Psihozele copilariei

Psihozele copilariei

Forme:

      Depresia in copilarie

      Schizofrenia infantila

Depresia in copilarie

      Termenul de depresie este de curand introdus in psihopatologia copilului. Pana acum treizeci de ani nici nu se pomenea de depresie la copii.

      Astfel, spre sfarsitul anilor '50 teoria psihanalitica, dominanta in acea perioada, pleca de la ideea ca depresia adultului isi are izvorul in sentimentul de vina produs de instanta superioara a personalitatii (superego).

      Copilul insa nu are un superego prea dezvoltat (deoarece aceasta instanta se formeaza spre adolescenta), ceea ce inseamna ca el este incapabil sa traiasca genul de tulburare depresiva specific adultilor.

Depresie mascata

      In 1974, Cytryn & McKnew au demonstrat ca la copil pot aparea o serie de probleme comportamentale care sunt "echivalentul" depresiei adultului.

      Autorii au denumit aceasta forma depresie mascata si includeau aici o gama extrem de larga de simptome, de la anxietate la delicventa.

      Singura idee promovata de ei care merita retinuta este aceea ca simptomele unei tulburari psihice la copil pot fi cu totul diferite de cele ale adultului.

      In 1978 Lefkowitz & Burton au lansat ideea ca o serie de simptome asemanatoare cu cele ale adultului pot aparea si in copilarie, insa ele pot fi fenomene ale dezvoltarii normale ce se vor disipa in timp.

      Abia in 1980, in DSM-III, Asociatia Psihiatrilor Americani statueaza ideea ca nu numai ca este corect sa se vorbeasca de depresie la varsta copilariei, dar chiar si simptomatologia este aproape identica cu cea a depresiei adultului. In editia revizuita a aceluiasi manual (DSM-III-R, 1987) este descrisa in detaliu depresia copilariei.

Depresia copilului construct ipotetic legat de un grup de simptome observabile

      Cea mai noua orientare in domeniul psihopatologiei dezvoltarii (Cantwell, 1990) priveste depresia copilului ca pe un construct ipotetic legat de un grup de simptome observabile.

      Definitia operationala a acestui construct se determina pe cale empirica in functie de varsta.

      Unele dintre simptome pot fi aceleasi cu cele ale adultilor cu tulburare depresive, in timp ce altele pot fi specifice copilului de o anumita varsta. oricare dintre simptome, luat singur, poate fi considerat un fenomen normal de dezvoltare.

      Combinatiile variate insa sau frecventa simptomelor poate fi un indicator de psihopatologie la o anumita varsta.

Episodul depresiv

      Un episod depresiv in copilarie are o durata in medie de 7 pana la 9 luni si aproximativ doua treimi dintre acesti copii vor manifesta si alte episoade recurente in viata adulta (Kovacs, 1989).

      Frecventa tulburarii in populatie este intre 2 si 10% (Turner, S., 1992).

Episodul depresiv major

      Un episod depresiv major la copil apare (DSM-III-R) atunci cand acesta prezinta pe o perioada de cel putin doua saptamani o dispozitie depresiva, pierderea interesului pentru mediu si/sau iritabilitate.

In plus, apar inca patru dintre urmatoarele simptome:

      scade in greutate,

      are tulburari de somn,

      agitatie psihomotorie sau retardare pe plan psihomotor,

      oboseala,

      stima de sine scazuta sau vina excesiva,

      probleme de concentrare si ganduri sau/si tentative de suicid.

      Copiii de varsta prepuberala (9-12 ani) pot manifesta aditional preocupari somatice, halucinatii auditive si/sau anxietate.

Particularitati de varsta si de sex

      Cercetarile au aratat ca simptomele depresiei infantile difera foarte mult in functie de varsta si sex.

      Astfel, copiii pana la 10 ani manifesta in special tristete, semne vegetative, retragere sociala si acuze somatoice (Turner, S., 1992).

      Baietii de varsta scolara mica adauga acestei simptomatologii discutii cu teme de suicid, iar fetele manifesta anxietate si idei de persecutie (Achenbach & Edelbrock, 1983).

In diagnosticarea depresiei la copil este foarte important sa facem diferentierea intre:

      Un singur simptom al dispozitiei depresive. Daca acesta apare izolat este considerat o reactie normala, de durata limitata, la o varietate de stimuli din mediu.

      Sindrom, sau un cluster de simptome ce implica dispozitia depresiva.

      Tulburare, care cuprinde sindromul insotit de dificultati sociale si educationale.

Schizofrenia infantila

      Schizofrenia este o psihoza cronica, procesuala, caracterizata prin disocierea personalitatii (Romila,A.,1997).

      Persoana pierde contactul cu realitatea, apar profunde tulburari ale gandirii si ale afectivitatii.

      Boala are o evolutie deterioranta (Kraepelin).

Simptome

      Kurt Schneider imparte simptomele din schizofrenie in:

simptome de gradul I

simptome de gradul II.

      Daca se intalnesc ambele, stabilirea diagnosticului este usoara. Numai cele de gradul II nu sunt suficiente pentru un diagnostic pozitiv.

Simptome de gradul I:

      Sonorizarea (ecoul) gandirii - inseamna ruperea de unitatea gandire- limbaj, cu o ascutire a laturii fizice a fenomenului; persoana are impresia ca este prizonierul unei gandiri sonore, deoarece isi aude cu voce tare gandurile.

      Dialogul vocilor - pentru el vocea reprezinta un strain pe care il aude comentand propria activitate, ii da ordine contradictorii, i se adreseaza pe un ton imperativ si pare extrem de periculos.

      Vocile pe care le aude comenteaza propria activitate.

      Sindromul Kandinski-Clerambault, constand in: pseudohalucinatii (depersonalizare, derealizare, perceptii delirante, dispozitia deliranta, intuitia deliranta, idei de relatie) si idei de influenta (mai ales influente corporale, transmiterea gandurilor din exterior, senzatii deosebite transmise din exterior, spre exemplu sunt convinsi ca emotiile nu sunt ale lor, ci    vin din exterior).

Simptome de gradul II:

      celelalte halucinatii (optice, gustative, olfactive, cenestezice) si    intuitii delirante.

Prevalenta

      Schizofrenia apare la 0.85-1% din populatie.

      Imbolnavirea apare si sub varsta adolescentei, la copii, dar cu multe particularitati care nu seamana cu tabloul adultului.

Cauzele aparitiei schizofreniei sunt multiple:

1. Genetice: dispozitie specifica poligenica; frecventa bolii este mult mai mare la rudele schizofrenilor.
2. Infectioasa: boala apare in catatoniile acute febrile.
3. Ipoteza organogena (a schizofreniei latente - Bleuler) sustine existenta unei personalitati premorbide schizoide.

4. Factorii de mediu:

      familia schizofrenicului nu este nucleara, este o familie ciudata in care fiecare are o independenta si o neprecizare de rol iesita din comun;

      familia prezinta un caracter schismatic si divergent al opiniilor, in casa este o atmosfera irationala, paranoida, preocupari incestuoase, izolare socioculturala;

      poate fi vorba despre un minus sexual intre parinti (si in acest caz baiatul nu se identifica cu tatal si fata cu mama) sau poate fi vorba despre o structura familiara patologica, cu o mama schizofrenigena (rece sau extrem de posesiva, tiranica, care manevreaza copilul, impunandu-i, ca unei proprietati, conduita in toate contextele sociale) si un tata pasiv si ineficient.

Evolutie

      O schizofrenie tratata in primii trei ani are sanse mari de remisie.

      Este insa foarte cunoscut faptul ca 75% din cazuri au debuturi mascate si latente, care se intind pe ani de zile.

      Se produce astfel un fenomen paradoxal: tot ce numim in copilarie nevroze, psihopatii, reactii, se pot dovedi ulterior debuturi de schizofrenie.

Semnele principale ale debutului de schizofrenie sunt (Romila, A, 1997):

      tendinta schizofrenicului de a se retrage de mai multe ori pe zi in camera lui, se intinde pe pat cu ochii in tavan si in aceasta visare isi deruleaza conflictul, nerealizarile sexuale, neantelegerea cu familia care il preseaza pentru realitate, comparatia pe care o face continuu ca poate el nu a fost nascut asa;

      atipie: concluzia zilnica a familiei ca are de-a face cu un indisciplinat, incapatanat iesit din comun care s-a izolat si care, daca treci peste o anumita margine ajunge la violenta; critica cu necrutare toate actiunile familiei; raceala si lipsa de interes pentru joc, relaxare, munca; face totul doar ca sa fie facut; este atipia tablourilor neurastenice si a decompensarilor psihopatice, presarata cu momente emotionale deosebite care nu se petrec in public, ci in camera lui, unde poti sa-l gasesti plangand;

      dispera, acuzand ca nu mai poate sa se concentreze.

La copil

      Termenul de schizofrenie a fost introdus pentru prima oara in patologia infantila de catre Potter in 1933. Majoritatea autorilor adopta o atitudine prudenta, mentinand in cadrul schizofreniei doar formele ce apar dupa varsta de 10 ani. Se considera ca 1-5% din schizofreniile adultului debuteaza in copilarie. Prevalenta bolii in copilarie este de 3-4 la mie.

      La copil, spre deosebire de adult, din cauza insuficientei dezvoltari a functiilor psihice, a experientei de viata redusa, a insuficientei delimitari dintre imaginar si real, simptomatologia este mai slab conturata, mai saraca, mai stearsa si, uneori modificata de existenta - mai ales la varstele mici - unui sindrom defectual.

Forme clinice

      Formele clinice asemanatoare cu cele intalnite la adult, existente si la varsta puberala si la adolescenta sunt:

schizofrenia simpla;

schizofrenia hebefrenica;

schizofrenia catatonica;

schizofrenia paranoida;

schizofrenia latenta;

episodul schizofrenic acut;

schizofrenia reziduala;

forma schizoafectiva;

forma neprecizata.

      Exista insa si forme clinice specific infantile pe care le voi descrie mai amanuntit in acest capitol.

Diagnosticul schizofreniei infantile (Ghiran,1991) cuprinde diagnosticul pozitiv si cel diferential:

      Diagnosticul pozitiv:

dificil datorita varietatii manifestarilor psihopatologice, absentei unor modificari paraclinice caracteristice si faptului ca numeroase alte afectiuni pot prezenta in cursul evolutiei lor un aspect schizofreniform.

Diagnosticul schizofreniei la copil si adolescent se sprijina pe datele clinico-evolutive, anamnestice si paraclinice (de excludere).

Diagnosticul diferential se face cu:

manifestarile nepsihotice (nevroza, tulburari de comportament si personalitate, tulburari organice);

episodul maniacal din psihoza maniaco-depresiva ridica probleme de diagnostic diferential in special cu forma hebefrenica a schizofreniei, iar episodul depresiv cu forma catatonica;

tulburarile de personalitate de tip schizoid, care apar la unii copii in perioada pubertatii si adolescentei, ca urmare a amplificarii sensibilitatii, susceptibilitatii si dificultatilor de socializare; acestea se diferentiaza de schizofrenie prin caracterul lor temporar si prin absenta alurii procesuale a bolii;

psihozele organice (infectioase, toxice, traumatice, tumorale etc.);

formele severe de oligofrenie, surditatea si afazia congenitala creaza probleme de diagnostic cu forma autista a schizofreniei infantile.

Forme de schizofrenie infantila

1. Schizofrenia sugarului
2. Autismul infantil tipic
3. Autismul atipic
4. Sindromul lui Rett
5. Dementa Heller
6. Schizofrenia simbiotica hiperkinetica
7. Forma perioadei de latenta (6-12 ani)
8. Schizofrenia infantila

1. Schizofrenia sugarului (Bender)

      Apare la copil inca din primul an de viata pe linie ereditara.

      Se inregistreaza un proces de dizarmonie in dezvoltare cu o nedezvoltare corespunzatoare pe plan motor (diferitele componente motorii se dezvolta neregulat si inegal), care duce la retard. Pe planul dezvoltarii cognitive in schimb apare o dezvoltare precoce (gangurit, cuvinte).

      Copilul manifesta anxietate constitutionala, o anxietate pentru care nu are motive, devenind temator in raport cu mediul inconjurator si cu intrarea in campul lui de observatie a persoanelor straine.

      Apar, de asemenea, tulburari neurovegetative de tip circulator, digestiv, termic, cu o mare instabilitate de la o zi la alta.

      Pe plan comportamental copilul este intr-o stare de distonie neurovegetativa foarte accentuata, cu miscari stereotipe, fara intentionalitate in raport cu lumea inconjuratoare.

      In ansamblu, avem de-a face cu o dezvoltare insuficienta si inegala.

Autismul infantil tipic (descris de Kanner)

      Este o tulburare ce debuteaza inainte de 30 luni de viata.

      Boala apare brusc, dupa o perioada de dezvoltare relativ normala.

      Semnul principal al tulburarii este ca pacientul se bucura atunci cand este lasat singur (tendinta de solitarism, insingurare).

      Copilul manifesta dezinteres fata de lume, nu se mai raporteaza la norme, nu sesizeaza mediul, isi pierde capacitatea de comunicare. Daca incerci sa-l scoti din aceasta stare se irita si face crize de furie.

      Limbajul isi pierde modularitatea afectiva: apar aproximari, diminutive, bizarerii in continutul notiunilor.

      Memoria este foarte buna pentru substantive, chiar notiuni abstracte, insa totul este retinut la un mod mecanic, necontrolat afectiv.

      Copilul nu poate exprima actiunile (verbul in general), mai ales actiunile raportate la pronume (nu se poate exprima la persoana I).

      Are un limbaj de papagal (caracter detasat al vocii, lipsita de modulatii afective, ecolalica) - acest lucru se intampla pentru ca el nu exista ca si constiinta a eului, ca entitate.

      Are o permanenta preocupare pentru imuabil - nu-i place sa schimbe nimic (ii plac situatiile fixe, care nu solicita noi eforturi de adaptare).

      Ramane legat de mama.

      Este incapabil sa anticipeze situatii posibile, fapt care ii provoaca anxietate in prezenta altor persoane si ii altereaza relatia cu oamenii.

      Are in schimb relatii cu obiectele, pe care le manevreaza insa fara creativitate, cu stereotipie, si miscari repetitive.

      Fizionomia ii ramane inteligenta, dar nu mai face achizitii si nu-l mai poti invata nimic.

      Are un comportament general retras.

3. Autismul atipic

      Poate sa apara si dupa 30 de luni.

      Copilul in acest caz nu are tulburari de interactiune sociala cu mediul si nici dificultati de comunicare.

      El nu are comportamentul restrictiv de retragere al autismului propriu-zis.

      Apare insa retardul psihic, insotit de tulburari de limbaj, care tin de nedezvoltare, de pierderea capacitatii de receptie.

4. Sindromul lui Rett

      Descris doar la fete si debuteaza intre 7-24 de luni, in urma unei dezvoltari normale.

      Se manifesta prin pierderea miscarilor bine intentionate (la nivelul mainilor) si a limbajului, insotite de cresterea perimetrului cerebral (seamana cu hidrocefaleea).

      Se stopeaza interesul pentru joc al copilului, dar ramane interesul social (nu se pierde legatura cu familia).

      La nivel motor se inregistreaza apraxie si miscari de rotatie ale mainilor si corpului (miscari coreoatetozice), care prin spasme duc la deformatii (scolioze, etc.).

      Copilul are handicap psihic si se pot inregistra crize epileptice.

5. Dementa Heller

      Este o psihoza organica degenerativa, progresiva.

      Evolutia progreseaza rapid spre agravare, pana la idiotie completa, pe fondul unei degenerescente neuronalecerebrale.

      Tulburarea debuteaza la 4-5 ani, iar copilul s-a dezvoltat bine pana la aceasta varsta.

      Brusc, el nu mai are interes pentru jucarii si oameni, isi pierde capacitatea de concentrare si controlul sfincterian.

      Pe plan somatic totul merge foarte bine.

      Apar tulburari de vorbire (parafrazie, afazie amnestica, neologie, perseveratie, ecolalie, saracirea treptata a vocabularului pana la mutism complet), agitatie psihomotorie, tulburari de comportament de tip disforic    si crize epileptiforme.

6. Schizofrenia simbiotica hiperkinetica (Margaret Mahler)

      Apare in perioada 30 luni-6 ani, fiind caracteristica in special prescolarilor.

      Caracteristicile principale sunt hiperkinezia si imposibilitatea de a se diferentia de mama - este atat de simbiotic legat de mama incat nu se poate desprinde.

      Tulburarea incepe brusc, in plina stare de sanatate.

      In cateva saptamani isi pierde achizitiile si comunicarea, apoi totul se opreste (dementiere).

      Copilul manifesta crize de agitatie psihomotorie ce apar pe un fond de instabilitate permanenta.

      Are    tulburari de somn cu fenomene de pavor nocturn si crize de plans nemotivate cu manifestari de opozitie zgomotoasa.

      Pe un fond de anxietate permanenta, se manifesta o sensibilitate exagerata la frustrari afective, nu suporta cea mai mica tendinta de indepartare a mamei.

      Este logoreic (vorbeste mult cu caracter stereotip). A

      pare tendinta marcata de incorporare, transformare corporala.

7. Forma perioadei de latenta (6-12 ani).

      Aceasta este o perioada din dezvoltarea copilului caracterizata prin echilibru psihic si o dezvoltare mai accentuata pe plan somatic.

      Tulburarea apare dupa o perioada de acuze somatice de ani de zile in care se cauta motivul suferintei.

      Cu alte cuvinte, boala ia la inceput forma unei suferinte organice, si de aceea debutul nu poate fi stabilit cu precizie.

      Pe neobservate se produce o restrangere treptata a interesului fata de mediu si aparitia procesului de deficit, marcat de o serie de dificultati scolare si randament diminuat.

      Copilul devine tot mai dezinteresat de lume, este in permanenta obosit si prefera sa alunece treptat spre inactivitate (pana si jocul devine o dificultate).

      Pe plan somatic se debilizeaza: scade in greutate, se topeste masa musculara, devine stangaci, apar semne de hipogenitalism si are o expresie hipomimica.

      Pare ca ridica preocupari complexe, dar nu mai poate rezolva situatii concrete (are inclinatii spre o filosofie sterila).

      Se inregistreaza o reducere a capacitatii de contact, mai ales cu cei dragi, tendinte de izolare, chiar autism.

      Comportamentul devine repetitiv, incarcat de stereotipe, dar si de comportamente bizare, socante.

Pe plan comportamental pot aparea doua evolutii ale tulburarii:

      fie spre eretism ( in acest caz copilul este expansiv, agresiv, provoaca stricaciuni cu o luciditate impresionanta, intoleranta la frustrari, stari de furie, fobii, miscari si comportamente imprevizibile, fara explicatie, neglijent, bucuria de a murdari obiectele, revolta pe lumea inconjuratoare),

      fie pe linia restrictiva (negativism, inhibitie, mutism, anorexie, refuz scolar

      Este foarte greu de stabilit contactul cu un astfel de copil, deoarece este intr-o permanenta aparare, este ciudat in exprimare si nu accepta contactul ochi-ochi.

      Privirea lui, desi pare atenta, are o nota de indiferenta.

      Mimica este labila, schimbatoare, adesea discordanta cu ceea ce vorbeste, iar zambetul este rece, ciudat, permanent (nu poate fi disimulat).

Copilul manifesta un deficit psihologic discordant cu nivelul de instructie.

      Functiile de cunoastere sunt mai tare atinse decat in schizofrenia adultului: perceptia este buna, dar    apare hipoestezia senzoriala; imaginatia este alterata (fabulatie patologica) si rareori apar halucinatii.

      Gandirea este unitara la inceput ca dinamica, dar intre timp incepe procesul de disociere; este o gandire abstracta, cu elemente obsesiv-fobice, ruminatii, idei delirante si prevalente (il imping la activitati neobisnuite).

      Pe planul limbajului se manifesta tulburari de vorbire (mutism, paralogii sau recadere la un nivel inferior de achizitii).

      Pe plan afectiv: distantare fata de valorile pozitive, iritabil, morocanos; treptat apare indiferentismul si dezinteresul pentru lumea inconjuratoare; stari disforice nemotivate (plans).

      Activitatea: hipokinetica, hipobulica, diminuare a activitatii; pe acest fond apar stari de furie; tinde spre perseveratii, ritualuri, stereotipii; copilul isi pierde capacitatea de initiativa (se supune la convenientele din jur, se manifesta ca un automat).

      Personalitatea evolueaza cronic spre destramare: tendinta de autism, dedublare, treptat pierderea contactului cu mediul.

8. Schizofrenia infantila (Bleuler)

      Incepe intre 7- 14/15 ani. Se produce o disociatie intre functii si in fiecare functie.

      Se caracterizeaza prin ambivalenta (copilul nu are siguranta in ceea ce spune si face).

      Elementul dominant este delirul de incorporare si delirul de relatie (apare o relationare particulara cu lumea).

      Functiile psihice alterate sunt perceptia, gandirea, activitatea, afectivitatea si personalitatea; se pierde constiinta autopsihica (nu are constiinta bolii).

Perceptia

      disfunctie senzoriala (pierdere a integrarii intre campurile senzoriale, fapt care duce la pierderea treptata a contactului cu realitatea si de aici decurge nesiguranta),

      hiperestezie senzoriala (traieste toate informatiile la modul dureros),

      tulburari in perceptia spatiului, timpului si schemei corporale,

      derealizari, depersonalizari;

      halucinatii

auditive (cele mai caracteristice, mai ales pseudohalucinatii: isi aude gandurile, i se fura gandurile),

vizuale (terifiante, legate de anxietati),

gustative,

olfactive (legate de alterarea relatiei cu parintii - crede ca vor sa-l omoare).

Gandirea:

      tulburari de dinamica (tendinta de stereotipie, perseveratii, blocaje, merge pana la fenomenul de baraj);

      devine mai voalata (caracter de aproximatie in tot ceea ce spune);

      tendinta la abstractiuni, oboseala mintala),

      tulburari expresive (in continutul notiunilor - ruperea unitatii continutului de gandire - se separa tot ce ar trebui sa fie legat si se leaga tot ce nu ar trebui),

      paralogii, aproximari, incurca sensul concret cu cel figurat, foloseste multe condensari, neologisme, cuvinte noi auzite sau fabricate de ei, delir sistematizat de persecutie.

Afectivitatea:

      tulburari ale echilibrului dispozitional (tendinta spre indiferentism),

      isi pierde semnificatia afectiva in lumea inconjuratoare,

      rigiditate afectiva (nu are loc trecerea de la o stare la alta),

      pierde raportul afectiv cu anturajul,

      tendinta de persiflare ( face glume proaste),

      slaba capacitate de colorare afectiva, de vibratie afectiva,

      ambivalenta si discordanta in timp intre afectivitate si idei.

Activitate:

      hipovulie (alterarea vointei),

      hipokinezie (topirea activitatii);

      ambivalenta (nu are capacitate de decizie),

      parakinezii (activitati socante, stereotipii, pozitii vicioase, modificarile expresiei fizice a corpului),

      manierisme, grimase, ras exploziv, ergoschizis (se pierde armonia ce da frumusete gestului motor, pierde fluenta miscarii),

      tulburari de activitate in toate domeniile (vorbire, scris, expresie plastica),

      activitati impulsive, bruste, neprevazute,

      tulburari de activitate instinctiva (se reduce, creste sau se perverteste).

Personalitatea:

      intai se manifesta frica permanenta ca isi pierde controlul,

      apoi il deranjeaza foarte mult faptul ca este sub influenta unor forte externe;

      apare un fenomen de dedublare (la inceput pierderea capacitatii de control, apoi fragmentarea personalitatii, pana la apersonalizare sau tranzitivism).

Constiinta:

      pierderea constiintei de boala, nu are critica starii, nu recunoaste suferinta.