BLOCUL PLEXULUI CERVICAL (BENZON)

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL (BENZON)

Date de anatomie

Plexul cervical este format din primii patru nervi cervicali.

Radacinile lor ventrale si dorsale se unesc pentru a forma nervii spinali in momentul cand ies prin foramenul intervertebral.

Nervii cervicali spinali se impart apoi in ramuri anterioare si posterioare.

Nervul spinal C1

este in principal un nerv motor format mai ales de radacina ventrala;

iese dintre occiput si arcul atlasului ca si nervul suboccipital;

nu este direct blocat in cadrul blocului plexului cervical.

Ramurile anterioare ale C2, C3 si C4

-inspre lateral traverseaza procesele transverse respective, in spatele arterei vertebrale.

-lateral de procesele transverse, sunt incluse in fasciile muschilor atasati de tuberculii proceselor transverse ale vertebrelor cervicale. Înspre inferior spatiul fascial are legatura cu planul fascial al scalenilor, permitand astfel aplicarea tehnicilor cu o singura injectare pentru realizarea blocului cervical.

-formeaza trei bucle care sunt alcatuiesc impreuna plexul cervical.

Plexul cervical

se gaseste sub muschiul sternocleidomastoidian;

da nastere la ramuri superficiale si ramuri profunde.

Ramurile superficiale ale plexului cervical superficial

Ø     strapung fascia cervicala profunda

Ø     inerveaza pielea si tesuturile superficiale de la nivelul capului, gatului si umerilor

Ø     sunt: micul occipital, marele auricular, transvers cervical si supraclavicular.   

Primele doua ramuri au un traseu cranial spre ureche, mastoida si unghiul mandibulei.

Nervul transvers cervical trece anterior    pentru a inerva majoritatea zonei anterolaterale a gatului dintre barbie, manubriul sternal si clavicula.

Nervul supraclavicular coboara pentru a inerva anterolateral umarul si zona superioara a pectoralului.

Ramurile profunde ale plexului cervical

Ø   inerveaza structurile profunde, inclusiv muschii anteriori si laterali ai gatului, ca si diafragma prin intermediul nervului frenic.

Indicatii

Procedurile chirurgicale de la nivelul zonei antero-laterale a gatului si fosei supraclaviculare. Blocul plexului cervical unilateral

-este folosit pentru procedurile ce nu depasesc linia mediana.

Blocul plexului cervical bilateral combinat cu sedare intravenoasa

-pentru chirurgia glandei tiroide, a laringelui sau a traheei,

Blocul plexului cervical profund bilateral

este, de obicei, evitat datorita riscurilor suplimentare de compromitere respiratorie.

Blocul plexului cervical superficial combinat cu sedare intravenoasa

-montarea de catetere venoase centrale (artera pulmonara) la pacientul vigil.

-interventii chirurgicale mediastinale la pacientii pediatrici (alternativa la anestezia generala).

Blocului superficial de plex cervical combinat cu bloc profund

-interventii chirurgicale la nivelul arterei carotide la pacientul vigil

Avantajele majore in endarterectomia carotidiana: includ posibilitatea evaluarii functiei neurologice (si, in acest fel, a nevoii de sunt vascular).

Blocul plexului cervical combinat cu blocul nervilor intercostali T2, T3 si T4

asigura anestezia dermatoamelor de la C3 la T4, fara blocul plexului brahial;

are indicatie pentru insertia transvenoasa de pacemaker la pacientul vigil.

Tehnica

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL (BENZON)

Pacientul este in decubit dorsal, cu bratele pe langa corp si capul usor intors spre partea opusa celei pe care se realizeaza blocul.

Pentru evidentierea muschiului sternocleidomastoidian si a marginii sale posterioare cerem pacientului sa ridice capul de la nivelul planului orizontal.

Identificam mijlocul marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian

Un ac 22G de 4-5cm este introdus subcutanat posterior si imediat sub muschiul sternocleidomastoidian.

Se injecteaza 5ml AAL si apoi, de-a lungul marginii posterioare a muschiului, acul este directionat atat superior cat si inferior fiecare timp fiind urmat de o injectare suplimentara     de cate 5ml.

Sunt eficiente concentratii scazute de anestezic (0,5-0,75 % lidocaina cu epinefrina 5 µg/ml).

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL PROFUND (BENZON)

Pacientul este in decubit dorsal, cu bratele pe langa corp si capul usor intors spre partea opusa celei pe care se realizeaza blocul.

Blocul plexului cervical profund este, in fapt, un bloc somatic paravertebral al nervilor C2, C3 si C4 la marginea laterala a proceselor transverse corespunzatoare.

Abordul lateral s-a dovedit a fi o cale simpla si mai sigura decat abordul posterior.

În tehnica acelor multiple se introduc trei ace la nivelul celor trei vertebre cervicale pe o linie de referinta marcata pe gatul pacientului.

Linia de referinta uneste varful mastoidei cu tuberculul anterior al procesului transvers al C6, palpat cu usurinta la nivelul cartilajului cricoid.

Trasarea unei alte linii drepte paralela la 1cm posterior de linia de referinta permite o localizare mai buna a proceselor tranverse ce urmeaza a fi identificate prin palpare si ulterior marcate.

Identificarea si marcarea proceselor transverse

Spre cervical inferior procesele transverse tind sa devina mai superficiale.

Procesul transvers al C2 se afla la 1-2cm sub mastoida pe linia de referinta.

Procesul transvers al C3 se gaseste la 1,5cm sub C2 si este situat in dreptul osului hioid.

Procesul transvers al C4 se gaseste la 1,5cm sub C3 si este situat la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid.

Acul de 22G trebuie directionat medial si caudal pentru a se evita o adancime prea mare a injectarii si astfel un eventual bloc accidental la nivel spinal, epidural sau subdural sau o injectare intravasculara.

Obiectivele insertiei acului:

stabilirea contactului cu procesul transvers fara a depati adancimea de 1,5-3cm.

producerea paresteziilor de-a lungul varfului procesului transvers prin redirectionarea acului inspre anterior sau posterior.

Se injecteaza la fiecare nivel cate 3-5ml de anestezic, folosindu-se concentratii relativ crescute (1,5 % lidocaina cu epinefrina 5 µg/ml).

În tehnica acului unic injectarea unui volum mai mare de anestezic local se realizeaza pe acul inserat la nivel C4.

Analgezia incompleta poate apare in timpul endarterectomiei carotidiene. Teaca arterei carotide este inervata de structuri nervoase de la nivelul radacinilor superioare si inferioare ale ansei cervicale. Incizia tecii arterei carotide produce durere chiar si in prezenta unei anestezii satisfacatoare. În aceasta situatie chirurgul va proceda la efectuarea anesteziei locale.

Droguri si doze

Blocul de scurta durata necesita lidocaina sau mepivacaina.

Blocul de lunga durata necesita bupivacaina sau ropivacaina.

Pentru blocul plexului cervical superficial se folosesc AAL cu concentratii mai mici.

Complicatii

Toxicitatea SNC

proximitatea arterei vertebrale creste riscul injectarii intraarteriale

efectul aproape instantaneu se manifesta prin: convulsii, pierderea starii de constienta si cecitate.

Anestezia spinala accidentala

plasarea intraneurala sau transforaminala a acului;

AAL poate difuza in spatiile subarahnoidian, subdural sau epidural;

este o anestezie cervicotoracica bilaterala.

Blocul bilateral al plexului cervical

determina compromiterea respiratiei, mai ales in prezenta acuzelor pulmonare grave;

depozitarea sau difuziunea AAL superficial de fascia cervicala profunda poate produce blocul simpaticului cervical si a nervului laringeu recurent, cu aparitia sindromului Horner, bradicardiei si raguselii.

Toxicitatea sistemica poate apare dupa injectarea intravenoasa accidentala in una din venele vertebrala, jugulara externa sau jugulara interna.

Scaderea ratei complicatiilor necesita evitarea sau detectarea in timp util a injectarilor intratecale sau intravasculare prin:

aplicarea curenta a testului aspiratiei negative si a injecarii lente si treptate a AAL incepand initial cu administrarea dozei test de 1ml AAL;

limitarea insertiei la adancimea corespunzatoare marginii laterale a procesului transvers.