Psihoterapia cognitiv-comportamentala

Psihoterapia cognitiv-comportamentala

Nici o figura nu domina abordarile comportamentale ale terapiei, in modul cum domina Freud psihanaliza sau Rogers in terapia centrata pe client. Terapeutii comportamentali sunt foarte diferiti atat in teorie cat si in practica.

In mod traditional teoria invatarii a fost vazuta ca baza ideologica pentru terapia comportamentala, chiar daca nu s-a cazut de acord niciodata asupra teoriei (de exemplu a lui Pavlov, Hull sau Skinner) ce ar trebui sa fie centrul terapiei comportamentale.

In ciuda dezacordurilor teoretice presupunerea generala ramane ca, 'comportamentele nepotrivite se deprind in mare parte prin invatare si pot fi modificate prin invatare suplimentara (aditionala)' (Prochaska, 1984; Hersen & Sledge, 2002; Cottraux, 2003; Preslau, 2003; Palazzo, 2004). Ceea ce tinde sa uneasca terapeutii comportamentalisti este presupunerea ca terapia este un act experimental care trebuie testat si validat prin aceleasi proceduri experimentale riguroase folosite in investigarea oricarei probleme stiintifice. Tehnicile nu pot fi presupuse valide, ele trebuiesc validate in conditii controlate care utilizeaza masuri valide si de incredere. Astfel de validari ale efectelor terapiei cer ca scopurile terapiei sa fie clar precizate, in termeni comportamentali, care pot fi observati si masurati. Nivelurile de baza ale comportamentelor tinta trebuie stabilite inaintea terapiei pentru a se determina daca terapia produce sau nu vreo schimbare in intensitatea raspunsurilor.

Desi in principiu toti comportamentalistii agreeaza metoda experimentala ca baza de date pentru terapie, diferentele referitoare la tehnicile folosite s-au dovedit ulterior constructive.

Acest sistem complex cuprinde trei mari orientari:

prima orientare foloseste modelul conditionarii clasice si porneste de la principiile de baza ale lui Pavlov si Watson;

a doua orientare foloseste conditionarea operanta a lui Thorndike si Skiner;

a treia orientare care se bazeaza pe invatarea sociala prin modelare vor fundamenta variantele de psihoterapie cognitiva ai caror principali intemeietori sunt considerati a fi A. Ellis, A.T.Beck, M.J.Mahoney si D.H. Meichebaum, foloseste explicatiile cognitive si tehnicile cognitive pentru producerea schimbarii comportamentale. Multi terapeuti nu sunt preocupati in mod particular de a fi pur tehnici sau pur teoretici, ci sunt mai degraba preocupati de aplicarea oricaror metode dintre cele mai eficiente in schimbarea comportamentului problematic. Aceasta inseamna mai curand o apropiere de eclectism, si a fost realizata de Lazarus in 1977. El a elaborat un model multimodal care serveste si acum ca ghid pentru o abordare cat mai cuprinzatoare a terapiei comportamentale (Corsini & Wedding, 1995).

Principii, obiective, tehnici

Paternitatea termenului behaviour therapy se disputa intre mai multi autori, dar se pare ca i se datoreaza lui Lindsley, 1953. Termenul este folosit in continuare de Lazarus, Wolpe si Eysenck.

Terapia comportamentala se bazeaza pe principiile teoriei invatarii (conditionare operanta si clasica) si e directionata spre reactiile specifice anxioase la stimulii obiectivi nepericulosi (fobii, compulsiuni, reactii psihofiziologice, tulburari de dinamica sexuala) si disfunctionalitatea cognitiva ca expresie a schemelor patogene.

Metodele terapiei comportamentale pleaca de la faptul ca anxietatile si comportamentele maladaptative persistente fiind conditionate (invatate), deconditionarea (dezvatarea) acestora prin diferite metode poate asigura succesul terapeutic sau macar ameliora suferinta globala. Terapeutii comportamentalisti isi concentreaza atentia pe inlaturarea simptomelor manifeste, trecand pe plan secund experientele particulare si conflictele interne ale clientului (atributele cognitiei).

Obiectivul terapeutic este bine delimitat, concret si vizeaza :

suprimarea comportamentelor    maladaptative;

substituirea lor cu comportamente nonanxiogene.

Elementele caracteristice terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

terapia foloseste teoria si legile invatarii si aplicarea lor experimentala;

schimbarea in procesul psihoterapiei este urmarita mai ales sub aspect comportamental.

scopul terapiei consta in schimbarea comportamentului inadecvat prin centrarea asupra acestuia, considerat ca simptom.

nu se acorda atentie cauzalitatii profunde care a generat simptomul. Terapia se desfasoara in prezent, aici si acum.

Cea mai cuprinzatoare abordare a tehnicilor comportamentale bazate pe procesele contra-conditionarii este realizata de Joseph Wolpe. Astfel, prin lucrarea Psihoterapie prin inhibitie reciproca, publicata in 1958, ofera primul tratament, veritabil, eficace, al fobiilor, insotit de date stiintifice si de lucrari statistice (Prochaska, 1984).

Insa, cel care va declansa adevarata dezvoltare a curentului comportamentalist, va fi Eysenck.

Acesta va publica in 1952 rezultatele unei cercetari pe care a efectuat-o asupra efectelor psihoterapiilor. A selectionat 24 dintre studiile cele mai aprofundate pe aceasta linie - pe un total de 7000 de cazuri, comparand cazurile tratate prin psihanaliza clasica sau psihoterapie de inspiratie analitica, cu cazuri ce nu au beneficiat de nici un fel de tratament.

Prelucrarea statistica a rezultatelor pune in evidenta concluzia ca exista o relatie inversa intre vindecare si tratament prin psihanaliza, al carei efect a fost lansarea terapiei comportamentale (Perron et al., 2004).

Tehnicile comportamentale cele mai importante sunt :

1. Desensibilizarea sistematica pusa in practica in 1975, de Wolpe, se bazeaza pe principiul comportamental al conditionarii inverse, folosind stimuli anxiogeni in conditii de relaxare completa (inhibitia reciproca). Clientului, aflat in stare de relaxare, i se prezinta gradat stimuli provocatori de anxietate (de la cel mai putin anxiogen, la cel mai anxiogen). Clientul va practica zilnic relaxarea pana va deveni constient de agentii anxiogeni; in acest fel anxietatea dispare, se obtine o deconditionare, mai intai in situatii imaginare, apoi in situatii reale( Holdevici, 1999; 2002).

Desensibilizarea foloseste :

antrenamentul de relaxare (relaxarea progresiva, antrenamentul autogen, hipnoza);

constructiile ierarhizate (terapeutul creeaza conditii anxiogene bolnavul noteaza momentele in ordinea cresterii anxietatii).

desensibilizarea la stimuli (parcurgerea sistematica a listei anxiogene cu pacientul in stare de profunda relaxare);

folosirea medicamentelor adjuvante.

2. Imersiunea (flooding-ul) a fost folosita de Mallixon incepand cu 1959. Se bazeaza pe premiza conform careia evitarea unei experiente anxiogene reintareste anxietatea conditionata. Clientului i se prezinta in imaginatie sau in vivo stimuli provocatori de anxietate, fiind mentinut intr-o stare anxiogena care va declansa aparitia si stingerea raspunsului. Sedinta dureaza de la 1-3 ore pana 6-8 ore, cand se obtine raspunsul cu cea mai slaba anxietate, comparativ cu raspunsul initial.

3. Modelarea participativa in care clientul invata prin observatie, apoi, cand este pregatit, realizeaza comportamentul adaptativ. O varianta este repetitia comportamentala, folosita de obicei in pattern-uri comportamentale complexe; in acest caz, bolnavul infrunta problemele sale sub observatia terapeutului ce-l insoteste.

4. Training-ul asertiv (terapia asertiva), care vizeaza modificarea comportamentului interpersonal, inadecvat al subiectului. Clientul este incurajat sa fie el insusi sa-si exprime ideile si emotiile proprii. Terapia asertiva este o terapie a afirmarii de sine in care terapeutul va delimita impreuna cu clientul, situatiile si relatiile interpersonale care provoaca stari de inferioritate si culpabilitate. Sunt folosite in acest scop situatiile de complexitate crescanda si jocul de rol cu pacientul. Pacientul va repeta propriul rol pana la scaderea anxietatii (Cottraux, 2003).

5. Terapia aversiva, presupune asocierea stimulului nociv (pedeapsa) comportamentului specific. Comportamentul nedorit dispare de obicei dupa o serie de astfel de secvente.

6. Reintarirea pozitiva, ce utilizeaza recompensa unui comportament bun. Aceasta duce la competitie comportamentala cu efect benefic asupra intregului grup (pentru terapia de grup).

In 1969 Bandura publica 'Principii de modificare comportamentala', in care descrie invatarea sociala prin imitatie de model ca fiind un proces fundamental. Isi va dezvolta acest punct de vedere in 'Teoria sociala a invatarii sociale', 1977, in care va insista pe rolul fenomenelor cognitive. Prin lucrarile sale, Bandura face jonctiunea intre behavioristii clasici si cognitivisti (Corsini & Wedding, 1995).

Tehnicile cognitive

Teoria cognitiva s-a dezvoltat de la lucrarile efectuate de Beck incepand cu anul 1959. El este fondatorul Psihoterapiei cognitive, in 1961. In explorarea fenomenelor cognitive s-au mai lansat Mahoney, Miechenbaum, Ellis. Beck vorbeste, incepand cu 1972 de terapia cognitiv-comportamentala, al carei obiectiv central era actiunea asupra comportamentului prin modificarea gandurilor, a sistemelor de credinte constiente si inconstiente si a sperantelor si asteptarilor clientului (Beck & Weishaar, 1995).

Teoria psihopatologiei

Lipsind o teorie cognitiva adecvata patologiei care sa fie unica comportamentalistilor, se recomanda adoptarea unui model cognitiv al comportamentului neadaptat.

Uneori comportamentele neadaptative reflecta un deficit in activitatea cognitiva si mai concret o deficienta inerenta in informatiile psihologice, disponibile individului ce incearca sa-si controleze raspunsurile. Vom prezenta modelul cognitiv al prelucrarii informatiei dupa Lazarus (1977), precum si interpretarea data acestui model de J.Cottraux (Cottraux, 1990, p.35).

Stimul - Scheme - Procese - Evenimente cognitive - Comportament motor si verbal

Organismul trateaza informatia (stimulii) in functie de scheme dobandite prin interactiunea dintre evenimente si sistemul nervos central. Schemele sunt inconstiente, stocate in memoria pe termen lung si functioneaza automat, in afara vointei si a constiintei subiectului. Ele contin un ansamblu de informatii dobandite despre lume si sunt organizate in constelatii. Ele pot fi activate prin emotii care sunt analoage acelora ale normalului in care ele au fost imprimate, ele regleaza la fel comportamentele care vor confirma (asimilare a realitatii la scheme) sau le vor modifica (acomodare a schemei la realitate). Asimilarea si acomodarea reprezinta procese cognitive care permit trecerea de la scheme (structuri profunde) la structuri superficiale (evenimente cognitive).

In functie de acest model, restructurarea cognitiva cuprinde mai multe etape, cu trasaturi definitorii pentru fiecare dintre ele, pe care le prezentam in continuare.

1. Proceduri generale de intervievare: colaborarea si intelegerea mutuala:

terapeutul lucreaza cu clientul intr-un rol educativ;

terapeutul efectueaza un feed-back;

clientul efectueaza un feed-back;

terapeutul cere sugestii;

clientul propune sugestii sau alte alternative;

terapeutul verifica periodic intelegerea punctelor cheie care reies din discursul clientului: 'Vreti sa spuneti ca ';

terapeutul face periodic rezumatul punctelor cheie pentru a se asigura de o mai buna intelegere a situatiei;

2. Agenda este stabilita (nu este valabil pentru prima convorbire):

client si terapeut stabilesc agenda pentru sedinta;

subiectele notate in agenda sunt specifice si consacrate unui domeniu precis si nu problemelor vagi si generale;

prioritatile sunt stabilite in agenda;

agenda este adaptata timpului necesar si posibil al convorbirii;

3. Reactiile obtinute in cursul convorbirii:

feed-back-ul obtinut in raport cu sedinta precedenta;

4. Structurarea eficace a timpului terapeutic:

terapeutul va aborda cea mai mare parte a subiectelor de pe agenda si le va replanifica pe cele nerezolvate;

terapeutul trebuie sa fie suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevazute in agenda;

5. Concentrarea pe problema apropiata:

terapeutul identifica problemele specifice pentru a se putea consacra acestora;

problemele alese sunt esentiale pentru subiect si nu accesorii;

problema principala sursa a suferintei clientului este amanuntit abordata;

terapeutul se consacra cel mult la doua probleme pe o sedinta si evita sa sara de la un subiect la altul;

6. Chestionarea:

terapeutul orienteaza intrebarile sale cu competenta pentru a evidentia elementele clinice, experienta prezenta si trecuta;

el utilizeaza intrebarile deschise;

el utilizeaza un minim de intrebari inchise;

el nu insiruie intrebarile rapid, ci lasa un punct de reflexie;

el utilizeaza exemple care ilustreaza propunerile sale si recurge la rezumate;

utilizeaza intrebari pentru ajutorul clientului ca sa exploreze diferitele aspecte ale aceleasi probleme;

utilizeaza intrebari pentru a examina certitudinile si predictiile clientului;

chestionarea favorizeaza aparitia diferitelor solutii pentru problema pusa;

permite sa puna in evidenta, inainte, consecintele pozitive si negative ale unei actiuni;

7. Rezumatele periodice sunt date in cursul convorbirii

terapeutul reformuleaza in mod regulat problemele care vor fi lucrate in cursul sedintelor;

terapeutul explica tehnicile specifice care vor fi utilizate pentru rezolvarea problemei respective;

terapeutul concluzioneaza progresele facute asupra problemelor identificate;

8. Prescrierea de sarcini, obligatii la domiciliu:

terapeutul trece in revista obligatiile prescrise pentru o saptamana;

Demersul psihoterapeutic cuprinde in medie 15 sedinte in urmatoarea ordine cronologica:

Analizand programul terapeutic cuprins in cele 15 sedinte, distingem 4 faze:

delimitarea aspectului comportamentului inadecvat (cand a aparut, in ce imprejurari, cum anume si in ce situatii continua sa apara);

delimitarea simptomelor tinta si a scopurilor terapiei;

alegerea tehnicilor (stabilirea programului psihoterapeutic);

evaluarea rezultatelor in raport cu stadiul anterior terapiei;

Pentru evaluarea analizei functionale a comportamentului sunt utilizate , avand punct de plecare modelul cognitiv in tratarea informatiei, scheme, grile, jocuri de rol.

Contributii ale psihoterapiei cognitiv- comportamentale

pune accent deosebit pe formularea conceptelor in termeni operationali si pe validarea rezultatelor tratamentului;

este o forma de terapie utilizata individual cat si in grup;

este limitata in timp si are obiective clar definite, cu actiune focalizata;

terapeutii comportamentalisti sunt cei mai deschisi la folosirea tehnologiei ca parte a terapiei. Echipamentul poate varia de la un simplu scaun extensibil pentru relaxare la un stimulator aversiv cu control la distanta pentru un echipament biofeed-back complex;

aplicabilitate pe un domeniu larg de pacienti (copii, adulti, batrani), de la persoane dotate intelectual, pana la cel cu deficit.

Utilizari

tulburari anxioase; panica; panica generalizata;

fobii; obsesii;

depresii;

dificultati de relationare sociala;

dificultati sexuale;

stres posttraumatic: reactii de doliu, blocaje emotionale;

dependenta: tabagism, obezitate, alcoolism ;