Astmul bronsic

ASTMUL BRONSIC

Epidemiologie

Incidenta, prevalenta

Distributie pe grupe de varsta

(Soc. Toracica Britanica, 2003, ESR, NAEPP)

In tarile occidentale, prevalenta astmului bronsic este cuprinsa intre 6-12% la copil si 6-8% la adult. Se inregistreaza variatii mari in functie de caracteristicile populatiei: sex, varsta, etnie, nationalitate, nivel social, mediu de viata. La noi in tara, studii recente, putine la numar, indica o prevalenta cuprinsa intre 5-7%.

Cauza: fumatul si poluarea atmosferica

Definitie

1. T inflamatie cronica a mucoasei bronsice

2. T obstructie reversibila

3. T trigger divers

4. T manifestata la persoane cu predispozitie genetica si hiperreact. Br.

5. T manifestata clinic prin dispnee expiratorie. Wheezing in criza.

6. T care cedeaza la medicatie bronhodilatatoare (bronsita eozinofilica descuamativa)

Factori etiologici          T atopia

T hiperreactivitate bronsica

1. T alergeni

2. T medicamente, coloranti, additivi alim

3. T poluarea, schimbari atmosferice, fumatul

4. T infectii virale, alti germeni.

5. T efort

6. T psihici

7. T R G-E

8. T boli sinusale, nazale (inflamatii cronice)

Triada Xerxheimer

T edem inflamator

T hipersecretie mucus

T bronhospasm

Patogenie

Expresia clinica a conflictului alergenic presupune trei conditii:
- terenul atopic,.
- mediul 'agresiv' din primele zile de viata, asupra caruia se poate actiona prin: programarea nasterii in afara sezonului de polenizare, alimentatie naturala, indepartarea animalelor de casa si eliminarea fumatului pasiv, etc. (profilaxie primara)
- factorii declansanti - alergenele, care trebuie eliminate cat mai mult posibil si se pot prescrie medicamente antialergice (profilaxia secundara).

Declanseaza exagerarea mec imune de aparare: specifice si nespecifice:

T celule circulante: mastocite, macrofag, monocit, eozinofil, neutrofil, bazofil, limfocit T

T mediatori H, 5HT, PAF, SRSA: leucotriene, molecule de adeziune, etc.

T epiteliul bronsic: celule epiteliale, cel. Dendritice, cel. MN, cel. Endot., miofibroblast, fibroblast.

T reflex de axon vagal.

Diagnostic

Sindrom respirator cronic, caracterizat de inflamatie si bronhospasm.

Trebuie abordat diferit ca dg si trat:

la copii sub 5 ani

la copii peste 5 ani si adult.

Simptome: clasice sau

Echivalente astmatice

Clinic

a.     anamnestic

1. T caracterizarea crizelor T declansate de alergeni

T intercritic asimptomatic

2. T AHC – familiale – astm, alergii

T APP – echivalente astmatice 

3. T circumstante de debut:

4. T relatia cu infectia – bacteriana, virala, fungi

1.     clinic simptome

dispnee, expir prelungit, wheezing, tuse quintoasa

copil sub 5 ani, aspect de bronsiolita, debut cu IRsA: polipnee, cianoza localizata, eveniment infectios respirator. Repetarea fenomenelor de bronsiolita pune dg. Astm.

 Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - in special la copii.

 Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

• Tuse, agravata mai ales peste noapte
• Respiratie suieratoare, repetata (wheezing)
• Dificultati respiratorii repetate
• Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat

 Simptomele se manifesta sau se agraveaza in timpul noptii, trezind pacientul.

 Simptomele se manifesta sau se agraveaza in prezenta:

• animalelor cu blana
• aerosolilor chimici
• schimbarilor de temperatura
• acarienilor din praful de casa
• medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
• la practicarea efortului
• polenului
• infectiilor respiratorii (virale)
• fumului de tigara
• manifestarilor emotionale intense

b.     examen clinic obiectiv

normal intercritic

in criza:….

Paraclinic

urmareste depistarea terenului imunologic si de hiperreactivitate bronsica

Si a alergenului, str. antigenice.

1.     Metode de laborator

a. serice

1)     T IgE specifice, alte Ig (IgA, IgM, subpopulatii IgG)

2)     Teozinofilie

3)     Treactie latex-histamina – sero-aglutinare

4)     T degranulare mastocite IgE specifice RAST; IgE nespecifice PRIST

5)     T inhibitia migrarii leucocitare

6)     T transformare limfoblastica

7)     T reactie hemaglutinare primara (alergie Penicilina)

b. in sputa

T E crescute, IgE crescute, IgAs scazut

T celularitate

T cristale (C-a), spirale (C), corpi Creola

T produsi de oxidare, NO.

2.     Teste cutanate

T intradermo- reactie, scarrificare, prick-test, patch (1/10 extract alergenic)

T citire 15 minute, (r.I), 72 ore (r.III) T ex. Bronhodin

T se masoara eritemul, edemul comparativ cu martor, histamina, ser fiziologic.

3.     Teste de provocare bronsica si spirometrie/ liza bronsica

T cu acetilcolina sol.1% in aerosoli T VEMS >20%; rezistenta la flux, crestere mai mare de 50%

T determina hipersensibilitatea nespecifica/specifica T pneumolog

T analog – propranolol, histamina

+ tesTte de liza bronsica – simpatomimetice, cortizonice

4. Teste de ventilatie

T scaderea fluxului expirator maxim

scaderea FEV

scaderea VEMS (FEV₁), scaderea PEF (debitul expirator de varf) – debitmetru de varf Vn = 150 l/s

variabilitate

T cresterea volumelor pulmonare

cresterea VR

cresterea FRC (capacitate functionala reziduala)

cresterea CPT

“respira la volume mici” T dispnee

T capacitatea de difuziune este pastrata.

5. Oximetrie

PaO₂ scazuta

PaCO₂ scazuta, initial

alcaloza respiratorie, pH scazut, HCO2 scazut, RA crescuta

hipercapnie

acidoza metabolica T in starile grave si prelungite

teste de bronhodilatatie/inducerea obstructiei

+ evaluarea hiperreactivitatii bronsice cu 1,5 Adr. T cresterea VEMS cu 20%

PO₂,  curbe doza-raspuns.

 Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului expirator de varf (PEF). Cand se masoara debitul expirator de varf, luati in consideratie existenta astmului daca:

• PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
• PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, in crestere, intr-un interval de 12 ore, la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau
• PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Diagnostic diferential

Printre problemele pe care le ridica diagnosticarea se numara urmatoarele:

 In cazul in care simptomul primar este tusea recurenta sau persistenta sau respiratia suieratoare in infectiile respiratorii, copiii mici sunt de multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie (inclusiv infectie respiratorie acuta - IRA) si astfel li se administreaza un tratament ineficace cu antibiotice sau medicamente de suprimare a tusei.
Tratamentul cu medicamente impotriva astmului poate fi benefic.

 Se poate ca multi copii mici care au o respiratie suieratoare si sufera de infectii respiratorii virale sa nu ajunga la astm in copilarie. Dar ei pot beneficia de medicamente impotriva astmului pentru episoadele de respiratie suieratoare.
 Astmul trebuie avut in vedere in situatia in care, racind, pacientul prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar sau durata afectiunii depaseste 10 ile, sau daca pacientul se simte mai bine cand i se administreaza medicamente impotriva astmului.

 Fumatorii si pacientii mai in varsta sufera deseori bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) cu simptome similare astmului. Totusi, este posibil ca ei sa sufere si de astm si sa beneficieze de tratament.
Imbunatatirea PEF dupa un tratament pentru astm serveste de diagnostic.

 Crizele de astm pot fi greu de diagnosticat. De exemplu, o ingreunare acuta a respiratiei, constrictia toracica si respiratia suieratoare mai pot fi cauzate de crup, bronsita, astma cardiac, epa, care mascheaza un infarct, tulb de ritm, etc, dispnee metabolica, centrala, functionala, anemie, etc.

Stbilirea reversibilitatii simptomelor la bronhodilatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost sau nu legata de anumite expuneri care agraveaza astmul) ajuta la diagnosticare.

O radiografie toracica poate exclude ipoteza infectiei, leziunilor grave ale cailor respiratorii, ECG, iunilor congestive ale inimii sau aspiratia unui corp strain.

Clasificare

1. Etiologica:

o      Astmul alergic, extrinsec, cauza, alergen – pneumalergen.

o      Astmul intricat – prin excludere, fara cauza decelabila

o      Astm – infectie (VSR, haemophyllus infl.)

o      alergia la factori virali, bacterieni

o      trigger inflamator microbian

o      debut viral – expune terminatiile vagale la sincopa.

2.     Clinica (simptome)si gravitatea I.V.(PEF, VEMS, variabilitate PEF)

Dupa varsta:

Sub 5 ani, dupa gravitate, aceleasi grade fara fct. Ventilatorie.

Peste 5 ani si adulti:

Dupa gravitate:

Astm intermitent, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, sub 20%

Astm persistent usor, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, 20%-30%

Astm persistent moderat, zilnic, peste 1 n/l, 60-80%, 30%

Astm persistent sever, continue, frecv, sub 60%, peste 30%.

Aspecte clinice ale astmului bronsic

1.     astmul cu accese intermitente

2.     astmul cronic, cu dispnee continua.

3.     Criza de astm, clasica.

4.     Starea de rau astmatic.

Tipuri de astm bronsic

1. Astm indus de aspirina (asociat cu HLA – DQW₂ ) T tratament – hiposensibilizarea la aspirina; inhibitie lipooxigenaza
2. Sindrom Churg-Strauss (E crescute, IgE >25o UI)
3. Aspergiloza bronhopulmonara alergica (la atopici)

antihistaminice/corticoizi

antifungice

Starea de rau astmatic, caracteristici:

T stille lunge

T dispnee importanta cu hipohie si hiperinflatie care determina:

Efecte respiratorii centrale si periferice:

T tahipnee >25/min cu expir prelungit.

T miscari accesorii (creste diametrul antero-posterior al toracelui).

Efecte cardio-vasculare:

T tahicardie >110/min.

T puls paradoxal.

T PEFR <110 l/min

Factori determinanti, agravanti:

T alergeni masivi.

T suprainfectie, situatii critice emotionale, stress.

Tcresterea excesiva a betasimpato-mimeticelor.

T stop intempestiv corticoizi la dependenti.

Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.

 Controlarea astmului necesita o ingrijire si monitorizare continua pe termen lung.

 Monitorizarea include analizarea simptomelor si, pe cat posibil, masurarea functiei pulmonare.

• Monitorizarea PEF la fiecare vizita a medicului (este preferabila spirometria dar aceasta nu este intotdeauna disponibila) impreuna cu analizarea simptomelor, ajuta la evaluarea raspunsului pacientului la terapie si adaptarea tratamentului in mod corespunzator. Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.
• Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu ii poate ajuta pe pacienti sa recunoasca semnele de agravare a astmului (PEF sub 80% din valoarea optima) inainte de aparitia simptomelor. Pacientii pot actiona prompt, in functie de planul lor individual de management al astmului, pentru a evita crizele grave.
  Monitorizarea PEF la domiciliu nu este intotdeauna practica, dar la pacientii care nu-si pot da seama de simptome sau care au fost internati, monitorizarea PEF la domiciliu are prioritate maxima.

 Vizitele regulate sunt esentiale, chiar dupa ce astmul este sub control.

  Complianta / aderenta la planurile de management al astmului sunt mai bune cand pacientii au ocazia sa vorbeasca despre ce ii preocupa, despre temerile si asteptarile lor in ceea ce priveste afectiunea de care sufera.

Terapie

• Educarea pacientilor in vederea colaborarii pentru ingrijirea
  astmului.
• Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.
• Evitarea expunerii la factorii de risc.
• Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor
  pe termen lung la copii si adulti.
• Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.
• Asigurarea ingrijirilor de intretinere.

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

• simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
• episoade sau crize de astm minime;
• lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
• nevoia minima de medicamente de urgenta;
• lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
• functie pulmonara aproape normala;
• efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

Mijloace:

I.        educatia pacientului

II.       controlul mediului si a trigger-ilor

III.            tratament farmacologic:

imunoterapia

medicamente bronhodilatatoare

medicamente antiinflamatoare T corticoizi;

T cromoglicat disodic, antihistaminice

Tantileukotriene, anti TNFalfa

Tbetasimpatomimetice selective, topice.

medicatie alternativa, cu indicatii in corticorezistenta/dependenta:

Ketotifen

Metrotrexat

Saruri de aur

Hidroxichinona, Dapsona

Imunomodulatoare

Ciclosporina.

Strategii terapeutice

T intercritic T profilaxia – crizei si/sau complicatiilor

Principii:

evictia alergenica

hipo-sensibilizare specifica– numai daca nu poate fi evitat alergenul; exista Ac anti IgE specifice.

- imunomodularea nespecifica este controversata

terapia inhalatorie – aerosolizare, spacer, nebulizator

nu se folosesc antihistaminice in criza – usuca secretiile bronsice

nu antibiotice

se folosesc AINS steroidiene

La copii sub 5 ani:

treapta 1 astm intermitent: nu zilnic

treapta 2 astm persistent usor: alternativ, cromone sau antileucotriene.

Treapta 3, astma persistent moderat: doze reduse CSI si BADLA sau doze medii CSI, sau doze medii asocieri, sau si trat alternativ (antiLT, teofiline)

Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp, 2mg/kc si trecere tr. 3.

La adulti si copii peste 5 ani:

treapta 1 astm intermitent: nu zilnic dar posibil crize severe-CS sistemici, in criza BADSA.

treapta 2 astm persistent usor: doze reduse-medii CSI, alternativ, cromone sau antileucotriene, teofilina ret, 5-15 mcg.(Terapie de fond cronica)

Treapta 3, astm persistent moderat: doze reduse CSI si BADLA sau doze medii CSI, sau doze medii CSI si trat alternativ (antiLT, teofiline)(Terapie de asociere)

Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp, 2mg/kc sau alternativ si beta agonist oral si efort de trecere tr. 3.

Treapta 5. CS oral in doza minima, CSI maximale, alte terapii si trimitere specialist.

T critic adica in criza de astm.

Exacerbarile de astm (crize de astm) se manifesta prin crestere progresiva a lipsei de aer, tuse, respiratie suieratoare sau constrictie toracica sau o combinatie a acestor simptome.

Terapia in functie de severitate crizei:

a.     Forma usoara

T simpatomimetice selective in aerosoli (puff x2) T salbutamol

T terbutalina

T fenoterol

- cand bronhospasmul este crescut

b.     Forma medie

1. T stimulante beta-adrenergice cu act. scurta–

T Izoproterenol – s.l. 10 mg , po

2. T metilxantine i.v. T Miofilin – lent i.v. 240 mg

conc. aproximativ 10- 15ng/ml

3. T glucocorticoizi         T inhalator

T i.v. HHC 100-250 mg pana la 500 mg

T apoi/concomitent PDN 40-60 mg p.o.

4. T anticolinergice        T Atropina rar

T Ipratropium – intra lent in actiune (60 minute)

- aerosoli

5. T sedative si tranchilizante T nu morfinice

T Hidroxizin 1 cp. (25 mg) sau Diazepam 5-10 mg

6. oxigenoterapie si perfuzie pentru hidratare.

c.      Forma severa

1. T spitalizare de urgenta; monitorizare.
2. T hidratare corespunzatoare – p.o sau i.v. SG, SF
3. T Aminofilin i.v. 6 mg/kc, perfuzie i.v.sol.glucoza 5% - 30 minute

T apoi 1 mg/Kc perfuzie i.v. -12 ore

T apoi 0,5-0,8 mg/Kc perfuzie i.v. lent la 6 ore

4. T Cortizon T HHC i.v. 300 mg pana la 1000 mg/24 ore

T DA 4 mg/Kc T 3 mg/Kc la 6 ore

T PDN – simultan/24 ore

5. T antibiotice pentru suprainfectia bronsica daca sunt argumente
6. T ventilatie asistata cu cPAP intermitent “+”, 1-2 l/min O₂
7. T monitorizare (PaO₂, PaCO₂, Astrup)
8. T sedative, betasimpato-mimetice – perfuzie i.v. salbutamol 3-20 mg/ml, terabutalina 1,5-5 mg/ml.

 Terapiile nerecomandate in tratarea crizelor sunt:

• Sedativele (se vor evita cu desavarsire)
• Medicamentele mucolitice (pot inrautati tusea)
• Terapia toracica fizicala (poate creste disconfortul pacientului)
• Hidratarea cu un volum mare de lichide pentru adulti si copii mai mari (poate fi necesara pentru copiii mai mici si bebelusi).
• Antibioticele (nu trateaza crizele, dar sunt indicate in cazul pacientilor care sufera si de pneumonie sau infectii bacteriene cum ar fi sinuzita).

 Crizele usoare pot fi tratate la domiciliu in cazul in care pacientul este pregatit si dispune de un plan personal de management al astmului care sa includa pasii de actiune.

 Crizele medii pot necesita, iar crizele severe necesita de obicei, ingrijire de specialitate intr-o clinica sau intr-un spital.

 Monitorizarea raspunsului la tratament
Evaluati simptomele si, pe cat posibil, PEF. La spital, evaluati de asemenea saturatia de oxigen; masurati gazele din sangele arterial in cazul pacientilor suspecti de hipoventilatie, extenuare, inconfort grav sau un procentaj estimat al PEF de 30-50% din cel prezis.

Evaluarea gravitatii

Tuse, taierea respiratiei, respiratie suieratoare, constrictie toracica, utilizarea muschilor accesori, tiraj suprasternal si tulburari de somn. PEF mai mic de 80% din valoarea optima personala sau din valoarea estimata.

Educarea pacientilor in vederea colaborarii pentru ingrijirea astmului.

 Ce trebuie sa stie

• sa evite factorii de risc.
• sa ia medicamentele corect.
• sa inteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza rapid simptomele astmului.
• sa-si monitorizeze conditia in functie de simptome si, daca se poate, de PEF.
• sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare.
• sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

 Un plan de management al astmului trebuie sa cuprinda:

• pasii preventivi pentru controlul pe termen lung
  - factorii de risc ce trebuie evitati
  - medicamentele administrate in fiecare zi
• pasii activi pentru oprirea crizelor
  - Cum se recunoaste agravarea astmului?
• - Cum se trateaza un astm agravat?
• - Cum si cand este nevoie de asistenta medicala?

 Metodele educative trebuie adaptate in functie de pacientii

Utilizarea unor metode variate - discutii (cu medicul, asistenta medicala, infirmiera, consilierul sau instructorul), demonstratii, materiale scrise, sedinte in grup, casete video sau audio, piese si grupuri de sprijin pentru pacienti - va ajuta sa va perfectionati abordarea.

Odata stabilit controlul asupra astmului, raman esentiale vizitele regulate de intretinere, la 1-6 luni, dupa caz. ?n timpul acestor vizite, se analizeaza si se modifica planurile de tratament, medicatiile si controlul nivelului de astm.

Astmul este o boala inflamatorie cronica.

Se manifesta prin crize de dispnee.

Este apanajul ambulatorului si al MF

Monitorizarea continua este esentiala in atingerea scopurilor terapeutice.

Medicatia antiinflamatorie clasica este constituita din CSI si BADLA, adm topica.

Terapia se face diferentiat pt copii mici si adulti. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Respira adecvat?

NU DA

Control CRS, ventilatie, O₂              Evolueaza si se stabilizeaza

obtinute fara miscarea coloanei cervicale                    coloana cervicala

TA, puls, respiratii, t⁰ intrarectala

imediat stabilizate                            Este constient?

funtiile vitale

NUDA

1. O₂ suplimentar

2. linie i.v. – ser fiziologic                obtine s. vitale

Este necooperant? Agitat?

– comp. macro

3 sange – glicemie DA * NU

+ (daca este t) 1. istoric

- electroliti 2. Reevaluare constienta 1. istoric

- creat. sg., uree 3. Sange rec. 2. reevaluare

- toxicologie 4. i.v. - Naloxon constienta

4. antidot – malaxon          - D₅₀???W 3. sange,

B₆ - Tiamina urina

5. ex. fizice       - pulmoni 5. Examen fizic –rapid 4. iv.

- inima 6. ECG, + sange 5. ROT,

- abdomen 7. in observatie – cond., examen fizic

- neurologic modului de 6. ECG, +

6. ECG, alte explorari sg.    ingestie sange

7. Protectie CR (daca nu)  critic (?) 7. varsaturi,

sondaj gastric 8. varsatura, lavaj lavaj

lavaj 9. C^*, purgativ 8. C*,

C??? 10. ret. / int. purgativ

purgativ ionic 9. ret. / int.

­­8. ATI! – intrare                                 * Daca nu C.I.! ** Poate fi

Evaluare psihiatrica si sociala prioritati de „usurare”

identificat toxicul?