Stresul, rezistenta psihica si adaptarea somatica

Stresul, rezistenta psihica si adaptarea somatica

Cercetarea contemporana a stresului psihic s-a afirmat cu mai bine de trei decenii in urma, stimulata de dorinta de a intelege colapsul din comportamentul de adaptare observat in situatiile extreme. Situatiile care erau de imediata preocupare la acea vreme erau din confruntarile militare (Grinker si Spiegel, 1945), lagarele de concentrare (Bettelheim, 1943), nenorociri cumplite (Lindemann, 1944), proliferarea traumatismelor (Hamburg, Hamburg si de Goza, 1953). Perturbarile de functionare a comportamentului adaptiv care fusese observate erau atat de dramatice ca si situatiile extreme insele si cuprindeau comportament psihotic, anxietate grava, ulceratii sangeroase (Paster, 1948; Swank, 1949), si hipertensiune (Graham, 1945). Prin conceptualizarea acestor fenomene ca fiind consecinte ale stresului, cercetatorii au putut formula principii generale care transcend situatiile particulare (ex. Teatrele de razboi sau lagarele de concentrare) unde au fost facute observatiile necesare. Au putut apoi sa fie dezvoltate ipoteze despre sursele de stres, mecanismele producerii stresului si despre factorii care accentueaza sau reduc costurile (urmarile) stresului psihic si somatic.

În deceniile care au urmat, scopul cercetarii stresului s-a extins de la arealele de studiu ale cazurilor cu situatii extreme la studiile analogice de laborator care examinau conditiile in care randamentul abilitatilor se deterioreaza ca de altfel si decaderea morala, functionarea organismului pe ansamblu si sanatatea somatica studiata intr-o mare varietate de situ-uri cu conditii obiective (Lazarus 1981; Lazarus si Folkman, 1982). Interesul curent, cel al publicului larg si cel stiintific, interes acordat fenomenelor de stres si modalitatea in care aceste fenomene pot fi controlate se afla la un moment de apogeu, in acelasi timp, controversele in legatura cu conceptele-cheie si strategiile in domeniu sunt tot mai numeroase (Mason, 1975; McGrath, 1970; Rose si Levin, 1979).

Din cauza evenimentelor evident stresante, cum ar fi dezastrele naturale, razboaiele, decesele naprasnice(violente), este firesc sa se cerceteze cauzele exprientelor stresante in trasaturile evenimentelor stresante (Holmes si Masuda, 1974). De exemplu, s-a depus un mare volum de efort pentru a demonsra ca urmarile adaptarii la stres pot fi prezise cu ajutorul scarii evenimentelor vietii, care pare sa masoare starea solicitarilor impuse de evenimentele stresante (Dohrenwend si Drohenwend, 1974; Gunderson si Rahe, 1974). Cu toate ca cercetarile nu au descoperit relatia puternica dintre aceste doua variabile, asa cum era de asteptat (Rabkin si Stuening, 1976), se tinde sa se creada ca aceasta situatie se va shimba o data cu perfectionarea instrumentelor de masura. Astfe, Dohrenwend si Drohenwend (1979) sustineau ca "daca am putea masura magnitudinea evenimentelor vietii cu ceva care sa deduca (aproximeze) incisivitatea acestor elemente si apoi cu acelasi "ceva" sa putem masura socurile electrice sau ale expunerii la riscul razboiului", relatia prezisa ar iesi in evidenta.

Alti cercetatori, printre care ne aflam si noi, argumenteaza ca chiar si in cazul circumstantelor (urmarilor) extreme - consecintele stresului nu pot fi percepute pur si simplu ca evenimente stresante (Benner, Roskies si Lazarus,1980). Circumstantele stresante nu reflecta atitudinea individului pasiv, asa cum implicit a rezultat din definirile stimului in cazul stresului ci atitudinea individului impovarat de circumstante stresante cu un sens personal si un stil de lupta propriu pentru a controla si manevra aceste circumstante. Deoarece aceste procese psihologice mediatoare sunt determinanti importanti ai trairilor stresante este inevitabil ca situatiile stresante sa fie intalnite acolo unde nu exista nici un fel de relatie intre severitatea nevoilor de ajustare comportamentala care influenteaza individul si consecintele adaptationale ale acestor nevoi, sau intre nevoi (solicitari) si modelele calitativ-complexe ale reactiei.

Acest aspect nu presupune ca negarea (neglijarea) ambienturilor asa cum sunt razboaiele prelungite (Kinston si Roser, 1974) sau lagarele de concentrare (Eitinger si Stom, 1973) care sunt suficient de brutale pentru a dauna tuturor indivizilor expusi, cu toate ca este demn de remarcat ca putini indivizi ies din aceste inprejurari extreme aparent nevatamati (Antonovski, Maoy, Dowtoy si Wijsenbeck, 1971). Ar mai fi de afirmat ca succesul eforturilor noastre de a intelege impacul stresului asupra adaptarii umane va fi foarte dependent de succesul cu care putem sa conceptualizam aceste procese psihologice mediatoare. Acum, noi abordam aceasta problema.

CONCEPTE - CHEIE

Stresul

Noi definim stresul in mod rational, facand referire atat la persoana, cat si la ambient (Coyne si Lazarus, 1980; Holroyd, 1979; Lazarus si Launier, 1978). Aceasta contrasteaza cu definitiile stresului, formulate fie solitar si vizeaza ocurenta (frecventa) evenimentelor privite consensual ca stresante (Holmes si Masuda, 1974) sau tot solitar si vizeaza raspunsurile care uneori sunt consecinte ale stresului, ca de exemplu mobilizarea psihica (Selye, 1976) , disrupta cognitiva (Horowitz,1976), sau perturbarile comportamentale.

La nivel psihic, care este tinta fundamentala a atentiei noastre in cazul de fata, procesele mediatoare care implica (decid ca) evaluarea si rationamentul sunt cruciale pentru reactia fata de stres: Stresul psihic necesita rationamentul ca solicitarile ambientale sau interne egaleaza sau depasesc resursele individului de a guverna aceste solicitari. Acest rationament si eforturile individului de a guverna si modela trairea stresului sunt conceptualizate tinand cont de doua procese interactive: evaluarea situatiei ei stresante si rezistenta fata de stres (Lazarus, 1966; Lazarus si Folkman, 1982).

Evaluarea stresului

Acest concept se refera la procesul evaluativ care cuprinde un eveniment situational cu semnificatie pentru persoana. Termenul se refera la perceptia noastra ca ceva foarte important este periclitat ori se afla la ananghie, precum si la evaluarea propriilor cai de lupta si optiuni, constrangeri si resurse care modeleaza gestionarea pericolului sau incurcaturii. Evaluarile pot fi separate astfel: cele care sunt corelate cu admiterea ca individul este in pericol (evaluarea a ceea ce se petrece) si cele care vizeaza in primul rand evaluarea resurselor si optiunile disponibile pentru potentialul de control al stresului sau pentru daunele existente (evaluarea rezistentei psihice). Cu toate ca aceste doua procese sunt foarte interdependente si inseparabile in multe contexte, aceasta distinctie este fara indoiala valoroasa in captarea atentiei spre diferite seturi de variabile care interactioneaza in determinarea raspunsurilor fata de stres, modele de rezistenta psihica si manifestari adaptationale.

Aprecierea (evaluarea) a ceea ce se petrece se refera la rationamentul directionat astfel ca o tranzactie sa fie irelevanta pentru binele propriu, benigna sau pozitiva ca urmari, sau stresanta (impovaratoare). Evaluarea stresului poate fi divizata in continuare in trei categorii. Evaluarea amentarii si a daunelor conjugate se disting indeosebi prin perspectiva lor temporala, cu amenintarea care se refera la anticiparea raului iminent si daunele conjugate care se refera la rationamentul ca raul a trecut deja si este masurabil. Provocarea sau incitarea presupune nu numai rationamentul ca o tranzactie contine potentialul raului dar si potentialul maiestriei sau al victoriei ci de asemenea si rationamentul ca aceasta manifestare poate fi influentata de catre individ. Astfel, in provocare, evaluarile ananghiilor fuzioneaza cu un sens de control pozitiv.

Daca analizam intrebarea izvorata din evaluarea a ceea ce se petrece "Sunt eu un pericol ori nu?" atunci intrebarea nascuta din evaluarea propriei rezistente psihice este "ce se poate face?". Aceasta evaluare a optiunilor de rezistenta psihica si constrangeri este influentata de experientele anterioare ale situatiilor similare, de crezurile generalizate despre propriul "eu" si despre ambient si de potentialul disponibil al tariei psihice sau aptitudinile de rezolvare a problemelor, precum si resursele ambientului social, eventual resursele financiare (Wrubel, Benner si Lazarus, 1981). Nu trebuie considerat neaparat ca procesul de evaluare este in mod categoric unul rational; Aceasta apreciere nu poate reflecta procesarea informatiilor vaste in maniera simularilor pe calculator a modelelor de decizie umana (Folkman, Schaefer si Lazarus, 1979). Dimpotriva, atunci cand amenintarea este majora ori agendele personale si scadentele sunt activate, rezistenta psihica (lupta cu stresul) poate sa adopte procesarea informationala subiectiva cea mai simpla, fapt care poate sa para destul de irational pentru un privitor neimplicat (vezi Janis si Mann, 1977).

Consecintele adaptationale ale evaluarii stresului

Un motiv pentru care evaluarea stresului este centrala pentru teoria stresului este acela ca serveste ca o cale comuna finala prin care diverse variabile (personale si ambientale) influeteaza rezultatele intamplarilor stresante. În prezent, cand avem de-a face cu o "evolutie cognitiva" (Dember, 1974) se accepta foarte usor ideea ca impactul solicitarilor ambientale asupra trairii stresului si asupra finalitatilor adaptationale este automat un impact cognitiv. Este mai putin frecvent recunoscut faptul ca variabilele demografica si a personalitatii pot influenta finalitatile adaptationale prin aceleasi mecanisme (Bowers si Kelly, 1979; Depue, Monroe si Shackman, 1979). Depue si colaboratorii lui (1979) au oferit o analiza convingatoare a cailor prin care procesele evaluative pot avea un impact imediat asupra trasaturilor de personalitate si asupra evolutiei sanatatii.

La un nivel specific, anumite trasaturi psihice (ex. dependenta) pot actiona direct asupra procesului evaluativ si poate predispune individul la perceperea unei clase de evenimente (ex. decesele) ca fiind o amenintare alarmanta la adresa securitatii peronale. La un nivel mai general, anumite trasaturi psihice pot determina o dezvoltare mult mai generala a "problemei cognitive" predispunand individul (pregatindu-l) sa evalueze o gama mult mai larga de evenimente si sa le aprecieze ca amenintari.

Fie ca o persoana considera niste trasaturi psihice mai specifice (ex. dependenta) sau schemele cognitive mai generale (ex. asteptarile despre autoeficienta) ca pe niste factori psihici predispunatori, privind influenta lor ca pe ceva care actioneaza asupra evaluarii evenimentelor vietii, plaseaza acesti factori intr-o pozitie centrala in privinta moderarii impactului pe care mediul (ambientul) il are asupra indivizilor. Prin sporirea amenintarii potentiale a stimulilor psihosociali, variabilele care predispun psihic pot juca un rol-cheie in exacerbarea mediatorilor biologico-emotionali care servesc la activarea inclinatiilor predispunatoare biologic [care genereaza bolile]. (Pp 13-14)

Unele dintre intrebarile cele mai intrigante din domeniul cercetarii stresului vizeaza consecintele adaptationale posibile ale diferitelor tipuri de evaluare. În mod tipic se considera ca individul raspunde potentialului pentru castig intr-o maniera si daca este avizat, este de asteptat sa se descurce mai bine decat persoana care raspunde primar la potentialul de pericol sau decese. În masura in care aceasta presupunere este corecta, distinctia intre avizare si amenintare va fi paralela cu distinctia subliniata de catre Selye (1976) dintre stresul constructiv si cel distructiv (Lazarus, Cohen, Folkman, Kanner si Schaefer, 1980).

Din acceptiunea comuna(generala) reiese ca individul avizat poate face fata mai persistent sau mai eficient si deci este mai putin stresat decat cel amenintat (panicat). Starile psihice asa cum ar fi avizarea (punerea in garda) pot fi de asemenea asociate cu modelele de raspuns hormonal care sunt mult mai adaptive sau cu costuri somatice mai reduse decat cele asociate amenintarii (Lazarus, 1977; Lazarus si altii , 1980). Sustinand aceasta cea de-a doua posibilitate, cercetarile recente sugereaza ca panica este asociata numai cu mariri ale nivelelor atat ale catecolaminelor cat si ale cortizonului, in timp ce avizarea este asociata numai cu mariri ale catecolaminelor, dar cu nivelele cortizonului care raman normale sau chiar se diminueaza(Frankenhauser, 1980; Rose, 1980). În orice caz, individul care este constant avizat (mobilizat) de catre solicitari care chiar daca sunt relativ inofensive (solicitari ocupationale si sociale) si daca acest individ este in mod repetat pregatit de lupta, poate fi foarte vulnerabil la anumite boli (Glass, 1977). Este de asteptat oricum ca urmarile evaluarii sa depinda de contextul in care se produce evaluarea. Astfel ar fi o suprasimplificare sa presupunem ca asa cum deseori se face in scrierile populare despre medicina holistica, potrivit carora atitudinile particulare pot fi adminse ca vor confirma reduceri ale stresului in orice context.

Rezistenta psihica

Primele rezultatea ale cercetarii membrilor din grupul lui Lazarus erau menite sa demonstreze valoarea schemei constituite a evaluarii si intr-un mod mai general avantajele acumularilor mediational-cognitive ale fenomenelor stresului uman intr-un climat psihic determinat de teoria C-S (cercetarii stresului) (Lazarus 1966, 1968; Lazarus, Averill si Opton, 1970). Rezultatele mai recente s-au axat pe rezistenta psihica vazuta ca un determinant al trairii stresului si al rezultatelor adaptationale, corelate in primul rand cu stresori bine definiti si localizati asa cum sunt de pilda interventiile chirurgicale (Cohen si Lazarus, 1973) iar ulterior corelate cu stres-urile care se petrec in localizari naturalistice (cele mai familiare) cum ar fi de pilda casa proprie si locul de munca (Folkman si Lazarus, 1980).

Termenul de rezistenta psihica se refera in principal la eforturile depuse pentru gestionarea solicitarilor ambientale si interne, dar si conflictele dintre aceste solicitari (Lazarus, 1966, 1981). Aceasta definitie vizeaza explicit eforturile de gestionare, adica vizeaza dinamica constelatiei de ganduri si actiuni care constituie procesul rezistentei psihice. Accentul pus pe ceea ce de fapt oamenii gandesc si fac pe parcursul unui eveniment stresant contrasteaza cu abordarea mai dominanta de a intelege deosebirile individuale in privinta raspunsului la stres, care se concentreaza numai pe variabile moderatoare relativ statice - de exeplu, trasaturile de personalitate (Kohasa, Hilker si Maddi, 1979), modeluri motivationale (Mc Clelland, 1979; McClelland, Floor, Davidson si Saron,1980), sau evenimente istorice din viata individului, sa zicem, decesul unui parinte in vremea copilariei (Braun si Harris, 1978).

Avem doua rezerve in legatura cu aceasta abordare a variabilei moderatoare. Prima, deoarece variabilele moderatoare tind sa fie corelate destul de putin cu manifestarea rezistentei psihice prezente, ele par sa fie corelate destul de putin cu rezultatele adaptarii, care sunt modelate de insasi manifestarea rezistentei psihice. A doua, chiar daca variabilele moderatoare au prezis fructuos deosebirile individuale ale raspunsului fata de stres si ale rezultatelor adaptarii, suntem tentati sa ignoram procesele mediationale, adica ceea ce este facut cu privire la tipul situatiilor care conduc spre diferentele observate in rezultatele acestei adaptari.

Din cauza largimii de cuprindere, definitia noastra data rezistentei psihologice risca sa fie supracuprinzatoare. În orice caz, credem ca aceasta problema este preferabila dificultatilor care sunt create cand atentia este restransa la procesele defensive intrapsihice (Haan, 1969,1977), in timp ce eforturile de rezolvare a problemelor mai rationale sunt ignorate sau, invers, in timp ce atentia este restransa la rezolvarea problemelor mai rationale (Bedel, Archer si Marlowe,1980; Spivack si Shure, 1974), cu functia adaptiva a proceselor defensive, asa cum este negarea negarii (Lazarus si Golden, 1981). Din cauza cunostintelor noastre limitate despre rezistenta psihica, formularile restrictive de acest fel ofera invariabil riscul ca actiunile rezistentei psihice cel mai puternic corelate cu rezultatele interesului sa fie tocmai acelea care sunt subestimate sau ignorate.

Atunci cand se produc actiunile rezistentei psihice ne dam seama repede ca rezistenta psihica este multifatetata(are multe fatete). Stresurile care se intalnesc in afara mediului de laborator bine controlat sunt rareori confruntate cu o gama restransa a raspunsurilor rezistentei psihice, care sunt in axul atentiei cercetarii de laborator. În plus, dificultatiile intalnite in ambient si in strategiile rezistentei psihice folosite de catre individ, il fac pe acesta sa evolueze ca inselaciune pe parcursul intevalului de stres. O examinare recenta a strategiilor rezistentei psihice folosite de catre 100 de adulti de varsta medie pe parcursul a 1300 de evenimente stresante au aratat ca stresurile intalnite in mediile naturalistice (locuinta si locul de munca) au fost intampinate cu o singura forma a rezistentei psihice, dar cu o constelatie dinamica de actiuni ale rezistentei psihice fie de tipul atentiei-axata-pe-problema, fie de tipul atentiei-axata-pe-emotie (Folkman si Lazarus, 1980).

Rezistenta psihica si adaptarea

Ultimul deceniu si jumatate a marcat o importanta schimbare in perspectiva domeniului sanatatii. A sporit considerabil convingerea ca rezultatele sanatatii sunt produsul rezistentei psihice eficiente si nu doar o consecinta pura a prezentei sau absentei stresului (Antonovsky,1979; Henry si Stevens, 1977; Roskies si Lazarus, 1980). În cadrul psihologiei aceasta schimbare de perspectiva este reflectata de un interes reinoit fata de determinantii psihici ai sanatatii (Cohen, 1979; Sexton, 1979; Ursin, 1980; Weiner, 1982) si fata de evidentierea psihologiei sanatatii si medicinei comportamentale cu subdiscipline (Davidson si Davidson, 1980; McNamara, 1979; Millon, Greeri si Meagher, 1982; Stone, Cohen si Adler, 1979). Aceste tendinte au stimulat cercetarea rolului rezistentei psihice in predispunerea si initierea proceselor de boala (Glass, 1977;Weiss, 1977) si in influentarea cursului bolii initiale de catre alti factori (Cohen si Lazarus, 1979; Moos, 1982;Shonts, 1982). Disciplinele care se ocupa in primul rand de sursele ambientale ale stresului asa cum sunt epidemiologia si sociologia au cunoscut un salt paralel in privinta interesului fata de resurse ambientale despre care se crede ca modereaza consecintele stresului asupra sanatatii prin facilitatea unei rezistente psihice eficiente (Cassel, 1976; Henry si Stevens , 1977; Jenkins, 1979; Kaplan, Cassel si Gore, 1977, Rahe si Ranson, 1978).

Pentru a formula ipoteze despre consecinte asupra sanatatii ale diferitelor procese ale rezistentei psihice sau pentru a imbunatati rezultatele sanatatii prin sporirea aptitudinilor rezistentei psihice nu este tocmai suficienta simpla cunoastere a importantei rezistentei psihice; trebuie sa trecem dincolo de aceasta cunoastere si sa analizam mecanismele prin care rezistenta psihica afecteaza sanatatea. Ca un prim pas in aceasta directie vom contura patru cai generale.

Prima, rezistenta psihica, afecteza rezulatele sanatatii prin influentarea frecventei intensitatii si structurarii raspunsurilor stresului neuroendocrin. Aceasta se poate petrece in 3 moduri. Prin prevenirea evenimentelor stresante (anulandu-le producerea) sau prin facilitatea evitarii de catre individ a dificultatilor ori ajutorul in rezolvarea acestor dificultati, rezistenta psihica axata-pe-problema poate elimina solicitarile ambientale care altminteri pot determina individul sa se mobilizeze pentru actiune; in orice caz, daca este eronata, rezistenta psihica axata-pe-problema poate agrava circumstantele stresului astfel incat individul este continuu mobilizat pentru lupta. Rezistenta axata pe emotie poate de asemenea fie sa modereze emotiile stresului si mobilizarea psihica asociata, fie sa intensifice si sa prelungeasca emotiile stresului care apar la dificultati chiar mai mici. În plus, stilurile rezistentei psihice au caracter special sau tipurile manifestarii rezistentei psihice pot afecta rezultatele sanatatii deoarece sunt asociate cu modelurile mobilizarii psihice care predispun la anumite tulburari de sanatate si le exclud pe celelalte.

Efectele potential daunatoare ale solicitarii prelungite sau repetate care genereaza raspunsuri ale stresului neuroendocrin au fost identificate cu o jumatate de secol in urma (Cannon, 1932) si conceptul potrivit caruia aceste raspunsuri joaca un rol etiologic important intr-o mare varietate de boli explorate stiintific si popularizate de catre Selye (1976). În prezent cunoastem ca raspunsurile stresului neuroendocrin influenteaza practic fiecare proces celular si metabolic al organismului (Mason 1968, 1675a). În orice caz, consecintele somatice ale mobilizarii nu sunt todeauna clar directionate pe cat este de asteptat. De exemplu, stresul corelat cu fluctuatiile activitatii neuroendocrine pot modifica functionarea rinichilor, fapt care impune sisteme de control hemodinamic in stadiile initiale ale hipertensiunii esentiale (Kaplan, 1979), sau pot reduce raspunsurile sistemului imunitar, sporind vulnerabilitatea individului fata de clase de boli foarte mari (Bowers si Kelly, 1979; Morillo si Garner, 1979; Dubey si Reich,1979). Oricum, in alte inprejurari hormonii stresului pot mari eficienta raspunsurilor imunitare care actioneaza protector impotriva proceselor de boala (Amkraut si Solomon,1974). Prin urmare, notiunile clar directionate (Stoyva) sunt probabil, daca nu incorecte, cel putin incomplete si exagerate.

Întrucat paradigme de laborator din cadrul stiintelor biologice au tins sa izoleze raspunsurile stresului de contextul lor psihic si social, cunostintele noastre despre modul in care rezistenta psihica ajusteaza raspunsurile stresului fiziologic sunt destul de limitate. Cercetarea vizeaza in mod tipic fie agentii daunatori asa cum sunt bacteriile si toxinele, fie mutilarea fizica pentru mobilizarea la raspunsurile stresului fiziologic si restrange drastic sau elimina total optiunile pentru combaterea stresorilor. Acest fapt a permis in mod incurajator cercetatorilor sa obtina raspunsurile stresului hormonal pentru a dovedi rolul important al maduvei suprarenale si secretiilor cortexului suprarenal in mobilizarea psihica. În orice caz, pentru ca ignora considerabil factorii care determina pe unii indivizi sa raspunda la un stimul nociv prin mobilizare, iar pe alti indivizi sa ramana mobilizati pentru perioade prelungite, astfel de date de laborator nu pot oferi informatii despre determinantii acestor raspunsuri in manifestarile indivizilor in imprejurari mai restranse.

NOTA: indivizii primului exemplu exclud orice individ din al doilea exemplu si viceversa.

Din fericire, savantii din domeniul comportamental au inceput sa examineze raspunsurile comportamentale fata de stres intr-o modalitate mai integrata. De exemplu, Glass (1977; Glass, Krakoff, Contrada, Hilton, Kehoe, Manucci, Collins, Snow si Elting,1980) sustineau ca fluctuatiile suficient de dramatice ale catecolaminelor influenteaza patogeneza bolilor inimii coronariene si sunt intretinute de catre un stil al rezistentei psihice care alterneaza intre eforturi intense de a controla manifestarea stresului si senzatia de neajutorare atunci cand eforturile rezistentei psihice esueaza. În mod similar, Orbist(1981; Orbist, Light, Langer, Grignolo si McCubbin. 1978) au oferit date ale caror raspunsuri cardiovasculare asociate cu rezistenta psihica activa si pasiva (date care constrastau) si au oferit argumente potrivit carora numai rezistenta psihica activa este insotita de stimulare simpatica a inimii si astfel este probabil sa cauzeze patogeneza schimbarilor hemodinamice pentru hipertensiunea esentiala. Aceste date de cercetare, cu toate ca se limiteaza numai la situatii de laborator, reprezinta un pas important spre intelegerea raspunsurilor stresului in contextul lor psihosocial, iar aceasta intelegere va fi dobandita daca vom descoperi caile prin care stresul genereaza bolile.

O a doua cale prin care rezistenta psihica poate influenta rezultatele sanatatii iese in evidenta atunci cand comportamentul de boala (ex. proclamarea simptomelor / sau solicitarile de tratament) ori simptomele psihice prezente servesc la manifestarile rezistentei psihice. Comportamentul de boala poate servi in determinarea formelor de manifestare a stresului in familiile aflate in stare de conflict (Minuchin,Rosman si Baker, 1978) sau poate fi mentinut de catre acumulari secundare sau reveniri ale bolii dupa ce starea de stres a incetat (Whitehead,Fedoravicius,Blackwell si Woolley,1979). Unele simptome psihice pot de asemenea sa fie dobandite si mentinute intr-o maniera similara (Whitehead si Colab, 1979) cu toate ca acest model a fost greu de demonstrat. În orice caz, Miller (1980; Miller si Dworkin,1977) au speculat sustinand ca hipertensiunea esentiala poate evolua atunci cand maririle de tensiune sangvina servesc ca raspunsuri ale rezistentei psihice. Insistand pe cercetarea care indica faptul ca simularea bioreceptoare inhiba activitatea de formare reticulara si prin urmare produce efecte sedative, Miller a sugerat ca indivizii care sunt incapabili sa gestioneze stresul, pot invata in mod psihologic sa reziste psihic stresului; adica prin marirea presiunii sangvine astfel incat sa produca efecte sedative care insotesc stimularea baroreceptoare. Aceste mariri de presiune sangvina ar putea apoi sa intervina in situatii de stres deoarece ele sunt reactivate de catre reducerile imediate ale emotiilor stresului. În orice caz, dupa perioade lungi de actiune, aceste mariri de presiune sangvina pot contribui la dereglari hemodinamice (Schwartz,1977) care apar in primele stadii ale hipertensiunii esentiale.

A treia cale, rezistenta psihica poate contribui la aparitia bolilor deoarece aceasta produce schimbari in manifestarea sanatatii care expune individul la agenti daunatori cum ar fi alcoolul, tigarile sau alergizantii. Atunci cand simptomele co-variaza in mod sistematic cu aparitia evenimentelor stresante, posibilitatea ca simptomele sa fie declansate de catre schimbarile in exprimarea sanatatii si nu de mobilizarea impusa de raspunsurile stresului psihic-mobilizare care este capabila sa recepteze insuficienta atentie. De exemplu, procesele de boala pot fi initiate sau agravate atunci cand oamenii cu risc fata de bolile de inima coronariana isi accentueaza fumatul ca raspuns fata de stres (Horowity, Hulley, Alvarez, Reynolds, Benfari, Blair, Borhani si Simon, 1979), sau cand ulcerele duodenale peptice determina cresterea consumului de alcool ca raspuns la stresul muncii (Weisman, 1956).

În final, modul in care individul rezista amenintarilor acute de boala (Moos, 1982) ori solicitarilor impuse de o boala cronica (Cohen si Lazarus,1979; Shonts,1982) pot fi un determinant important al evolutiei bolii si al tratamentului medical primit. Chiar si in multe conditii cronice este posibil ca pacientul sa petreaca mai putin de o zi intreaga dintr-un an in contact direct cu medici sau infirmieri. Drept urmare, eforturile persistente ale pacientilor de a-si regla tulburarile de sanatate pot adesea sa fie un determinant mai important al eficientei curative decat ingrijirea medicala de care au beneficiat. Unui asmatic care raspunde amenintarilor intermitente de blocare respiratorie prin panica si teama foarte accentuate, i se va prescrie in mod tipic mai multa medicatie cu steroid decat unui pacient care se teme mai putin si este mai persistent in eforturile lui de a rezista amenintarilor care chiar atunci cand sunt obiective, indica nivele similare ale activitatii pulmonare. În plus, modelurile de automedicatie tind sa fie incorporate de catre aceste stiluri generale ale rezistentei psihice cu simptome care influenteaza rezultatele tulburarii de sanatate. De exemplu, asmaticii care reactioneaza cu teama foarte accentuata, revin foarte frecvent in spitale deoarece ei s-au supramedicat, probabil pentru ca ei simt foarte putine alte cai decat uzul imediat al medicatiei, pe cand asmaticii care inving teama persistand in activitatile lor zilnice si ignorand primele semne de atac ale bolii, se reintorc in spitale pentru ca ei nu reusesc sa-si faca automedicatie pana in momentul in care este prea tarziu pentru a mai controla un atac al bolii (Jones, Kinsman si Dahlem,1979).

Facilitarea rezistentei psihice eficiente

În mod curent exista un interes popular considerabil fata de interventiile psihologice care sunt elaborate sa reduca costurile psihice si somatice ale stresului prin facilitarea unei rezistente psihice eficiente (Everly, Rosenfeld, Allen, Brown, Sobelman si Wain,1981; Meichenbaum si Jeremko,1982). Astfel de interventii sunt necesare in conturarea ipotezelor despre impactul anumitor exprimari ale rezistentei psihice asupra rezultatelor adaptarii, iar succesul acestor interventii poate fi dependent de valabilitatea ipotezelor facute. În acest subcapitol vom delimita viziunile despre rezistenta psihica care sunt valide, in cele mai populare doua abordari ale managementului stresului: A) biofeedback-ul si B) terapia comportamentului cognitiv.

A)          Biofeedback-ul cauta sa reduca larma despre stres invatandu-i pe oameni sa controleze componentele psihice ale raspunsului fata de stres. Scopul tratamentului (interventiile psihologice) este tipizat pentru a permite oamenilor sa controleze consecintele somatice ale stresului fie prin controlul raspunsurilor psihice care genereaza anumite simptome (Shapiro si Surwit,1979) fie prin evocarea unei stari mai generalizate de reducere a incordarii psihice (Stoyva,1976).

În prezent exista un mare bagaj de cunostinte care arata ca oamenii pot exercita un control voluntar asupra unei mari varietati de raspunsuri psihice atunci cand este oferit un feedback adecvat intr-un mediu de laborator relaxat (Miller,1978;Shapiro si Surwit,1979). În orice caz, abordarea biofeedback-ului pentru managementul stresului survenite in localizari mai naturaliste (caminul propriu si locul de munca) pot fi izolate de contextul lor psihologic si controlate autonom de catre individ intr-o maniera similara. Din nefericire, acceptiunea necritica a acestei presupuneri i-a determinat pe investigatori sa minimizeze importanta proceselor psihice din cadrul biofeedback-ului (Holroyd,1979; Lazarus,1975) si din cadrul transferului de instruire din laborator in evenimentele stresante petrecute in localizari mai naturaliste (Lynn si Freedman,1979).

Perspectiva noastra tranzactionala ne-a determinat sa credem ca managementul raspunsurilor stresului psihic sa dobandeasca modificari comportamentale si cognitive mai extensive decat se credea prin abordarile biofeedback-ului pentru managementul stresului. Întrucat raspunsurile stresului psihic provin din evaluarile daunelor, amenintarii sau al avizarii (punerii in garda), este de asteptat ca ele sa fie ferm inglobate in tranzactiile individului cu ambientul si nu automat modificate fara a schimba aceste tranzactii. Prin urmare nu este surprinzator ca autocontrolul raspunsurilor psihologice dobandite cu multa suferinta pe parcursul insusirii biofeedback-ului este automat intrerupt de catre evenimentele stresante survenite in afara laboratorului, astfel incat cineva poate percepe foarte rar acest transfer de instruire (invatare) spre alte localizari (Lynn si Freedman,1979). Oamenii sunt pur si simplu incapabili sa exercite control asupra anumitor raspunsuri psihice in timp ce ei sunt implicati in tranzactiile cu ambientul care genereaza chiar aceleasi raspunsuri. Exista relativ putine argumente valoroase in cazul tensiunii si migrenelor care sa ateste ca biofeedback-ul produce imbunatatiri ale simtomelor care se extind dincolo de situatia terapeutica (Blanchard, Andrasik, Ahles, Teders si O Keefe,1980). În orice caz, acolo unde biofeedback-ul este eficient, eficienta lui pare sa aiba putin de-a face cu abilitatea de a controla raspunsurile psihice corelate cu simptomul - raspunsuri obtinute pe parcursul biofeedback-ului. De fapt, contingentele din timpul biofeedback-ului pot fi confundate - de exeplu, durerile de cap tensionate pot fi insusite (percepute) ca mai degraba sporesc decat sa reduca tensiunea muschilor frontali - fara sa reduca eficienta tratamentului (Andrasik si Holroyd,1980; Holroyd si Andrasik,1982; Kewman si Roberts,1980). Urmand cursul biofeedback-ului, pacientii cu dureri de cap corelate cu stresul si cu atat mai mult comportamentul predictiv, evaluarea rationala a durerilor de cap atribuite stresului si evitabilitatea situatiilor care anterior accentuasera durerile de cap (Andrasik si Holroyd, 1980). Mecanismele prin care biofeedback-ul si alte terapii psihologice produc modificari pot astfel sa fie mai similare decat s-a crezut anterior. De fapt, biofeedback-ul poate fi eficient deoarece induce indirect pacientii sa schimbe modul in care ei rezista stresului cu dureri de cap atribuite stresului si nu pentru ca le permite pacientilor sa controleze simptomele mai direct - simptome legate de raspunsurile psihice.

B)          Interventiile comportamental-cognitive cauta sa reduca costurile somatice ale stresului prin sprijinirea oamenilor din punct de vedere psihic pentru a gestiona mai eficient decat sa-i invete pe acestia sa regleze direct stresul legat de raspunsurile psihice (Holroyd,1979). Atunci cand pacientul a dobandit strategii ale rezistentei psihice mai eficiente, consecintele somatice ale stresului sunt reduse prin cai similare celor care tocmai au fost conturate. Interventia se axeaza pe: 1) identificarea modelelor de gandire si comportament care se agraveaza si mentin raspunsurile stresului; 2) practicarea si evaluarea strategiilor potential utile pentru rezistenta contra stresului si 3) adaptarea flexibila a acestor strategii ale rezistentei psihice la solicitarile ambientale si nevoile personale aflate in permanenta schimbare.

Aplicatiile initiale ale interventiilor comportamental-cognitive au fost restranse la anxietatile care survin in mod obijnuit la populatiile normale (Holroyd,1976; Meichenbaum,1972). Mai recent, aceste terapii au fost oricum aplicate unei game de probleme in continua crestere, inclusiv prevenirea bolilor generate de stres la indivizii care au ocupatii cu risc ridicat (ex. Novaco,1977), care suporta dificultatile tranzitiilor (ex. Granvold si Welch, 1977), sau care sunt expusi riscului bolilor de inima coronariana ori hipertensiunii estentiale (ex. Roskies, 1980); tratamentul problemelor psihice asa cum sunt anxietatea sau depresia psihica (ex. Rush, Beck, Kovacs si Hollon, 1977) sau astma bronhica (ex. Holroyd, Appel si Andrasik, 1982); si managementul stresului care are consecinte de boala si ingrijire medicala (ex. Kendal, 1982a). Bagajul de cunostinte considerabil al activitatii de cercetare din acest domeniu a fost publicat in trei volume recente (Emory, Hollon, Bedrosian, 1981; Kendal, 1982b; Meichenbaum si Jeremko, 1982).

Un bagaj de cunostinte de cercetare in continua crestere sugereaza ca interventiile comportamental-cognitive pot fi metoda promitatoare de prevenire si tratare unor afectiuni generate de stres (Holroyd,1979; Meichenbaum si Jeremko,1982). Banuim oricum ca avansarea continua a acestei abordari a managementului stresului va depinde mai mult de dezvoltarea metodelor sigure de evaluare a exprimarilor rezistentei psihice atat de tipul de inovatie clinica care a caracterizat aceasta activitate pana astazi. Fara abilitatea de a evalua procesele exprimarii rezistentei psihice nu avem cum sa determinam impactul pe care il au interventiile noastre asupra desfasurarii rezistentei psihice a pacientilor nostri. În absenta feedback-ului empiric, inovatia terapeutica tinde sa fie modelata de catre crezurile personale ale terapeutului si intelepciunea conventionala cu privire la ceea ce constituie rezistenta psihica eficienta, iar aceasta abordare a managementului stresului va scoate posibil in evidenta un alt capriciu terapeutic trecator. Dezvoltarea cu succes a abordarii comportamentale cognitive a managementului stresului, este prin urmare de asteptat sa fie foarte dependent de progresele de cercetare de baza asupra stresului si rezistentei psihice.

Cercetarea care evalueaza eficienta interventiilor de management al stresului pare de asemenea sa ofere o oportunitate neobijnuita de a examina relatia fundamentala dintre rezistenta psihica si adaptare. În contrast cu cercetarea consecintelor adaptationale ale rezistentei psihice, care s-a restrans la studii descriptive si corelative, cercetarea care evalueaza eficienta interventiilor de management al stresului ofera o oportunitate unica de a exprima impactul schimbarilor rezistentei psihice asupra rezultatelor adaptarii. Situatia este aceasta deoarece interventiile comportamental-cognitive sunt concepute sa produca schimbari dramatice ale rezistentei psihice pe parcursul a catorva luni.

CONCLUZII

Preocupare populara si stiintifica despre consecintele stresului asupra sanatatii a sporit constant pe parcursul ultimelor decenii, intrucat oamenii sunt interesati de interventiile psihologice concepute sa reduca larma sau agitatia generata de catre stresurile intalnite in societatile industriale moderne. Alte progrese semnificative ale cercetarii stresului vor necesita modificari substantiale in teoria si strategiile de cercetare care guverneaza in mod curent acest domeniu.

În acest capitol noi am facut aluzie la patru schimbari fundamentale in perspectiva si strategiile de cercetare care vor fi dobandite: 1) Ignorarea conceptelor de stimul si de raspuns ale stresului in favoarea formularilor relationale care nu izoleaza artificial determinantul personal sau cel ambiental (ambii fiind determinanti ai trairii sau manifestarii stresului; 2) dezaccentuarea (ignorarea) variabilelor trasatura si moderator in favoarea metodelor de cercetare axate pe proces (de exprimare al stresului) care incearca sa descrie si sa evalueze procesele rezistentei psihice intrucat aceste procese evolueaza pe parcursul tranzactiilor stresante; 3) dezaccentuarea (ignorarea) cercetarii exclusiv normative in favoare cercetarii ipsative care incearca sa descrie mecanismele sociale psihologice si fiziologice care actioneaza ca trioperatori asupra rezultatelor sanatatii in sensul ca inbunatatesc, mentin constante sau inrautatesc aceste rezultate in calea stresului si 4) ignorarea cercetarii de laborator in favoarea cercetarii de teren care examineaza fenomenele de stres in contextul lor psihosocial, descriind sursele stresului care opereaza in localizari naturiste si toata gama de actiuni ale rezistentei psihice pe care oamenii le intreprind.

Am continuat: 1) O abordare teoretica a stresului care conceptualizeaza determinantii psihosociali ai manifestarii stresului ca 2)procese interactionale de evaluare si exprimare a rezistentei psihice si am incercat sa elucidam relatia dintre doua ambalaje centrale si rezultate adaptationale din domeniul sanatatii somatice. Deoarece evaluarile daunelor conjugate (generale), amenintarii si avizarii (punerii in garda) serveste ca o cale finala comuna prin care variabilele personale si ambientale influenteaza exprimarea stresului am sugerat ca evoluarea stresului poste servi ca un concept unificator valoros in cadrul teoriei stresului. Deasemenea am incercat sa trecem dincolo de simpla recunoastere a importantei rezistentei psihice ca determinant al rezultatelor sanatatii si sa ajungem la o analiza a mecanismelorm identificand patru cai generale prin care rezistenta psihica afecteaza sanatatea.

Am mai comentat implicatiile acestei teorii despre managementul stresului subliniind ca interventia psihologica implica inevitabil consideratii despre natura rezistentei psihice si actiunile rezistentei psihice care in majoritate par sa modereze consecintele negative ale stresului. Abordarile biofeedback-ului pentru managementul stresului sunt de interes nu doar pentru ca sunt foarte cunoscute ci de asemenea pentru ca par sa fi ajutat impotriva dificultatilor teoretice si metodologice care sunt implicate in derularea rezistentei psihice prin accentuarea exclusiva a raspunsurilor la stresul psihic care sunt destul de cuantificabile. Am sustinut ca aceasta aparenta este in mare parte iluzorie deoarece fara referire la structurarea rezistentei psihice, nu putem explica adecvat eficienta biofeedback-ului in acele imprejurari in care acesta este eficient, si nici nu putem sa dezvoltam metode eficiente de transfer al invatarii (deprinderilor psihice) care survin pe parcursul instruirii (insusirii biofeedback-ului) spre evenimente stresante din afara laboratorului.

Abordarile managementului stresului care par sa reduca larma generata de stres prin facilitarea rezistentei psihice eficiente evita limitarile managementului stresului vizat numai din punct de vedere psihic. Dezvoltarea fructuasa a acestor abordari psihologice pentru managementul stresului, care sunt inca in stadiul lor de inceput, depinde considerabil de cercetarea de baza asupra stresului si rezistentei psihice, in special structurarea unor metode sigure de evaluare a proceselor exprimarii rezistentei psihice. Drept urmare, cercetarea clinica a managementului stresului si a cercetarii de baza asupra stresului si rezistentei psihice par sa se dezvolte independent in deceniile urmatoare.

TEME CONSULTATIVE

Ø     AMKRAUT A. si SOLOMON G.F.De la stimulul simbolic la raspunsul patopsihologic: Mecanismele imunitare. Jurnalul International de Psihiatrie in Medicina, 1974,5,541-563;

Ø     ANDRASIK F si HOLROYD K.Un test al efectelor specifice si non-specifice in cadrul tratamentului cu biofeedback a durerii de cap tensionate. Jurnalul de consultanta si psihologie clinica,1980,48,575-586;

Ø     ANTONOVSKZ A.Sanatatea, stresul si rezistenta psihica. San Francisco: Tossey-Bass, 1979

Ø     ANTONOVSKY A., MAOZ B., DOWTY N. si WIJESENBECK H. doozeci si cinci de ani mai tarziu. Psihiatria sociala, 1971,6,186-193;

Ø     BEDELL J.R., ARCHER R.R. si MARLOWE H.A. O descriere si evaluare a unui program de instruire pentru formarea aptitudinilor solutionare a problemelor. În lucrare "Terapia grupului comportamental" a lui D. Upper si S.M. Ross. Cercetari in localizari naturaliste (fara efecte sau influente artificiale), 1980;

Ø     BEANNER P, ROSKIES E. si LAZARUS R.S.Stresul si rezistenta psihica in conditii extreme. În lucrarea "Supravietuitori, victime si criminali": Eseuri despre holocaustul nazist. Washington D.C., Ed. Emisphere, 1980

Ø     BETTELHEIM B.Inima cunoscatoare (stiutoare): Autonomie intr-o grupa de varste de masa. New York: FreePress, 1943

Ø     BLANCHARD E., ANDRASIK F., AHLES T.A.,TEDERS S.J.si O'KEEFE D.Migrenele si durerea de cap tensionala: O revizuire meta-analitica. Terapia comportamentala, 1980, 11,613-631;

Ø     BOWERS K.S. si KELLY P.Stresul, bolile, psihoterapia si hipnoza. Jurnalul de psihologie paranormala, 1979,88, 490-505;

Ø     BROWN G.W. si HARRIS T. Originile sociale ale depresiei: un studiu despre tulburarile psihiatrice la femei: FreePress, 1978;

Ø     CANNON W.B.Întelepciunea trupului: New York: Norton, 1932

Ø     CASSEL J.Contributia ambientului social la trainicia domiciliului. Jurnalul American de apidemiologie, 1976, 104, 107-123;

Ø     COHEN F.Personalitatea stresului si dezvoltarea bolilor psihice. În lucrarea psihologia sanatatii editata de G.C. Stone, F. Cohen si N.E. Adler: Manual de lucru, San Francisco: Jossey-Bass, 1979;

Ø     COHEN F. si LAZARUS R.S. Procesele exprimarii rezistentei psihice active, dispozitiile rezistentei psihice si recuperarea dupa operatie. Medicina psihosomatica, 1973,35,375-389;

Ø     _____________ Rezistenta psihica si stresurile generatoare de boli. În lucrarea Psihologia sanatatii editata de C.G: Stone, F. Cohen si N.E. Adler: Un manual de lucru. San Francisco, Jossz-Bass, 1979,

Ø     COYNE J.C. si LAZARUS R.S. Stilul cognitiv, perceperea stresului si rezistenta psihica. În lucrarea "Manualul stresului si anxietatii" editata de I.L. Kutash si L.B. Schdesinger: Stiinta contemporana, teorie si tratament. San Francisco: Jossey-Bass, 1980;

Ø     DAVIDSON P.O si DAVIDSON S.M. Medicina comportamentala. Stilurile de viata cu sanatate schimbatoare. New York: Brunner/Mazel, 1980;

Ø     DEMBER W.N. Motivatia si revolutia cognitiva. "Psihologul American", 1974, 29,161-168;

Ø     DEPUE R.A.,MONROE S.M. si SHACKMAN S.L. Psihobiologia bolilor umane. "Implicari de conceptualizare a tulburarilor depresive". În lucrarea Psihobiologia bolilor umane, editata de Depue R.A.: Cercetari ale efectelor stresului. New York Academic, 1979;

Ø     DOHRENWEND B.P.si DOHRENWEND B.S. Conceptualizarea si masurarea evenimentelor vietii stresante. O subervizare a aspectelor esentiale. În lucrarea "Psihobiologia tulburarilor depresive": Cercetari ale efectelor stresului. New York Academic, 1979;

Ø     DOHRENWEND B.S. si DOHRENWEND B.P. Evenimentele vietii stresante: Natura si efectele lor. New York:: Witley, 1974;

Ø     EITINGER L.H. si STROM A. Mortalitatea si morbiditatea in urma stresului excesiv. New York: Humanities, 1973;

Ø     EMORY G, HOLLON S si BEDROSIAN R. Noi directii ale terapiei cognitive: o brosura New York, Guilford, 1981;

Ø     EMERLY G.S. , ROSENFELD R, ALLEN R.J., BROWN L.C., SOBELMAN S si WAIN H.J. Natura si tratamentul raspunsului la stres: un ghid practic pentru clinicieni, New York, Plenum, 1981;

Ø     FOLKMAN S., SCHAEFER C. si LAZARUS R.S. Procesele cognitive ca mediatori ai stresului si rezistentei psihice. În lucrarea "Stresul uman si cognitia" editata de V. Hamilton si D.M. Warburton. O abordare a procesarii informatiei, New York, Wiley, 1979;

Ø     FRANKENHAEUSER M. Aspecte psihobiologice ale vietii stresante. În lucrarea "Rezistenta psihica si sanatatea" editata de S. Levine si H. Ursin, New York, Plenum, 1980;

Ø     GLASS D.C. Modelele (tipurile) comportamentale si bolile coronariene. Hillsdale, Eribaum, 1977;

Ø     GLASS D.C.,KRAKOFF L.R.,CONTRADA R., HILTON W.F., KEHOE K.,MANUCCI E.G.,COLLINS C.,SNOW B.si ELTING E. Efectele hartuirii si competitiei asupra raspunsurilor(cardiovascular si catecolamino-plasmatic) la indivizii cu comportament de tip A si tip . "Psihofiziologia" 1980,7,453-463;

Ø     GRAHAM .J.O.P. Hipertensiunea marita in urma disputei de orice fel. Lancet,1945,1,239-246;

Ø     GRANVOLD O.K. si WELCH G. Interventiile psihice pentru reglarea problemelor postdivort: seminar terapeutic. Jurnalul divorturilor,1977,1,81-92;

Ø     GRINKER R.R. si SPIEGEL G.R. Oameni aflati in conditii de stres. New York: Mc Graw-Hill, 1945;

Ø     GRUNDERSON E.K.E. si RAHE R.H. Stresul vietii si starile de boala. Springfield, Thomas, 1974;

Ø     HAAN N.A. Modelul tiparit al functionarii "ego"-ului: Valori si aplicatii ale cercetarilor clinice. Jurnalul bolilor nervoase si mentale,1969,148, 14-30;

Ø     ____________ Rezistenta psihica si apararea. New York Academic, 1974

Ø     HAMBURG D.A., HAMBURG B. si DEGOZA S. Probleme si mecanisme adaptive la mai multi pacienti care au suferit arsuri. Psihiatria, 1953,16,1-20;

Ø     HENRZ J. si SFEPHENS P. Stresul, sanatatea si ambientul social: O abordare sociobiologica a medicinii. New York: Springer, 1977;

Ø     HOLMES T.H. si MASUDA M. Schimbarile modului de viata si susceptibilitatea la boala. În lucrarea "Evenimentele vietii stresante" editata de B.S. Dohrenwend si B.P. Dohrenwend: Natura si efectele lor. New York: Wiley, 1974;

Ø     HOLROYD K. Cognitia si desensibilitatea la tratamentul in grup al anxietatii - test. Jurnalul de consultanta in psihologie clinica, 1976,44,991-1001;

Ø     ____________ Stresul, rezistenta psihica si stratamentul bolilor generate de stres. În lucrarea "Abordari comportamentale ale medicinii editata de J.R: McNamara. Aplicatii si analize. New York: Plenum, 1979;

Ø     HOLROYD K. si ANDRASIK F.A.     O abordare comportamental-cognitiva a tratamentului migrenelor tensionale. În lucrarea "Progrese ale terapiei cognitiv, comportamentale" editata de P.C. Kendall. New York Academic, 1982;

Ø     HOLROYD K, APPEL M. si ANDRASIK F.A. O abordare cognitiv comportamentala a tratamentului tulburarilor psihofiziologice. În lucrarea "Prevenirea si managementul stresului" editata de D. Meichenbaum si M. Jeremko - o abordare cognitiv comportamentala. New York, Plenum, 1982;

Ø     HOROWITZ M. sindromurile raspunsurilor la stres. New York, Aronson, 1976;

Ø     HOROWITZ M.J.,HULLEY S., ALVAREZ W., REYNOLDS A.M.,BENFARI R., BLAIR S., BORHANI N. si SIMON N. Evenimentele vietii, factori de risc si bolile coronariene. Psihosomatica, 1979,20,586-592;

Ø     JANIS I.L. si MANN L. Elaborarea deciziilor. New York: FreePress,1977;

Ø     JENKINS C.D. Modificatorii psihosociali ai raspunsului fata de stres. Jurnalul stresului uman, 1979,5,3-15;

Ø     JONES N.F., KINSMAN R.A., DIRK J.F. si DAHLEM N.W. contributii psihologice la cunoasterea astmului cronic: modurile in care stilurile de raspuns ale pacientilor influenteaza tratamentul medical si rezultatele acestuia. Asistenta medicala,1979,17,1103-1118;

Ø     KAPLAN H.B., CASSEL J.C. si GORE S. Sprijinul social si sanatatea. Îngrijirea (asistenta) medicala,1977,15(5),47-58;

Ø     KAPLAN N.M. Lecturarea memorialului "Goldblat". Partea a II-a. rolul rinichilor asupra hipertensiunii. Hipertensiunea,1979,1,456-461;

Ø     KENDALL P.C. Pregatirea pacientului pentru operatie. În lucrarea "Prevenirea si managementul stresului", editata de D. Meichenbaum si M. Jeremko: O abordare cognitiv-comportamentala. New York: Plenum, 1982(a);

Ø     _____________ Progrese ale terapiei cognitiv-comportamentale. New York Academic, 1982(b);

Ø     KEWMAN D. si ROBERTS R.H. Biofeedback-ul temperaturii pielii si migrenele capului. Biofeedback-ul si autoreglarea,1980,5,327-245;

Ø     KINSTON W. si ROSE R. Dezastrele: Efecte asupra starii mentale si psihice. Jurnalul de cercetare psihosomatica,1974,18,437-456;

Ø     KOBASA S.C., HILKER R.R. si MADY S.R. Cine ramane sanatos in conditii de stres? Jurnalul de medicina ocupationala,1979,21,595-598;

Ø     LAZARUS R.S. Stresul psihic si procesele manifestarii rezistentei psihice. New York: McGraw-Hill, 1966;

Ø     ______________ Emotiile si adaptarea: Relationalizari conceptuale si empirice. În lucrarea "simpozionul Nebraska pe tema Motivatia" editata de W.J. Arnold. Lincoln: Editura Universitatii Nebraska, 1968;

Ø     ______________ Un psiholog orientat cognitiv priveste la biofeedback. Psihologul american,1975,30,553-561;

Ø     Stresul psihic si procesele rezistentei psihice. În lucrarea "Medicina psihosomatica" - tendinte curente si aplicatii clinice, editata de Z.S. Lipowski, D.R. Lupsill si P.C. Whybrown. New York: Editura universitatii Oxford, 1977;

Ø     Paradigma rezistentei psihice si a stresului. În lucrarea "Baze teoretice pentru psihopatologie" editata de C. Eisdorfer, D. Cohen , A. Kleinman si P. Maxim. New York: Spectrum, 1981;

Ø     LAZARUS R.S., AVERIL J.R. si OPTON E.M. Jr.Catre o teorie cognitiva a emotiilor. În lucrarea "Sentimente si emotii" editata de M. Arnold. New York Academic, 1970;

Ø     LAZARUS R.S., COHEN J.B., FOLKMAN S., KANNER A. si SCHAEFER C. Stresul psihic si adaptareau: unele aspecte nerezolvate. În lucrarea "Ghidul lui Selye despre cercetarea stresului". Vol.1, New. York: Van Nostrand, 1980;

Ø     LAZARUS R.S. si FOLKMAN S. Rezistenta psihica si adaptarea. În lucrarea "Manualul medicinei comportamentale" editata de W.D. Gentry, New York: Guilford, 1982;

Ø     LAZARUS R.S. si GOLDEN G. Functionarea ignorarii stresului, rezistenta psihica si imbatranirea. În lucrarea "Biologia, comportamentul si imbatranirea" , editata de E. McGarraugh si S. Kiesler. New York Academic, 1981;

Ø     LAZARUS R.S. si LAUNIER R. Tranzactiile stresante dintre personaa si mediul psihic. În lucrarea "Perspective ale psihologiei interacsionale", editata de L.A. Pervin si M. Lewis. New York, Plenum, 1978;

Ø     LINDERMAN E. Simptomatologia si managementul supararilor acute, Jurnalul american de psihiatrie,1944,101,141-148;

Ø     LYNN S.J. si FREEDMAN R.R. Transferul de cunostiinte si evaluarea in tratamentul cu biofeedback. În lucrarea "Maximizarea rezultatelor tratamentului: Amplificarea transferului de cunostinte in psihoterapie". New York Academic, 1979, editata de A.P. Goldstein si F. Kanfen;

Ø     MASON J.W. Organizarea mecanismelor psihoendocrine. Medicina psihosomatica,1968,30,565-608;

Ø     ________________ Psihofiziologie clinica in lucrarea "Manuelul american de psihiatrie", vol.4, editat de m.F. Reiser, New York: Basic Books, 1975;

Ø     _______________ O viziune asupra domeniului stresului (in doua parti). Juranalul stresului uman, 1975,1,6-12;1,22-37(6);

Ø     McCLELLAND D.C. Puterea inhibata a motivarii, coroborata cu tensiunea sangvina ridicata la oameni. Jurnalul de psihologie paranormal,1979,88,182-190;

Ø     McCLELAND D.C., FLOOR E., DAVIDSON R.J. si SARON C. Puterea motivatiei afectata de stres, activarea simpatica, functionarea imunitara si bolile. Jurnalul stresului uman, 1980,6,11-19;

Ø     McGRATH J.E. Factorii sociali si psihologici ai stresului. New York: Holt, 1970;

Ø     McNAMARA J.R. abordarile comportamentale ale medicinii: aplicatii si analize. New York: Plenum, 1979;

Ø     MEICHENBAUM D. Modificarea cognitiva a studentilor testati din punct de vedere al anxietatii. O abordare cognitiv-comportamentala. New York, Plenum, 1982;

Ø     MILLER N.E. Biofeedback-ul si invatarea viscerala. Revista anuala de psihologie,1978,29,373-392;

Ø     ____________ Efectele invatarii asupra simptomelor psihice produse de stresul psihic. În lucrarea "Ghidul lui Selye in cercetarea stresului", editata de H. Selye, vol.1, New York: Van Nostrand, 1980;

Ø     MILLER N.E. si DWORKIN B.R. Aspecte critice in aplicatii terapeutice cu biofeedback. În lucrarea "Biofeedback", editata de G.E. Schwartz si J. Beatty: New York Academic, 1977;

Ø     MILLON T.,GREEN C. si MEAGHER R. Manualul de psihologie a sanatatii clinice. New York: Plenum, 1981;

Ø     MINUCHIN S., ROSMAN B.L. si BAKER L. Familiile psihosomatice, Cambridge, Editura Universitatii Harvard, 1978;

Ø     MOOS R. Rezistenta psihica si crizele acute de sanatate. În lucrarea Manualul de psihologie a sanatatii clinice, New York: Plenum, 1982;

Ø     MIRRLO E. si GARDNER L. Vitregiile vietii ca factor antecedent in tirotoxicoza la copii: Patru studii de caz cu prezentarea cailor metabolice posibile. Medicina psihosomatica,1979,41,545-555;

Ø     NOVACO R.W. O abordare-inoculatie a stresului pentru managementul maniei la instruirea cadrelor de aplicare a legilor. Jurnalul american de psihologie comunitara,1977,5,327-346;

Ø     OBRIST P. Psihologie cardiovasculara: o perspectiva. New York: Plenum, 1981;

Ø     OBRIST P., LIGHT K., LANGER A.,GRIGNOLO A. si McCUBBIN J. Interactiuni cardiaco-comportamentale - ipoteze psihosomatice. Jurnalul de cercetare psihosomatica,1978,22,301-325;

Ø     PASTER S. Reacsiile psihotice ale unor soldati din cel de-al II-lea Razboi Mondial. Jurnalul tulburarilor nervoase si mentale,1948,108,54-66;

Ø     RABKIN J.G. si TRUENING E.L. Evenimentele vietii, stresul si studiul bolilor. Stiinta, 1976, 194,1013-1020;

Ø     RAHE R.H. si RANSON R.J. Schimbarile vietii si studiul bolilor: istoric si directii viitoare. Jurnalul stresului uman,1978,4,3-15;

Ø     RODGERS M., DUBEY D. si REICH P. Influenta psihicului si a creierului asupra imunitatii si succeptibilitatea de boala: o apreciere critica. Medicina psihosomatica,1979,41,147-164;

Ø     ROSE R.M. Raspunsuri endocrine la evenimentele psihice stresante. Clinica psihiatrica nord-americana,1980,3,251-276;

Ø     ROSE R.M. si LEVIN M.A. Criza din cercetarea stresului. O reevaluare critica a rolului stresului in hipertensiune, boli gastrointenstinale si disfunctionalitatile reproductive la femei. Jurnalul stresului uman, 1979,5,2-48;

Ø     ROSKIES E. Consideratii despre dezvoltarea unui program de tratament a modelului comportamental de tip A, predispunator la bolile coronariene. În lucrarea "Medicina comportamentala" editata de P.O. Davidson si S.M. Davidson: stilurile vietii care afecteza sanatatea. New York: Brunner/Mazel,1980;

Ø     ROSKIES E. si LAZARUS R.S. Teoria rezistentei psihice si expunerea pentru invatare a aptitudinilor rezistentei psihice. În licrarea "Medicina comportamentala", editata de P.O. Davidson si S.M. Davidson: Stilurile de viata care afecteaza sanatatea. New York: Brunner/Mazel, 1980;

Ø     RUSH A.J., BECK A.T, KOVACS M. si HOLLON S. Eficacitatea comparativa a terapiei cognitive si farmacoterapiei cognitivein tratarea pacientilor depresivi neinternati. Terapia cognitiva si cercetarea, 1977,1,17-37;

Ø     SCHWARTZ G.E. tulburarile psihosomatice si biofeedback-ul: Un model psihobiologic de dereglare. În lucrarea "Psihopatologia: metodele experimentale" editata de J.D. Maser si M.E.P. Seligman. San Francisco: Freeman, 1977;

Ø     SELYE H. Stresul vietii (Editie revizuita), New York: Mc Graw-Hill, 1976;

Ø     SEXTON M.M. Epidemiologie comportamentala. În lucrarea "Medicina comportamentala: teorie si practica": editata de J.P. brady. Baltimore: Williams si Wilkins, 1979;

Ø     SHAPIRO D. si SURWIT R.S. Biofeedback-ul. În lucrarea "Medicina comportamentala: teorie si practica" editata de O.F. Pomerleau si J.P. Brady. Baltimore: Williams si Wilnkins, 1979;

Ø     SHONTZ F. Adaptarea la bolile si dizabilitatile cronice. În lucrarea "Manualul de psihologie a sanatatii clinice" editata de T. Millon, C. Green si R. Meagher. New York, Plenum, 1982

Ø     SPIVACK G. si SHURE M.B. Ajustarea sociala a copiilor de varsta mica: O abordare cognitiva pentru rezolvarea problemelor vietii reale. San-Francisco: Jossey-Bass, 1974

Ø     STONE G.C., COHEN F. si ADLER N.E. Psihologia sanatatii: un manual , San Francisco: Jossey-Bass, 1979;

Ø     STOYVA J. Autoreglarea si tulburarile generate de stres: O perspectiva asupra biofeedback-ului. În lucrarea "Controlul comportamental si modificarile activitatii psihice" , editata de D. Mostofskz. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1976;

Ø     SWANK R.L. Epuizarea in lupta. Jurnalul tulburarilor nervoase si mentale,1949,109,475-508;

Ø     URSIN H. Personalitatea, activizarea si sanatatea somatica: o noua teorie psihosomatica. În lucrarea "Rezistenta psihica si sanatatea", editata de S. Levine si H. Ursio. New York: Plenum,1980

Ø     WEINER H. Psihosomatogeneza. În lucrarea "Manualul de psihologie a sanatatii cinice" editata de T. Millon, C. Green si R. Meagher. New York: Plenum, 1982;

Ø     WEISEMAN A. Un studiu de psihodinamica a exacerbarilor ulcerelor duodenale cu referire speciala la tratamentul problemelor specifice. Medicina psihosomatica,1956,18,2-42;

Ø     WEISS J.M. Ulceratiile. În lucrarea "Psihopatologia: modele experimentale" editata de J.D. Maser si M.E.P. Seligman. San Francisco, Freeman, 1977;

Ø     WHITEHEAD W.E., FEDORAVICIUS R.S., BLACKWELL B. si WOOLEY S.A. O conceptualizare comportamentala a bolilor psihosomatice: simptomele psihosomatice insusite (invatate) ca raspunsuri. În lucrarea "abordarile comportamentale ale medicinei: aplicare si analiza", editata de J.R. McNamara. New York: Plenum, 1979 ;

Ø     WRUBEL J., BENNER P si LAZARUS R.S. Competenta Sociala din perspectiva stresului si rezistentei psihice. În lucrarea "Competenta sociala", editata de J. Wine si M. Smye. New York: Guilford, 1981.