Boala arterelor coronare la pacientul cu diabet

Boala arterelor coronare

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi.

Epidemiologie

Diabetul si SCA

Diabetul este frecvent la pacintii cu SCA. Proportia variaza intre 19 si 23% in registrele multinationale recen­te.389-391    Cand pacientii cu IM acut, dar fara diabet cunoscut au fost supusi unei probe TTGO, 65% au avut o dereglare metabolismului glucidic (diabet nediag­nosticat 25% si STG 40%), o proportie mult mai mare decat a subiectilor control sanatosi cu varsta si sex cu aceeasi distributie, dintre care 65% au avut o reglare normala a glicemiei 392,393 Studiul Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart, a recrutat pacienti din 25 de tari a raatat ca diabetul a fost nediagnosticat la 22% din pacientii inter­nati in stare acuta cu BAC, atunci cand li s-a efectuat un TTGO.395 Astfel, proportia generala de pacienti cu diabet intre cei cu SCA pare sa fie in jur de 45%.396

Implicatii prognostice

Mortalitatea intraspitaliceasca si pe termen lung dupa IM a scazut pe parcursul anilor, dar nu si la pacientii cu diabet in aceeasi masura. Pacientii cu diabet cunoscut, internati cu SCA, au mortalitatate intraspitaliceasca mai mare (11.7, 6.3, si 3.9% la cei cu IM cu si fara supra­denivelarea ST si angina pectorala instabila) decat pacientii fara diabet (6.4, 5.1, si 2.9%) inclusi in registrul GRACE.389 Diabetul se asociaza cu o mortalitate crescuta pe termen lung, ajungand la 15-34% dupa 1 an si de pana la 43% dupa 5 ani. Riscul relativ pentru mor­talitatea generala, dupa ajustare pentru diferente ale carac­teristicilor de la initiere, boli concomitente si trata­ment la initiere, care sunt atribuibile diabetului, variaza de la 1.3 la 5.4 si este usor mai mare la femei decat la bar­bati. Pacientii cu diabet nou depistat au proportii similare de reinfarctizare, AVC, si mortalitate la 1 an, dupa un IM acut decat pacientii cu diabet cunoscut dinainte.406 Complicatiile majore la pacientii cu SCA includ ischemia miocardica recurenta, disfunctia ventri­culara stanga, insuficienta cardiaca severa, instabilitatea electrica reinfarctizarea, AVC sau decesul. Cele mai multe din aceste complicatii sunt semnificativ mai frec­vente la pacientii cu diabet (pentru o imagine de ansam­blu mai larga vezi Tabelul 17 in documentul integral www.escardio.org.388,391,397-406

Tabelul 17. Trialuri publicate asupra interventiei cu insulinoterapie intensiva in bolile acute

^aMorbiditatea la toti pacientii cu intentie de tratament (n=1200); morbiditatea si mortalitatea la pacientii care au necesitat minim 3 zile pe sectia de terapie intensiva (n=767)

Riscul de deces asociat cu diabetul, ajustat statistic pentru valori crescute, dupa faza acuta, indica rolul pro­fund pe care il are dezechilibrul glicometabolic. Disgli­cemia la orice nivel duce la alterari ale metabolismului substraturilor energetice, incusiv insulinorezistenta, con­cen­tratii crescute deacizi grasi liberi si exces de stres oxida­tiv.201,408 Acesri factori metabolici sunt apoi favo­rizati la instalarea unui IM acut, cand durerea toracica, lipsa de aer si anxietatea duc la o crestere a tonusului adre­nergic indus de stres. Pacientii cu diabet au adesea o BAC diseminata difuz, rezerva vasodilatatorie sca­zuta, activitate fibrinolitica redusa,, agregabilitate plache­tara crescuta, disfuncti vegetativa si probabil cardiomiopatie diabetica (pentru detalii vezi capitolul asupra patogenezei in versiunea integrala), toti factorii care trebuie luati in consi­derare la alegerea terapiei. Lipsa de control a glico­reglarii poate avea efecte si pe termen lung. In diabetul tip 2, controlul metabolic masurat ce glicemie bazala sau HbA1c este un factor de risc major pentru o viitoare boala coronariana. In plus, o glicemie mare la internare este un predictor puternic al mortalitatii intraspitalicesti si si pe termen lung, la pacienti cu sau fara DZ.327,409,411

Principii de tratament

Cateva studii de registre au aratat ca pacientii cu diabet nu sunt la fel de bine tratati ca si cei fara diabet in privinta terapiei bazate pe dovezi si interventii coro­nare.324,404 Mai ales agentii trombolitici de tip hepa­rinic sunt mai putin frecvent administrati. O explicatie poate fi lipsa de simptome tipice, consecinta a disfunctiei vege­tative, la pacientii diabetici cu ischeme coronariana. Prevalenta raportata a ischemiei silentioase este de 10-20% la pacientii diabetici comparativ cu 1-4% la popu­latia nediabetica.264 Astfel, infarctele silentioase cu simp­to­me atipice sunt mai comune la pacientii cu diabet, prelungind timpul pana la internare sau pana la diagnostic si reducand astfel posibilitate a de administra tratamentul adecvat. Un alt motiv este ca pacientul cu diabet este consi­derat mai vulnerabil si ca aceasta boala are de fapt contraindicatii relative la unele tratamente. Cu toate acestea, asistenta coronariana bazata pe dovezi, inclusiv coornaroangiografia precoce si, daca este posibil, revas­cularizarea, este cel putin la fel de eficienta la pacientul diabetic ca si la cel nediabetic si nu exista indicatii pentru o temere accentuata de efecte secundare.

Stratificarea riscului

Pacientii cu SCA si DZ concomitent, cunoscut sau nou depistat, au un risc crescut de complicatii ulterioare. O evaluare extinsa a riscului este importanta pentru iden­ti­ficarea pericolelor specifice si pentru evidentierea obiec­tivelor pentru strategia managementului pe termen lung.415,416 Aceasta include (i) o evaluare riguroasa a antecedentelor si a semnelor de boala periferica, renala si cerebrovasculara (ii) o evaluare atenta a factorilor de risc ca si lipidele serice si tensiunea arteriala, a fumatului si a obiceiurilor de viata, (iii) evaluarea predictorilor clinici inclusiv insuficienta cardiaca, hipotensiunea si riscul de aritmii cu atentie speciala asupra disfunctiei vegetative    ; (iv) investigatrea ischemiei inductibile prin monitorizarea segmentului ST, ecocardiografia de stres sau a scinti­grafiei miocardice (orice metoda este potrivita pentru pa­cientul individual si cadrul clinic); (v) determinarea via­bilitatii miocardice si a functiei ventriculare stangi prin eco Doppler si/sau rezonanta magnetica nucleara. Validi­tatea testului de efort fizic (sensibilitate/specificitate) nece­sita o atentie speciala pentru depistarea ischemiei la pacien­tii diabetici. Factori de confuzie pot sa fie pragul inalt pentru durere datorat disfunctiei vegetative, boala coronara multivasculara, anomalii electrocardiografice, o performanta redusa la testul de efort frecventa la pacientii cu diabet, coexistenta bolii periferice arteriale si medi­catia multipla. In acest context, o evaluare clinica atenta si evluarea concentrata a rezultatelor de laborator sunt foarte importante.

Obiective de tratament

Optiunile terapeutice disponibile, al caror scop este de a optimiza functia miocardica, reusesc sa stabilizeze pla­cile vulnerabile, sa previna evenimentele recurente prin controlul activitatii protrombotice si sa intervina in progresia leziunilor aterosclerotice, sunt expuse in Tabelul 12.417,418 Recomandarile bazate pe dovezi pentru prevenirea secundara sunt, in termeni generali, valide pentru pacientii cu sau fara diabet. Strategia de management trebuie sa fie si mai ambitioasa la prima categorie de pacienti. Pentru o reducere echivalenta a riscului, numarul de pacienti care trebuie tratati pentru a salva o viata sau sa previna un eveniment predefinit este mai mic la diabetici datorita riscului absolut mai mare.

Tabelul 12. Optiunile de tratament bazate pe dovezile acumulate

Obiectivele terapeutice importante sunt subliniate in Tabelul 13, summarizind recomandarile pentru preve­nirea secundara pe baza dovezilor acumulate, inclusiv datele din ghidurile recente si din documentele consen­suale.130,419-421

Tratamentul specific

Tromboliza

O metaanaliza a 43 343 pacienti cu IM, din care 10% cu diabet in antecedente, a aratat ca numarul de vieti salvate prin terapia trombolitica a fost de 37 per 1000 pacienti tratati in cohorta diabetica, comparativ cu 15 la cei fara DZ.422 Astfel, datorta riscului crescut, este nevoie de a trata mai putine persoane pentru a salva o viata la pacientii diabetici, corespunzator unui beneficiu absolut mai mare pentru trombolitice la pacienti diabetici decat la nediabetici. Contraindicarea trombolizei la pa­cientii diabetici datorita unui risc crscut de hemoragie oculara sau cerebrala este doar un mit.

Revascularizrea precoce

Revascularizarea in decurs de 14zile dupa un IM acut, cu supradenivelare ST si non-ST, a cauzat o reducere cu 53% a mortalitatii la 1 an la pacientii fara diabet si de 64% la cei cu diabet (15 vs. 5%; RR 0.36; 95% CI 0.22-0.61).424,425 Reperfuzia invaziva precoce la pacientii cu diabet si angina instabila sau infarcte cu supradenivelare non ST in trialul FRISC-II a dus la o reducere semni­fifcativa a evenimentelor finale predefinite compozite sau decesul sau reinfarctarea miocardica de la 29.9 la 20.6% (OR 0.61; 95% CI: 0.36-0.54).405 Impactul relativ al stra­tegiei invazive precoce a avut aceeasi marime    la pacientii diabetici si nediabetici. Aceasta inseamna ca datorita riscului absolut mare, beneficiul relativ a fost mai mare la pacientii cu diabet decat la cei fara diabet. NNT pentru a salva un deces sau un IM a fost de 11 la pacientii diabetici si 32 la nediabetici.

Alegerea intre interventia coronara percutana si bypass-ul atrerei coronare este discutata mai jos in acest capitol..

Medicatia anti-ischemica

Beta-blokada

Desi utilizarea nerestrictiva a BB la pacientii cu diabet este bazata in mare masura doar pe analize de subgrupuri aceasta este recomandata datorita efectelor benefice cu o baza fiziopatologica solida. Tratamentele post IM cu beta blocante reduc mortalitatea in general, dupa cum se arata in analiza sistematica a publicatiilor stiintifice, a lui Freemantle et al.426 din perioada 1966-97, cu 23% (CI: 15-31%), ceea ce inseamna ca un numar de 42 pacienti trebuie tratati timp de 2 ani pentru a salva o viata. BBs sunt eficiente mai ales pentru scaderea mortalitatii post­ifarct si a noilor infarcte la pacienti cu antecedente de DZ.427-432 Astfel, BB orale sunt, in absenta contra­indicatiilor, recomandate pentru toti pacientii diabetici cu SCA.427,428,433 Mai mult, sunt inclinati sa dezvolte insuficienta cardiaca si trialuri recente au documentat efectele benefice ale betablocadei in insuficienta cardia­ca.541,543,544

Este rezonabil deci sa individualizam alegerea medi­catiei dintre beta blocante tinand cont de conditiile conco­mitente si de tipul de tratament al diabetului. Antagonisti beta 1 selectivi pot sa fie preferati in cazul tratamentului cu insulina iar antagonisti alfa-1-beta-adrenergic ca si carvedilolul pot sa ofere beneficii aditionale pacientilor cu boala arteriala periferica sau cu insulinorezistenta cres­cuta .434 Date contemporane aarta ca pacientii cu diabet si BAC nu sunt suficient tratati cu acest tratament sal­vator de vieti.394,397,404

Alte mediacmente

Nitratii si antagonistii calciului apartin medica­men­telor antiischemice. Meta-analize recente nu arta beneficii de supravietuire pentru nici unul din aceasta clasa desi efecte favorabile au fost consemnate pentru diltiazem la pacientii cu infarcte cu supradenivelare non ST.418,435 Antagonisti ai canalelor de calciu cu actiune indelungata si nitratii nu sunt in general recomandate dar pot sa aiba valoare de tratament simptomatic la paccienti deja tratati cu BB sau cu contraindicatii la acestea..

Agenti anti-plachetari si ant-trombotici

S-a sustinut dar nu s-a verificat daca pacientii cu dia­bet au nevoie de doze mult mai mari de aspirina pentru supri­marea eficienta a tromboxanului A2 derivat pla­chetar. O analiza sistematica a 195 trialuri a inclus peste 135 000 pacienti (4961 cu diabet) la risc de boala arte­riala carora li s-a administrat terapie antiplachetara sub forma de aspirina, clopidogrel, dipiridamol si anta­gonisti ai glicoproteinei IIb/IIIa (separat sau in combi­natii), au aratat ca riscul de AVC, IM sau deces vascular a fost redus cu ~25%.436 Beneficiile pentru pacientii cu diabet au fost cu ceva mai mici. Expertii Antithrombotic Tria­lists au concluzionat ca doza optima eficienta de aspi­rina este de 75-150 mg zilnic, cu o doza de incarcare de 150-300 mg ce trebuie introdusa atunci cand este nevoie de efecte immediate.

Efectul thienopiridines (Ticlopidine, Clopidogrel) care blo­cheaza activarea plachetara dependenta de recep­to­rul ade­nozin difosphat (ADP), atunci cand au fost adau­gate la aspirina, a fost favorabil la pacienticu angina insta­bila si infarct cu supradenivelare non-ST, scazand incidenta decesului cardiovascular, IM sau AVC de la 11.4 la 9.3%; (RR 0.80; CI: 0.72-0.90).437 Rezultatele trialului CURE au dus la recomandarea utilizarii clopi­dogrelului (75 mg zilnic) combinat cu aspirina (75-100 mg zilnic) pentru a fi continuate timp de 9-12 luni dupa un eveniment coronarian acut.418,438 Printre pacien­tii cu diabet si boala vasculara, clopidogrelul aduce o mai buna protectie fata de evenimente severe(deces vas­cular, reinfarctizare, AVC sau reinternari pentru ische­mie) decat aspirina (RR 0.87; CI: 0.77-0.88; CAPRIE).439,440

Inhibitori ACE (IECA)

Blocantii sistemului renina angiotensina (IECA) nu au avantaje speciale la pacietii cu diabet comparativ cu cei fara diabet in legatura cu IM, cu exceptia unui studiu, trialul GISSI-3. Intr-o analiza de subgrup instituirea precoce a tratamentului cu lisinopril a redus mortalitatea la pacientii cu diabet dar nu si la cei fara diabet. 441 Posibilitatea ca ramiprilul (IECA) sa previna eveni­mentele cardiovasculare la persoanele cu diabet a fost testata in studiul Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE). Un total de 3654 pacienti cu diabet si BCV anterioara sau cu unul sau mai multi factori de risc pentru o asemenea boala au fost recrutati la un subgrup la care diabetul a fost prespecificat.372 S-a observat o reducere de 25% a rezultatelor compozite , IM, AVC sau deces cardiovascular si o reducere clara a rezultatelor pentru fiecare componenta. Mai recent, trialul EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) a extins aceste fapte la o populatie care, in termeni absoluti are un risc cardio­vascular mai mic decat cea din HOPE. Reducerea morbi­ditatii si mortalitatii cardiovasculare cu perindopril a fost observata indiferent de utilizarea altor terapii de pre­venire. Benficiile pacientilor a fost mare totusi, datorita pro­portiei crescute de evenimente la subiectii cu dia­bet.

Detalii asupra controlului tensional si asupra utilizarii diferitelor medicamente, inclusiv IECA , singure sau in combinatii sunt prezentate la capitolul de tratament pentru reducerea riscului cardiovascular.

Medicamente care scad lipidele

Aceasta terapie este prezentata la caputolul corespun­zator al acestui ghid.

Suportul si controlul metabolic

Exista cateva motive pentru bare controlul metabolic intesiv in timpul unui IM trebuie sa fie util. Ar directiona metabolismul miocardic dinspre betaoxidarea acizilor grasi liberi spre utilizarea glucozei mai putin consuma­toa­re de energie. O cale de a dobandi aceasta este de a infuza insulina si glucoza. Tratamentul batzat pe intensificarea insu­linoterapiei are potentialul de a ameliora functia plachetara, de a corecta modificarile profilului lipidic si de a scadea activitatea inhibitorului activatorului plasmi­no­genului, imbunatatind fibrinoliza spontana. Conceptul unui cobtrol metabolic acut sau cronic a fost testat de cele 2studii DIGAMI. Primul trial DIGAMI a recrutat 620 pacienti cu diabet si IM acut pentru a fi randomizati la grupul de control sau la grupul cu insulinoterapie initiata ca infuzie insulina glucoza in timpul pimelor 24 h dupa IM.323 O urmarire pe termen de aproximativ 3.4ani, a cons­tatat o reducere de 11% la mortalitatea absoluta la gru­pul cu insulinoterapie intensiva, implicand o viata salvata la fiecare subiecti tratati..409 Of De interes parti­cular a fost faptul ca pacientii fara tratament insulinic ante­rior si aflati la risc reativ mai mic au beneficiat cel mai mult. HbA_1c, a scazut in medie cu 1.4% la acest grup de pacienti. Relatia bine cunoscuta epidemiologic intre glicemia la internare si mortalitate a fost observata doar la pacientii control, aratand ca un tratament metabolic adecvat in perioada peri infarctizare, atenueaza efectele nocive ale hiperglicemiei la internare.

Al doilea studiu DIGAMI a comparat trei protocoale de management: perfuzie acuta insulina-glucoza umata de control pe termen lung bazat pe insulina, perfuzie insu­lina-glucoza urmata de control standard, si control gli­cemic de rutina, conform practicilor locale, la 1253 pa­cienti cu DZ tip 2 si suspecti de IM.326 Acest trial nu a veri­ficat daca terapia cu insulina a la long introdusa in urgenta amelioreaza supravietuirea dupa IM si nu a demonstrat ca nitierea tratamentului cu o infuzie de insu­lina glucoza ar fi superioara managementului conven­tio­nal. Totusi, controlul glicemic a fost mai bun dectt in DIGAMI 1 inca de la iternare, si cele trei startegii de mana­gement glicemic nu dus la o diferenta semnificativa a controlului pe termen lung Intr-adevar, obiectivele gli­ce­mice nu au fost atinse la grupul tratat intensiv si au fost mai bune decat era de asteptat la celelalte doua grupuri. Dat fiind oGiven un nivel similar de control glicemic , se pare ca inslina per se nu a imbunatatit prognosticul mai mult decat oricare alta combinatie de medicatie orala. DIGAMI 2 a confirmat ca glicemia este un predictor important al mortalitatii post IM, cu o crester de 20% a mortalitatii pe termen lung increasepentru fiecare crester a glucozei plasmatice cu 3 mmol/L.

In trialul Estudios Cardiologicos Latinoamerica (ECLA), care a inclus 400 paciensi, s-a observat o ten­dinta nese­m­nificativa de reducere a evenimentelor intra­spita­li­cesti majore si minore la pacienti alocati la terapie cu insulina potasiu.411 Trialul CREATE-ECLA a rando­mizat peste 20 000 pacienti cu infarct cu supradenivelare de ST, din care 18% aveau DZ tip 2, la asistenta standard sau cu dize mari de perfuzie cu insulina-glucoza-potasiu. Rezultatul general nu a aratat influente ale ultimei startegii asupra mortalitatii.444 Trebuie subliniat ca nici unul din aceste trialuri s-a adresat unei populatii numai cu diabet sau nu a avut ca scop normalizarea glucozei plas­matice per se. De fapt, a existat o crestere semnificativa a glu­cozei plasmatice in studiul CREATE-ECLA,care se putea sa contribuie la rezultatul neutru. Rezultatele cele mai fiabile din acest studiu arata ca interventiile meta­bolice acute prin perfuzii cu glucoza-insulina-potasiu nu isi au locul in tratamentul contemporan al pacientilor cu IM acut, daca nu sunt folosite pentru a normaliza glice­mia. Din contra, dupa cum s-a discutat in alta parte un studiu dintr-o unitate chirurgicala de terapie intensiva belgiana a avut ca obiectiv un nivel normal al glucozei de (4.5-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) la grupul tratat activ si care a prezentat o scadere semnificativa a mortalitatii.445

Bazate pe cunostintele prezente, exista destule dovezi pentru initierea terapiei de control glicemic cu insulina la pacientii diabetici care sunt internati cu IM acut si cu gli­cemia semnificativ crescuta pentru a atinge ctt mai rapid normoglicemia. Pacientii cu glucoza relativ normala pot fi tratati cu antidiabetice orale. Datele epidemiologice re­cente arata ca un control strict al glucozei este benefic. Re­gimul terapeutic de indeplinire a acestui scop include dieta, stilul de viata, raztament oral si insulina. Deoarec un exista un raspuns bine definit cu privire la care trata­ment farmacologic este indicat, decizia finala este luata de medic prin colaborare cu pacientul. Cel mai important este ca efectul pe termen lung al controlului glucozei tre­buie urmarit si nivelul acesteia trebuie sa fie cat mai aproape de normal posibil.