Psihologia interventiei terapeutice

PSIHOLOGIA INTERVENTIEI TERAPEUTICE

"Medicina este de doua feluri una care promoveaza puterea si vita­litatea celui sanatos, alta care trateaza bolile.

Charaka-Samhita, sec. II

1.     Medicamentul istorie si contemporaneitate

2.   Imagini ale medicamentului

3.   Imaginea externa si reclama medicamentului

4.   Imaginile interne ale medicamentului

5.   Efectul placebo

6.   Complianta, non-complianta, acceptanta

7.   Iatrogenii

1. MEDICAMENTUL ISTORIE SI CONTEMPORANEITATE

Functia medicului de a ingriji, de a ameliora suferintele bolnavului si uneori de a le vindeca chiar este una din cele mai vechi in istoria umanitatii.

Antropologul englez Frazer GJ a putut demonstra ca anumite practici referitoare la starea de sanatate s-au perpetuat in colectivitati din generatie in generatie si pot fi regasite in mod universal la toate populatiile umane.

Colectivitatea, avand anumite reglementari ale vietii sociale, desemna din sanul ei, pe cel ce era posesorul formulelor curative si furnizorul de produse naturale sau potiuni considerate ca avand valoare terapeutica. Aceasta functie avea adeseori un caracter sacru, iar cei chemati s-o indeplineasca apartineau uneori acelorasi familii, asa cum se intampla in Epidaur.

Prescrierea unui remediu avea drept consecinta o schimbare. Medicina hipocratica, egipteana, chineza remarcasera efectele benefice, uneori specifice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburari de comporta­ment.

inca din antichitate, medicii indieni cunosteau virtutile frunzelor de rawolfia ca hypotensive si ca sedative, iar opiumul si derivatii sai au o lunga istorie terapeutica.

Medicamentul concretiza schimbarea in bine si constituia garantia con­tinuitatii actului terapeutic inceput in momentul consultatiei. In mod clasic, bolnavul isi incredinta suferintele medicului in cadrul unei convorbiri apro­piate, intime, iar medicul era privit ca vraci si ca mag in acelasi timp, deoa­rece stia tot ce se petrece in adancul fiintei lui, nu doar ascultandu-1 ci si palpandu-1, ciocanindu-1, ascultandu-i inima si pieptul (Paunescu-Podeanu A).

Putem spune fara teama de a exagera in acest sens, ca remediul propus avea o functie psihoterapeutica (fenomen pe care astazi il numim efectul placebo).

Toate aceste lucruri subliniaza ca inca de la inceputul medicinei au existat medicamente active si placebo si ca prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental in relatia medic-bolnav.

Farmacopeea moderna dateaza de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutica este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uriasa, iar conotatiile economico-sociale ale medicamentului in lumea contemporana, in special in cea occidentala sunt enorme. Dincolo de functia sa terapeutica, medicamentul a devenit un obiect social si economic conside­rabil de care trebuie sa tinem cont in mare masura, in mod egal pe plan psi­hologic si psihopatologic. Adesea, medicamentul a devenit simbolul nivelu­lui de viata dintr-o tara. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvant, drept un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie retinut ca populatia unei tari mari consumatoare de medicamente nu este si populatia cea mai bine ingrijita (Reynaud P, 1966). intre mit si realitate, medicamentul in general si in special acela de sinteza, a schimbat fata lumii (Percek A, 1985).

2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI

Dupa definitia dictionarului Larousse, medicamentul este "o substanta administrata ca remediu, destinata combaterii unei tulburari sau leziuni si, in final, sa conduca la obtinerea vindecarii'. Definitiei materialiste a medica­mentului la care am facut referinta anterior trebuie sa i se adauge si imaginea medicamentului, o schema imaginara dobandita cu trimitere la un anumit numar de parametrii psihologici, psihodinamici, sociologici si nemaiavand multe in comun cu dimensiunea fizico-chimica. La om, medicamentul are o actiune binara, medicamentoasa si psihologica, eficacitatea sau ineficacitatea substantei chimice fiind clar legata si de ideea ca aceasta eficacitate exista. Orice medicament este in acelasi timp de doua ori activ, asupra creierului prin actiunea sa chimica, asupra celulelor nervoase si prin imaginea psihologica care ii corespunde (Chauchard P, 1966). in opinia lui Besancon G (1999) trebuie evocate: imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea medicamentului in relatia terapeutica si bineinte­les in problema efectului placebo.

3. IMAGINEA EXTERNA SI RECLAMA MEDICAMENTULUI

Imaginile externe ale medicamentului sunt legate in societatea contempo­rana de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru promovarea si difuzarea produselor sale tot mai sofisticate.

Tintele acestei publicitati sunt pe de o parte potentialii consumatori, iar pe de alta parte medicii si este evident ca se vor folosi canale diferite prin care sa ajunga la destinatar. De regula, exista reglementari stricte in dome­niu, care limiteaza adresabilitatea catre consumator doar la asa-numitele medi­camente de confort, care nu necesita reteta medicala.

Totusi, producatorii sunt obligati sa precizeze ca in cazul unor incerti­tudini sau al aparitiei unor efecte adverse, va trebui consultat neaparat medi­cul. Mai trebuie mentionat efortul urias al companiilor producatoare de a in­venta noi si noi remedii de acest tip precum si asa-numitele mijloace de pre­venire si substante care asigura o superigiena prin care aparitia bolii ar fi de la sine prevenita. Pentru publicitatea in domeniul medicamentului se folo­sesc toate mijloacele media de la ziare si reviste, la televiziune si Internet. Tipul de publicitate este in general simplu: cel mai adesea se prezinta un simptom sau un sindrom si remediul sau medicamentul cu exagerarea expresiei sindromului, precum si a efectelor medicamentului. Schema de prezentare este liniara, cauzalitatea fiind elementara. Consumatorului ii este propusa o imagine destinata a-I face sa stabileasca o echivalenta automata intre simptom si tratamentul sau.

Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite in promovarea oricarui alt produs de consum (detergenti, alimente, combustibil etc.) incurajeaza ideea ca medicamentul este un produs ca oricare altul, favorizand tendinta raspandita in prezent la automedicatie.

In ceea ce priveste medicul, el este informat si solicitat de mediul publicitar specializat prin reclame direct adresate sau lasate de agentii medicali dupa prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate ca ar putea exista ideea ca imaginile medicamentului oferite medicilor ar incerca sa furnizeze o informatie stiintifica a produsului prezentat, clasa medicamentu­lui, modul sau de actiune, indicatiile si contraindicatiile, in realitate, lucrurile sunt diferite. Anuntul publicitar este asemanator cu cel adresat tuturor consumatorilor potentiali si vehiculeaza un mesaj simplu, destinat sa fie usor de memorat si evocat automat atunci cand medicul se va afla intr-o situatie superpozabila. Medicul trebuie sa stie ca exista un mod simplu si imediat de a inlatura un simptom suparator si ca poate gasi cu usurinta, la un pret rezonabil, o modalitate de vindecare.

Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori in mod clar contestabile pentru ca ele antreneaza o adevarata dezinformare. De exemplu, un antidepresiv este prezentat intr-un decor marin de vis si anuntat drept garant al unei stari afective perfect echilibrate, fara ca in nici un mo­ment sa se aminteasca de posibilele efecte secundare care pot sa insoteasca medicamentul.

Este clar faptul ca, intre imaginea externa a medicamentului, asa cum este ea difuzata in media, asa cum este ea receptata de catre utilizator si proprietatile sale farmacologice nu exista de fapt nici o legatura, avandu-se in vedere ca se insista asupra succesului pe care il va avea medicamentul in functie de parametri precum culoarea, prezentarea, modul de utilizare, etc.

Publicitatea medicala, ca intreaga publicitate, nu incearca sa se adre­seze adultilor maturi si responsabili. Ea intretine un stadiu infantil folosind "o tematica latenta de protectie si gratificatie' (Baudrillard). Imaginea publicitara solicita destinatarul sa faca apel la dorintele si imaginatia sa. Mecanismul imaginii publicitare care solicita imaginatia creeaza frustrare si senzatia, impresia de lipsa a obiectului de care in realitate nu are nevoie.

Imaginile publicitare mobilizeaza un anumit numar de afecte: senti­mentul patern, matern, dependenta infantila, sentimente legat de natura, ero­tice etc.

Problema imaginii externe a medicamentului intereseaza in mica ma­sura medicul, dar intr-o importanta masura psihologul, mai ales pe cel din domeniu] reclamei si sociologul.

4. IMAGINILE INTERNE ALE MEDICAMENTULUI

Imaginea interna este o reprezentare inconstienta cu puternica incarca­tura afectiva care este elaborata pe parcursul dezvoltarii individului prin me­canisme de introiectie si rejectie. Imaginea medicamentului este strans legata de imaginea medicului, de locul pe care il are acesta in ierarhia reprezenta­rilor pacientului. Balint M si Israel ne-au aratat ca medicul este un personaj important pentru un copil care il vede intr-un univers real si fantasmatic, care va contribui in mare masura la viziunea ulterioara asupra bolii si sanatatii. Investirea ulterioara a medicamentului de catre subiect va fi si in functie de locul pe care il plaseaza la bun inceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o excesiva grija materna in timpul primilor ani de viata, iar o boala severa in copilarie si resentimentele tardive pe care le creeaza au o importanta decisiva in dezvoltare. Pacientul va construi imaginea interna a medicamentului in functie de experientele initiale pe care le va avea. Medi­camentul va fi considerat un obiect bun sau rau, distructiv sau aducator de vindecare. Aceasta imagine va fi modulata de structura personalitatii pacien­tului. Recurgerea la medicina naturista de exemplu poate deriva, de aseme­nea, din aceste experiente initiale.

in psihiatrie sunt cunoscute reactiile paradoxale ale istericului la medi­camente, investirea obsesiva a unei terapii (medicament) considerata buna, respingerea oricaror alte forme, chiar daca ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integreaza in delirurile lor administrarea de neuroleptice pe care, in functie de mecanismele de aparare, le considera otravuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideratii intervin si in ceea ce numim efectul placebo.

5. EFECTUL PLACEBO

Cuvantul "placebo' reprezinta forma la viitor a verbului latin placeo/placere si poate fi tradus stricto sensu prin: "voi placea' sau, mai liber, "voi fi placut' (agreabil). Cuvantul Placebo are sensul de agreabil, placut- in sens de promisiune- si deci poate defini asteptarea unui bolnav caruia i se da un medicament la actiunea utila, placuta a acesteia (Bradu lamandescu I si Necula I, 2002).

Termenul de Placebo este mentionat abia in secolul XVIII in sensul actual (Kroneberg - 1986).

"Efectul placebo' se refera la "modificarile obiective sau subiective ale starii unui subiect caruia i se administreaza un placebo' fn.n. substanta -martor folosita in Farmacologia clinica) - Delay J si Pichot P (1962). Prin extensie, atunci cand se administreaza un medicament activ, termenul sem­naleaza diferenta dintre modificarile constatate si cele imputabile actiunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaza notiunea de "efect placebo', dand curs unor producatori de medicamente care doreau o evaluare corecta a actiunii farmacodinamice a noilor preparate medicamen­toase verum si delimitarea de influentele sugestiei studiate cu preparate inactive, denumite placebos.

incercand o delimitare semantica a notiunilor din domeniul factorilor pshihologici care insotesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urma­toarea definitie operationala: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifes­tarilor clinice care apar Iα un bolnav sau persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanta neutra din punct de vedere farmacodinamic'

Autorul face distinctie intre fenomenul placebo si efectul placebo, aratand ca primul se refera la ansamblul modificarilor psihologice si psiho-liziologice pe care bolnavul le prezinta in legatura cu utilizarea unei substante placebo.

Verall si Del Guidice subliniaza complexitatea fenomenului placebo, care nu poate fi redus la un tip de conditionare particulara, la o relatie spe­ciala medic-bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arata ca variabilele socioeconomice si de mediu creeaza, prin numarul lor extrem de mare, o dificultate sporita in stabilirea adevaratei dimensiuni a efectului placebo.

La fel cum in dezvoltarea initiala a copilului, obiectul este investit inainte de a fi perceput, medicamentul apartine experientelor primitive ale majoritatii copiilor din lumea occidentala, iar puterile lui terapeutice sunt incarcate cu o greutate fantasmatica considerabila. in acest stadiu, procesele de clivaj continua sa functioneze si medicamentul este acceptat ca fiind in totalitate bun sau respins, sau in totalitate rau. Experientele corective mai apropiate de real nu intervin decat mult mai tarziu fara a face sa dispara in totalitate aceste urme arhaice. Reynaud si Condert ne spun ca efectul placebo nu datoreaza nimic actiunii chimice a medicamentului. Date mai recente evidentiaza trei mecanisme majore care ar explica aparitia efectului placebo:

Tabelul 1.

Proportia in care se inregistreaza efectele placebo in populatie este, dupa opinia celor mai multi autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluzand atat efectele placebo pozitive, cat si pe cele negative. Aceasta proportie creste sau scade in functie de virsta populatiei (copii si tinerii sunt mai putin placebo-repondenti, cu circa 15 %, fata de batrani), precum si de numarul de administratori (de care efectul este legat printr-o relatie de inversa proportionalitate) si de durata administrarii ("fatigabilitate terapeutica' -Lasagna, Pichot). In cazul in care increderea pacientului in medic si medica­ment este maxima, efectele somatice si psihice ale substantei inactive cu aparenta de medicament apar pana la 90% din pacienti (Illhardt, 1988).

Tabelul 2.

Printre factorii care determina efectul placebo au fost incriminati, dupa Sprriet si Simon, mai ales urmatorii patru:

■  boala-simptomatologia si sindroamele principale care alcatuiesc ta­bloul clinic;

■  bolnavul si personalitatea sa;

■  placebo-ul propriu-zis (proprietati fizice, organoleptice, mod de administrare);

■  medicul.

Batterman (1957) a creat si termenul de placebo reactiv. Tabelul 3.

Lange (1987) considera ca nu este posibil sa se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fata de efect placebo, ci exista o inte­ractiune dinamica: pacient-medicament-medic prin care se realizeaza actiu­nea placeboului.

Unii autori au subliniat o crestere neta a efectelor placebo pozitive in cazul medicilor optimisti, fata de sporirea efectelor "nocebo', in cazul pesi­mistilor sau scepticilor.,Diferentele dintre rezultatele pe care diversi medici, aplicand acelasi tratament, le obtin, sunt dovada asertiunii (formulata de Schaw P cu un sfert de mileniu in urma) potrivit careia "nu este nici o indoiala ca subiectul va fi vindecat tot atat de imaginatia proprie si de incre­derea in sfaturile medicale, cat si de dozele repetate de medicamente'

Natura simptomatologiei este in relatie directa cu efectul placebo, fara sa existe insa o proportionalitate intre gravitatea acesteia si responsivitatea la placebo (exista dovezi incontestabile ale eficacitatii unor placebo in unele maladii organice grave).

In psihiatrie, anxietatea reprezinta simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a facut pe unii autori sa sustina ca "placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute desi Rickels (1971), cat si alti autori, au subliniat ca numarul de cazuri in care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare.

Tabelul 4.

Medicina psihosomatica reprezinta un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, atat prin numarul mare de subiecti placebo respon-sivi (mai mult de 2/3), cat si prin diversitatea simptomelor care sufera ame­liorari: cefalee, boala ulceroasa, afectiuni cardio-vasculare, tulburari sexuale, anorexie. Un alt aspect important, legat de problema medicinii psihosoma­tice, este cel referitor la existenta efectelor negative ale "medicatiei placebo' (identice in cele mai multe cazuri cu cele ale medicatiei active): somnolenta, uscaciunea gurii, alergii, eruptii, oboseala, greata, tahicardie, oscilatii tensio­nale.

Tabelul 5.

in nevrozele structurate obsesivo-fobic, cat si in cele cronicizate, efica­citatea medicatiei placebo este mult mai redusa decat in cele slab structurate sau de data mai recenta. Precum si in alte circumstante si aici vechimea bolii si abordarile ei terapeutice anterioare joaca un rol net asupra efectului placebo.

Aparitia de efecte placebo in psihozele afective si mai ales in cele schizofrenice a surprins si a dat nastere la discutii vii, care au subliniat ca si in cazul unor substante psihoactive trebuie luate in consideratie relatia efect-doza, drept inertie terapeutica a unor substante (de exemplu, antidepresivele tri- si tetraciclice). Studii riguroase arata totusi diferente semnificative intre rezultatele medicatiei active si cele ale medicatiei placebo in cazul psihoze­lor (Davis J, Cole J, 1975).

Trecerea in revista a acestor aspecte demonstreaza ca studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar ca aparitia lui este cvasi-constanta in activitatea terapeutica. Cu toate ca in cercetare el devine para­zitar, necesitand prezenta studiilor "orb' pentru a-1 exclude, in practica obisnuita intregeste de multe ori actul terapeutic.

Exista situatii cand placeboterapia poate fi considerata o adevarata te­rapie care isi gaseste indicatii precise, cu conditia ca bolnavul sa fie intr-ade­var bine investigat si diagnosticat, iar normele etice si morale sa fie strict res­pectate.

Tabelul 6.

dupa Bradu Iamandescu I si Nica I, 2002

6. COMPLIANTA, NON-COMPLIANTA, ACCEPTANTA

Complianta este o notiune referitoare Iα adeziunea bolnavului Iα mijloacele terapeutice necesare ameliorarii starii de sanatate, in care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de viata cat si acceptarea supravegherii medicale si a controlului periodic.

Complianta este definita ca fiind o actiune ce concorda cu o cerere sau cu o recomandare este tendinta de a se supune usor.

Aceasta definitie scoate in relief viziunea istorica si interpersonala a relatiei medic-pacient ca fiind una de natura paterna; este bazata pe premiza ca doctorul stie mai bine, iar pacientul trebuie sa-i urmeze recomandarea si ca, procedand asa, totul va fi bine. in acest model, se presupune ca pacientul se supune de bunavoie autoritatii si expertizei medicului si accepta regimul tratamentului. Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor si asteptarilor privind rolurile corespunzatoare pacientilor si profesionistilor. Dintr-un punct de referinta obiectiv, se pot gasi putine lacune in acest sistem direct, istoric si paternal, dar asteptarile doctorilor si reactiile pacientilor la aceste idei pot fi foarte bine diametral opuse.

Hipocrate atragea atentia ca pacientul "minte adesea cand afirma ca a luat medicamentele prescrise'. Odata cu sporirea arsenalului terapeutic, cat si cu "cresterea informatiei medicale libere', complianta a scazut, ajungand dupa unii autori, doar pana la 1/10 din recomandarile facute de medic.

Numerosi factori sunt incriminati in "non-complianta'. Dintre acestia

vom mentiona ca principale grupe: factori legati de trairea bolii si de intele­gerea sa intelectuala de catre bolnav; factori legati de relatia medic-bolnav; factori legati de tipul tratamentului; factori legati de anturajul bolnavului.

Dintre factorii legati de boala mentionam: diagnosticul, gravitatea, mor­biditatea, evolutia, durata, iar dintre cei legati de tratament: existenta unor produse cu actiune prelungita, durata tratamentului, numarul de medicamen­te, frecventa crizelor si dimensiunea dozelor, prezenta efectelor nedorite.

in functie de natura, severitatea si durata bolii, complianta terapeutica variaza intr-un mod relativ previzibil.

Tabelul 7.

Relatia medic-pacient poate fi un factor de crestere a compliantei, atunci cand exista o optimizare a modului de comunicare, anterioara deciziei terapeutice si prezentarii ei bolnavului, dar si un factor cu efect opus, ori de cate ori programul terapeutic este prezentat fara o "personalizare', ca un ordin dat de pe o pozitie de superioritate.

Medicul trebuie sa aiba in vedere o serie de calitati intelectuale, afec­tive si morale, diferentiaza bolnavii nu numai in raport cu problemele diag­nostice ci si mai ales cu modul de punere in practica a indicatiilor tera­peutice.

Chiar factorii sociali si socio-culturali pot fi adesea implicati in com­plianta terapeutica. Dintre acestia, tabuurile, locul si rolul imaginii medicului in ansamblul social, sanatatea ca valoare sociala sunt cel mai adesea enume­rate.

Tabelul 8.

Tabelul 9.

Tabelul 10.

in psihiatrie, lucrurile sunt cu atat mai complicate, cu cat boala are o semnificatie mai profunda pentru subiect, creandu-i un grad de neliniste reactiva care il poate depasi pe cel dat de afectiunea ca atare. Evolutia croni­ca si existenta unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeu­tic, sunt surse suplimentare de non-complianta. Davis releva existenta unui raport pozitiv intre gradul de incredere pe care bolnavul il are in medic si complianta terapeutica. Acest raport este si mai net atunci cand terapeutul reuseste sa scada tensiunea psihica a bolnavului in timpul consultatiei si sa expuna unele opinii neechivoce in legatura cu boala pacientului.

Dupa Haynal A si Schulz P (1983), strategiile posibile pentru amelio­rarea compliantei ar fi urmatoarele:

Tabelul 11.

Fara sa poata fi epuizata, problema compliantei ramane de stringenta actualitate, fapt subliniat si de datele surprinzatoare pe care le ofera studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G si Mc.Devitt O, au demons­trat ca priza unica este mai greu acceptata (deci non-complianta) decat priza multipla (trei sau chiar mai multe administrari pe zi), desi aparent lucrurile ar trebui sa se petreaca invers.

Tabelul 12.

Complianta medicala este un element esential in managementul medi­cal efectiv. Doctorii si personalul medical consuma o mare cantitate de ener­gie si timp pentru constientizarea de catre pacientii non-complianti a pericu­lozitatii actiunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecintele deosebit de grave. Exista o varietate de statistici ale "non-compliantei' cuprinse in literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaza semnificativ si definitiile interventiilor de succes variaza de la markerii orientati spre rezultat catre evaluatorii orientati spre proces si de la perceptiile subiective catre cunoastere. La pacientii tratati de hipertensiune, s-a gasit o rata de "non-complianta' in exces (50%), in timp ce la pacientii cu transplant de cord rata a scazut considerabil aproape 50% din pacientii bolnavi de inima intrerup recuperarea cardiaca in decursul primului an. O variatie mai mare apare atunci cand anumite aspecte ale "non-compliantei' (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual.

Articolele de specialitate au inregistrat numeroase incercari de a spori complianta prin oferirea de recompense banesti pacientilor, folosindu-se de o varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive si educationale, folosirea telefonului si a contactului prin scrisori si multe alte interventii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au aratat de asemenea ca exista in pacient un conflict intre deteriorarea calitatii vietii si continuarea tratamentului medical, intre atri­butii si crezurile legate de sanatate; intre credinte, asteptari si reprezentarile bolii si tratament; a reiesit ca viziunea asupra vietii si a mortii este o trasatura predominanta in a intelege daca si cum pacientii raspund la regimul trata­mentului. Se spera adesea ca ideea de a trai versus ideea de a muri va fi sufi­cienta pentru a motiva un pacient sa urmeze o indicatie medicala. Acest lucru nu este adevarat in numeroase circumstante.

Pare mai putin dificil pentru medic sa inteleaga dorinta de a renunta a acelor pacienti pentru care viata a devenit de nesuportat, dar i se va parea complet de neinteles sa perceapa lipsa de complianta a unor pacienti stabili­zati, mai ales atunci cand acestia se confrunta cu o deteriorare importanta a starii de sanatate, rezultata din noncomplianta.

Cauzele noncompliantei sunt multideterminate si pot fi intelese, in parte, ca un proces fundamental legat de inconstientul individual, a experientei de viata si a interactiunii cu medicii. Odata confruntati cu boala, pacientii se bazeaza pe modele vechi de adaptare in ceea ce priveste intelegerea, integrarea si planificarea de actiuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai efi­ciente decat altele. Desi poate parea paradoxal, lipsa de complianta, desi este o alegere maladaptativa, reprezinta incercarea unui/unei pacient/e de a face fata unei situatii pe care o percepe ca fiind coplesitoare si inspaimantatoare. Din cauza acestor sentimente, pacientii au posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependenta de altii sau pot evita sa devina coplesiti prin blocarea experientei emotionale, ceea ce are efecte asupra compliantei si a lor insisi.

Reactiile pacientilor la boala, tratament si rezultat sunt adesea o functie a modelelor lor traditionale, ce sunt de obicei ascunse atat fata de medic cat si fata de ei insisi. De multe ori, istoria vietii pacientilor si cea a familiilor lor are o serie de indicii despre cum au fost traite boala, rezultatul terapeutic si increderea in medic.

Interviurile clinice sunt importante in acest domeniu pentru ca ele investigheaza nu numai istoria medicala a pacientilor, ci si reactiile lor la boala si/sau la moartea membrilor familiei. Raspunsurile la intrebari de tipul: Care au fost cauzele bolilor parintilor si rezultatele? Ce a insemnat boala parintilor pentru pacient? Cum au facut parintii fata Iα boala? Au fost lup­tatori si optimisti? Au fost pasivi si cu o mentalitate de esec? Au vrut sa stie toate datele sau probabilitatile? Au vrut sa ramana ignoranti? Cum s-au des­curcat medicii in timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ? Vor impartasi pacientii acelasi sfarsit? Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiva a ceea ce s-a intamplat cu adevarat cu parintii lor. Experientele subiective ale pacientilor vor determina felul cum ei vor raspunde Iα boala si Iα regimul initiat de medici. Vor aduce o serie de lamuriri in ceea ce pri­veste complianta sau noncomplianta pacientului.

Raspunsurile pacientilor fata de medici sau fata de alti profesionisti sunt mai departe influentate de perceperea initiala a persoanelor importante din viata lor. De multe ori, aceste perceptii guverneaza felul in care pacientii se poarta cu medicul sau ceea ce simt fata de el, ceea ce devine adevarat si potential problematic cand doctorul seamana sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient (ex. parinti,frati).

Impactul acestor modele cognitive si emotionale este particular omni­prezent in relatia pacient-medic deoarece circumstantele imita modelele comportamentale si sentimentale vechi din relatia parinte-copil. Deciziile pe care pacientul le-a luat in viata sa, vis-a-vis de conflicte, creeaza modele care promoveaza fie cooperare fie rezistenta.

Pacientii sunt in general inconstienti de impactul acestor modele repetitive si al conflictelor si de felul cum ei isi creeaza o noncomplianta autodistructiva, care le ameninta viata. Pentru fiecare persoana tratata ar trebui determinat intelesul care este asociat ideii de "bolnav' sau de "pa­cient'. Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort si familiaritate, in timp ce pentru altii aceasta experienta este cel mai grav necaz. Ce se intam­pla atunci cand un pacient cu o boala cronica nu mai vrea sa se considere bol­nav? Refuzul unui pacient de a-si lua medicamentele, de a respecta vizitele la medic, de a urma o dieta sau de a-si face exercitiile este un mod de a crea iluzia ca se simte bine.

Modelele de rezistenta ce fundamenteaza noncomplianta iau forme de aparare cum ar fi negarea si rationalizarea si sunt menite sa protejeze toate persoanele de lipsa de armonie si de confuzia pe care le experimenteaza cand circumstantele vietii ameninta sa-i supere (depresie, frica intensa, panica si anxietate). Mult timp s-a crezut ca rezistenta face rau unei persoane, dar exista puternice dovezi care arata ca rezistenta are si o parte benefica in incercarea cuiva de a face fata circumstantelor chiar si atunci cand modelul rezistentei este maladaptat. Aceste rezistente protejeaza pacientul de trairea unor reactii cognitive si emotionale considerate a fi mai amenintatoare decat situatia in sine in care se afla pacientul/a.

Au fost facute numeroase studii pentru a determina daca exista un profil al pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat, incluzand varsta, sexul, inteligenta si educatia, depresia si supor­tul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind putin relevante sau avand o legatura minimala cu complianta. Dintr-o multime de motive, s-a ajuns la concluzia ca nu exista, in general, un profil tipic al non-compliantei. O problema importanta in ceea ce priveste complianta/noncomplianta este legata de asocierea diferitelor suferinte somatice ale pacientului cu depresia si anxietatea. Prezenta acestora conduce la administrarea incorecta a medica-tiei, uitarea sau refuzul urmarii regimurilor alimentare, neangajarea in exer­citiile fizice prescrise, neatentia fata de sfaturile si recomandarile medicale, persistenta intr-un stil de viata periculos pentru sanatate. Studii recente facu­te in perioada ultimului deceniu si sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H, Croghan T (2002) arata ca noncomplianta poate fi de trei ori mai mare in cazul in care exista depresie si anxietate. De aici, concluzia implicita este ca orice depresie recunoscuta de medic va imbunatati sansele unui tratament corect si a compliantei terapeutice indiferent care este boala pentru care pa­cientul s-a adresat medicului.

in ceea ce priveste complianta in bolile psihiatrice grave, in special in schizofrenie, exista date care arata ca mai putin de 25% din pacienti mentin tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice pentru noncomplianta (Donohoe G si colab., 2001). Reactivitatea psihologica, raspunsul subiectiv la neuroleptice si varsta sunt cei mai buni predictori ai compliantei in opinia lui Moore A, Sellwood W si Stirling J (2000).

7. IATROGENII

Termenul de "iatrogenie' vine de la grecescul iatros vindecator, me­dic si genos cu sensul de "produs de', "facut de'. in opinia lui Predescu V (1990), iatrogenia este o stare psihica reactiva determinata de atitudinea gresita a medicilor si a personalului sanitar. in sensul cel mai larg, "iatroge­nie' inseamna indus de medic, iar alaturarea paradoxala boala iatrogena se refera la acele boli care rezulta din tratamentul medical profesional si despre care se presupune ca nu ar fi aparut daca aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de "iatrogenie' este extins nu doar la activitatile desfasurate de medic propriu zis, ci si de cele efectuate de alte persoane calificate ca tera­peuti, asistente medicale, tehnicieni si chiar psihologi.

Exista discutii importante daca termenul de "iatrogenie' nu ar trebui extins si asupra acelora care practica diferite alte modalitati de interventie terapeutica, celor care administreaza si intretin sisteme medicale, asistentilor sociali sau celor care administreaza tratamente acelora care nu si le pot admi­nistra singuri. Astfel, un bunic care administreaza gresit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, desi nu are nici o legatura cu sistemul medical.

Dificultati in definirea termenului "iatrogenie' sunt provocate de exten­sia nelimitata pe care ideea de terapie a capatat-o in societatea moderna. Orice actiune sau inactiune a unui medic poate fi urmata de o boala iatrogena cu con­secinte dintre cele mai diverse atat in planul manifestarilor clinice, cat si asupra starii de sanatate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de catre chirurg poate conduce la o boala infectioasa grava, peritonita sau moarte, dar si folosirea siliconului in chirurgia estetica poate conduce in cazul unei sarcini la impo­sibilitatea de a alapta pentru pacienta care si-a facut mamoplastie. Evident ca si aceasta situatie poate fi considerata tot o iatrogenic Omniprezenta medicului si a tratamentului in societatea contemporana i-a determinat pe unii autori sa scrie ca "durerea, disfunctia, handicapul si chinurile rezultate din interventiile tehnice medicale rivalizeaza cu morbiditatea datorata traficului si accidentelor industri­ale si chiar cu cea rezultata din stari de razboi, facand din impactul medicinii una din cele mai raspandite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelasi autor pretinde ca cel putin 20% din persoanele care intra intr-un spital vor contacta o boala iatrogena. Cele mai multe iatrogenii se datoreaza evident medicamentelor si reactiilor adverse ale acestora, multi autori afirmand chiar ca bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaza in primul rand supramedicatiei si exage­rarii importantei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atentia asupra fenomenului de supramedicalizare a vietii, adica a faptului ca pacientii cer in mod exagerat si inutil sprijinul si asistenta medicului pentru fapte sau afectiuni banale (mici dureri, oboseala, viroze usoare).

in opinia lui Jeammet Ph, Reynaud M si Consoli SM (1996), proasta abordare terapeutica, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe intelesul bolnavului, fara ca acest lucru sa ii creeze anxietati suplimentare, sunt tot atatea surse de tulburari iatrogene. Aceiasi autori arata ca in ceea ce priveste palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerata de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei si la transformarea unor simptome banale in ipostaze patologice: pacientul completeaza boala pana la un nivel la care crede ca va fi luat in serios. Libih S (1968) vorbeste despre iatrogenic negativa, adica acea iatrogenie generata de lipsa informa­tiilor pe care medicul le ofera pacientilor. Tacerea sau vorbirea eliptica are un puternic efect psihotraumatizant, subliniat de aparitia rapida a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situatia in unele tari.

Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburarile senzitive si motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai usor sugestionabile, atunci cand medicul "persevereaza' in cautarea cu orice pret a simptomelor. Si in zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofistica­ta a unor medici in fata bolnavilor, absenta unui contact corespunzator cu acestia, necunoasterea psihologiei subiectului si incapacitatea de a-i anticipa reactiile, pronuntarea unor cuvinte "la intamplare' de catre cadrele medii cu ocazia efectuarii unor interventii banale (hemoleucograma, electrocardiogra­ma, etc.) reprezinta situatii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reactii de amploare nebanuita (nevrotica si psihotica). Se pare ca persoanele care prezinta unele tulburari (mai ales functionale, dar si organice) in sfera cardio-vasculara sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English si Finch, 1964). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual si cultural scazut, pot interfera practic in orice etapa a relatiei medic-bolnav (anamneza, exa­men psihic, examen somatic, analiza de laborator, explorari functionale etc.), la care se adauga informatiile medicale furnizate de mass-media, mult prea ,,bine-cunoscutele' prospecte si agende medicale.

Rezultatul unor asemenea interferente cu efect negativ asupra pacien­tului (sau viitorului pacient) este aparitia bolilor iatrogene, afectiuni cu evi­dent mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescuta a populatiei la actul medical si la unitatile medicale inalt specializate, ca de altfel si numarul mare de prescriptii medicamentoase, reprezinta alte premise ale iatrogenii-lor. Se poate distinge (dupa Rindasu GE) intre: iatrogenii de spital, de explo­rare, induse, chirurgicale, medicamentoase. in cazul ultimei clase, trebuie facuta deosebirea intre reactiile adverse si posibilele iatrogenii, printr-o ale­gere terapeutica nejudicioasa (lipsa de informare, neglijenta, sub- sau supra­apreciere etc. din partea medicului).

in psihiatrie numarul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca si in celelalte specialitati desi psihiatrul bun cunoscator al psihologiei medicale ar trebui sa aiba un potential iatrogenie minim. in opinia lui Ey H, cele patru principii deontologice care ar duce la disparitia iatrogeniei sunt: a sti, a alege, a trata si a respecta. Este de mentionat numarul relativ mare de stari depresive, iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. Tabelul 13

Dupa unele opinii, un milion de americani si aproximativ zece milioa­ne de pacienti psihiatrici sufera de diskinezie tardiva in urma administrarii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat "cel mai mare dezastru din istoria medicinii' (Breggin P, 1991).

De asemenea, mai mult de doua milioane si jumatate de britanici au adictie la tranchilizante. Cu siguranta ca datele legate de folosirea incorecta sau incompleta a tehnicilor psiho-terapeutice ar fi impresionante dar, cum am mai spus, pana acum foarte putini cercetatori au luat initiativa de a face un astfel de studiu.