamani, 67% la 33-35 de saptamani si un dramatic 80% in cazul unui copil nascut la 30 de saptamani (Rottwarg, Munzio, Dement,1966). Studiul somnului la nou-nascut este util in identificarea eventualelor disfunctii SNC, data fiind structura necesar organizata a somnului la aceste varste. Chiar mai multe studii au evidentiat perturbari ale ciclurilor R.E.M., N.R.E.M. la copii al caror creier a suferit leziuni,este imatur sau cu complicatii pre sau peri natale (Dreyfus-Brisac, 1970, Prechtl, Theorell, Blair, 1973, Theorell, Vos, 1974).

1.5. Plansul este prima cale prin care nou-nascutii comunica cu lumea. La nastere primul tipat semnaleaza faptul ca nou-nascutul si-a umplut plamanii cu aer si incepe sa respire si implica nevoia copilului de hrana, confort si stimulare. Studii atente au demonstrat ca plansul copilului este un comportament complex din punct de vedere fizic si emotional. Wollf (1969) a identificat 4 paternuri distincte ale plansului la nou nascuti:

1.plansul de baza este asociat de obicei cu foamea dar are un patern ritmic comun tuturor celorlalte forme de plans.

2.plansul furios

3.plansul de durere

4.plansul pentru atentie, care se dezvolta mai tarziu, la cca. trei saptamani dupanastere.

Plansul de copil stimuleaza reactii puternice la oricine se afla in apropiere. Studiile au aratat ca ritmul inimii si rezistenta electrica a pielii la adultii care asculta plansul inregistrat al copiilor, ca parametrii fiziologici se modifica semnificativ atat in cazul parintilor cat si in cazul adultilor fara copii. Acest efect puternic este probabil programat biologic in toate fiintele umane pentru a asigura nou-nascutilor necesarul lor de griji si protectie pentru a supravietui. Parintii la primul lor copil raspund la tipatul copilului cu ceva mai multa excitatie decat parintii care au avut mai multi copii, probabil fiindca investesc mai mult in nevoia de a invata sa interpreteze diferitele tipuri de plans. Desi nu interpreteaza corect intotdeauna semnificatia plansului experienta in ingrijire le imbunatateste acuratetea. In plus, s-a demonstrat ca parintii disting mai bine plansetul propriilor lor copii fata de cel al altora, deasemenea plansul de durere pare sa determine un raspuns imediat si neconditionat din partea parintilor (dar si a altor adulti) spre deosebire de celelalte tipuri de plans care determina de obicei raspunsuri exclusive din partea parintilor. Plansul este de obicei determinat de stari de disconfort fizic sau fiziologic cum ar fi foamea, schimbarile de temperatura, sunetele bruste si intense. Starea precedenta a copilului este un factor important in determinarea plansului ca raspuns la un stimul vizual sau auditiv. La nou-nascuti plansul poate fi cauzat frecvent de suprastimulari senzoriale momentane, reactie care descreste in frecventa cu timpul, pe masura ce copilul devine mai capabil sa tolereze mai multi stimuli senzoriali si sa ignore ceea ce este prea mult.

Plansul copilului poate fi de asemanea indus de plasul altui copil.

In opozitie, redarea propriului plans inregistrat, determina copilul sa se opreasca din plans si nu induce plansul la un copil aflat in stare de calm. Ei par capabili sa faca distinctia fina intre plansul lor si al altora (Martin si Clark, 1982).

Cea mai frecventa   forma de interventie materna (80% cu succes) este aceea a contactului fizic la care se adauga luarea in brate a copilului. In particular ridicarea copilului la umar, metoda care implica 3 dimensiuni de stimulare: contact fizic, miscare si postura in picioare (verticala) este cea mai buna tehnica, deoarece incurajeaza copilul sa se opreasca din plans, sa devina alerti si atenti la mediu. Alte metode care ofera stimulare tactila sau miscare cum ar fi atingerea copilului intins in leagan sau ridicarea lor si tinerea lor in pozitie orizontala nu functioneaza la fel de bine. Hranirea copilului este iar o alta tehnica cu rezultate bune. Daca copilului care plange ii este foame, evident, orice alta masura de a-l calma este in afara hraniri are un efect temporar. In vreme ce nou-nascutii tind sa necesite contactul fizic pentru a fi linistiti, la copii de un an functioneaza si tehnici de linistire ce nu presupun contactil fizic intre mama si copil. Cercetatorii in domeniu au pus adesea problema cat de des si cat de prompt trebuie sa raspunda o mama la tipetele copilului. O reactie prompta si consistenta va intari comportamentul de plans si va produce un mic tiran care ii va solicita pana la epuizare sau aceasta ii va oferi copilului incredere ca nevoile lui vor fi satisfacute si in timp se va reduce tendinta lor de a plange.

Raspunsurile la aceste intrebari sunt controversate. Intr-un studiu etologic larg, Bell si Ainsworth, (1972) au concluzionat ca raspunsul consistent la plansul copilului nu va conduce la dependenta si rasfatare. Ei au descoperit ca in cazul mamelor care si-au intarziat raspunsul sau nu au raspuns deloc la plansul copiilor, s-au confundat mult mai frecvent si persistent cu plansul acestora in a 2-a jumatate aprimului an. In plus la un an acesti copii erau mai putin maturi in comportamentele lor de comunicare dezvoltand mai putine moduri, altele decat plansul, de expunere a nevoilor si dorintelor, cum ar fi expresiile faciale, posturile corporale si vocalizarile. Alti cercetatori contrazic rezultatele lui Bell si Ainsworth. Gewirtz si Boyd 1978 au criticat rezultatele pe baze metodologice aderand la o pozitie behaviorista. Din acest punct de vedere, raspunzand consistent la plansul copilului stimuleaza acest comportament si determina un comportament de plans sistematic din partea copilului. Un studiu intercultural in cateva medii de crestere a copilului realizat in Israel asigura suport pentru aceasta pozitie. Copii din triburile beduine in care exista o norma explicita in a nu lasa copilul sa planga au fost comparati cu copii crescuti acasa, precum si cu cei crescuti in medii instititionale sau crese de tip Kibbutz (asezare agricola israeliana unde copii sunt crescuti impreuna eliberand ambii parinti de aceasta grija, pentru a putea participa la viata economica a comunitatii).

In acord cu teoria behaviorista, copii beduini ai caror mame sar la primul scancet, plang cel mai mult in cursul primului an de viata, urmati de copii crescuti acasa la care posibilitatea de a raspunde prompt este mult mai mare decat in mediile institutionale si de tip Kibbutz in care copii sunt ingrijiti in grup. Aceste teorii si rezultatele contrastante indica faptul ca nu exista un raspuns simplu la aceasta intrebare. Conditiile in care copii plang sunt complexe iar parintii au de luat decizii pertinente asupra cea ce este de facut pe baza unei mari varietati de factori incluzand practicile cultural acceptate, circumstantele particulare care au declansat plansul, intensitatea acestuia si contextul general in care acestea se intampla de exemplu acasa, in public, sau in vizita, la prieteni sau rude.

Nimeni nu spune ca mama ar trebui sa prelungeasca disconfortul unui copil flamand sau sa ignore plansul de durere al acestuia, totusi continutul plansului se schimba de-a lungul primului an de viata pentru a include si noi stari cu baza psihologica precum nevoia de atentie si expresii de nemultumire sau frustrari. Pe masura ce copilul creste si plange din ce in ce mai rar pe baze pur fizice, atat etologistii cat si behavioristii probabil ar agrea faptul ca parintii ar putea micsora nevoia de a plange a copiilor indreptandu-i spre cai mai mature de comunicare a dorintelor lor.